Deformitete čeljusti

 

Pregled

Deformacija čeljusti je stanje, ki vpliva na nastanek, obliko in velikost čeljusti. Na splošno se nepravilnosti v čeljusti pojavijo, ko pride do motnje ali napake v fuziji mandibularne procese. 

Mandibula, bolj kot vsaka druga kost v človeškem okostju, ima najbolj različne tipične anomalije rasti. To je posledica sprememb v kompleksnem simetričnem vzorcu rasti mandibile, ker je to edini gibljivi del okostja obraza, ima predvsem mandibula pomembno vlogo pri videzu. 

To pomembno vpliva na sposobnost posameznika, da govori in mastikuje, pa tudi na njihove splošne estetske in izrazne značilnosti obraza. Če so kakšne nepravilnosti v velikosti ali položaju, se bo maxilla soočila z istimi težavami. 

 

Kaj je čeljustne deformitete?

Deformnost je opisana kot nenormalna oblika, iznakaženost ali pomanjkanje naravne ureditve. Ljudje imajo dve čeljusti, eno zgornjo in eno spodnjo.

Izkrivljanja ene ali obeh čeljusti se imenujejo deformitete čeljusti. Mandibula je ena sama kost v spodnji čeljusti, Zgornja čeljust je funkcionalna enota, sestavljena iz štirih različnih kosti: desne in leve maksile ter desne in leve palatine kosti, pri tem pa se slednji sklicuje na odseke teh kosti, ki so pod zigomo.

Klinično je zgornja čeljust včasih znana kot "maxilla," ki je lahko zmedena, ker se nanaša tudi na kost.  Nekatere čeljustne malformacije se razvijejo v utero in so očitne ob rojstvu, medtem ko se druge razvijejo kasneje v odraslosti.

Povzročajo jih različni dejavniki, med drugim: napake v genetiki, deformaciji, motnje intrauterinega delovanja, okužbe, travme ali nepravilno delovanje.

Čeljustne nepravilnosti spremenijo vsaj eno od geometrijskih lastnosti čeljusti:

• Velikost 
• Položaj
• Usmerjenost 
• Obliko 
• Simetrija

Deformnost čeljusti je lahko primarna težava za danega bolnika ali pa je sekundarna za bolezen, poškodbe ali funkcionalno okvaro. 

Ženska z družinsko anamnezo mandibularne prognatnosti, ki je razvila stanje v puberteti, je primer bolnika, katerega primarni problem je deformnost. 

Mladenič s sprednjim odprtim ugrizom zaradi kondilarnega uničenja, ki ga povzroča juvenilni artritis (bolezen), najstnik z retrognatijo in asimetrijo obraza, ki jo povzroča kondylar fra Ankiloza (TMJ) i temporomandibularni joint (TMJ) za vreme detinjstva (poškodba), a pacijent sa prednjem open-ugrizom, u posledicama disanje usta, su svi primeri sekundarnih deformiteta.

 

Razvrstitev čeljustnih deformatijev

Čeljustnice so razvrščene kot šest geometrijskih atributov: velikost, položaj, orientacija, oblika, simetrija in popolnost. Čeljustni deformati so razvrščeni na podlagi atributa, ki ga vplivajo.

• Velikost

Deformitete velikosti se pojavijo, ko je čeljust prevelika ali pa premlaja. Patološko povečanje se imenuje hiperplazija, neusklajenost normalne velikosti pa se imenuje hipoplazija.

Mikrognatija je sinonim za mandibularno hipoplazijo, macrognatia pa je sinonim za mandibularno hiperplazijo. 

Izraz macrogenia in mikrogenija se nanašata tudi na velikost, pri tem pa se makrogenija nanaša na veliko brado in mikrogenijo, ki se nanašata na majhno brado.

• Položaj

Nenormalne čeljustne položaje lahko najdemo v vseh štirih kardinalnih smereh. Prognatizem in retrognatizem sta anteroposteriolna položaja, ki sta nenormalna.

Anteroposterior položaj se običajno meri glede na bazo lobanje. Ko je čeljust predaleč naprej, se imenuje prognatizem, ko je predaleč nazaj, se imenuje retrognatizem. 

Laterognathia je deformacija, pri kateri se čeljust oddali od mediane ravnine v obeh smereh v prečiščevalni smeri. 

Navpično, čeljust je lahko predaleč navzdol, kar ima za posledico prekomerno premik navzdol, ali predaleč navzgor, kar ima za posledico nedovoljen premik navzdol.

• Usmerjenost

Malrotacije se pojavijo, ko je čeljust nepravilno usmerjena, se za razvrščanje teh malrotacije uporablja os, na kateri pride do nenormalne rotacije. 

Čeljust naj bi imela nenormalno smolo, ko je malrotirana okoli prečišče obrazne osi, ko je čeljust malrotirana okoli anteroposteriorne osi, ima nenormalno rolo, stanje znano kot ne more. Nazadnje, nenormalno yaw se pojavi, ko je čeljust malrotated okoli navpične osi.

• Obliko

Oblika je geometrijska značilnost predmeta, ki ni velikost, položaj ali usmerjenost. Izkrivljana čeljust je nenormalna oblika.

• Simetrija

Človeški obraz ima simetrijo v odsevu okoli ene ravnine, mediane. 

Za simetrijo obraza morata biti izpolnjena dva pogoja. 

Najprej mora biti vsaka enota obraza simetrična, pogoj znan kot simetrija predmeta. 

Drugič, vsaka enota mora biti simetrično usklajena s mediano ravnino, ki je znana kot simetrična poravnava. 

Čeljusti lahko razvijejo simetrije deformati kot posledica asimetrije predmetov ali neslana poravnava. 

Mandibularna asimetrija in maksilna asimetrija se nanašata na nepravilnosti v simetriji predmetov, asimetrična poravnava pa se nanaša na nenormalno poravnavo, ki povzroča asimetrijo.

• Popolnost

Izraz "popolnost" se nanaša na popolnost čeljusti. Čeljust je lahko nepopolna, ker se eden od njenih procesov ni v celoti razvil, kot je ageneza mandibularne kondilarnega procesa, kar je mogoče videti v hemifacialni mikrosomiji. Popolnost lahko propade tudi zaradi embrioloških procesov v čeljusti, ki se ne vžigajo ali pridobljene okvare.

Pogosto so povezane deformacije čeljusti različnih tipov (velikost, položaj, orientacija, oblika, simetrija in popolnost). Asimetrična poravnava, na primer, ne more nastopiti, če ni vsaj ene druge deformnosti.

 

Kakšen je učinek deformati čeljusti na zobe?

Deformitete čeljusti lahko vplivajo tudi na zobe. Malokluzija se lahko pojavi, če je eden ali več zob v zobnem loku neusklajenih ali ko zgornji in spodnji zobni loki niso usklajeni.

Deformnost v zobnem loku lahko vpliva na poravnavo zob, poravnavo ali razmik. Razporeditev zob v loku se imenuje poravnava.

Sekalni robovi sekalcev in bucal-cuspal grebenov ovčjega, premolarnega in podložka tvorijo lok v idealni poravnavi.

• Zobozdravstveni premik, zobozdravstvena komasacija in zobozdravstvena rotacija lahko povzročijo napačno poravnavo. 
• Zob se med premikanjem fizično premakne izven loka.
• Zob je nenormalno navpično navpično napihnjena.
• Zob je zaradi nenormalne rotacije okrog svoje dolge osi nepravilno poravnan.
• Ko je zob infraokluzija ali supraokluzija, se nahaja pod oklusno ravnino ali nad njo.
• Uravnavanje zob se presoja za celoten zobni lok z merilno krivuljo Spee. 

Cusps vseh zob naj vpiše bodisi ravno ravnino ali ukrivljeno letalo z rahlo navzgor koncivičnost od osrednjega sekutišča do zadnjega mola. Globoka ali obratna krivulj speeja je lahko posledica zobne deformnosti. Ko cusps zob izsledi ravnino z ostro navzgor ukrivljenost, krivulje Spee je globoko. Ko je ukrivljenost letala navzdol konkavit, se krivuja obrne. Zobje znotraj zobnega loka morajo biti običajno presledki;to pomeni, da se morajo sosednji zobje dotikati brez gneče. Ko diastemas obstaja ali lok ne more sprejeti zobe, razmik je nenormalen. Pretiran zobni razmik je prvi pogoj, in zobna gneča je drugi. Poleg tega lahko zobne deformitete nastanejo, ko zgornji in spodnji loki niso sinhronizirane.  Ni dovolj, da se zgornji in spodnji zobje razporedijo v lok za normalno okluzija, da se pojavi. Uskladiti je treba tudi položaj, obliko in velikost zob zgornjega in spodnjega zobnega loka. Malokluzija je posledica discordantnih položajev zobnega loka. Ta nesloga se lahko pojavi v vseh treh kardinalnih ravninah: anteroposteriorni, navpični in prečni.

Končno se lahko pojavi prečna nesloga med maksliarnim in mandibularnim zobnim lokom. Buccal cusps maxillary zadnjih zob so običajno bočni na tiste mandibularne zobe. 

Posterior crossbite se pojavi, ko se pojavi nasprotno. V hudih primerih, vsi spodnji zobje lahko ujeti znotraj zgornjih zob, stanje znano kot Brodie ugriz. Nasprotno, ugriz se pojavi, ko so zgornji zobje znotraj spodnjih zob.

 

Simptomi deformati čeljusti

Oseba z deformacijo čeljusti trpi tako fizično kot psihično. Tudi kadar ni v uporabi, to ovira jedo, dihanje, spanje, govorjenje in gibanje čeljusti. Te težave se razlikujejo glede na vrsto motnje, prag bolečine in starost bolnika ter resnost motnje. 

Zdravniki in strokovnjaki na tem področju so na drugi strani ugotovili tri pomembne motnje, ki so opisane spodaj:

• Težave z žvečenjem

Čeljustne nepravilnosti povzročijo, da se zgornja in spodnja čeljust ne prekrivata pravilno pri žvečenju hrane, kar ima za posledico bolečine in nelagodje kot tudi nepopolno žvečenje, kar lahko privede do različnih prebavnih težav in drugih bolezni.

• Nenormalno dihanje

Bolniki z čeljustnimi motnjami dihajo skozi usta, kar povzroča zdravstvene težave, saj nosno dihanje odstranjuje pomembno količino onesnaženja zraka. Dihanje v ustih povzroča različne težave z čeljustjo, vključno z majhno čeljustjo, opisano drugje v tem razdelku.

• Nenormalen videz

Bolniki z čeljustnimi motnjami imajo najbolj vidne deformitete obraza. Malokluzije se običajno pojavijo v mladih letih pri dojenčkih, ki so uporabljali stisovalnike za daljše časovno obdobje ali ki so vajeni sesanje palcev. 

Ne samo, da deformise obraz, ampak povzroča tudi stisnjenost in pomanjkanje samozavesti.

 

Upravljanje deformitet čeljusti

Različne operacije se lahko uporabijo za odpravo deformativnosti čeljusti. Orthognathic kirurgija ali odvračanje osteogeneze se lahko uporablja za popravljanje velikosti čeljusti, položaja, orientacije, oblike ali simetrije deformacije. Deformitete čeljusti zahtevajo rekonstrukcijsko operacijo.

 

Načrtovanje ortogene kirurgije

Izraz ortogena je sestavljena beseda, ki pomeni "ravna čeljust". Kot rezultat, orthognathic kirurgija se nanaša na operacijo poravnanja čeljusti. To pomeni odstranitev čeljusti in selitev vsaj enega njenega segmenta.

Predkirurška ortodontika, kirurgija in postkirurški ortodonti so tri ločene faze ortogene kirurškega zdravljenja.

Ortodont poravna in izravna zobe, odstrani neželene odškodnine in usklajuje zobne loke v prvi fazi. Operacija se izvaja v drugi fazi. Ortodont zaključi ortodontska gibanja v zadnji fazi.

Načrtovanje zdravljenja je postopek določanja posebnosti zdravljenja. Formalno načrtovanje zdravljenja je potrebno dvakrat, enkrat pred ortodontsko zdravljenje (začetni načrt zdravljenja) in enkrat pred operacijo.

• Začetni načrt zdravljenja

Pred začetkom ortodontskega zdravljenja je zaključen začetni načrt zdravljenja. Primarni cilj predhodnega načrtovanja je ustvariti ortodontski načrt. O predhodnem kirurškem načrtu se morata dogovoriti ortodont in kirurg. Ta načrt je kritičen, ker vpliva na pomembne ortodontske odločitve, kot so izvlečki zob, odstranitev zobne kompenzacije in ustvarjanje meddentalnih prostorov za osteotomije.

• Načrt kirurškega zdravljenja

Preden je mogoče operirati, mora kirurg ugotoviti, ali je bolnik pripravljen.

To vključuje potrditev, da so bili izpolnjeni predkirurški ortodontski cilji in da je bilo zdravje bolnika optimizirano, da bi zagotovili čim kirurško tveganje. Kirurgi pridobijo progress-zobozdravstvene modele, da bi zagotovili, da so bili doseženi cilji predkirurške ortodontike.

Ročno artikuliranje modelov v razredu I okluzija zagotoviti pravilno okluzijo. Ko so izpolnjeni naslednji pogoji, je mogoče doseči dobro okluzijo:

• Zobozdravstvene storitve niso več na voljo.
• Zobje so pravilno poravnani, kar ima za posledico gladek lok.
• Zgornji in spodnji zobni loki so enake oblike in velikosti.
• Sosednji obrobni grebeni so zravnani.
• Interproksimalni prostori so zaprti.
• Spee-jeva krivunja je ravna ali minimalna.
• Labiolingualni nagiv zadaj je normalen.
• Normalni incizalni overjet in overbite
• Okluzijski stiki so maksimizirani, ker so bila obravnavana neskladja velikosti zob (Bolton).

Bolnik je pripravljen na operacijo, če je opažena dobra interakcija in so tveganja za operacijo sprejemljiva. Zaradi prisotnosti apical bazne deformacije dobra interkuspacija ni vedno mogoča. 

Apical baza je odsek čeljusti, ki se nahaja okoli apices zob in določa položaj zobnih korenin.  Največjega medsebojnega stisnjenja ni mogoče doseči, ko so apične baze deformirali, ker se zobne korenine ne smejo premikati izven kosti.

Na primer, kljub ustrezni predkirurški ortodontiki, ko je maksilarna apična baza ozka, bodo zadosti zobje končali v crossbite. V takih primerih je treba maxillo segmentirati (razdeliti na dva ali več kostnih segmentov, ki nosijo zobe), da se razširi.

Če dobra interkuspacija ni mogoča zaradi apical-base problema, mora kirurg segmentirati zobne modele, da bi videli, ali je možna dobra okluzija. Ko se zobni modeli razrežejo na segmente, se vsak kos ročno artikulira v oklucijo, preden se ponovno sestave in prilepijo.  Če kirurg potrdi, da se lahko operacija varno izvaja na bolniku, se morajo ovrednotiti kot pripravljeni za operacijo.

 

Modeliranje

V fazi modeliranja se ustvari 3D virtualni model kraniofacialnega kompleksa. Ta model bi moral vključevati:

1. Imajo centric mandibulo, natančno utemeljevanje okostja, zob in obraza mehko tkivo, 
2. Imeti pravilen referenčni okvir

CASS 3D virtualni modeli morajo vključiti mandlijo v centrični odnos.

Centrični odnos (CR) se nanaša na položaj kondilov znotraj glenoidne fose.

To je pomemben referenčni položaj v ortogenatiko kirurgijo, ker je edini pomnoževalni položaj, neodvisen od zob. Poleg tega se lahko kondili vrtijo za približno 20 stopinj okoli osi, ki gre blizu središča obeh kondilov v tem položaju. 

Avtorotacija je vrtenje mandibule okoli osi hračanja.

• Načrtovanje

Operacija v CASS je načrtovana s pristopom VTO, kar pomeni, da je operacija simulirana do želenega končnega izida. Kirurška simulacija se izvaja na tridimenzionalnih sestavljenih modelih s pomočjo specializirane programske opreme. Ti programi lahko storijo tri osnovne stvari: rezanje in premikanje kosti, artikulirajo zobe, in morf mehko tkivo.

• Rezanje in premikanje kosti

Računalniška operacija, ki simulira osteotomijo, je znana kot rezanje kosti. Kot orodje za rezanje je mogoče izbrati preprosto ravnino ali tridimenzionalno matriko sosednjih ravnin. 

Položaj, usmerjenost, velikost in debelina so vse nastavljive v obeh možnostih. Operator naredi rez tako, da najprej vstavi rezalno orodje v načrtovano osteotomijo in nato aktivira ukaz za rezanje. 

Ta operacija deli predmet na dva nova predmeta, ki jih je mogoče ločiti s preusposapljanjem ali preimenovanjem. Ko se kosti premikajo, opravijo dve vrsti transformacij: prevajanje in vrtenje. 

• Prevod se nanaša na gibanje brez vrtenja (drsenje)
• Vrtenje se nanaša na obračanje točke.

Med načrtovanjem sta potrebni obe vrsti transformacij. 

Prevajanje se lahko izvaja v smeri koordinatnih sistemskih os, vrtenje pa okoli vsake vrtilne točke.  Programska oprema omogoča uporabniku, da izbere središče vrtenja.

• Zobna artikuliranje

Tradicionalno načrtovanje vključuje ročno artikuliranje kamnitih zobnih modelov za določitev končne okluzije. Ta manever je hiter in zanesljiv, zgodnji stiki se zlahka prepoznajo, kar olajša okluzijske prilagoditve. Vendar pa je vzpostavitev končne okluzije digitalno težka. 

Zgornji in spodnji digitalni zobozdravstveni modeli se prekrivajo slik. Poleg tega v CASS ni taktilnega občutek, prav tako ni omejitev trkov v realnem času. Zaradi teh dejavnikov, dajanje dveh zobnih modelov v okluzija traja čas. Končna okluzija se najprej vzpostavi na kamnitih modelih v trenutni CASS rutini.

Po tem se modeli skenirajo v končni okluzija za ustvarjanje digital-final-occlusion-template. Ta predloga je računalniško ustvarjen predmet, ki prikazuje zgornje in spodnje zobe v njihovi končni okluzija.

Razdeljen je na dva oddelka: 

1. Zgornji (zgornji zobje) 
2. Spodnji del (spodnji zobje). 

Ko je bila ustvarjena, je predloga uvožena v programsko opremo CASS in se uporablja za poravnavo čeljusti sestavljenega modela v končno okluzijo. Poravnava je postopek v dveh korakih. Predloga je najprej usklajena z eno od čeljusti. Druga čeljust je nato poravnana s predlogo. 

Zgornji in spodnji zobje so v končni okluzije, kot v predlogi; poravnava enega dela predloge z eno čeljustjo in nato nasprotna čeljust predlogi samodejno postavi čeljusti v končno oklužo.

• Morfiranje mehkih tkiv

Trenutni programski paketi lahko simulirajo spremembe mehkih tkiv, ki jih povzroča gibanje osseous ali dento-osseous segmentov, in za to uporabljajo različne strategije. Simulacijske metode morajo biti natančne in hitre. 

Vendar pa je doseganje obeh zahtevno, ker so te značilnosti nesoglasno povezane; bolj točen je model, dlje je potrebno za pripravo in tek. Ovojnica mehkega tkivnega obraza je heterogena struktura, sestavljena iz različnih vrst tkiv, vsaka ima svoje mehanske lastnosti: kožo, maščobo, povezovalno tkivo, mišice in sluznico.  

Poleg tega so lastnosti zapletene, ker so ne lineane in anisotropne.

• Algoritmi načrtovanja

Orthognathic kirurgija se uporablja za odpravo deformati v eni ali obeh čeljusti. Operacijo z eno čeljustjo je lažje načrtovati kot operacijo z dvojno čeljustjo. Odseki, ki sledijo sedanjim algoritmom načrtovanja za operacijo z enojno in dvojno čeljustjo, začenša z najenostavnejšim scenarijem in napredujejo v najbolj zapleteno.

• Maksilarna operacija z eno čeljustjo

Najbolj preprosta operacija za načrt v CASS je enočeljustna maksilarna operacija, ki se izvaja, ko je maxilla deformiran, vendar mandljira je normalna.

Načrtovalec bo v tem scenariju sprejel tri odločitve: končno okluzijo, navpični maksilarni položaj (to je položaj zgornjega zobnega srednjega dela), in oceno za določitev potrebe po dopolnilni genioplastiki.

• Operacija mandibule z eno čeljustjo

Naslednji najtežji postopek je enočeljustna mandibularna operacija, ki se izvaja, ko se mandljika deformira, vendar je maxilla normalna. Ob predpostavki, da vključuje mandibularne osteotomije ramusa (sagitalne, vertikalne ali obrnjene osteotomije L). 

Sprejete morajo biti štiri odločitve:

1. Končna okluzija,
2. Desno proksimalno poravnavo segmenta
3. Poravnava levega proksimalnih segmenta
4. Končna simetrija.

 

• Operacija z dvojno čeljustjo 

Ko sta obe čeljusti deformiran ali je vrzel med čeljustmi tako velika, da je treba premakniti obe čeljusti, tudi če je ena normalna, je potrebna operacija z dvojno čeljustjo.  Operacija z dvojno čeljustjo je zapleten, večstopenski proces.

Načrtovanje brez strategije zapravi čas, vodi v napake in prinaša nezadovoljive rezultate.  Avtorji so ustvarili algoritem načrtovanja za pomoč kirurgom v tem procesu.

• Priprava na izvršitev načrta 

Načrtovanje je neusmiljen, če ga ni mogoče izvajati med operacijo. Končni cilj je doseči enak kirurški izid, kot je bilo načrtovano.  To se doseže pri ortogeni kirurgiji, ko se kostni segmenti natančno premaknejo na njihovo predvideno lokacijo.

Za ta namen je bilo razvitih več postopkov in aparatov in vsi potrebujejo pripravo pred operacijo. Dentate in ne dentate premični kostni segmenti lahko izhajajo iz osteotomij čeljusti. Lokacija osteotomij določa vrsto in število proizvedenih segmentov.

V genioplastici se na primer ustvari en premični ne dentatni segment.  En sam dentat segment se proizvaja v standardni LeFort I osteotomijo. Trije segmenti so ustvarjeni v mandibularne ramus osteotomije: ena distalna in dve proksimalni; distal je dentaten, vendar proksimali niso.

 

Sklep

Deformitete čeljusti so pogosto stanje, ki se lahko giblje od blagih do hudih napak, ki jih je mogoče kirurško popraviti. V nekaterih primerih lahko zgornja ali spodnja čeljust, ali oboje, raste prepočasi ali prehitro, kar ima za posledico malokluzijo ali nepravilno poravnavo zob v zvezi s prvimi molarji.

Deformitete čeljusti lahko povzročijo genetski dejavniki, travma, in nekatere okvare rojstva, poleg razlik v rasti med zgornjim in spodnjim čeljustmi.