Hipertenzivna srčna bolezen

Pregled 

Za hipertenzivno srčno bolezen je značilna vrsta sprememb levega prekata, levega atrija in koronarne arterije, ki jih povzroča podaljšano zvišanje krvnega tlaka. Hipertenzija bolj obremeni srce, kar povzroča anatomske in funkcionalne spremembe v miokardu. Te spremembe vključujejo povečanje levega presledka, kar lahko privede do srčnega popuščanja. Bolniki s hipertrofijo levega presledka imajo veliko večjo morbidnost in umrljivost, čeprav trenutno zdravljenje velja za tipična priporočila za hipertenzijo, saj učinki zdravil na regresijo hipertrofije levega presledka niso znani.

Hipertenzivna srčna bolezen je subklasificirana s prisotnostjo ali odsotnostjo srčnega popuščanja, saj upravljanje srčnega popuščanja zahteva intenzivnejšo ciljno usmerjeno terapijo. Hipertenzivna srčna bolezen lahko povzroči diastolično srčno popuščanje, sistolično odpoved ali kombinacijo obeh. Takšni bolniki so v večjem tveganju za razvoj akutnih zapletov, kot so dekompenzirano srčno popuščanje, akutni koronarni sindrom ali nenadna srčna smrt. 

Hipertenzija moti endotelijski sistem, kar povečuje tveganje za koronarno arterijsko bolezen in periferno arterijsko bolezen, zato je pomemben dejavnik tveganja za razvoj aterozklerotične bolezni. Vendar pa hipertenzivna bolezen srca sčasoma vključuje vse neposredne in posredne posledice trajnega visokega krvnega tlaka, kot so sistolično ali diastolično srčno popuščanje, aritmija prevodnosti, zlasti atrijska fibrilacija in povečano tveganje za koronarno arterijsko bolezen.

Kako pogosta je hipertenzivna srčna bolezen?

Hipertenzija je ena najpogostejših bolezni v ZDA, ki prizadene približno 75 milijonov posameznikov ali eno od vseh treh odraslih v ZDA. Samo 54 % teh oseb s hipertenzijo je imelo zadostno upravljanje krvnega tlaka. Globalna razširjenost hipertenzije je 26,4 odstotka, kar predstavlja 1,1 milijarde posameznikov, vendar ima samo ena od petih oseb pod nadzorom svoj krvni tlak. Po eni raziskavi kronična hipertenzija končno privede do srčnega popuščanja po mediani 14,1 leta.

Metaanalize so pokazale log-linearno povezavo med visokim krvnim tlakom in povečanim tveganjem za bolezni srca in ožilja, ki s starostjo občutno raste:

• Pri bolnikih, starih od 45 do 54 let - 36,1 % moških, 33,2 % samic.
• Pri bolnikih, ki so stari od 55 do 64 let - 57,6 % samcev in 55,5 % samic.
• Pri bolnikih, ki so stari od 65 do 74 let - 63,6 % moških in 65,8 % samic.
• Pri bolnikih, starih 75 ali več, 73,4 % samcev in 81,2 % samic.

V primerjavi z moškimi imajo ženske nekoliko večjo razširjenost hipertenzije in trikrat večje tveganje za srčno popuščanje (2-kratno). Ženske so bolj kot moški, da imajo nenadzorovan krvni tlak, in nove raziskave kažejo, da so nekatera antihipertenzivna zdravila lahko manj koristna pri ženskah.

Nekatere etnične skupine imajo višjo nagnjenost za hipertenzijo. Razširjenost hipertenzije med afriškoameriškim prebivalstvom je med najvišjimi med vsemi etničnimi skupinami na svetu s 45,0 % pri samcih in 46,3 % pri samicah. 

Stopnja je 34,5 % za belce s 32,3 % pri samicah in 28,9 % med hispanimi samci s 30,7 % pri samicah. Poleg najvišje stopnje hipertenzije imajo črni Američani večje tveganje za razvoj srčnega popuščanja, višji povprečni krvni tlak, ki se razvije v starejši dobi, in so manj primerni za zdravljenje. Vsi ti dejavniki prispevajo k večji umrljivosti in večjemu bremenu bolezni.

Kateri so vzroki za hipertenzivno srčno bolezen?

Kronični povišan krvni tlak povzroča hipertenzivne bolezni srca. Po priporočilih Ameriškega združenja za kardiologijo /American Heart Association iz leta 2017 je hipertenzija opredeljena kot krvni tlak s sistolnim tlakom večjim od 120 mm Hg ali diastolnim tlakom večjim od 80 mm Hg. Vsak 20mmHg sistolični in 10mmHg diastolični tlak se poveča nad izhodiščnim krvnim tlakom 115/75 podvoji tveganje za smrt srca in ožilja.

Velika večina hipertenzivnih posameznikov (od 90 do 95 %) bo razvrščena kot primarna ali bistvena hipertenzija. Vzrok primarne hipertenzije ostaja neznan. Vendar pa gre najverjetneje za zapleteno kombinacijo genetskih in okoljskih vplivov. Naraščajoča starost, družinska zgodovina, debelost, visoka prehrana s soljo (več kot 3g/dan), fizična neaktivnost in pretiran vnos alkohola so vsi dejavniki tveganja za razvoj hipertenzije. Hipertenzijo so opazili 14,1 leta pred začetkom srčnega popuščanja.

Hipertenzivna srčna bolezen predstavlja približno četrtino vseh vzrokov za srčno popuščanje. Pri upoštevanju posebnih dejavnikov tveganja in starosti je framinghamska študija srca ugotovila, da hipertenzija poveča razvoj srčnega popuščanja za razmerje dveh pri moških in faktor treh pri ženskah. 

Študija SPRINT iz leta 2015 je pokazala manjše tveganje za napredovanje srčnega popuščanja pri posameznikih z intenzivnejšim upravljanjem krvnega tlaka, s ciljnim sistolnim krvnim tlakom 120mmHg (1,3 %) v primerjavi s 140mmHg (2,1 %). Pravilno nadzor hipertenzije je povezano z 64% zmanjšanjem razvoja srčnega popuščanja. 

Simptomi in znaki hipertenzivne bolezni srca

Ker večina bolnikov s hipertenzijo nima simptomov do pozne poti, sta zgodovina in fizični pregled kritična sestavina terapije s hipertenzivnimi boleznimi srca. Bolniki s hipertrofijo levega pretisnega pretaka so asimptomatični; kljub temu lahko zaradi večje potrebe po kisiku, ki jo zahtevajo hipertrofijeni miokardiociti, hipertrofija levega pretisnega koša povzroči anginalno/ishemično nelagodje v prsnem košu.

Bolniki z angino ali boleznijo koronarne arterije se lahko kažejo z bolečinami v prsnem košu. Nekateri posamezniki z akutno dekompensirano srčno popuščanje se lahko sprva kaže s kratko sapo. Pri bolnikih z visokim krvnim tlakom obstaja tveganje za razvoj atrijske fibrilacije. Bolniki imajo lahko palpitacije, možgansko kap, omotico, sinkopo ali celo nenadno srčno smrt zaradi prevodnih nepravilnosti.

Zgodovina bi se morala osredotočiti na resnost, trajanje in trenutno zdravljenje hipertenzije. Hipertenzija je glavni dejavnik tveganja za razvoj različnih bolezni srca in ožilja, vključno z boleznijo koronarne arterije, kongestivnim srčno popuščanjem, atrijsko fibrilacijo, cerebrovaskularnimi boleznimi, periferno arterijsko boleznijo, aorto aneurizme in kronično ledvično boleznijo. Pri bolnikih je treba oceniti druge pomembne modifikativne dejavnike srčno-žilnega tveganja, kot so hiperlipidemija, sladkorna bolezen, uživanje alkohola, kajenje, uporaba drog in druge sočasne bolezni, kot so kronična ledvična bolezen ali pljučna bolezen.

Sladkorna bolezen je v tej skupini bolnikov precej razširjena in služi kot kardiovaskularni analog za razvoj bolezni srca in ožilja ali kronične ledvične bolezni. Glikemično kontrolo lahko določi hemoglobin A1C. Apneja za spanje, določena zdravila, cigarete, debelost in uporaba alkohola vse agregirane hipertenzije in, če se ne zdravijo, se lahko razvijejo do hipertenzije, odporne na zdravljenje.

Prezgodnja srčno-žilna umrljivost, nenadna srčna smrt, bolezni zaklopk, presnovna bolezen, možganska kap ali srčno popuščanje je treba vedno oceniti z uporabo podrobne družinske zgodovine.

Kaj lahko klinični pregled razkrije?

Razen v primeru hudih bolezni srca in ožilja se fizični izpit običajno izvaja redno. Med srčno avskulacijo se lahko odkrije S3 ali S4. Aberantni S4 zvok kaže na ukočene, hipertrofične prečke in je izredno specifična za hipertenzivno srčno bolezen. Nenormalna S3 pomeni tanko, ekscentrično hipertrofijo s sistolično srčno odpovedjo.

Pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za aterozklerotično bolezen, se lahko pojavijo karotidne modrice ali zmanjšani periferni pulzi. Za izločitev seciranja aorte je treba jemati dvostranske odčitke krvnega tlaka, zlasti pri posameznikih z akutno simptomatsko boleznijo. Vsak obisk mora vključevati pregled krvnega tlaka, svetujemo pa tudi ambulantno spremljanje krvnega tlaka na domu.

Oftalmični pregled je v klinični praksi pogosto zanemarjan, kljub dejstvu, da bi lahko dal informacije o količini in trajanju hipertenzije. Oftalmični pregled mora iskati AV zožitev ali nicking, bombažne volne lise, eksudat in krvavitev, in papilledema. Klasifikacija Keith-Wagener-Barker se običajno uporablja za razvrščanje hipertenzivne retinopatije:

• Stopnja 1: Blaga neproliferativna retinopatija: blago zoževanje ali mučenje mrežničnih arteriolov, ki kaže na blago, asimptomatsko hipertenzijo.
• Stopnja 2: Zmerna neproliferativna retinopatija: dokončno zožitev ali konstrikcija z AV nicking ali sklerozo, ki pogosto kaže na bolj povišano, vendar verjetno asimptomatsko kronično hipertenzijo.
• Stopnja 3:  Huda neproliferativna retinopatija: kaže krvavitve in eksudativne, vate madeže - krvni tlak je pogosto občutno povišan in simptomatičen, vendar je poškodba končnih organov minimalna in običajno reverzibilna.
• Stopnja 4: Huda proliferativna retinopatija: poleg tega, kaže papilledema in mrežnični edem - krvni tlak je vztrajno povišan, in bolniki bodo prisotni s simptomi, kot so glavobol, motnje vida, slabo počutje, ali dispneja; ti bolniki potrebujejo nujno oceno in pozorno spremljanje, saj imajo pomembno srčno-žilno umrljivost.

Diagnoza hipertenzivne bolezni srca

Pri delu za hipertenzivne bolezni srca se je treba osredotočiti na preverjanje možnih poškodb končnih organov, ocenjevanje drugih dejavnikov srčno-žilnega tveganja in ocenjevanje možnih sekundarnih vzrokov hipertenzije, če klinični simptomi ali fizični pregled kažejo na to. 

Bolnike je treba oceniti za obstoj ledvične bolezni, sladkorne bolezni in glikemije, hiperlipidemijo, pljučno bolezen in druge sočasne bolezni, vključno z izhodiščnim kreatininom. Debeli moški bolniki so izpostavljeni povečanem tveganju za apnejo v spanju in jih je treba testirati z zdravilom STOP-BANG in po potrebi napotiti na pregled apneje v spanju. Za merjenje kardiovaskularnega tveganja in določitev potrebne količine intervencije je treba vse bolnike oceniti z 10-letnim kalkulatorjem srčno-žilnega tveganja.

• EKG je priporočilo za začetno ovrednotenje hipertenzivnih bolezni srca - lahko pokaže pretočno hipertrofijo, odstopanje leve osi ali motnje v prevodu, EKGs imajo visoko specifičnost (75 do 95%) vendar nizko občutljivost (25 do 61 %) za odkrivanje srčno-žilnih bolezni
• Osnovna presnovna plošča - natrij, kalij, kalcij, dušik sečnine v krvi, kreatinin
• Lipidna plošča
• Cbc
• Urina z upoštevanjem preverjanja razmerja med albuminom beljakovin v urinu
• TSH, zlasti pri določanju atrijska fibrilacija

Ehokardiografija ni indicirano za redno oceno hipertenzije, ker prisotnost LVH ne spreminja zdravljenja. Ehokardiografijo je treba raziskati pri bolnikih z znaki srčnega popuščanja, pri majhnih otrocih, mlajših od 18 let, in pri posameznikih s kronično, nenadzorovano hipertenzijo.

Zdravljenje hipertenzivnih bolezni srca

Ameriško združenje za kardiologijo/American Heart Association je revidirano prejšnja priporočila JNC8 in izdalo posodobljene smernice za leto 2017, s tem pa je krvni tlak razvrstilo v eno od štirih kategorij: normalno, povišano, hipertenzijo 1. stopnje ali hipertenzijo 2. stopnje.

• Normalni krvni tlak je opredeljen kot krvni tlak kot sistolični krvni tlak pod 120 mm Hg in diastolični tlak manj kot 80mm Hg.
• Povišan krvni tlak se pojavi, ko se sistolični tlak giba od 120-129mmHg z diastolnim tlakom manj kot 80mm Hg.
• Hipertenzija faze 1 je opredeljena kot sistolični tlak se giba od 130-139mmHg ali diastolični krvni tlak med 80-89mmHg.
• Stopnja 2 Hipertenzija ima sistolični krvni tlak večji od 140mmHg ali diastolični krvni tlak 90mmHg ali višji.

Zdravljenje hipertenzije vključuje uporabo antihipertenzivnih zdravil:

• Tiazid diuretiki, še posebej klortalidon, so prva linija za hipertenzijo - diuretiki so potrebni za bolnike z odporno hipertenzivno boleznijo.
• Zaviralci encimov angiotenzina/ receptorji angiotenzina so prva linija za hipertenzijo, zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali kronično ledvično boleznijo.
• Blokatorji kalcijevih kanalov so prva linija za hipertenzijo.
• Beta-blokatorji trenutno niso priporočilo za uporabo v izolirani hipertenzijo - so prvi vrsti za uporabo pri srčno popuščanje, ishemične bolezni srca, atrijska fibrilacija.
• Vazodilatatorji, kot je hidravlazin, niso v prvi vrsti in jih je treba dodati le, če je potrebno tretje ali četrto zdravilo za težko nadzor hipertenzije ali kadar obstajajo kontraindikacije za zdravila prve linije

Za optimalno upravljanje so običajno potrebna dva ali več antihipertenzivov, še posebej pri posameznikih s hipertenzijo 2. stopnje. Bolniki s hipertenzijo 2. Ni priporočljivo jemati dveh zdravil iz istega razreda hkrati, kot sta ACEI in ARB. Srčno popuščanje je treba upravljati v skladu s ciljno usmerjeno medicinsko terapijo.

Kakšen je izid hipertenzivne srčne bolezni?

Hipertenzivna srčna bolezen je kronična, progresivna bolezen, ki dramatično povečuje tveganje za smrtnost srca in ožilja. Hipertenzija je glavni dejavnik tveganja za razvoj različnih bolezni srca in ožilja, vključno z boleznijo koronarne arterije, kongestivnim srčno popuščanjem, atrijsko fibrilacijo, cerebrovaskularnimi boleznimi, periferno arterijsko boleznijo, aorto aneurizme in kronično ledvično boleznijo.

Splošna prognoza hipertenzivne bolezni srca je raznolika in se razlikuje glede na številne okoliščine, vključno s posebnimi manifestacijami bolezni, obstojem sočasnih bolezni srca in ožilja ali dejavnikov tveganja ter drugimi komorbidnimi motnjami. Kalkulatorji srčno-žilnega tveganja so dostopni, posameznike pa je treba razvrstiti kot visoko ali nizko tveganje za srčno-žilne dogodke. Specifične oblike HHD, kot sta srčno popuščanje ali atrijska fibrilacija, so povezane z znatno povišanim tveganjem za srčno-žilno smrt.

Bolniki z diastolično srčno popuščanjem imajo enako tveganje in obolevanje kot pri bolnikih z nizkim iztiskanjem srčnega popuščanja, pri katerih je 6-mesečna stopnja smrti kar 16%.

Zapleti hipertenzivne bolezni srca

Hipertenzivna srčna bolezen je zaplet, povezan s srčno-žilnimi težavami, povezanimi s trdovratno hipertenzijo. Hipertenzija je najpogostejši modifikacijski dejavnik tveganja za zgodnje srčno-žilne bolezni in srčno-žilno smrt, za odkrivanje težav in zavlačevanje njihovega napredovanja pa potrebuje stalno spremljanje.

Podaljšana hipertenzija povečuje hipertrofijo levega presledka, kar vodi v srčno popuščanje (sistolično in diastolično). Ekscentrična hipertrofija povzroči rast povpraševanja po kisiku miokarda, kar lahko povzroči simptome angine ali ishemije. Mišična hipertrofija lahko spremeni poti prevodnosti, kar vodi do atrijska fibrilacija in ishemična kap.

Akutne spremembe krvnega tlaka lahko posameznike predisponijo na intracerebralno krvavitev ali retinopatijo. Dolgotrajna hipertenzija je najpogostejši dejavnik tveganja za razvoj bolezni srca, ki vključuje aterozklerotično bolezen, srčno popuščanje, valvularno bolezen, atrijsko fibrilacijo in cerebrovaskularne bolezni, kronično ledvično bolezen, mrežnično bolezen in presnovno bolezen. Vzdrževati hipertenzijo je odgovoren za več kot polovico vseh možganskih kapi in ishemične bolezni srca.

Kako je mogoče preprečiti hipertenzivno srčno bolezen?

Ljudje z visokim krvnim tlakom se lahko ne zavedajo svoje bolezni, saj ni simptomov. Zgodnje odkrivanje visokega krvnega tlaka lahko pomaga preprečiti bolezni srca, možganske kapi, vprašanja vida, in kronične bolezni ledvic.

Spremembe življenjskega sloga, kot so prehransko svetovanje, spodbujanje zmanjševanja telesne teže in redne aerobne aktivnosti, zmernost vnosa alkohola in ukinitev kajenja, lahko zmanjšajo tveganje za srčno-žilne bolezni in umrljivost. Nadzorovanje hipertenzije in zmanjšanje tveganja za bolezni srca in ožilja lahko zahteva tudi zdravljenje z zdravili, kot lahko upravljanje srčnega popuščanja ali nadzor srčnih aritmij. 

Bolniki s hipertenzivno boleznijo srca se morajo izogibati uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (nesteroidnih protivnetnih zdravil), zaviralcev kašlja in dekongestivov, ki vsebujejo simpatomimetiko, razen če zdravnik ne usmerja drugače, saj lahko poslabšajo hipertenzijo in srčno popuščanje.

V skladu z JNC 7 morajo biti cilji BP naslednji:

• Manj kot 140/90mm Hg pri bolnikih z nekomplikacijo hipertenzije.
• Manj kot 130/85mm Hg pri bolnikih s sladkorno boleznijo in tistih z ledvično boleznijo z manj kot 1g/24-urno proteinurijo.
• Manj kot 125/75mm Hg pri bolnikih z ledvično boleznijo in več kot 1 g/24-urna proteinurija.

Sklep

Hipertenzivna bolezen srca se nanaša na skupino težav z visokim krvnim tlakom, ki poškodujejo srce. Ko je na smrtni list indicirano ali predlagano, da se na smrtnem listu navede ali predlaga vzrok za povezavo med srčno boleznijo in hipertenzijo, izraz vključuje srčno popuščanje in druge srčne posledice hipertenzije. V 2013 je hipertenzivna srčna bolezen ubila skupno 1,07 milijona ljudi.

Za hipertenzivno srčno bolezen so značilne fizične spremembe, pa tudi spremenjena fiziologija srčne mišice, koronarne arterije in velike žile. Hipertrofija levega pretinca je najmočnejši kardiovaskularni dejavnik tveganja, pa tudi odziv ciljnih organov na povečanje po obremenitvi. Hipertrofijska regresija znižuje obolevanje in smrt.

Srčno popuščanje se lahko pojavi v odsotnosti zmanjšanja miokardne krčenosti. Ishemična srčna bolezen se razvije, ko ni epikardialne koronarne bolezni. Obstaja povezava med velikostjo levega atrija in atrijsko fibrilacijo. Pri hipertenzivnih posameznikih je bolj verjetno, da bodo doživeli potencialno smrtne pretočne aritmije in nenadno srčno smrt. 

Povezava med velikostjo korena aorte in krvnim tlakom je šibkejša, kot je bilo predvideno; vendar je razmerje med sekcijo aorte in krvnim tlakom večje. Preživetje se bo izboljšalo s skrbnim spremljanjem in zdravljenjem hipertrofije levega pretora, srčnega popuščanja, ishemičnih bolezni srca in atrijsko fibrilacijo.