Ishemična srčna bolezen

Pregled

Ishemična srčna bolezen je dinamični proces, za katerega je značilna ateroza koronarne arterije ali funkcionalne spremembe koronarne cirkulacije, ki jih je mogoče obravnavati s spremembami življenjskega sloga, farmacevtskimi tretmaji in revaskularizacijo. Bolezen se lahko zaradi takšnega zdravljenja stabilizira ali regresira. Klinične manifestacije ishemične bolezni srca so zdaj razvrščene kot akutni koronarni sindrom ali kronični koronarni sindrom, z uporabo nove nomenklature.

Zmanjšanje incidence obstruktivne bolezni koronarne arterije pri simptomatski populaciji ima za rezultat zmanjšanje pretestne verjetnosti in klinične verjetnosti bolezni, kar vpliva na diagnostično delo. Noninvazivna funkcionalna ali anatomska slika za miokardni ishemijo je indicirano kot začetni test za odkrivanje bolezni koronarne arterije pri simptomatskih posameznikih, če samo klinični pregled ne more izključiti obstruktivne bolezni.

Kaj je ishemična srčna bolezen?

Ishemija je opisana kot pomanjkljiva oskrba krvi (obtok) na določeno območje zaradi blokade krvnih žil, ki hranijo območje. Ishemično kaže, da organ (na primer srce) ne prejema ustrezne krvi in kisika. Ishemična srčna bolezen, znana tudi kot koronarna srčna bolezen (CHD) ali koronarna arterijska bolezen, se nanaša na srčne težave, ki jih povzročajo strjene koronarne arterije, ki hranijo kri v srčno mišico. Čeprav je zožitev lahko posledica strdka krvi ali omejevanja krvne arterije, je najpogosteje posledica tvorba plaka, ki je znana kot ateroza.

Ko je dotok krvi v srčno mišico popolnoma prekinjena, srčne mišične celice umrejo, kar povzroči srčni infarkt, znan tudi kot miokardni infarkt (MI). Večina oseb z zgodnjim (manj kot 50% omejitvami) CHD nima simptomov ali omejitev pretoka krvi. Vendar se simptomi lahko razvijejo kot ateroza napreduje, še posebej, če ostane nezdravljena. Še posebej se lahko razvijejo med telesno aktivnostjo ali duševnim stresom, ko se poveča povpraševanje po kisiku, ki ga prenaša kri.

Angina pektoris je nelagodje, ki se čuti, ko srčna mišica ne prejme dovolj kisika. To je klinično stanje, značilno za prsi, čeljust, ramo, hrbet ali roko bolečine, ki se poveča z aktivnostjo ali duševnim stresom in se hitro ublaži s počitkom ali z jemanjem nitroglicerina. Angina se najpogosteje pojavlja pri bolnikih s CHD, čeprav se lahko pojavi tudi pri osebah z valvularno boleznijo, hipertrofično kardiomiopatijo in nenadzorovano hipertenzijo. Bolniki z normalnimi koronarnimi arterijami imajo lahko občasno angino zaradi koronarnega krča ali endotelialne disfunkcije.

Angina

Kanadska metoda razvrščanja kardiovaskularnega društva (CCS) se uporablja za razvrščanje angine ali anginalnega analoga (npr. eksertionalna dispneja), ki temelji na opisu stopnje aktivnosti, ki povzroči simptome.

Angina v razredu I je opisana kot angina, ki se razvija med hudim, hitrim ali dolgotrajnim naporom pri delu ali rekreaciji, vendar ne med normalno telesno aktivnostjo. Sekanje lesa, plezalni hribi, kolesarjenje, aerobni balet, plesna soba (hiter) ali kvadratni ples, tek 10 min, preskakanje vrvi, drsanje, smučanje, igranje tenisa ali squash, in hoja 8 milj na uro so vse dejavnosti I. razreda. 

Angina razreda II je opredeljena kot angina, ki nekoliko omejuje običajno dejavnost, kot so hitro hoja ali plezanje po stopnicah, hoja ali plezanje po stopnicah po stopnicah, hoja ali plezanje po obrokih; v hladnem ali vetru; pod čustvenim stresom; samo v prvih nekaj urah po prebuditvi; ali hoja več kot dva bloka po nivoju tla in plezanje več kot en let navadnih stopnic z normalnim in pod normalnimi pogoji.

Hoja po enem ali dveh blokih po nivoju, dviganje enega leta stopnic v normalnih pogojih in ob normalnem hitrosti, igranje glasbenega instrumenta, dokončanje hišnih opravil, vrtnarjenje, sesanje, hoja psa ali iznašanje smeti so vsi primeri omejitev telesne aktivnosti razreda III.

Razred IV se razloči po nemožnosti kakršnega koli fizičnega delovanja brez neugodja; anginalni simptomi so lahko prisotni tudi pri počitku. Kar 3 do 4 milijone Američanov lahko trpi za tiho ishemijo, pogosto znano kot ishemija brez nelagodja ali srčni napad brez opozorila. Ljudje, ki trpijo za angino, imajo lahko tudi neopažena obdobja tihe ishemijo. Pri posameznikih, ki so imeli srčni napad ali imajo sladkorno bolezen, obstaja tveganje tudi za nemo ishemijo. 

Epidemiologija

Vsakoletna incidenca MI naj bi bila 935.000, od tega 610.000 novih in 325.000 ponavljajočih se infarktov. Skupna razširjenost angine pektoris je 4,6 odstotka, ženske pa imajo večjo starost prilagojeno razširjenost kot moški. Več kot polovico vseh kardiovaskularnih dogodkov pri moških in ženskah, mlajših od 75 let, povzroča CHD. Po 40. letih imajo moški 49-odstotno življenjsko možnost, da bi dobili CHD, ženske pa 32-odstotno življenjsko tveganje.

Kardiovaskularna bolezen je glavni vzrok smrtnosti tako pri moških kot pri ženskah. Leta 2006 je bila odgovorna za eno od šestih smrtnih žrtev v Združenih državah; Smrtnost CHD je bila 425.425, smrtnost MI pa 141.462. Vsakih 25 sekund bo Američan imel koronarni dogodek in vsako minuto bo oseba umrla zaradi koronarne prireditve. Vsakih 34 sekund bo Američan imel MI, 15 % pa bo umrlo zaradi tega.

Ishemična srčna bolezen povzroča 

Srčna bolezen, povezana z ishemijo, je zapleteno stanje. Nemogoči in modifikacijski etiološki dejavniki so lahko splošno razvrščeni. Spol, starost, družinska zgodovina in genetika so primeri elementov, ki jih ni mogoče spreminjati. Kajenje, debelost, raven holesterola in psihosocialne spremenljivke so vsi modifikabilni dejavniki tveganja. Hitrejši način življenja v zahodnem svetu je povzročil, da so posamezniki jedli več hitre hrane in ne zdravih obrokov, kar je privedlo do porasta razširjenosti ishemičnih bolezni srca.

Boljša primarna oskrba v srednjem in zgornjem socioekonomski razredu v ZDA je pojav preselila v kasnejše življenje. Kajenje je še vedno vodilni vzrok za bolezni srca in ožilja. Pogostost kajenja med odraslimi v ZDA je bila leta 2016 določena za 15,5 odstotka.

Moški spol je bolj dovzeten kot ženski spol. Hiperholesterolemija je še vedno pomemben modifikabilen dejavnik tveganja za bolezni koronarne arterije. Zvišani lipoproteini nizke gostote (LDL) so povečali tveganje za CAD, povečana gostota lipoproteinov (HDL) pa je zmanjšala tveganje za CAD.

Patofiziologija

Nastanek aterozklerotičnega plaka je znamenje patogeneze ishemične srčne bolezni. Plak je maščobna snov, ki zoži arterijski lumen in ovira pretok krvi. Nastanek »maščobnega niza« je prva faza v procesu. Nastanek maščobne črte je posledica subendotelialne deponacije makrofagov z lipidi, pogosto znanih kot penaste celice. Ko pride do žilne žalitve, se intimna plast razpoči in monociti se preselijo v podsebendotelialno regijo, kjer se razlikujejo v makrofage.

Ti makrofagiji absorbirajo oksidizirane lipoproteinske delce nizke gostote (LDL), kar ima za posledico nastanek penastih celic. T celice so aktivirane, citokini pa se sproščajo samo za pomoč pri patogenem procesu. Sproščeni rastni faktorji aktivirajo gladke mišice, ki poberejo oksidirane LDL delce in kolagen ter jih deponirajo ob aktiviranih makrofagih, kar povečuje število penenih celic. Zaradi tega postopka nastane subendotelialna plošča.

Če endotelij ni dodatno oškodljiv, se lahko ta plošča razširi v velikosti ali postane stabilna skozi čas. Če lezija postane stabilna, se bo razvil vlaknast pokrov, in lezija se bo skozi čas kalciificirala. S časom lahko lezija postane hemodinamično dovolj znatna, da ne pride dovolj krvi do srčnih tkiv v času povišanega povpraševanja, kar ima za posledico simptome angine.

V počitku pa bi simptomi ponehajo, saj se kisik potrebuje zmanjšati. Lezija mora biti vsaj 90% stenozna, da se lahko angina počije. Nekatere plake lahko zlomi, izpostavljanje faktorja tkiv in posledica tromboze. Glede na resnost žalitev lahko ta tromboza povzroči subtotalno ali popolno blokado lumena in razvoj akutnega koronarnega sindroma (ACS) v obliki neustavljive angine, NSTEMI ali STEMI.

Klasifikacija ishemičnih bolezni srca se običajno opravi kot pod:

1. Stabilna ishemična bolezen srca (SIHD)
2. Akutni koronarni sindrom (ACS)
• ST-povišanje MI (STEMI)
• Ne-ST povišanje MI (NSTEMI)
• Neusmiljene angine

Simptomi ishemične srčne bolezni

Pred nadaljevanjem dodatnega dela je ključnega pomena pridobiti temeljito zgodovino in fizični pregled. Bolezen koronarne arterije je lahko stabilna ishemična srčna bolezen (SIHD) ali akutni koronarni sindrom (ACS) (ACS). Če ga ne zdravimo, lahko povzroči kongeštivno srčno popuščanje (CHF). Bolnike je treba zaslišati glede nelagodja v prsih, njegovega odnosa do fizičnega napora in bolečine, ki se izžareva v čeljust, vrat, levo roko ali hrbet.

Dispnejo je treba pregledati tako v počitku kot med vadbo. Poiščite sinkopo, palpitacije, tahipnejo, edem spodnjih okončinah, ortopnejo in sposobnost vadbe. Zbrati je treba družinsko zgodovino ishemičnih bolezni srca, pa tudi prehransko, kajenje in vedenje življenjskega sloga.

Pregled, palpacija in avskultacija bi morali biti del fizičnega pregleda. Poiskati je treba akutno stisko, žilno vensko motnjo in periferni edem. Pri otipkanju poiščite tekoča vznemirjanja in nebesa. Če obstaja periferni edem, je treba oceniti stopnjo tega. Izmeriti je treba distenzijo vratnih ven. Srce je treba avskultirano na vseh štirih mestih, pljuča pa je treba avskultirano tudi, s posebnim poudarkom na spodnjih conah.

Diagnozo

Če omenim nekaj, glavne načine za ocenjevanje bolezni koronarne arterije vključujejo EKG, Echo, CXR, Stres test, srčno kateterizacijo in krvne preiskave. Ti pregledi se izvajajo na podlagi okoliščin, v katerih se pojavijo bolniki. Naslednje so podrobnosti o številnih diagnostičnih metodah, ki jih imamo za ocenjevanje bolezni koronarne arterije:

• Elektrokardiogram (EKG) 

Elektrokardiogram (EKG) je preprost, a izjemno uporaben test pri diagnozi bolezni koronarne arterije. Zazna električno aktivnost v srčno prevodnem sistemu z uporabo desetih vodij, ki se postavijo na kožo na določenih mestih. Pojasnjuje fiziologijo in arhitekturo srca.

Običajno vsebuje 12 vodi na papirju, ki je natisnjen po preskusu, in vsaka svinca ustreza ločenemu mestu srca. Hitrost, ritem in os srca so vse pomembne stvari, ki jih je treba iskati na EKG. Po tem je mogoče pridobiti podatke o akutnih in kroničnih patoloških procesih. Nenormalnosti ST-segmenta in T-valov se lahko vidijo pri akutnem koronarnem sindromu.

Prav tako je mogoče opazovati, če se je ACS razvil v aritmije. V kroničnih situacijah lahko EKG razkrije odklon osi, blokade veje svežnja in pretočno hipertrofijo. EKG je tudi nizko cenovno, lahko dostopna modalnost testiranja, ki ni odvisna od uporabnika.

• Ehokardiografija

Ehokardiografija je vrsta srčne ultrasonografije. To je ne-invazivni način testiranja, ki se uporablja tako v akutnih in kroničnih situacijah, kot tudi v ambulantnih in ambulantnih nastavitvah. Morda bo razkril informacije o gibanju stene, regurgitaciji valvularov in stenozi, nalezljivih ali avtoimunih boleznih ter premerih komor v akutnih okoliščinah.

Uporablja se lahko tudi za diagnosticiranje akutnih pljučnih bolezni, kot je pljučna embolija. Ocenjujejo tudi perikardno votlino. V kroničnih primerih se lahko pojavijo enake informacije, navedene zgoraj, kot tudi odziv na zdravljenje. Uporablja se tudi kot del testiranja stresa v ambulantnem okolju. Poleg diagnostike, ima terapevtski namen; perikardiocentezo lahko na primer opravite z iglo, vodeno z ehokardiografijo. Ta preskus je odvisen od uporabnika in je lahko dražji od EKG.

• Stresni test

Stresni test je neinvazivna metoda ocenjevanja bolezni koronarne arterije. Kadar se bere v ustrezni situaciji, je koristno pri odločanju ali izključetvi srčne bolezni pri sumu na angino ali angino podobno. Srce je umetno pod stresom skozi ves test in če ima bolnik posebne nenormalne EKG nepravilnosti v ST segmentih ali simptome angine, se preskus konča in potrdi bolezen koronarne arterije.

Stresni test je neinvazivna metoda ocenjevanja bolezni koronarne arterije. Kadar se bere v ustrezni situaciji, je koristno pri odločanju ali izključetvi srčne bolezni pri sumu na angino ali angino podobno. Srce je umetno pod stresom skozi ves test in če ima bolnik posebne nenormalne EKG nepravilnosti v ST segmentih ali simptome angine, se preskus konča in potrdi bolezen koronarne arterije.

• Rentgen prsnega koša

Rentgen prsnega koša je pomemben del prve ocene srčne bolezni. Značilne so stoječe posteroanteriorne (PA) in leve bočne slike dekubitusa. Anteroposterior (AP) projekcija se občasno pridobi, zlasti v ambulantnih nastavitvah z bolnikom, ki določi; kljub temu je razlaga filmov AP močno omejena. Analiza stališč PA in AP pravilno daje pomembne in stroškovno učinkovite informacije o srcu, pljučih in vaskulaturi. Razlagati je treba po korakih, da bi se izognili spregledanju pomembnih informacij.

• Krvna preiskava

Testiranje krvi pomaga pri postavitvi diagnoze in ocenjevanju odzivov na terapijo. V nujnih primerih se poleg popolne krvne preiskave in presnovnih plošč pogosto izvajajo srčni encimi in natriuretični peptidi tipa B. BNP ponuja informacije o kardiogeni preobremenitvi volumna, vendar pa ima omejitve.

Lahko se pretirava pri ledvični bolezni in pretirava v debelosti. Srčni encimi, kot sta CK in troponin, lahko zaznajo akutno ishemijo. V kroničnih pogojih lahko lipiden panel daje dragocene prognostičke informacije. C-reaktivne beljakovine (CRP) in hitrost sedimentacije erythrocyte (ESR) se lahko uporabljajo za diagnosticiranje bolezni, kot je akutni perikarditis. 

Testi delovanja jeter (LFT) se lahko uporabljajo za pregled infiltrativnega procesa, ki lahko poškoduje tako jetra kot srce hkrati, kot je hemokromatoza. Jetrni testi se uporabljajo tudi za pregled povišanih desnih srčnih pritiskov, zlasti v kroničnih primerih.

• Srčna kateterizacija

Srčna kateterizacija je zlati standard in najbolj zanesljiva metoda ocenjevanja ishemične koronarne srčne bolezni. Vendar gre za vsiljivo zdravljenje s potencialnimi tveganji. Tehnika ni primerna za vse. Bolniki z vmesno pretvarjanje verjetnost za CAD so običajno najboljši kandidati za to v ne-ACS nastavitve.

Pri vseh bolnikih s STEMI in izbranih bolnikih z NSTEMI je potrebna nujna srčna kateterizacija v stanju ACS. Ta tehnika se izvaja v laboratoriju za kateterizacijo srca, zahteva usposobljenost, in se izvaja pod blago sedacijo. Tehnika vključuje izpostavljenost kontrastu, ki lahko povzroči hude alergijske odzive in poškodbe ledvic.

Zdravljenje ishemičnih bolezni srca 

Bolezen koronarne arterije se lahko kaže kot stabilna ishemična bolezen srca (SIHD) ali akutni koronarni sindrom (ACS) (ACS). Prvi se pojavi v kronični situaciji, slednji pa v akutnem okolju. Zdravljenje se določi na vrsto bolezni. Upravljanje vsakega podtipa bomo preiskali ločeno:

Stabilna ishemična srčna bolezen

Najpogostejši simptom stabilne ishemične bolezni srca je stabilna angina. Stabilna angina je opredeljena kot neugodje ali pritisk v prsnem košu, ki se z naporom ali duševnim stresom poveča in ga počitek ali nitroglicerin olajša in traja vsaj dva meseca. Pomembno je razumeti, da lahko manjkajo običajni anginalni simptomi in da se lahko razlikujejo z netipičnih simptomov in eksercijo dispneje, zlasti demografskih skupin, kot so ženske, starejši in sladkorni bolniki.

Za zdravljenje SIHD se uporabljajo nefarmakološke in farmakološke terapije. Ustavitev kajenja, redna vadba, hujšanje, dober diabetes in nadzor hipertenzije, in uravnotežena prehrana so vsi primeri sprememb življenjskega sloga. Kardioprotektivna in antianginalna zdravila so primeri farmakološkega zdravljenja.

Vsak bolnik mora dobiti kombinacijo aspirina z nizkim odmerkom, zaviralcev beta, po potrebe nitroglicerina in zmernega do visokointenzivnega statina. Če to ne obvlada simptomov, je treba zdravila za zaviralce beta povečati na srčni utrip 55-60, raziskati pa je treba tudi dodajanje zaviralcev kalcijevih kanalcev in dolgodelujnih nitratov.

Za lajšanje refraktornih anginalnih simptomov se lahko doda ranolazin. Če največje možno upravljanje ne razbremeni angine, je treba za ogled koronarne arhitekture izvesti srčno kateterizacijo, glede na profil bolnika pa se je treba odločiti za perkutano koronarno intervencijo (PCI) ali presadek koronarne arterije (CABG). 

Akutni koronarni sindrom

Za akutni koronarni sindrom je značilno nenadno popuščanje neugodja v prsnem košu ali pritisk, ki na splošno seva v vrat in levo roko in ga pogosto spremljajo dispneja, palpitacije, dezorientacija, sinkopa, srčni zastoj ali novonapetostno kongestivno srčno popuščanje. Takojšnji EKG je potreben za vse bolnike ACS oceniti za STEMI, in pogosto opravlja pred bolnišnico ekipa nujne medicinske službe.

STEMI je ugotovljena s prisotnostjo 1 mm povišanja ST v sosežnih udih ali predporočnih svinčnikih (razen V2 in V3). Za diagnosticiranje STEMI v V2 in V3 morajo imeti moški povišanje 2 mm, ženske pa 1,5 mm povišanje.

Čim prej je treba zagnati tudi zdravila za statin visoke odmerke in zaviralce beta. Na podlagi bolnikovih značilnosti je treba zaviralce P2Y12 (prasugrel, tikagrelor ali prasugrel) uvesti. Bolnike z NSTE ACS je treba zdraviti z antikoagulanti, kot sta heparin ali enoksaparin. Za bolnike z vmesnimi do visokimi vrednostmi TIMI (>2) je za zdravilo NSTEMI priporočljivo zgodnje invazivno zdravljenje v 24 urah.

Redni obiski kardiologov in družinskih zdravnikov so nujni za dolgotrajno oskrbo bolezni koronarne arterije. Držo zdravil in spremembe življenjskega sloga so ključnega pomena.

Diagnoza razlikovanja

Zaradi bližine srca okoliškim organom, kot so pljuča, želodec, velike žile in mišično-skeletni organi, ima bolezen koronarne arterije široko paleto različnih diagnoz. Akutna bolečina v prsnem košu se lahko zamenja za akutni perikarditis, Miokarditis, prinzmetalna angina, perikardni izliv, akutni bronhitis, pneumonija, pleuritis, pleuralni izliv, seciranje aorte, GERD, peptična ulkusna bolezen, abnormalnosti ezofagealne motiliteta, i kostohondritis.

Stabilna ishemična bolezen srca se lahko zamenja tudi za GERD, Peptic ulkus bolezni, kostohondritis, in plevritis. Da bi zožili diagnozo in dosegli ustrezno diagnozo, je treba skrbno opraviti zgodovino, fizični pregled in diagnostične preiskave.

Prognoza

Prognozo bolezni določajo številne spremenljivke, nekatere se lahko spremenijo, medtem ko druge ne morejo. Nekatere determinante so starost bolnika, spol, družinska zgodovina in genetika, etničnost, prehranske in kajenje navade, skladnost z zdravili, dostop do zdravstvenega varstva in finančni položaj ter število prizadetih arterij. Diabetes mellitus, hipertenzija, dislipidemija in kronična ledvična bolezen so vse komorbidne bolezni, ki vplivajo na skupni rezultat.

Zapleti

Najpogostejši zapleti, povezani z boleznijo koronarne arterije, so aritmije, akutni koronarni sindrom, kongeštivno srčno popuščanje, mitralna regurgitacija, pretisna prosta stenska ruptura, perikarditis, razvoj anevrizme in muralni trombiji.

Ishemična srčna bolezen pri otrocih

Ishemične bolezni srca pri otrocih pogosto povzročajo anatomske okvare proksimalnih koronarne arterije, koronarne fistule, Kawasaki bolezni ali poškodbe koronarne arterije med srčno operacijo. Ishemijo je mogoče diagnosticirati pri otrocih, ki uporabljajo stres ali počivajočo ehokardiografijo, radionuklid perfuzijske teste ali slikanje srčne magnetne resonanco, vendar dve anomaliji v dveh regijah niso potrebni. Zdravljenje z ishemijo lahko vključuje kirurške ali srčne intervencijske postopke.

Sklep 

Ishemična srčna bolezen (IHD) je eno od resnih srčnih bolezni, za kar je značilno pomanjkanje pretoka kisika v miokardni celici.

Ishemijo srca povzroča mešanica spremenljivih in nemodifiljivih vzrokov. Pri vsakem rutinskem pregledu se morajo zdravniki primarne oskrbe osredotočiti na spremembo dejavnika tveganja, ki jo je mogoče spremeniti. Nadzor sladkorne bolezni, hipertenzije in holesterola ravni, kot tudi ukinitev kajenja, izgubo telesne teže, in telesno maso, lahko pomembno vpliva. Ker gre za svetovni javni zdravstveni problem, je treba večjo ozaveščenost ustvariti v šolskih učnih načrtih in različnih medijih.