Язва желудка

Дата последнего обновления: 13-Apr-2023

Первоначально написано на английском языке

Язва желудка

Обзор

Язвы желудка являются частой клинической картиной в Соединенных Штатах, и они часто приводят к расходам миллионов долларов на здравоохранение. Они больше 5 мм в диаметре и представляют собой разрыв слизистого барьера слизистой оболочки желудка, который проникает через мышечную слизистую оболочку.

Крайне важно признать, что этот болезненный процесс можно предотвратить и лечить. В зависимости от причины язвы желудка, пациенты могут лечиться по-разному. Слизистая оболочка желудка естественным образом защищена организмом от опасной кислой среды просвета желудка. Когда эти защитные силы скомпрометированы, это может вызвать изменения в слизистой оболочке желудка, что может привести к эрозии и, наконец, изъязвлению.

Простагландины, слизь, факторы роста и правильное кровоснабжение защищают слизистую желудка. Известно, что курение, соляная кислота, ишемия, НПВП, гипоксия, алкоголь и инфекция Helicobacter pylori вредны для этого барьера.

 

Что вызывает язву желудка?

Что вызывает язву желудка

1. Х.пилори:

Helicobacter pylori является одной из наиболее распространенных причин язвенной болезни. Она выделяет уреазу для обеспечения щелочных условий, благоприятных для выживания. Она экспрессирует антиген группы крови адгезин (BabA) и наружный воспалительный белок адгезин (OipA), позволяя ему связываться с эпителием желудка. Бактерия также экспрессирует белки вирулентности, такие как CagA и PicB, которые способствуют воспалению слизистой оболочки желудка.

Этот тип воспаления слизистой оболочки желудка может сопровождаться гиперхлоргидрией (увеличение секреции желудочной кислоты) или гипохлоргидрией (снижение секреции желудочной кислоты) (снижение секреции желудочной кислоты). Воспалительные цитокины уменьшают выработку кислоты из париетальных клеток.

  1. pylori также секретирует молекулы, которые ингибируют атфазу водорода калия, активируют связанные с геном кальцитонина пептидные сенсорные нейроны, увеличивая секрецию соматостатина для уменьшения генерации кислот париетальных клеток и ингибируя секрецию гастрина. Язва желудка вызвана снижением кислотообразования.

Повышенная выработка кислоты в пилорическом отделе связана с язвами двенадцатиперстной кишки у 10-15% пациентов с инфекцией H. pylori. В этой ситуации производство соматостатина снижается, в то время как производство гастрина повышается, что приводит к большей секреции гистамина из энтерохромаффинных клеток и, как следствие, увеличению выработки кислоты. Кислая среда в антральном отделе вызывает метаплазию дуоденальных клеток, что приводит к язвам двенадцатиперстной кишки.

 

2. НПВП:

По сравнению с теми, кто не употребляет, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, может увеличить риск язвенной болезни в четыре раза. Пользователи аспирина в два раза чаще заболевают язвенной болезнью. Когда НПВП используются с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), кортикостероидами, антиминералокортикоидами или антикоагулянтами, риск кровотечения увеличивается.

Слизистая оболочка желудка защищает себя от желудочной кислоты, секретируя слизь, которая запускается специфическими простагландинами. НПВП ингибируют функцию циклооксигеназы 1 (ЦОГ-1) в генерации этих простагландинов. НПВП также ограничивают пролиферацию клеток слизистой оболочки желудка и кровоток слизистой оболочки, снижая выход бикарбоната и слизи и, следовательно, целостность слизистой оболочки.

Селективные противовоспалительные препараты ЦОГ-2 (такие как целекоксиб) являются еще одним типом НПВП, который предпочтительно ингибирует ЦОГ-2, что менее важно в слизистой оболочке желудка. Это снижает вероятность развития язвенной болезни; Тем не менее, это все еще может привести к задержке заживления язвы у людей, у которых уже есть язвенная болезнь.

Пептические язвы, вызванные НПВП, отличаются от язв, вызванных H. pylori, тем, что последние появляются в результате воспаления слизистой оболочки (наличие нейтрофилов и подслизистого отека), тогда как первые появляются в результате прямого повреждения молекулы НПВП ферментами ЦОГ, изменяя гидрофобное состояние слизи, проницаемость слизистой оболочки эпителия; и митохондриальный механизм самой клетки.

В результате язвы, вызванные НПВП, как правило, ухудшаются быстрее и проникают глубже в ткань, создавая большие трудности, часто бессимптомно, пока не будет затронуто большое количество ткани.

 

3. Стресс:

Стресс, вызванный серьезными заболеваниями, такими как те, которые требуют лечения в отделении интенсивной терапии, хорошо известен как причина пептических язв, часто известных как стрессовые язвы.

Хронический жизненный стресс первоначально считался основной причиной язв, но это уже не так. Однако иногда считается, что он играет определенную роль. Это может быть связано с хорошо документированным воздействием стресса на физиологию желудка, увеличивая риск у людей с другими причинами, такими как H. pylori или НПВП.

 

4. Диета:

До конца двадцатого века считалось, что диетические факторы, такие как потребление специй, вызывают язвы, но позже было доказано, что они имеют незначительное значение. Кофеин и кофе, которые, как часто предполагается, вызывают или ухудшают язвы, по-видимому, имеют минимальный эффект. 

Аналогичным образом, хотя исследования показали, что употребление алкоголя увеличивает риск в сочетании с инфекцией H. pylori, оно, по-видимому, не повышает риск само по себе. Даже когда присутствует инфекция H. pylori, увеличение незначительно по отношению к основному фактору риска. До сих пор неясно, увеличивает ли курение риск получения язвенной болезни.  

 

5. Инфекции и хронические заболевания:

Другие причины язвенной болезни включают желудочную ишемию, лекарства, метаболические нарушения, цитомегаловирус (ЦМВ), лучевую терапию верхней брюшной полости, болезнь Крона и васкулит. Гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона) или редкие опухоли, секретирующие гастрин, также вызывают множественные и трудно заживляющие язвы.

 

Как происходит язва желудка?

Как происходит язва желудка

Инсульт определяет патофизиологию образования язвы желудка. Поскольку Helicobacter pylori и / или НПВП вызывает от 80% до 90% язв желудка, полное обсуждение будет сосредоточено на каждом из них.

Начнем с того, что Helicobacter pylori колонизирует примерно 45-50% слизистой оболочки желудка во всем мире. Это бактерия, которая внедряется детям в молодом возрасте, особенно в слаборазвитых странах с низким социально-экономическим уровнем и переполненными домами. Эти бактерии вызывают воспалительную реакцию у хозяина, что приводит к гастриту, который характеризуется эпителиальной реакцией, дегенерацией и повреждением.

Пангастрит является распространенным осложнением этой инфекции. Это ухудшает высвобождение антрального соматостатина, вызывая увеличение секреции гастрина и, как следствие, увеличение выработки кислоты. У пациентов, у которых развивается язва желудка, есть бактерии, которые остались в антральном отделе. Теменные клетки в более проксимальном теле желудка продолжают полноценно вырабатываться, предотвращая образование язвы в этом месте.

Следует отметить, что не все люди с этой инфекцией испытывают симптом; это определяется вирулентностью бактерии, а также другими факторами риска хозяина. Производство CagA является частым бактериальным фактором вирулентности, который приводит к увеличению гибели цитокиновых клеток и повреждению слизистой оболочки.

Препараты НПВП являются второй наиболее распространенной причиной язвы желудка. Пациенты, которые принимают эти препараты, имеют в четыре раза больший шанс получить язву желудка по сравнению с теми, кто этого не делает. Существует несколько механизмов, посредством которых которых НПВП вызывают изъязвление. Когда лекарства подвергаются воздействию желудочного сока, они становятся слабыми кислотами.

Они сохраняются в эпителиальных клетках, увеличивая клеточную проницаемость и причиняя физический вред клеткам. Снижение синтеза простагландинов является основным механизмом вызванного НПВП изъязвления. НПВП блокируют фермент циклооксигеназы-1, который способствует синтезу простагландинов, что приводит к секреции желудочного бикарбоната, созданию слизистого барьера, усилению кровотока слизистой оболочки и более быстрой реституции и восстановлению эпителиальных клеток после травмы или гибели клеток.

НПВП делают слизистую желудка более чувствительной к травмам желудочного сока и пепсина. В целом, наиболее опасное физиологическое повреждение вызвано уменьшением желудочного кровотока и легкой ишемией, которую он генерирует в слизистой оболочке желудка.

В целом, патофизиология развития язвы желудка определяется этиологией, хотя все они приводят к потере или разрушению целостности слизистой оболочки желудка.

 

Микроскопические изменения, которые происходят при язве желудка

Микроскопические изменения

При гистологическом исследовании можно увидеть язвенное основание с четкими краями, которые проникают в muscularis propria и в подслизистую оболочку. Воспалительные остатки на эпителиальной поверхности часто присутствуют. В подслизистой оболочке можно увидеть фиброз и утолщение кровеносных сосудов.

 

Признаки и симптомы язвы желудка

Признаки и симптомы язвы желудка

Признаки и симптомы язвенной болезни могут включать одно или несколько из следующих:

  • Боль в животе, классически эпигастральная, сильно коррелирует со временем приема пищи. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боль появляется примерно через три часа после приема пищи и пробуждает человека ото сна.
  • Вздутие живота и полнота живота.
  • Водяная изжога (прилив слюны после эпизода срыгивания для разбавления кислоты в пищеводе, хотя это больше связано с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью).
  • Тошнота и обильная рвота.
  • Потеря аппетита и потеря веса, при язвенной болезни желудка.
  • Увеличение веса, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так как боль снимается при приеме пищи.
  • Гематемезис (рвота кровью); это может произойти из-за кровотечения непосредственно из язвы желудка или от повреждения пищевода в результате сильной/продолжающейся рвоты.
  • Мелена (смолистый, дурно пахнущий кал из-за наличия окисленного железа из гемоглобина).
  • Редко язва может привести к перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к острому перитониту и экстремальной, колющей боли, и требует немедленного хирургического вмешательства.

Наличие в анамнезе изжоги или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также применение некоторых лекарственных препаратов могут повысить вероятность язвенной болезни. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), которые блокируют циклооксигеназу и большинство глюкокортикоидов связаны с язвенной болезнью (например, дексаметазон и преднизолон).

Вероятность пептических изъязвлений у взрослых старше 45 лет с более чем двумя неделями вышеуказанных симптомов достаточно высока, чтобы оправдать немедленную оценку с помощью эзофагогастродуоденоскопии.

Сроки появления симптомов в связи с приемом пищи могут помочь различить язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Поскольку выработка желудочной кислоты увеличивается, когда пища попадает в желудок, язва желудка вызывает боль в эпигастрии во время еды, а также тошноту и рвоту. Боль при язве двенадцатиперстной кишки усиливается голодом и уменьшается при приеме пищи, и это связано с ночным дискомфортом.

Кроме того, симптомы пептических язв могут варьироваться в зависимости от местоположения язвы и возраста человека. Кроме того, поскольку обычные язвы заживают и повторяются, боль может длиться в течение нескольких дней или недель, прежде чем исчезнуть. Если не возникают трудности, дети и пожилые люди обычно не проявляют никаких симптомов.

Жжение или грызущее чувство в области желудка продолжительностью от 30 минут до 3 часов обычно сопровождает язвы. Эта боль может быть неправильно истолкована как голод, расстройство желудка или изжога. Боль обычно вызвана язвой, но она может усугубляться желудочной кислотой, когда она вступает в контакт с изъязвленной областью. 

 

Диагностика язвы желудка

Диагностика язвы желудка

Диагноз в первую очередь определяется характерными симптомами. Боль в желудке часто является начальным симптомом язвы желудка. В других обстоятельствах врачи могут лечить язвы без проведения определенных тестов, а затем наблюдать, проходят ли симптомы, указывая на то, что их основной диагноз был правильным.

Для подтверждения диагноза используются такие тесты, как эндоскопия и рентген бариевого контраста. Поскольку рак желудка может вызывать аналогичные симптомы, анализы часто требуются, если симптомы не проходят через несколько недель лечения или если они впервые развиваются у человека старше 45 лет или у которого есть другие симптомы, такие как потеря веса. Кроме того, когда серьезные язвы сопротивляются терапии, особенно если у человека есть многочисленные язвы или язвы находятся в странных местах, врач может заподозрить основное заболевание, которое заставляет желудок перепроизводить кислоту.

При подозрении на пептическую язву проводится эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), тип эндоскопии, широко известный как гастроскопия. Это также золотой стандарт для диагностики язвенной болезни. Расположение и тяжесть язвы могут быть описаны путем прямой визуальной идентификации. Кроме того, если язва не проявляется, ЭГДС часто может предложить другой диагноз.

Диагноз Helicobacter pylori может быть поставлен путем:

  • Дыхательный тест на мочевину (неинвазивный и не требующий ЭГДС).
  • Прямая культура из образца биопсии ЭГДС; это трудно и может быть дорого. Большинство лабораторий не приспособлены для работы с культурами H. pylori.
  • Прямое выявление активности уреазы в образце биопсии с помощью экспресс-теста на уреазу.
  • Измерение уровня антител в крови (не требует ЭГДС). До сих пор несколько спорно, достаточно ли положительного антитела без ЭГДС, чтобы оправдать эрадикационную терапию.
  • Анализ кала на антиген.
  • Гистологическое исследование и окрашивание биопсии ЭГДС.

Дыхательный тест обнаруживает H. pylori с использованием радиоактивного углерода. Человеку предлагается выпить безвкусную жидкость, которая содержит углерод как часть компонента, расщепляемого бактериями, для завершения этого обследования. Через час испытуемому предписывается дуть в запечатанный пакет. Образец дыхания будет содержать радиоактивный углекислый газ, если человек поражен H. pylori. Этот тест имеет то преимущество, что позволяет отслеживать реакцию на лекарство, убивающее бактерии.

Другие причины язв, в первую очередь злокачественные новообразования (рак желудка), должны быть рассмотрены. Особенно это касается язв большой кривизны желудка, большинство из которых вызваны персистирующей инфекцией H. pylori.

При разрыве пептической язвы происходит утечка воздуха из желудочно-кишечного тракта (который всегда содержит некоторое количество воздуха) в брюшную полость (которая обычно никогда не содержит воздуха). В результате «свободный газ» накапливается внутри брюшной полости. Когда человек стоит, например, при рентгенографии грудной клетки, газ всплывает в место за диафрагмой. В результате газ в брюшной полости, выявляемый на рентгенограмме грудной клетки в положении стоя или в положении лежа на боку, является признаком перфоративной пептической язвы.

 

Лечение / Лечение язвы желудка

Лечение / Лечение язвы желудка

Цель лечения и лечения язвы желудка состоит в том, чтобы сначала повысить рН желудка и позволить слизистой оболочке желудка заживать, что может быть достигнуто путем предоставления ингибиторов протонной помпы, таких как пантопразол. Следующим шагом должно быть принятие решения о том, следует ли приступать к ЭГДС. Следует выявить тревожные симптомы, что делает необходимость ЭГДС еще более насущной. Непреднамеренная потеря веса, кровотечение, возраст старше 50 лет, тошнота и рвота — все это тревожные сигналы. 

Если ЭГДС выявляет язву желудка, потребуется биопсия слизистой оболочки, окружающей язву, чтобы исключить гастрит, инфекцию Helicobacter pylori и рак. Эти люди должны принимать ИПП два раза в день в течение 8 недель, прежде чем проводить повторную эндоскопию, чтобы подтвердить заживление.

Если пациент принимает НПВП, их необходимо прекратить как можно больше. Если биопсия или лабораторные исследования показывают, что у вас есть инфекция Helicobacter pylori, вам понадобятся антибиотики для ее лечения, и эрадикация должна быть доказана.

Если язва желудка кровоточит или имеет более высокую классификацию Форреста, многие методы могут быть использованы для остановки и предотвращения дальнейшего кровотечения. Инъекция адреналина с прижиганием или введением металлического или рассасывающегося зажима обычно эффективна.

Когда эндоскопическая терапия недостаточна или не рекомендуется, может потребоваться хирургическое вмешательство. Перфорация, неконтролируемое кровотечение, значительная обструкция желудочного выхода, язвы, не зажившие при медикаментозной терапии – все это показания к хирургическому вмешательству. 

 

Осложнения язвы желудка

Осложнения язвы желудка

  1. Желудочно-кишечное кровотечение: это самое распространенное осложнение. Внезапное сильное кровотечение может быть опасным для жизни. Это связано с уровнем смертности от 5% до 10%.
  2. Перфорация: (отверстие в стенке желудочно-кишечного тракта), вызванная язвой желудка, может иметь катастрофические последствия, если ее не лечить. Эрозия язвенной стенки желудочно-кишечного тракта вызывает утечку содержимого желудка или кишечника в брюшную полость, что приводит к тяжелому химическому перитониту. Первым симптомом часто является сильный дискомфорт в животе, как это наблюдается при синдроме Валентино. Из-за вовлечения гастродуоденальной артерии, которая находится сзади к первой части двенадцатиперстной кишки, перфорация задней стенки желудка может привести к кровотечению. В этой ситуации смертность составляет 20%.
  3. Проникновение: это форма перфорации, при которой отверстие ведет в соседние органы, такие как печень и поджелудочная железа, а язва продолжается.
  4. Обструкция желудочного выхода (стеноз): представляет собой сужение пилорического канала путем рубцевания и отека антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие язвенной болезни. У человека часто появляется сильная рвота.
  5. Опухоль желудка: Рак включен в дифференциальную диагностику (выясняется биопсией), Helicobacter pylori как этиологический фактор, что делает его в 3-6 раз более вероятным для развития рака желудка из язвы. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта также, по-видимому, немного выше при язве желудка.

 

Заключение

Язва желудка

Язва желудка — это разрыв внутренней оболочки желудка, первого отдела тонкой кишки или, в некоторых случаях, нижнего пищевода. 

Наиболее типичные симптомы включают пробуждение посреди ночи с болью в верхней части живота и болью в верхней части живота, которая ухудшается после еды. Ощущение часто описывается как жжение или тупая боль. Другие признаки включают отрыжку, рвоту, потерю веса и потерю аппетита. Треть пожилых людей не проявляют никаких симптомов. Осложнения могут включать кровотечение, перфорацию и обструкцию желудка. Кровотечение может возникать до 15% случаев.

Бактерии Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты являются двумя распространенными причинами (НПВП). Употребление табака, стресс в результате других серьезных расстройств здоровья, болезнь Бехчета, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона и цирроз печени являются одними из менее распространенных причин.

Язвенные эффекты НПВП особенно заметны у пожилых людей. Диагноз обычно подозревается на основе имеющихся симптомов, и он подтверждается эндоскопией или глотанием бария. H. pylori может быть диагностирован с помощью анализа крови на антитела, тестирования дыхания мочевины, тестирования стула на наличие признаков бактерий или биопсии желудка. Рак желудка, ишемическая болезнь сердца, слизистая оболочка желудка или воспаление желчного пузыря - все это заболевания, вызывающие схожие симптомы.

Диета не влияет на развитие или профилактику язв. Лечение включает в себя отказ от курения, прекращение приема НПВП, воздержание от алкоголя и прием лекарств для снижения кислотности желудка. Ингибитор протонной помпы (ИПП) или блокатор H2 обычно используется для снижения кислотности, причем первоначально рекомендуется четыре недели лечения. Язвы H. pylori лечатся смесью лекарств, включая амоксициллин, кларитромицин и ИПП. Поскольку устойчивость к антибиотикам растет, лечение не всегда может быть успешным. Эндоскопия может использоваться для лечения кровоточащих язв, при этом хирургическая операция предназначена для случаев, когда эндоскопия не дает результатов.