Lasik očesna kirurgija

Pregled

Dandanes je ekscimerna laserska operacija ena najpogostejših oftalmičnih operacij. Na tisoče bolnikov se vsako leto v Združenih državah Amerike operira, da bi popravili različne težave z ognjem. Zaradi varnosti in učinkovitosti sta LASIK (z laserjem asistiran v situ keratomileusis) in PRK (Fotorefraktivna keratektomija) postala najbolj razširjena kirurška zdravljenja na tem področju, čeprav imata oba določene pomanjkljivosti.

Pooperativno nelagodje, zamegljen in zakasnitev vizualnega okrevanja so nekatere od najbolj prevalentnih težav, povezanih z PRK. LASIK po drugi strani vključuje pomanjkljivosti, kot so morebitna vprašanja, povezana z zaklopom (intra in pooperacijo), težave, povezane z vmesnikom, in ektazija po LASIK.

Lasersko podprta definicija situ keratomileuze

Postopek lasersko podprte in situ keratomileusis (LASIK) je standardno oftalmološko kirurško zdravljenje, ki se uporablja za odpravo refraktivnih napak. Dr. Gholam Peyman je izumil LASIK leta 1989. Dr. Ioannis je bil prvi, ki je objavil uporabo LASIK inpatientnega zdravljenja. Ta operacija je hitro pridobila popularnost zaradi krajšega časa okrevanja in manj postkirurških težav, brez kompromisne neučinkovitosti.

LASIK je bil eden najbolj pregledanih in analiziranih kirurških postopkov, ki so bili pod nadzorom FDA od uvedbe v klinično prakso.

Trideset let kasneje, z napredkom v tehniki in tehnologiji, LASIK še naprej proizvaja učinkovite, predvidljive in varne rezultate, pri tem pa bolniki poročajo o zadovoljstvu z operacijo v primerjavi z uporabo spektakel ali kontaktnih leč.

Zgodovinska perspektiva

Razumevanje pomena LASIK v refraktivni korekciji zahteva razumevanje njegove zgodovine. Dr. Tsutomu Sato iz Japonske je v 30. Roženico so sploščili s tem, da so v Descemetovo membrano naredili velike sekce, kar je pomagalo popraviti miopijo.

Ti globoki vžigi pa so povzročili veliko težav, vključno z dekompenzacijo roženjače. Razvili so alternativne postopke, kot je heksagonalna keratektomija dr. Antonia Méndeza v Mehiki. Še vedno je bilo težko popraviti posameznike z astigmatizmom ali asimetrično roženico v tem času.

Keratomileusis je medicinska beseda za obnavljanje roženice, ki jo je v 50. in 60. stoletju pioniril španski oftalmolog José Barraquer. Sprva je uporabil mikrokeratom, mehansko orodje z nihajočim ostrim rezilom, ki odreza zgornji sloj roženica stran, da bi ustvaril letikulo in pokazal podstavek stroma.

Anatomija in fiziologija

Roženija je odgovorna za nekaj ognjevarne moči očesa. Odgovorna je za približno dve tretjini moči preloma očesa. Pri miopicnih, hiperopicnih in astigmatskih bolnikih LASIK spreminja ognjevarno moč roženice.

Roženija je pol milimetrski debelo tkivo, ki pokriva sprednjo površino očesa. Skvamozno epitelno plast, sprednja kletna membrana (Bowman's), stroma, naložena s keratociti in kolagenom, ter podstrešna kletna membrana z enim slojem endotelija, ki ga loči iz sprednje komore očesa, sta pet plasti.

LASIK kirurgija sprva spremeni roženico ognjevarno moč z oblikovanjem zakrilca roženice iz epitela, Bowmanova membrana, in površinski del roženice stroma. Stromine bolj posteriorne plasti so izpostavljene ablacijski terapiji.

Zato se pri miopnem zdravljenju centralna ukrivljenost roženic zmanjša z ablacijo, splošna ognjemetna moč očesa pa se zmanjša za doseganje emmetropije ali normalnega vida. Paracentralna regija je sploščena zaradi hiperopijske terapije, kar ima za posledico strmo centralno roženico in povečanje ognjevarne moči. Po stroma usmerjeni laserski obdelavi se zaklopka zamenja, reepithelializacija pa se pojavi vzdolž roba zaklopke. Zašavki niso potrebni.

Označbe

Bolniki z nizko do visoko miopijo, z astigmatizmom ali brez nje, lahko koristijo LASIK. Dokazano je bilo, da lasik lahko izboljša miopijo; priporočljivo pri bolnikih z nizko do zmerno miopijo, saj imajo ti posamezniki večje tveganje za razvoj emmetropije.

Ta tehnika se je izkazala tudi za varno in učinkovito pri posameznikih s hiperopijo in astigmatizmom. Medtem ko lasik lahko zdravi hiperopijo z bolj predvidljivimi izidi, je predlagano, da se LASIK izvaja pri hiperopijo in astigmatskih bolnikih.

Vrsta in resnost omejevalne napake, pa tudi drugi dejavniki, kot so starost bolnika, debelina roženice, spremembe kristaliničnih leč, keratometrija in rezultati topografije roženice, vsi vplivajo na odločitev oftalmičnega kirurga, da izvede ekscimerno lasersko ablacijo ali druge možnosti zdravljenja za bolnika.

LASIK je zdaj najbolj uporabljena laserska terapija za refrakcijo napake. Poleg uporabnosti za širok spekter ognjevalnih težav imajo bolniki zelo minimalno nelagodje v primerjavi z metodami, ki ne ustvarjajo zakrilca, z obdobjem okrevanja do izhodišča le nekaj dni.

Kritično je, da se z bolnikom razpravlja o realnih lasik pričakovanjih. Te operacije so pogosto drage in niso zajete v zavarovanju, saj podjetja morajo biti estetska in ne medicinsko potrebna. Uporaba dveh laserjev (excimer laser in femtosecond laser) v večini klinik predstavlja visoke stroške, ki se gibajo od $1.500 do $2.500 na oko.

Poleg tega je treba bolniku svetovati, da LASIK ne obravnava prezbiopije in da bodo morda še vedno potrebna očala za branje. V poznejši starosti je možen miopicni premik z razvojem katarakte.

Kontraindikacije

Absolutne kontraindikacije

• Ognjenosna nestabilnost

Instabilnost je opredeljena kot spremembe več kot 0,5 D v prejšnjem letu, LASIK pa ni predlagan za bolnike, saj gre za trajno operacijo, delovanje na hitro spreminjajoče se oči pa lahko povzroči resne posledice, kot je pooperativna ektazija. Nosečnost, dojenje in nenadzorovan diabetes mellitus so vsi dejavniki, ki lahko prispevajo k ognjevarni nestabilnosti, v skladu s priporočili FDA LASIK.

• Kornealna ektazija

Tipična debelina roženica je med 540 in 550 mikronov. Možnost za razvoj keratektazije se poveča za 5 %, če je preoperativna roženica manjša od 500 mikronov ali je pooperativna preostala stromalna debelina manjša od 250 mikronov.

• Keratoconus

Zaradi možnosti ektazije roženice je roženice v obliki koruze absolutna kontraindikacija za LASIK. Zdravnik mora paziti tudi na subklinični keratokonus, kot je forme fruste keratoconus (FFK), ki je keratokonus, ki ga ni mogoče identificirati s presečljivimi preskusi topografije in topografije roženice. Zaradi tega je morda lažni negativ.

• Nenadzorovane sistemske bolezni

SLE, Sjögrenov sindrom, revmatoidni artritis, Graves bolezen, Crohnina bolezen in druge motnje, ki povzročijo keratokonjunktivitis sicca ali druge vrste očesne patologije.

• Aktivna okužba

Bakterijski blefaritis in keratitis lahko povečata tveganje za širjenje okužbe in vnetja skozi roženico v oko.

Relativne kontraindikacije

• Starost

Medtem ko lasik običajno ni priporočljivo za mlade zaradi sprememb refrakcije skozi celotno puberteto, je bil učinkovit pri posameznikih, mlajših od 18 let, ki imajo pomembno miopijo ali druge resne bolezni.

• Herpes Zoster Ofthalmicus ali Herpes Simplex Keratitis

Pred operacijo je treba zdraviti aktivno okužbo z zdravilom Herpes. Raziskava je ugotovila, da je delovanje na posameznike z anamnezo očesnega Herpesa varno; kljub temu je predlagano, da bolniki eno leto počakajo, da se virus odpusti pred operacijo.

• Slap

Bolniki z manjšo katarakto lahko še vedno operirajo LASIK, če pa katarakta napreduje, je vidna ostrina lahko ogrožena kljub LASIK. Po operaciji katarakte je implantacija intraokularne leče indiciran nadomestni način za LASIK.

• Glavkoma

Pri bolnikih z glavkomom, ki operirajo LASIK, se lahko zaradi zmanjšane debeline roženice pojavi zavajajoč padec intraokularnega tlaka (IOP). Poleg tega imajo bolniki z napredovalim glavkomom večje tveganje za poškodbe očesnega živca po operaciji zaradi prehodnega povečanja intraokularne tlaka, ki je posledica prvega sesaja, danega v roženico.

• Distrofija roženje (CD)

Nekatere motnje, kot je Fuchs endotelialna distrofija roženice, se lahko pohitijo s kirurškimi posegi, kot je LASIK. Bolniki z različnimi vrstami distrofij roženice, kot so granularna distrofija roženice in distrofija mrežnic roženice, lahko koristijo po LASIK, čeprav je ponovitev bolezni možna.

• Keloidoza

Nekateri viri trdijo, da imajo posamezniki, ki imajo anamnezo keloidov, lahko svoje kirurške izide ovira stanje. Vendar so opazili, da imajo posamezniki s keloidi, ki operirajo refrakcijo, zadovoljive rezultate.

• Velikost učencev

Že prej je bilo opomnjena, da se pri bolnikih z večjimi velikostmi zenice bolj pojavijo postkirurške vizualne težave, kot so halos/zvezdni poči z svetlobo in bleščanjem. Vendar pa z uvedbo novih tehnoloških laserjev, širših ablacijskih con in območij mešanja/prehoda, povezava med visoko velikostjo učencev in vizualnimi težavami slabi.

Oprema

• Excimer Laser

Zvezna uprava Združenih držav Amerike za zdravila (US FDA) je odobrila veliko ekscimernih laserjev, vsak ima koristi, ki se lahko izberejo na podlagi bolnikovih potreb. Laserji se razlikujejo glede na velikost žarka, hitrost ponavljanja in druge funkcije, kot je sledenje očem.

Danes se pogosto uporablja lasik po meri, bodisi z uporabo topografije vodene (z izmerjeno topografijo roženice za nastavitev laserja) ali valovno vodeno (računanje svetlobne refrakcije off roženice za konfiguracijo laserja) tehnike. Ti prilagojeni laserji se lahko uporabljajo v kombinaciji s pika ali rez-skeniranje laserji pomaga zmanjšati postkirurške težave s natančno oblikovanjem roženice.

• Femtosecond Laser

Zakrilca lahko ustvarite z različnimi tehnikami, kot je opisano v razdelku z metodo; vendar, običajna strategija z LASIK v tem trenutku je, da proizvajajo zakrilca z uporabo femtosekond laser. Prednost uporabe laserja nad mehanskimi postopki je v tem, da se lahko zaklop ustvari tanek in z večjo natančnostjo, kar ima za posledico boljše rezultate in manj vprašanj, povezanih z zaklopom po operaciji.

Pripravka

Kontaktne leče je treba začasno ukiniti 1 do 2 tedna pred presejalnim preskusom, da se lahko naleti roženina površina, kar omogoča bolj natančno merjenje. Za pomoč pri odkrivanju vseh kontraindikacijah za LASIK je treba opraviti popolno zgodovino in fizični pregled. Pred preučevanjem operacije je treba poleg testov vidne ostosti opraviti celovit pregled očesa. Ta izpit mora vključevati izpit iz razrezane svetilke, fundoskopski izpit, pregled suhega očesa in intraokularno merjenje tlaka.

Za oceno roženice se uporabljata keratometrija in pahimetrija. Za lasik kandidate je potrebna normalna debelina roženice okoli 550 mikronov. Topografija in tomografija sta ključnega pomena za odlično ognjevišče in sta postala standard oskrbe predoperativnega pregleda keratokonusov.

Randlemanova merila lahko pomagajo izbranim posameznikom, ki so izpostavljeni visokemu tveganju za razvoj postkirurške ektazije roženice za popolnejšo preiskavo upravičenosti. Upoštevani so topografski izsledki, debelina roženica, starost in sferična očitna refrakcija. Ocena 4 ali več kaže na pomembno verjetnost razvoja po-LASIK ektazije.

Ko je bolnik odobren za LASIK, se formula Munnerlyn uporablja za izračun ablacijnega območja in globine zdravljenja z LASIK, ki upošteva debelino oblaščenega tkivo, premer optičnega območja in dioptrični popravek. Odstotek spremenjenega tkiv (PTA), ki upošteva debelino roženice, globino ablacije in debelino zakrilca, pomaga tudi klinikom pri predvidevanju verjetnosti post-LASIK roženice ektazije; 40% ali več PTA je bila povezana z nastanek ektazije. 

Tehnika

Pred operacijo

Vso opremo je treba temeljito pregledati zaradi varnosti in zagotoviti, da so topografski podatki pacienta vneseni v ekscimerni laser. Bolnika je treba pred podpisom pogodbe o obveščenem dovoljenju izučiti o postopku.

Kirurška tehnika

LASIK kirurški poseg se običajno izvaja na naslednji način: bolnik se vzame na mizo in se postavi v udobno držo sudina. Drugo oko je zalepirano, operacijsko oko pa je odprto s špekulumom. Kapljice za oko se uporabljajo za anestezijo očesa. Sesajoč obroč se položi na roženico, in bodisi mikrokeratom ali femtosekond laser se uporablja za označevanje roženico za razvoj zakrilca.

Laser se uporablja za oris zamah z ustvarjanjem mikrokavitacijnih mehurčkov v ravnini dekolteja. Premer zakrilca, debelina, stranski kot, dolžina odgiba in mesto nagiba se lahko spremenijo. Za nastanek flap, femtosecond laser je v bistvu supplanted mikrokeratome.

Po nastanek zakrilec, kirurg nežno odraža zakrilce, da pokažejo podstavek stroma. Kirurg postavi in aktivira ekscimerni laser, da oblikuje stromalno površino s fotoablacijo. Zakrilo nato na prvotni lokaciji nadomesti kirurg. Za bolnika je varno, da ima lasik operacijo na obeh očeh na isti dan.

Po operaciji

Ker so suhe oči značilen neželeni učinek operacije, bolnik uporablja umetne solze brez konzervansov. Bolnike spodbujamo k redni uporabi umetnih solz, če pa se težave nadaljujejo, se lahko dajejo punktalni čepki. Poleg tega se bolniku dajejo antibiotiki in steroidne kapljice za oči za uporabo za 5 do 14 dni po postopku.

Bolnik se vrne k svojemu kirurgu, kot je napoteno v skladu z njihovo prakso, in po oceni, lahko zahteva dodatne majhne LASIK spremembe, da se popravi preostala refraktivna napaka, imenovana okrepljeni operaciji, na splošno v enem letu od prvega postopka. Operacije izboljšanja se izvajajo na približno 10% bolnikov, z večjo pogostnostjo pri bolnikih z visokimi začetnimi popravki, starejšimi od 40 let, ali z astigmatizmom.

Nadomestni postopki

Druga lasersko podprta zdravljenja so lahko na voljo bolnikom z ognjevom. Ker je tehnologija napredovala, so bile različice lasik v praksi učinkovito sprejete.

PRK

Glede na eno študijo, ker LASIK proizvaja višje rezultate vidne ostosti prej po operaciji, bolniki PRK se nagajajo, da boljše refrakcije leta kasneje. Druga raziskava je ugotovila, da je imela PRK boljše rezultate pri bolnikih z nizko do visoko miopijo, z manj težavami, kot lasik, kljub prejšnjim študijam, ki so ugotovile, da ima LASIK boljše rezultate. Večkratne študije kažejo, da obe tehniki ustvarjata primerljive, a odlične rezultate.

Pri določanju, katere operacije bi povzročile najboljše rezultate za bolnika, mora zdravnik uporabiti klinično presojo. Neugodje je bilo vedno navedeno kot slabost PRK, kombinacija kontaktnih leč in nesteroidnih zdravil je povzročila brez bolečin po op okrevanju.

Femtosekond Lenticule ekstrakcija (FLEx) ali majhen sesek lenticule ekstrakcija (NASMEH)

Skvamozno epitel se odstrani z femtosekond laserjem, ne da bi pustil zaklopko. V primerjavi z LASIK je priporočljivo pri posameznikih z večjo miopijo. V primerjavi z LASIK so študije pokazale primerljive klinične rezultate, z nižjimi primerki suhih oči po operaciji.

Laserska epitelna keratomileuza (LASEK)

Lasek je zdravljenje, pri katerem se alkoholna raztopina uporablja za pomoč pri odstranjevanju površinske roženice plast. Za odstranjevanje plasti, Epi-LASEK zaposluje epi-mikrokeratom. Obe strategiji sta različici PRK in se lahko štejejo za verodostojne alternative.

Zapleti

• Suhe oči

Suhe oči, ki jih povzroča pomanjkanje solze proizvodnje, je eden najbolj prevalentnih prehodnih neželenih učinkov LASIK. To je posledica prekinitve lakrimalnega refleksa zaradi prekinitve živčnega tkivo med zdravljenjem. Po več študijah se suhe oči en teden po operaciji razvijejo pri 85 do 98 odstotkih bolnikov. Po enem mesecu se ta številka zmanjša na približno 60 %. Dokler se živci ne povrnejo, se uporabljajo umetne solze in/ali punktalni vtiči.

• Vizualne aberacije

20 % bolnikov bo poročalo o nekakšni vizualni spremembi. Nekateri posamezniki lahko doživijo bleščanje, halo ali zvezde-počil vzorce, ki obdajajo luči, meglo in zmanjšano občutljivost kontrasta. Po podatkih FDA okvare vida običajno minejo tri do šest mesecev po zdravljenju.

• Difuse Lamellar Keratitis

Bolniki imajo lahko tudi zamegljenost in občutek tujega telesa, ki je lahko posledica difuznega lamelarne keratitis (DLK), pogosto znane kot "pesek Sahara" sindrom, sterilna vnetna reakcija. Pod roženico zakrilca vmesnik, se pojavijo vnetne celice infiltrati. To stanje se lahko pojavi v kar 1 v vsakih 50 LASIK postopkov. DLK se pogosto pojavi en do dva dni po operaciji in izgine v enem tednu z ustrezno kortikosteroidno terapijo.

• Zapleti roženega zakrilja

Po operaciji je incidenca mikrostrije, makrostrije, gumbota, nepopolne kapice, proste kapice, izpraznjenosti kapice in epitelnega razmnoževanja minimalna, pri 0,1-4 odstotka bolnikov poroča o nekem problemu. Dokazano je bilo, da težave z roženičenjem lahko povzročijo zmanjšanje vidne ostosti. 

• Po-LASIK Ectasia

Tanka roženica pred operacijo lahko poveča možnost za razvoj ektazije ali dodatno redčenje roženica. Incidenca se giba med 0,04 in 0,6 odstotka. Zaradi ožje zakrilce, ki jih tvori femtosecond-asisted LASIK, se lahko temu problemu izognemo. Randlemanova merila, kot je navedeno v 1.

• Nalezljiv keratitis

Po lasiku se bo pri manj kot 0,1 odstotka bolnikov razvila okužba. Gram-pozitivni organizmi, kot sta Staphylococcus vrste ali netipične mikobaktelije so najbolj pogosti vzroki za okužbo, še posebej, če se bolezen pojavi en do dva tedna po operaciji.

• Redki zapleti

Ishemična optična nevropatija, odklon mrežnic, krvavitev iz stetra in ločitev posteriornega stetra so vse možne, a izjemno redke lasik težave, ki se pojavijo pri manj kot 0,1 odstotka bolnikov.

Klinični pomen

Lasik se lahko uporablja za odpravo ognjevosti, vendar je dokazano, da je najbolj zanesljiv pri posameznikih z miopijo -6,0 D ali manj in astigmatizem manj kot 2,0 D. Nedavne metaanalitične raziskave so ugotovile, da LASIK izboljša vidno ostost in varnost bolnikov podobno kot druge tehnike refraktivnega kirurškega posega. Ta operacija ponuja dodatno korist omogoča hitrejše okrevanje in manj postoperativno nelagodje. Več študij kaže, da so bili posamezniki, ki so imeli LASIK operacijo, zadovoljni v 92 odstotkih do 95 odstotkov primerov.

Sklep 

Različni pristopi se uporabljajo v LASEK očesni operaciji, da ohranijo zelo tanko roženice površino plast celic (epitelij), ki je potrebna za popravilo roženice po laserskem kiparjenje. LASIK uporablja laser ali mehanski instrument (mikrokeratom) za ustvarjanje debelejših zaklopk za lasersko kiparstvo.

Oftalmični kirurgi, optometristi, medicinske sestre, medicinski pomočniki in tehniki so pogosti člani lasik zdravljenje ekipe. V ambulantnem okolju člani ekipe sodelujejo pri tem, da bi našli najboljše kandidate za LASIK, da bi se izognili nepotrebnim izdatkom in težavam za bolnika. Na dan operacije je ekipa odgovorna za sledenje standardnih kliničnih protokolov, kot so pridobivanje pacientovega obveščenega soglasja za postopek, pravilno označevanje, katero oko bo prejelo, katero posebno zdravljenje, pravilno postavitev in preoperativno ocenjevanje potrebne opreme za postopek, časovni zamik, ki je bil razpisan pred operacijo, in izobraževanje pacientov v celotnem postopku zdravljenja.

Komunikacija med člani skupine je bistvena za vse spremembe stanja pacienta pred, med operacijo ali po njej, in izboljšuje rezultate pacienta.