Заболевания периферических артерий

Обзор

Заболевание периферических артерий (ЗПА) - это хроническое, прогрессирующее атеросклеротическое заболевание, которое приводит к частичной или полной закупорке периферической сосудистой системы. ЗПА обычно поражает брюшную аорту, подвздошные артерии, нижние конечности и, в редких случаях, верхние конечности. ЗПА затрагивает более 200 миллионов человек во всем мире, и его глобальное значение растет, поскольку люди живут дольше и подвергаются большему количеству факторов риска.

Пациенты с ЗПА имеют разнообразную картину заболевания и историю болезни, причем некоторые остаются бессимптомными, а другие прогрессируют до артериального изъязвления, хромоты, ишемии конечностей в покое и ампутации конечностей.

ЗПА является сердечно-сосудистым заболеванием, сопоставимым с высоким риском смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт, происходящих часто. ЗПА является тяжелым, прогрессирующим системным заболеванием, которое требует межпрофессионального сотрудничества для улучшения результатов лечения пациентов.

В этой статье обсуждаются основы оценки и управления заболеваниями периферических сосудов, а также варианты хирургического и нехирургического лечения.

 

Определение заболевания периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) относится к заболеваниям кровеносных сосудов, которые возникают за пределами сердца и мозга. Они чаще всего вызваны накоплением жировых отложений в артериях. ЗПА также известен как заболевание периферических артерий или заболевание периферических сосудов, и оно влияет как на артерии, так и на вены.

 

Эпидемиология

Почти 200 миллионов человек во всем мире страдают от заболеваний периферических сосудов, в том числе от 40 до 45 миллионов американцев. Это состояние редко встречается у молодых групп населения; тем не менее, его распространенность резко возрастает с возрастом, причем более 20% людей старше 80 лет страдают от ЗПА. Данные о гендерном неравенстве противоречивы.

Мужчины чаще, чем женщины, страдали от перемежающейся хромоты (ПХ). Этот вывод согласуется с результатами Роттердамского исследования, которое показало, что вероятность развития ПХ у мужчин в 1,83 раза выше, чем у женщин, с частотой 2,2 процента у мужчин и 1,2 процента у женщин. Однако, когда ЗПА диагностируется с использованием измерением плече-лодыжечного индекса, наблюдается изменение пола в распространенности.

Существуют также расовые и социально-экономические различия. При контроле установленных переменных риска CHS обнаружил, что афроамериканцы имели отношение шансов 2,12 для ЗПА по сравнению с неиспаноязычными белыми.

При корректировке на ковариаты компиляция из трех исследований, посвященных влиянию расы на заболеваемость ЗПА, сообщила о соотношении шансов от 2,3 до 3,1 афроамериканцев по сравнению с неиспаноязычными белыми. Социально-экономическое исследование показало, что пациенты с более низким соотношением бедности и доходов (КБД) имели почти двукратное увеличение заболеваемости ЗПА по сравнению с пациентами с более высоким КБД. Кроме того, исследование показало, что более низкий образовательный уровень был в значительной степени связан с ЗПА.

 

Этиология 

Заболевание периферических сосудов, как правило, вызвано атеросклеротическим заболеванием, которое приводит к снижению кровотока основных органов и ишемии конечных органов. Атеросклероз является сложным процессом, в котором участвуют несколько клеток, белков и путей. При прогрессировании атеросклероза обнаружены значимые немодифицируемые и модифицируемые факторы риска.

Факторы риска включают в себя: 

• Употребление табака
• Сахарный диабет
• Гипертония
• ВИЧ
• Высокий уровень холестерина
• Возраст более 50 лет
• Повышенный уровень гомоцистеина
• ИМТ более 30
• Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний

 

Патофизиология

Прогрессирование атеросклеротического заболевания, которое приводит к макро- и микрососудистой дисфункции, является основной причиной заболевания периферических сосудов. ЗПА чаще всего поражает артериальное русло нижних конечностей, но часто участвуют более крупные артерии, такие как брюшная аорта и подвздошные артерии. Многоуровневое и/или диффузное заболевание может возникать в более тяжелых случаях. Патогенез атеросклероза представляет собой сложную воспалительную реакцию с участием нескольких сосудистых клеток, тромботических факторов, холестерина и воспалительных химических веществ. 

Атеросклероз начинается с накопления липопротеинов в интимальном слое крупных артерий. Наличие липопротеинов в эндотелии вызывает окисление липидов и цитокиновый ответ, а также инфильтрацию лимфоцитов и макрофагов. Макрофаги поглощают окисленные липиды и производят пенные клетки, в результате чего образуются «жировые полосы».

Хотя эти жировые полосы не являются клинически значимыми, они могут в конечном итоге вырасти в более продвинутые бляшки с некротическими липидными центрами и гладкомышечными клетками (ГМК). ГМК и эндотелиальные клетки вырабатывают цитокины и факторы роста, заставляя ГМК мигрировать на люминальную сторону бляшки, создание внеклеточного матрикса и окончательное развитие фиброзной бляшки. Стабильность фиброзной бляшки в основном определяется ее составом, причем более восприимчивые бляшки имеют более тонкую фиброзную оболочку и большее количество воспалительных клеток.

Атеросклеротическая бляшка медленно накапливается в стенке сосуда с течением времени. Накопление бляшек вызывает артериальное сужение и частое расширение сосудов для улучшения перфузии конечных органов. Как только способность артерии к расширению достигнута, бляшка продолжает накапливаться, иногда ставя под угрозу просвет и приводя к критическому сужению артерии. По мере того, как артерия сужается и закупоривается, обычно образуются коллатеральные кровеносные русла для поддержания отдаленной перфузии и жизнеспособности тканей.

Эти коллатеральные каналы кровообращения не способны полностью соответствовать кровотоку, обеспечиваемому здоровой артерией. Когда кровоток дистальнее закупорки достаточно нарушен, возникает ИC, что приводит к фиксированному снабжению кислородом, которое недостаточно для удовлетворения потребности в кислороде. Критическая ишемия конечностей является наиболее тяжелым типом ЗПА, характеризующимся как дискомфорт конечностей в состоянии покоя или приближающаяся потеря конечностей.

Если происходит внутрисосудистый тромбоз или кардиоэмболическая причина резко закупоривает суженный канал, может возникнуть острая ишемия. Артериальный тромбоз, вызванный прогрессирующей атеросклеротической болезнью и тромбозом, составляет 40% всех случаев острой ишемии конечностей (ОИК). Разрыв атеросклеротической фиброзной бляшки обнажает субэндотелиальный коллаген и воспалительные клетки, что приводит к адгезии и агрегации тромбоцитов и быстрому тромбозу артерии на месте.

Из-за существования существенной коллатеральной циркуляции пациенты с тромбозом сосудов на месте имели лучшие результаты, чем пациенты с эмболическим происхождением. На долю Эмболической ОИК приходится 30% всех случаев ОИК, причем бедренная артерия является наиболее распространенным местом. ОИК - это сосудистая чрезвычайная ситуация, которая требует немедленной медицинской помощи для сохранения жизнеспособности конечностей.

 

Клиническая картина 

Диагностика заболеваний периферических сосудов может быть проблематичной из-за роста заболеваемости сопутствующими заболеваниями, которые проявляются аналогично, и огромного числа пациентов, которые имеют бессимптомное или атипичное проявление. Степень артериальной недостаточности и наличие сопутствующих заболеваний, которые могут модифицировать или скрывать симптомы основного сосудистого заболевания, часто влияют на клиническую картину ЗПА.

Атипичное представление ЗПА возникает, когда у пациентов есть ранее существовавшие сопутствующие заболевания, такие как пояснично-крестцовое заболевание, стеноз позвоночника или тяжелый сахарный диабет, все из которых могут изменить восприятие боли. Атипичная боль определяется как боль, не связанная с физической активностью, боль, возникающая как в состоянии покоя, так и при нагрузке, и боль, которая длится более 10 минут после прекращения тренировки.

Перемежающаяся хромота - это невропатическая боль, наблюдаемая у людей со стенозом позвоночника, которую можно отличить от ЗПА с помощью всестороннего анамнеза и физического обследования. Пациенты с перемежающейся хромотой испытывают дискомфорт, который характеризуется слабостью и парестезиями независимо от уровня физической активности и часто облегчается сидением или изменением положения тела, а не отдыхом.

Пациенты с гемодинамически значимым ЗПА, как показано тестированием ABI, с большей вероятностью будут бессимптомными, а не симптоматическими. Это демонстрирует важность сохранения высокого клинического подозрения на лежащую в основе ЗПА для успешной вторичной профилактики. Бессимптомным ЗПА страдает более половины всех пациентов. Частота бессимптомного ЗПА может быть частично объяснена тем, что пожилые люди неправильно интерпретируют свои симптомы как часть нормального процесса старения.

Кроме того, люди с легкой и тяжелой формой ЗПА могут быть не в состоянии тренироваться на уровне, который требует значительного количества кислорода. В результате нет несоответствия между спросом и предложением, и пациенты остаются бессимптомными.

Наиболее распространенным симптомом ЗПА является прерывистая хромота, которая характеризуется вызванным физической нагрузкой чувством спазма, сопровождающимся усталостью, слабостью и / или давлением. Поскольку люди часто отрицают боль, вопрос о дискомфорте во время передвижения является более актуальным вопросом скрининга.

Подъем ног вверх усугубляет симптомы, а облегчение конечности в зависимой позе облегчает их. Парестезии, слабость нижних конечностей, скованность и зябкие конечности - все это возможно. Анатомически степень закупорки часто проявляется на один уровень выше места боли; например, люди с аорто-подвздошной болезнью симптомы будут проявляться в ягодицах и бедрах.

В течение 10-летнего периода от 70% до 80% пациентов имеют стабильную перемежающуюся хромоту; тем не менее, подгруппа пациентов может перейти к мучительному ишемическому дискомфорту в покое, критической ишемии конечностей и возможной ампутации. Боль в состоянии покоя, незаживающие язвы или язвы, а также гангрена в одной или обеих ногах являются симптомами критической ишемии конечностей.

Физический осмотр начинается с общей проверки, с особым акцентом на смолу ногтей, шрамы от прошлых сосудистых процедур и наличие ампутаций. Первым шагом в целенаправленном сердечно-сосудистом исследовании является исследование пульса для оценки скорости, ритма и силы.

Аускультация грудной клетки должна быть сделана для проверки заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и легочный фиброз, а также сердечные звуки или шумы. Неврологическое обследование необходимо, чтобы исключить перемежающуюся хромоту.

Конечности должны быть исследованы на предмет отсутствия пульса, бледности, мышечной атрофии, зябкой или цианотической кожи или дискомфорта при пальпации. Язвы нижних конечностей могут быть артериальными, венозными, невропатическими или сочетанием двух или более из этих типов. Язвы, вызванные сосудистой недостаточностью, болезненны, имеют неровные края, сухое основание и бледную или некротическую сердцевину.

 

Диагноз

Заболевание периферических сосудов может быть адекватно диагностировано на основе факторов риска пациента, клинической картины и результатов физического осмотра. Иногда пациенты могут появляться со странными симптомами, и объективные данные могут помочь установить диагноз. Процесс оценки начинается с учета установленных факторов риска ЗПА, таких как курение, диабет, гипертония, гиперхолестеринемия и ожирение.

Перемежающаяся хромота должна быть отделена от неврологических, опорно-двигательных или сосудистых заболеваний, все из которых могут имитировать ЗПА. Результаты физического осмотра нижних конечностей могут включать блестящую кожу с ощутимым холодом, уменьшенными или отсутствующими импульсами, нарушение времени наполнения капилляров, бледностью с подъемом ног и аускультацией синяков в крупных сосудах, таких как бедренные и подколенные артерии. Незаживающие язвы или гангрена являются симптомами прогрессирующей болезни. 

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является недорогим, неинвазивным объективным инструментом для диагностики ЗПА. ЛПИ рассчитывается путем деления систолического давления в лодыжке на систолическое плечевое давление. Манжета артериального давления помещается над лодыжкой, а допплеровский ультрасонографический зонд помещается на дорсальной или задней большеберцовой кости, после чего манжета надувается до тех пор, пока сигнал от зонда не прекратится.

После этого манжета постепенно сдувается, и возврат сигнала доплеровского зонда указывает на систолическое давление в лодыжке. Затем процедура выполняется для другой ноги. Наибольшее систолическое давление любой плечевой артерии затем делится на давление лодыжки каждой ноги. Типичный коэффициент ЛПИ составляет от 0,9 до 1,2, а результаты менее 0,9 указывают на ЗПА. Несжимаемые сосуды, такие как те, которые наблюдаются у диабетиков и лиц с тяжелой почечной недостаточностью, могут иметь ошибочно увеличенные соотношения.

Люди с необычно высокими коэффициентами ЛПИ имели более высокий уровень смертности от всех причин по сравнению с людьми с нормальным соотношением ЛПИ. Для этих людей часто указывается пальце-плечевой индекс (ППИ), который сравнивает систолическое давление в пальцах ног с большим систолическим плечевым давлением. Эти лица демонстрируют критическую роль клинической истории и физического обследования в ранней оценке пациентов с подозрением на ЗПА.

Дуплексное УЗИ является безопасным и экономически эффективным средством обнаружения места ЗПА, степени стеноза и длины стеноза или окклюзии. Сочетание 2-мерной визуализации и цветной допплерографии позволяет точно оценить стеноз поражения, тяжесть гемодинамики и особенности бляшек. Допплерография может быть использована в обычном последующем наблюдении после процедуры для мониторинга проходимости. Когда предусматривается дополнительное вмешательство, этот диагностический метод может помочь в принятии решений.

Как магнитно-резонансная ангиография (МРА), так и компьютерная томографическая ангиография (КТА) обеспечивают высококачественную визуализацию сосудов. Преимущество МРА заключается в том, что он может идентифицировать крошечные сосуды стока, которые могут быть не видны с помощью цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА). По сравнению с ЦСА, МРА имеет чувствительность 90% и специфичность 97% в обнаружении гемодинамически значимых поражений. КТА имеет диагностическую точность, сопоставимую с МРА, и обе процедуры визуализации полезны для оценки права на шунтирование по сравнению с ангиопластикой.

 

Лечение

Пациентам с заболеваниями периферических сосудов требуется методическая стратегия, учитывающая возраст, факторы риска, тяжесть заболевания и функциональный уровень. Лечение делится на две основные группы, обе из которых направлены на уменьшение сердечно-сосудистых событий и улучшение симптомов. В результате лечение ЗПА начинается с изменения образа жизни, чтобы избежать прогрессирования заболевания, за которым следуют лекарства и интервенционная терапия для улучшения контроля симптомов и снижения риска сердечно-сосудистых событий.

 

Модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Агрессивное изменение факторов риска имеет решающее значение для минимизации сердечно-сосудистого риска. Отказ от курения снижает риск развития ЗПА, сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт, а также критической ишемии конечностей. Чтобы бросить курить и улучшить сердечно-сосудистые результаты, обучение пациентов может сочетаться с поведенческим лечением, никотинозаместительной терапией или фармацевтической терапией.

Было обнаружено, что лечение статинами сводит к минимуму сердечно-сосудистые события, смертность от всех причин и потребность в реваскуляризации и должно часто приниматься у пациентов с ЗПА. Было обнаружено, что снижение артериального давления до менее чем 140/90 у недиабетических лиц и 130/80 у пациентов с диабетом улучшает результаты.

Диабет увеличивает риск симптоматического и бессимптомного ЗПА в 1,5-4 раза, и должен быть достигнут целевой показатель гемоглобина A1c менее 7%, с менее строгими целями для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

 

ЛФК

Было показано, что управляемые программы ЛФК значительно облегчают симптомы хромоты. Упражнения увеличили безболезненное расстояние ходьбы на 269 футов и общее расстояние ходьбы почти на 400 футов, согласно мета-анализу 27 испытаний. Программы упражнений, как правило, состоят из 30-45-минутных занятий, проводимых четыре-пять раз в неделю в течение 12 недель. 

 

Фармакотерапия

Пациентам, которые не получили пользы от лечения физическими упражнениями и снижения факторов риска, может быть назначена фармакологическая терапия при перемежающейся хромоте (ПХ). Цилостазол и нафтидрофурил являются двумя лекарственными средствами, лицензированными для лечения ПХ. Цилостазол ингибирует фосфодиэстеразу типа 3 и обладает антиагрегантным, сосудорасширяющим и ингибирующим действием пролиферации гладкомышечных клеток.

У пациентов, принимавших цилостазол, значительно увеличилась продолжительность безболевой и общей ходьбы. Нафтидрофурил является антагонистом рецепторов 5-гидрокситриптамина-2, который снижает абсорбцию глюкозы при одновременном повышении уровня аденозинтрифосфата. Он имеет меньше негативных эффектов, чем цилостазол, и его следует использовать, когда это возможно.

 

Реваскуляризация

Пациенты с инвалидизирующими симптомами, которые не смогли отреагировать на корректировку фактора риска, физические упражнения и фармацевтическое лечение, могут быть кандидатами на эндоваскулярную, хирургическую или комбинированную эндоваскулярную и хирургическую хирургию. Лица с инкапаситирующей хромотой, мешающей повседневной деятельности, являются кандидатами на вмешательство, как и пациенты с тяжелой ишемией конечностей, характеризующейся ишемическим дискомфортом в состоянии покоя, изъязвлением и гангреной.

Многие факторы влияют на выбор между хирургическим и чрескожным вмешательством, включая функциональное состояние пациента и хирургический риск, способности оператора, анатомическое расположение и степень заболевания, наличие мультифокальных сосудистых поражений и желание пациента. Чтобы повысить результаты и удовлетворенность пациентов, для индивидуального лечения пациентов следует использовать междисциплинарную командную стратегию, объединяющую терапевта, интервенционалиста и сосудистого хирурга.

 

Дифференциальная диагностика

Когда у пациента проявляются вышеупомянутые признаки и симптомы, врач должен рассмотреть ряд дифференциальных диагнозов. Вот некоторые из наиболее важных:

Неврологический

• Компрессия нервных корешков
• Стеноз позвоночника 
• Периферическая нейропатия
• Защемление нервов

Опорно-двигательный аппарат

• Синдром медиального стресса большеберцовой кости
• Остеоартрит 
• Напряжение мышц
• Киста Бейкера

Сосуды

• Хроническая венозная недостаточность
• Тромбофлебит
• Тромбоз глубоких вен
• Феномен Рейно
• Облитерирующий тромбоангиит

 

Прогноз

Факторы риска пациента, сердечно-сосудистое здоровье и тяжесть заболевания должны учитываться в общем прогнозе лиц с заболеваниями периферических сосудов. С точки зрения здоровья конечностей, более 80% пациентов будут иметь стабильные симптомы хромоты через 5 лет. Через 5 лет только от 1% до 2% пациентов перейдут к критической ишемии конечностей. В течение 5 лет от 20% до 30% людей с ЗПА умрут, причем сердечно-сосудистые причины составляют 75% этих смертельных случаев.

 

Осложнения

Заболевания периферических сосудов могут поражать несколько систем в организме, что приводит к ряду осложнений, перечисленных ниже:

• Острый коронарный синдром
• Инсульт
• Незаживающая язва
• Гангрена
• Ампутация
• Тромбоз глубоких вен
• Эректильная дисфункция

 

Атеросклероз и БПА

Если у вас атеросклероз, бляшка накопилась в ваших артериальных стенках. Бляшки состоят из жира, холестерина и других химических веществ, которые накопились с течением времени. Наиболее распространенной причиной БПА является атеросклероз периферических артерий.

Во-первых, бляшка накапливается до такой степени, что сужает артерию, уменьшая кровоток. Если бляшка становится хрупкой или воспалительной, она может разорваться, в результате чего образуется тромб. Тромб может сузить артерию дальше или полностью закрыть ее.

Если закупорка продолжается в периферических артериях ног, это может вызвать дискомфорт, изменения кожи, проблемы с ходьбой и язвы или пролежни. Гангрена и потеря конечностей могут быть результатом полного отсутствия кровообращения в ногах и ступнях.

Инсульт может развиться, если закупорка происходит в сонной артерии. Крайне важно понимать факты, касающиеся БПА. Чем больше вы знаете, тем лучше вы можете помочь своему врачу в постановке ранней диагностики. БПА имеет типичные симптомы, хотя многие пациенты с БПА вообще не имеют симптомов.

 

Заключение 

Заболевания периферических сосудов являются основным источником заболеваемости и потери конечностей. Для улучшения результатов у лиц с заболеваниями периферических сосудов решающее значение имеют раннее выявление и снижение факторов риска. Заболевания периферических сосудов были связаны с рядом факторов риска, включая курение, диабет, прошлые заболевания коронарной артерии и ведение сидячего образа жизни.

Всесторонняя история и физический осмотр, особенно  лодыжечно-плечевой индекс, необходимы для диагностики заболеваний периферических сосудов. Это упражнение охватывает участие межпрофессиональной команды в оценке и диагностике пациента с подозрением на заболевание периферических сосудов. Оно служит руководством для интерпретации измерений лодыжечно-плечевого индекса.

Как краеугольный камень ухода у этих людей, лечение заболеваний периферических сосудов включает в себя управление факторами риска, антиагрегантную терапию и физические упражнения. Эндоваскулярные, хирургические или комбинированные интервенционные методы обычно используются для лечения пациентов с тяжелым заболеванием или симптомами, которые препятствуют их способности жить нормальной жизнью.