Presadek koronarne arterije (CABG)

Pregled

CABG je pomemben kirurški postopek, pri katerem se obidejo ateromatske ovire v bolnikovih koronarnih arterijah z uporabo pobranih venskih ali arterijskih vodov. Obvoznica obnavlja pretok krvi v ishemični miokard, obnovitev funkcije in sposobnost preživetja ter lajšanje anginalnih simptomov.

Vsako leto se izvaja skoraj 400.000 OPERACIJ CABG, zaradi česar je najbolj redno izvedena večja kirurška kirurgija; vendar so se kirurški trendi spremenili kot nadomestne izbire, kot sta medicinsko zdravljenje in perkutana koronarna intervencija (PCI) so postale bolj priljubljene.

CABG operacija

Presajanje koronarne arterije (CABG) je postopek, ki se uporablja za izboljšanje kakovosti življenja in zmanjšanje smrtnosti, povezane s srcem, pri posameznikih s koronarno arterijsko boleznijo (CAD). CAD je največji vzrok smrti v ZDA in industrializiranem svetu, ki vsako leto prizadene 16,5 milijona odraslih (starih 20 let).

Vsako leto je odgovorna za 530.989 smrtnih žrtev v Združenih državah Amerike, dolgoročne posledice CAD, vključno z disfunkcijo levega pretinca in srčno popuščanjem, pa naj bi do leta 2030 vplivale na skoraj 8 milijonov oseb, ki so starostne od 18 let.

Kirurški poseg CABG je bil prvič izveden v 60. V primerjavi z medicinskim zdravljenjem je CABG do 70. let povečal stopnjo preživetja pri posameznikih z multivesselno boleznijo in zapustil glavno bolezen.

Nova paradigma zdravljenja CAD zahteva pristop srčne skupine, v katerem kardiolog in srčni kirurg skupaj ovrednotita koronarno angiografijo in pacientu zagotovita najboljšo razpoložljivo alternativo za koronarno revaskularizacijo, ne glede na to, ali gre za vsaditev perkutanega koronarne stent ali CABG. Trenutno je povprečni bolnik CABG starejši, je imel predhodno perkutano koronarno intervencijo (PCI), in ima veliko več komorbidnosti.

Kljub tem tveganjem je CABG še vedno eden najpomembnejših kirurških operacij v zgodovini sodobne medicine, saj je verjetno rešil več življenj in ponudil precejšno simptomatsko olajšanje kot kateri koli drug večji kirurški poseg. Novi minimalno invazivni pristopi, preboji v upravljanje z anestezijo in enota za intenzivno nego (ICU) ter tehnološki napredek potiskajo meje te operacije na nove višine.

Na splošno obstajata dve vrsti kirurških postopkov CABG: on-pump in off-pump, pri tem pa je razlika v tem, da na črpalki CABG uporablja kardiopulmonary bypass vezje in aretirano srce za delo. Leva notranja mlečna arterija (LIMA) in saphenous vein grafts (SVG) iz spodnjih okončin se pogosto uporabljajo kot obvozni presadni vodi.

Prava notranja mlečna arterija (RIMA), radialna arterija in gastroepiploična arterija so nekateri drugi vodi, ki jih je mogoče presaditi. Vrsta in položaj presadkov sta določena z anatomijo bolnika in mestom blokiranih arterij. LIMA se običajno presadi na levo sprednjo padajoče (LAD) arterije, medtem ko se drugi vodi uporabljajo za dostop do drugih blokiranih arterij.

Anatomija in fiziologija

Dve glavni koronarni arteriji oskrbujeta miokard srca: levo glavno koronarno arterijo in desno koronarno arterijo (RCA). Leva glavna koronarna arterija je običajno kratek odsek, ki se deli na leve sprednje padajoče (LAD) in cirkumflexne arterije. LAD se deli na diagonalne veje, cirkumflexna arterija pa se deli na obtuse marginalne veje. RCA se deli na dve veji: na posteriorno padajoč arterijo (PDA) in na mejne veje.

Odvisno od tega, katera arterija dobavlja intervencijski septum in PDA, se koronarni obtok lahko razvrsti v levo dominantne, desno dominantne in sovladujoče sisteme. Circumflex arterija dobavlja PDA v levi prevladujočem sistemu, RCA pa PDA v desno prevladujočem sistemu. S sovladujočo žilno oskrbo PDA hranita tako RCA kot cirkumflex arterija hkrati.

Blokade v kateri koli koronarni arteriji povzročijo ustrezno pomanjkljivost miokardni perfuziji, ishemiji, in če ostane nezdravljena, lahko povzroči trajni infarkt ali poškodbe srca.

Zgodovinske informacije 

Leta 1912 je bil Alexis Carrel za svoje delo nagrajen z Nobelovo nagrado za fiziologijo in medicino. Njegovo poznavanje odnosa med angino pektoris in stenozo koronarne arterije mu je omogočilo anastomizacijo karotidnega arterijskega segmenta od padajoče prsne aorte do leve koronarne arterije v pasjem modelu.

Arthur Vineberg, omembiten kanadski kirurg, je presadil levo notranjo prsno arterijo neposredno v miokard sprednjega levega prekata pri bolnikih s hudo angino pektoralis v poznih 40. Presenetljivo je, da je nekaj posameznikov imelo znatno zmanjšanje simptomov zaradi te operacije.

Sabiston je leta 1962 na Univerzi Duke opravil prvi načrtovani postopek obvoznice saphenous vein za koronarno revaskularizacijo. Kolessov je leta 1964 uporabil levo notranjo prsno arterijo za obhod leve sprednje padajoče arterije brez kardiopulmonalne obvoznice, Carpentier pa je leta 1973 kot CABG vodov pionir uporabe sevalnih arterijskih presadkov.

CABG je cvetel kot samo zdravljenje CAD v 70. in začetku 80. let. Število opravljenih operacij CABG se je zmanjšalo z razvojem, uvedbo in razširjenim sprejetjem perkutanega koronarne arterije v 80. in 90. Več multicenternih preskušanj, ki so primerjala CABG s trenutnim zdravljenjem stenta, pa je jasno ugotovilo prednosti ZDRAVILA CABG, zlasti kadar so vključene specifične značilnosti bolnikov, kot so sladkorna bolezen, multivessel CAD in ishemična kardiomiopatija.

Indikatve za CABG

Kadar so blokade visokega razreda v kateri koli od glavnih koronarne arterije in/ali perkutane koronarne intervencije (PCI), ni uspelo odpraviti blokad, se pogosto svetuje CABG. Naslednja so priporočila razreda 1 iz smernic ACCF/AHA za leto 2011:

• Leva glavna bolezen večja od 50%
• Trisežna koronarna arterijska bolezen, večja od 70% z ali brez proksimalne ladje
• Bolezen dveh plovil: LAD plus ena druga večja arterija
• Huda stenoza več kot 70% pri bolniku z znatnimi anginalnih simptomov kljub največjemu zdravljenju z zdravili
• Pri preživeli nenadni srčni smrti s pretočno tahikardijo, povezano z ishemijo, je bila ena žilna bolezen več kot 70%.

Druge indikatve za CABG vključujejo naslednje:

• Onemogočanje angine (razred I)
• Ishemija, ki še vedno obstaja v okviru miokardnega infarkta zvišanja ne-ST segmenta (NSTEMI), ki je odvlačajoč za zdravljenje (razred I)
• Slabo leve pretočne funkcije, vendar mogoče, nefunkcionalen miokardij nad anatomsko napako, ki se lahko revaskularizira.
• Klinično hud CAD s 70 odstotki ali višjo stenozo v eni ali več žilah, pa tudi ognjevzdržno angino kljub zdravljenju z zdravili in PCI
• Klinično hud CAD 70% ali več stenoze v 1 ali več plovilih pri preživelih nenadnih srčnih zastojih, ki naj bi jih povzročila ishemična pretočna aritmija
• Klinično hud CAD s 50% ali več stenozo pri 1 ali več žilah pri bolnikih, ki so operirani na srcu iz drugih razlogov (npr. zamenjava ventila ali operacija aorte)

ZDRAVILO CABG se lahko izvaja kot nujno zdravljenje pri določanju MI (STEMI) povišanja ST-segmenta, če perkutano koronarno posredovanje (PCI) ni bilo mogoče ali če PCI ni uspel in obstaja dolgotrajna bolečina in ishemia, ki kljub zdravljenju z zdravilom vpliva na večji del miokarda.

Dejavniki, ki povečujejo korist preživetja zdravila CABG, vključujejo naslednje:

• Frakcija izmeta levega pretisnega pretisa 45% ali manj
• Diabetes mellitus
• Ishemična mitralna regurgitacija
• PCI odpoved, z akutno MI (AMI) ali brez nje

Kontraindikacije

Zdravilo CABG ni priporočljivo za asimmptomatske posameznike, pri kateri obstaja majhno tveganje za mio ali smrt. Bolniki, ki bodo imeli malo koristi od koronarne revaskularizacije, so prav tako izključeni.

Čeprav višja starost ni kontraindikacija, je treba cabg previdno obravnavati pri starejših, zlasti tistih, starejših od 85 let. Ti posamezniki so tudi bolj podani, da imajo perioperativne težave po CABG. Pri bolnikih z zapletenim CAD je multidisciplinarni pristop srčne ekipe, ki poudarja skupno odločanje, ključnega pomena, da bolniku zagotovi najboljše možnosti za uspešen načrt revaskularizacije.

POSTOPEK CABG

Poleg koronarne angiografije, ki je odkrila bolezen koronarne arterije, bo bolnik zahteval različne teste, opravljene v pripravi za operacijo. Potrebni bodo laboratorijski testi, kot so popolna krvna preiskava (CBC), presnovne plošče, vključno s testi delovanja jeter, koagulacijskimi ploščami in hemoglobinom A1c. Morda so potrebni drugi testi, vključno z elektrokardiogramom (EKG), ehokardiografijo, karotidno ultrazvočnografijo, rentgensko slikanje prsnega koša in morda CT prsnega koša ali kartiranje spodnjih udov.

Da bi se izognili aritmijam, kot je atrijska fibrilacija, se v perioperativnem obdobju pogosto dajejo predoperativna zdravila, kot so zaviralci beta. Prej so aspirin zamolčali 5 do 7 dni pred operacijo, vendar je zdaj predlagano, da se začne ali nadaljuje preoperativno.

Ko bolnik pride v bolnišnico, bo vzpostavljen intravenski dostop, in njihova zdravila in preoperativni testi bodo pregledani. Dlake bodo odstranjene z kirurških lokacij, bolniku pa bo dana kloreksidinska kopel.

Oprema

Za to pomembno kirurško operacijo ni potrebna le oprema, ki je potrebna za večino drugih kirurških operacij, ampak tudi več specializiranih kosov opreme, kot je kardiopulmonalni obvozni stroj z napravo za ogrevanje in hlajenje krvi. 

Osebje

Operacijo izvaja specializirana kardiovaskularna kirurška ekipa z obsežnim usposabljanjem in izkušnjami pri skrbi za te kompleksne bolnike. Ekipo sestavljajo kardiotorakološki kirurg in njihovi pomočniki, anesteziologi, medicinske sestre, kirurški tehniki in perfuzijski

Ocena tveganja

Modeli tveganja za napovedovanje 30-dnevni umrljivosti po razvoju izoliranega CABG. Najpogosteje uporabljeni napovedniki pri srčni kirurgiji sta sistem Euroscore in Društvo torakakov kirurgov (STS) 2008 Model tveganja srčne kirurgije. Starost, predhodni MI, PVD, odpoved ledvic, hemodinamični status in EF so vsi skupni dejavniki v teh dveh izjemnih modelih. Osem najpomembnejših dejavnikov, vključno s starostjo, kirurško ostostjo, reoperativnim stanjem, ravni kreatinina, dializo, šokom, kronično pljučno boleznijo in EF, pojasnjujejo 78 odstotkov razlike v modelu STS. 

Premedikacije

S premedikacijo se želi zmanjšati potrebe po miokardnem kisiku z znižanjem srčnega utripa in sistemskega arterijskega tlaka, pa tudi povečati pretok miokardnih krvi z uporabo vazodilatatorjev. Do časa operacije je treba jemati naslednja zdravila:

• Beta-blokatorji, blokatorji kalcijevih kanalov in nitrati
• Aspirin

Uporabljena zdravila so naslednja:

• Temazepam takoj predoperativno
• Midazolam, majhen intravenski (IV) odmerek v operacijski sobi pred vstavljanjem arterijske linije

Vsak bolnik mora dobiti 2 enoti krvi (za blage primere) ali 6 enot krvi, svežo zamrznjeno plazmo in trombocite navzkrižno ujemajo (za zapletene primere). Traneksamična kislina (1- g bolus pred kirurškim kirurškim zasekom, ki mu sledi 400 mg/h infuzija med operacijo) se lahko šteje, da zmanjša pooperativno mediastinalno krvavitev in količino potrebnih krvnih produktov (to je rdeča krvna celica in sveža zamrznjena plazma)

Anestezijo

Srčna kirurgija se najpogosteje izvaja pod globoko splošno anestezijo z endotrahealno cevjo. Kot pomožne naprave se redko uporabljata naslednji dve vrsti neuraksialne blokade:

• Intratekalna infuzija opioidov
• Torakalna epiduralna anestezija (na splošno lokalna anestetik/opioidna infuzija z nizkim odmerkom)

Tehnika

Postopek se začne po tem, ko je bolnik v operacijski sobi in je povezan s standardnimi monitorji. Pred indukcijo splošne anestezije lahko anesteziolog vstavi arterijsko linijo za invazivno spremljanje krvnega tlaka bolnika. Po indukciji splošne anestezije in intubacije bolnika se lahko vstavi centralna linija za venski dostop in kateter pljučne arterije, nato pa vstavi transezofagalni pretvornik ehokardiografije.

Pred kirurškim zamahom je bolnik sterilno pripravljen in zamašen, daje pa se tudi časovni zamah. Kirurg izvaja medialno sternotomijo, da se pripravi na odstranitev LIMA za uporabo kot vod. Usposobljen pomočnik, na splošno zdravnik pomočnik, medicinska sestra prvi pomočnik ali drug kirurg, uporablja odprte ali video-asisted postopke za odstranitev saphenous vein iz ene ali obeh nog hkrati.

Po pridobitvi ustreznih vodov kirurg predpiše antikoagulacijo, najpogosteje heparin, ki se daje v pripravku za kardiopulmonarno obvoznico (CPB). Aorta in srce bolnika sta centralno kanipulirana, cevka pa je povezana s kardiopulmonarnimi obvoznicami. Po uvedbi CPB se srce ustavi z visokokalijsko kardioplegijo, tako da lahko kirurg anastomizira pobrane vodove do koronarne arterije, ki so oddaljene od ovir.

Ker se lahko uporabljajo vodovi za presaditev koronarne arterije, se lahko uporabljajo bodisi arterije bodisi žile (CABG). Ključna publikacija klinike Cleveland je pred mnogimi leti dokazala prednosti preživetja presaditve leve notranje prsne (mlečne) arterije v levo sprednjo padajoče koronarne arterije. To še vedno drži; če je mogoče, dvostransko presaditev notranjih prsnih (mlečnih) arterij nudi precejšnjo dolgoročno korist za preživetje. Močni dokazi kažejo, da je uporaba dodatnega presadka arterije namesto venske presaditve povezana z izboljšanimi dolgoročnimi rezultati.

Večja saphenous žila in, v redkih primerih, kratka saphenous žila so najbolj redno uporabljajo žilne presadke, pri tem pa je notranja prsna (mlečna) arterija najbolj običajno uporabljena presaditev arterije. Presadek radialne arterije je bil v 90. letih ponovno vpeljan v klinično prakso in po 10 letih še naprej dokazuje visoke stopnje patenca 80 % ali več, zlasti če je bila ciljna žilna stenoza večja od 90 %.

Napaka presaditve saphenous vein je, da njihova patenca s časom upada: 10-20% so blokirani 1 leto po operaciji zaradi tehničnih napak, tromboze in intimalne hiperplazije. Še 1-2 odstotka presadkov za venice se vsako leto izključuje od 1 do 5 let po operaciji, drugih 4-5 odstotkov pa vsako leto iz 6 do 10 let. Okluzija presadka, ki se pojavi eno ali več let po CABG, je posledica ateroze presadka v veini, ki jo spremlja razvoj neointimalne hiperplazije.

Le 50-60% presadkov saphenous vein je patent 10 let po operaciji, le polovica pa je brez angiografske ateroze. Bolniki morajo jemati doživljenjsko zdravilo proti trombociti, najpogosteje v obliki dnevnega aspirina z nizkim odmerkom (81 mg) kot del ustrezne sekundarne profilakse.

Notranji prsni (mlečni) presadki arterij, za razliko od saphenous žilnih presadkov, ohranjajo patenco skozi ves čas. Več kot 90 % notranjih presadkov prsnih (mlečnih) arterij je po 10 letih še vedno patent. Ko levo sprednjo koronarno arterijo obidemo, je treba levo notranjo prsno (mlečno) arterijo uporabiti kot vod.

Vodovi so povezani z novo ostijo, ki nastane v proksimalni aorti, potem ko kirurg anastomos distalne dele. Kardioplegija se nato izpere, srce se začne krčiti, kirurg pa lahko pregleda presadke za pretok krvi in usposobljenost, kot tudi krvavitve iz anastomoze mesta. Prsni koš se nato zapre s prsnimi žicami, bolnika pa prestavijo v enoto kritične oskrbe za hemodinamično spremljanje stabilnosti in ekstubacijo.

Zapleti

Možganska kap, okužba ran, odpoved presadka, odpoved ledvic, pooperativna atrijska fibrilacija in umrljivost so vse možne posledice ZDRAVILA CABG. Stopnja možganske kapi po poročanju CABG se giba med 1 % in 2 %, odvisno od bolnikovih značilnosti in dejavnikov tveganja za možgansko kap, ki vključujejo napredovalo starost, prejšnjo možgansko kap, aorto aterozo, periferno arterijsko bolezen, perioperativno atrijsko fibrilacijo in sladkorno bolezen.

Stopnje okužbe s sternami ran so približno 1% in so prizadete s spremenljivkami tveganja, kot so debelost, sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) in dolžina delovanja.

Odpoved presadka saphenous vein (SVG) je najverjetneje v 30 dneh po operaciji in je posledica številnih razlogov, kot so velikost in prekomerna dolžina, distalni odtok in slabo pretok, ter hiperkoagulability in tromboza. Pri ponavljajoči se angiografiji po CABG so opazili stopnje odpovedi SVG kar 25 %. Druga možnost je, da arterijski presadki, kot so leva notranja sesalna arterija (LIMA) in radialni arterijski presadi, trajajo dlje in imajo stopnje patenca, ki dosežejo 90 % po 10 letih.

Postoperativne stopnje ledvične odpovedi po CABG se razlikujejo od 2 % do 3 %, pri tem pa 1 % potrebuje dializo. Predoperativna ledvična bolezen, starost, sladkorna bolezen, vrsta operacije, disfunkcija LV in šok so vsi dejavniki tveganja. Čeprav se nobena zdravila zagotovo niso izkazala za zniževanje stopenj ledvične okvare, ki jo povzroči CABG, lahko zdravilo CABG, ki ni na črpalki, ponudi ugodnost pred na črpalko CABG.

Atrijska fibrilacija v prvih 5 dneh po CABG je precej pogosta, saj se stopnje gibajo od 20 % do 50 %, povezana pa je s povečano obolenostjo, vključno z večjim tveganjem za embolično kap in smrt. Izkazalo se je, da je najučinkovitejša strategija za zmanjšanje incidence pooperativne atrijska fibrilacija preoperativna terapija z beta-blokatorji in morda amiodaronom.

Tveganje perioperativne umrljivosti po CABG se razlikuje glede na so morbidnosti, nujnost operacije in obseg primera objekta, v katerem se postopek izvaja, in sega od 1 % do 2 %. 

Rezultatov

V skladu z metaanalizi šestih randomiziranih kliničnih preskušanj, ki so vključevala 6055 bolnikov iz časa arterijskega cepljenja in Premještavanje koronarne arterije (CABG) vodi do redukcije dolgoročne smrtnosti i infarkta miokarda (MI) te do redukcije ponavljanja revaskularizacija kod pacijenta s multivesselnom koronarnom bolešcu, ne glede na to dali je pacijent diabetik.

Metaanaliza osmih randomiziranih preskušanj, v katerih je bilo vključenih 3612 odraslih bolnikov s sladkorno boleznijo in multivesselno koronarno arterijsko boleznijo (CAD), je pokazala, da je CABG v primerjavi s PCI tveganje za smrt vseh vzrokov znižal za 33 % po 5 letih. Ko so bolnike, ki so imeli CABG, primerjali s podskupinami bolnikov, ki so dobili gole kovinske okovje ali okovje, ki so prejemali zdravila, se relativno zmanjšanje tveganja ni bistveno zmanjšalo.

Bolniki, stari od 51 do 70 let, in tisti, starejši od 70 let, ki so v istem časovnem obdobju prejemali zdravilo CABG, so bili precej slabši glede na preživetje. Kronična ledvična bolezen, nizka frakcija levega pretoka, periferna žilna bolezen ali kronična obstruktivna pljučna bolezen so bili vodilni dejavniki tveganja za smrt vseh vzrokov.

Kirurško zdravljenje ishemičnega srčnega popuščanja (STICH) Podaljševalna študija (STICHES) je zaključila, da so bile stopnje smrti zaradi katerega koli vzroka, smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov in smrti zaradi katerega koli vzroka ali hospitalizacije zaradi srčno-žilnih vzrokov bistveno nižje pri bolnikih, ki so prejemali CABG in prejemali zdravila.

Poleg tega je bila stopnja STEMI CABG na bolnišnični ravni precejšnja, CABG pa so pogosto delali v 1-3 dneh po angiografiji. Bolniki, ki so prejemali ZDRAVILO CABG, in tisti, ki niso imeli podobne stopnje smrti v bolnišnici.

Metaanaliza 6637 bolnikov z nezaščitenim levim glavnim CAD iz devetih preskušanj v 14-letnem obdobju (2003–2016) je pokazala, da je bila PCI z ožilji, ki izmikajo zdravilom, povezana s primerljivo srčno smrtnostjo in smrtnostjo vseh vzrokov, vendar zniženimi stopnjami možganske kapi in večjimi stopnjami ponovitve revaskularizacije. Za pomembne neželene srčne in cerebrovaskularne dogodke trend, ki je naklonjen CABG proti PCI, ni dosegel statističnega pomena.

Kar zadeva kakovost življenja po CABG proti PCI za multivessel CAD, oba postopka izboljšata pogostost angine. Vendar se bolniki s PCI v 1 mesecu po poprocedu hitreje okrevajo in imajo boljše kratkoročno zdravstveno stanje kot bolniki s CABG, vendar se pri 6 mesecih in daljšem poprocedu zdi, da imajo bolniki s CABG boljšo lajšanje angine in kakovost življenja kot bolniki s PCI.

Sklep 

Presadek koronarne arterije (CABG) je kirurška tehnika, ki se uporablja za zdravljenje koronarne bolezni srca s ciljem izboljšanja kakovosti življenja in zniževanja srčne umrljivosti. Preusmerja kri okoli zoženih ali oviranih odsekov glavnih arterij, povečanje pretoka krvi in dostava kisika v srce.