Operacija zmanjšanja volumna pljuč (KOPB)

Emfizem je vrsta kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB), ki jo označuje nenormalno in vztrajno širjenje zračnih prostorov distal na terminalne bronhiole, kot tudi alveolarne poškodbe stene. Dispnejo povzroča emfizem, ki povzroča omejitev pretoka zraka, hiperinflacijo in izgubo površin, ki izmenjujejo plin v pljučih (povečan fiziološki mrtvi prostor).

Bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) ali hudim emfizemom lahko koristijo operacijo zmanjšanja pljučnega volumna (LVRS). Kljub temu, da so ga sprva opisali v 50.- jih, je bila razširjena šele v 90. let, zahvaljujoč napredku v kirurški tehniki in obvladovanju posledic. Nacionalno preskušanje zdravljenja z emfizemom (NETT), večje, multidisciplinarno, multicentarno, randomizirano kontrolno preskušanje za LVRS, je bilo objavljeno leta 2003 za preiskavo učinkovitosti zdravila LVRS o kakovosti življenja in koristi preživetja v primerjavi z obstoječim medicinskim zdravljenjem. Rezultati celovite študije NETT vodijo do trenutnih meril za upravičenost bolnikov z LVRS, ki se štejejo za pomembno študijo. Dolgoročni rezultati LVRS, enostransko proti dvostranskemu delovanju, stroškovno učinkovitost in LVRS kot most do presaditve pljuč so vsa področja raziskav LVRS, ki se še preiskujejo.

Anatomija in fiziologija

KOPB je pomemben vzrok smrti po vsem svetu, z vse večjo incidenco, in posamezniki s hudo emfizem lahko slabo kakovost življenja zaradi simptomov, ki ovirajo funkcionalnost. Emfizem povzroča manjšo bolezen dihal in zmanjšano pljučno elastično repico, zaradi česar je hiperinflacija pljuč zaradi ujetja zraka bolj podobna. Povečanje funkcionalne preostale zmogljivosti (FRC) in zmanjšanje inspiracijske zmogljivosti (IC) sta dva preskusa pljučne funkcije (PFT), ki kažeta ta obstruktivni proces. Rani kirurški pristopi fokusirani na modifikovanje zida na prsima i diafragme, ali moderne kirurške tehnike za emfizem su transplantacija, bulektomija, i operacija za redukciju volumena pluca (LVRS). Kratkoročne in dolgoročne analize kažejo, da LVRS pozitivno vpliva na mehaniko dihal in povečuje moč dihalnih mišic pri specifičnih populacijah bolnikov v več mesecih do let.

Kirurške indikacije za zmanjšanje volumna pljuč

Zdravilo NETT je bilo randomizirano kontrolno preskušanje, ki je leta 2003 vključevalo več kot 1.000 bolnikov v 17 ustanovah, da so videli, kako se medicinsko zdravljenje primerja z zdravljenjem z zdravilom LVRS. Med merili za vključitev NETT so bila naslednja:

BMI manjši od 32 kg/m2.
FEV1 (prisilni izliv v eni sekundi) naj bi bil nižji od 45 odstotkov
PaCO2 (delni tlak ogljikovega dioksida v krvi) nižji od 60 mmHg
Arterijski delni tlak kisika (PaO2) večji od 45 mm Hg
Oddaljenost več kot 140 metrov se je sprehodila med 6-minutnim testom hoje.
Pred začetnim pregledom ne smete kaditi vsaj 4 mesece.

PaO2 je bil 64 (plus/minus 10) mmHg, PaCO2 pa 43 (plus/minus 6) mm Hg pri kirurških bolnikih v zdravilu NETT. Ugotovili so, da heterogena lokalizacija zgornjih režnjev prevladuje emfizem in nizka izhodiščna učinkovitost vadbe predvideva nižjo umrljivost po LVRS glede na to, da ni operacije v kategoriji brez visokega tveganja. Nizka vadbena zmogljivost žensk je bila opredeljena kot manj kot 25 Vatov , moška nizka vadbena zmogljivost pa je bila razvrščena kot manj kot 40 Vatov.

Kirurgija zmanjšanja obsega pljuč Kontraindikacije

Prekinitev protokola v poskusu NETT je bila večja od 10% 30-dnevnih smrtnih žrtev za posameznike v roki zdravljenja raziskav. To vključuje spremljanje različnih podskupin bolnikov, ki so bili podvrženi LVRS. Po randomizaciji so bolniki s fev1 manj kot 20% napovedano in bodisi difuzijsko zmogljivost ogljikovega monoksida (DLCO) manj kot 20% napovedani ali pa je bila prisotnost homogenega emfizema 30-dnevno umrljivost 18-odstotna v skupini LVRS v primerjavi z nič odstotki v samo zdravniški terapiji, je po podatkih raziskovalne skupine NETT. Tudi tisti, ki so bili operiran, so imeli podobno kakovost življenja in le malo funkcionalnih izboljšav. Pri bolnikih s to podskupino LVRS so ugotovili, da imajo:

Raven FEV1 nižja od 20 odstotkov napovedanih
DLCO nižji od 20% napovedanega ali homogenega emfizema na izračunani tomografiji (CT).

To podskupino bolnikov je kirurško zdravljenje zaradi hudega emfizema bolj prizadelo, kot da bi imelo koristi od tega, z večjim tveganjem za smrt po LVRS.

Glede na njihov vzorec bolezni in uspešnost vadbe so bili bolniki, ki niso visoko tvegani, ločeni v štiri kategorije. Bolniki z ne-visoko tvegano kategorijo z ne-emfizemom zgornjega dela režnja in majhnim delovanjem vadbe niso imeli koristi od LVRS glede na medicinsko terapijo v smislu preživetja. LVRS je povečal umrljivost in ni povečal vadbene zmogljivosti pri posameznikih v kategoriji brez visokega tveganja s trdno telesno zmogljivostjo in večinoma ne-zgornjim emfizemom režnja.

Oprema

Zahtevana oprema LVRS se razlikuje glede na izbrani pristop. LVRS se pogosto zdravi z eno od dveh kirurških metod, ki se razlikujejo po instituciji:

Sternotomija
Video asistiran prsni poseg (VATS)

Posebna kirurška orodja, kot je sternalna žaga za mediano sternotomijo ali opremo za insuflacijo/kamero za VATS, je treba pripraviti vnaprej. Pred časom je treba določiti ukrepe za obvladovanje bolečine z dvojnim lumenom, vstavljanje/spremljanje arterijske črte in ukrepe za obvladovanje bolečin znotraj operacije/ po operaciji (epiduralni, živčni blok, črpalka za analgetiko, nadzorovana s pacientom). Čeprav nekatere bolnišnice uporabljajo buttressing material in hlev, da bi se izognili uhajanju zraka, ni dokazov, da bi to zmanjšalo pooperativno puščanje zraka pri bolnikih z LVRS.

Osebje

LVRS mora opravljati operacijo prsnega koša . Med vpletenimi so prsni kirurg, kirurški pomočnik, medicinske sestre iz operacijskega kina in anesteziolog. Obvladovanje bolečin, upravljanje prsnih cevi in agresivna črevesna shema morajo biti del postoperacijske oskrbe, ki jo zagotavljajo posamezniki, ki poznajo bolnike s pooperativno prsno kirurgijo. Bolnike s hudim emfizemom običajno spremlja pulmonolog in ga je treba spremljati pred operacijo in po njej.

Pripravka

Bolniki morajo pred izvajanjem LVRS opraviti popolno predoperativno delo, da se zagotovi pravilna izbira bolnikov in morebitna največja korist v primerjavi z medicinskim zdravljenjem za hudo KOPB. Prsni radiograf in CT z visoko ločljivostjo sta primera slikanja. V okviru laboratorijske preiskave je treba opraviti arterijski krvni plin. Med preskusom pljučne funkcije se merita ravni FEV1 in DLCO. Za določitev zahtev glede kisika in razdalje se pogosto uporablja 6-minutni test hoje. To statistiko je mogoče uporabiti tudi za merjenje napredka po rehabilitaciji. Če obstaja sum na znatno koronarno arterijsko bolezen, morajo bolniki opraviti kardiopulmonalni pregled, ki vključuje elektrokardiogram (EKG) in stresni test.

Večina bolnikov se nekaj tednov pridruži programom pljučne rehabilitacije, da bi videli, ali se njihov funkcionalni status in sposobnost vadbe izboljšujeta. Bolniki se morajo ovati tudi smernice za ukinitev kajenja ( običajno več kot 6 mesecev). Po LVRS morajo bolniki sodelovati v pljučnih pooperativnih rehabilitacijskih programih.

Kirurška tehnika zmanjšanja volumna pljuč

Z endotrahealno intubacijo je treba vse bolnike dati pod splošno anestezijo. NETT ni prisilil bolnišnic, da uporabljajo enotne kirurške metode in omogočil okrepitev materiala, da bi se poskušali izogniti uhajanju zraka. Obsegal je mediano sternotomijo in video-asistecijo prsnega posega (VATS). Zato sta bila oba pristopa uporabljena v tej veliki randomizirani kontrolni študiji in ocenjena. LVRS poskuša zmanjšati preostali volumen v testih pljučne funkcije in mehansko izboljšati delovanje dihal s spremembo anatomske in fiziološke biomehanike pljuč s kirurškim odstranjevanjem delov pljučne parenhime (običajno z instrumentom za hlajenje). Bolnik mora biti v bočni dekubitus na eni strani in nato premaknjena na nasprotni strani telesa, ko se opravi VATS za dvostranski LVRS. mediana sternotomije v prisotnosti bolnika v položaju supina.

V 90-dnevni umrljivosti ali intraoperativni izgubi krvi med mediano sternotomijo in VATS ni bilo sprememb, glede na posodobljeno oceno NETT in dolgotrajno spremljanje. Vendar pa je bilo videti, da VATS zmanjšuje čas okrevanja in bolnišnične stroške. Institucionalna politika in seznanjenost ponudnikov s tehniko bi morala usmerjati odločitev o izvajanju ene ali druge operacije.

Drugi endobronhialni postopki so še vedno v preiskavi, neodkriti kirurški pristopi, kot je vsaditev endobronhialnih ventilov, se lahko opravijo z bronhoskopom, da bi poskušali doseči enake cilje, ne da bi kirurški vrez.

Lung Volume Reduction Kirurgija Zapleti

V poskusu NETT so preučiti kirurško smrtnost in kardiopulmonalno morbidnost v skupinah bolnikov. Kardiopulmonarna obolenost je po podanalizi ostala pomembna, pri približno 5 odstotkih. Pogosti so bili tudi večji pljučni in srčno-žilni zapleti, pri katerih jih je v podskupini bolnikov z LVRS, ki niso visoko tvegani, 25 do 30 odstotkov bolnikov. Bolniki z emfizemom, ki ni zgornji režnjev, so bili po podatkih Naunheima et al eden od dejavnikov, povezanih s povečano smrtnostjo.

Druga vprašanja, ki jih je treba obravnavati, so:

Uhaja zrak.
Aritmije, miokardni infarkt ali pljučni embolus so vse večje srčno-žilne težave.
Hipoksija
Pljučnica in druge okužbe

Odpoved dihanja, ki je potrebna za reintubacijo, podaljšano intubacijo ali traheostomijo , so velike pljučne težave.

Uhajanje zraka je ena najbolj prevalentnih težav po LVRS, saj je o tem poročalo 89 odstotkov bolnikov s preskušanjih NETT v prvih 30 dneh. Samo 13 % bolnikov je poročalo o uhajaju zraka, ki je trajalo dlje kot 30 dni. Ugotovljeno je bilo, da pomanjkanje uhajanja zraka po operaciji nima nobene zveze s kirurškim pristopom.

Kirurška enota prsnega koša mora vsako leto opraviti določeno število primerov, da se po LVRS zmanjšajo pooperativne težave. Čeprav ni informacij o specifičnem številu izvedenih operacij na leto ali splošnih izkušnjah, je treba pričakovati najmanj 30 postopkov in letno število 20, podobno kot tehnični zahtevni postopki, kot je video podprta torakoskopska kirurgija (VATS)-lobektomija. Poleg tega je po celoviti razpravi potrebna temeljita selekcija bolnikov. Napredna starost, hiperkapnija, kaheksija, homogena porazdelitev emfizema, pljučna hipertenzija, nizka difuzijska zmogljivost, nizka prisilna izhitritev volumna, pogoste hospitalizacije zaradi ponavljajoče se okužbe, in bolniki na steroidnih zdravilih so bili vsi povezani s povečano morbidnost in smrtnost. Kajenje se je izkazalo za povečanje postoperativne morbidity in umrljivost; zato morajo bolniki prenehati kaditi vsaj 6 do 12 tednov pred LVRS. Pred operacijo je za NETT potrebno štirimesečno obdobje brez kajenja. Bolniki, ki se zdravijo z emfizemom v naši bolnišnici, morajo prenehati kaditi vsaj šest mesecev pred zdravljenjem.

Interdisciplinarna nega pacientov, ki vključuje prsne kirurge, anesteziologe, pulmologe, fizioterapevte in osebje za nego, je potrebna za zagotovitev najboljših postoperativnih rezultatov. Zaradi visoke razširjenosti komorbidnosti pri bolnikih s KOPB lahko optimizacija predoperativne medicinske terapije, vključno s pljučno rehabilitacijo, pomaga zmanjšati tveganje za postoperativne težave.

Operacija zmanjševanja volumna pljuč Pooperativna nega

Zgodnja ekstubacijo

Ekstubacija je možna le, če na koncu postopka ni znatnega bronhospazma, se izločanja, hiperkapnija ali acidoze. Če so izpolnjena druga merila, se lahko bolniki s hiperkapnijo še vedno izločajo. Pri bolniku v drži glave navzgor je treba bronhodilatatorje nebulizirati pogosto ali neprekinjeno. Če serijski krvni plini kažejo na rastočo hiperkapnijo, je mogoče zagotoviti neinvazivno prezračevalno podporo za uravnavanje izmenjave plina in zmanjšanje dela dihanja, medtem ko se primer še preiskuje.

Uhajanje zraka

V nasprotju z operacijo pljučnega raka se večina bolnikov, ki imajo LVRS, v celotni fazi okrevanja pojavi uhajanje zraka. 92 odstotkov bolnikov v NETT je v prvih 30 dneh po LVRS-u uhajalo zrak. Bolniki s primarno nižjim vzorcem emfizema so imeli manj uhajanja zraka kot bolniki z drugimi vzorci emfizemov. Omejena difazacijoca zmogljivost in prisotnost pomembnih adhezija sta bila tudi bistveno povezana z verjetnostjo uhajanja zraka.

Pri bolnikih s hudim emfizemom je bila strategija, da se prsi cevi vstavijo v tesnjenje in ne sesanje, ker sedanje raziskave kažejo, da je to optimalen pristop.

Pooperativna odpoved dihal

Zgodnja mobilizacija, zmanjšana uporaba narkotičnih analgetikov ter ustrezna in zgodnja terapija z antibiotiki bodo vse pomagale zmanjšati pojav odpovedi dihal. Neinvazivno prezračevanje so v takojšnjem postoperativnem obdobju uporabljali rutinsko na več mestih za preprečevanje hipoventilacije, atelektaze in hipoksije.

Antibiotikov ne smemo zanemariti, če obstaja sum na okužbo dihal. Zdravila za antibiotike je treba izbrati na podlagi organizmov, ki jih najdemo v tej skupini. Ko so mikrobiološke informacije, ki razkrivajo občutljivost organizma in antibiotikov, dostopne, je treba zdravljenje hitro zožiti in določiti datum ustavljanja.

Zgodnja mobilizacija

Kadar je mogoče, je treba izvajati zgodnje postoperativno mobilizacijo po LVRS za učinkovito zmanjšanje pojava atelektaze, zmanjšanje uporabe narkotičnih analgetikov, pospešitev okrevanja, povečanje razpoloženja in preprečevanje atrofije mišic.

Klinični pomen

V preskušanju NETT so bolniki z večinoma vzorcem emfizema v zgornjem režnju in neustrezno telesno zmogljivostjo v primerjavi s samo medicinsko terapijo izkazili nižjo umrljivost. Kljub raziskavam, ki kažejo, da je LVRS učinkovit pri zdravljenju nekaterih vrst bolnikov s hudim emfizemom, velja, da je LVRS v Združenih državah Amerike neučinkovit. Po podatkih Medicare od leta 2004 do leta 2006 se zdi, da je število operacij LVRS ostal skromen in stabilen. Stroškovna učinkovitost zdravila LVRS in NETT v podskupini bolnikov z emfizemom zgornjega dela režnja in nizko učinkovitostjo vadbe je bila prav tako boljša od celotne stroškovne učinkovitosti preskušanja. Bolnike je treba pregledati tudi s slikanjem, da se vidi, ali so primerni kandidati.

LVRS se lahko uporablja kot dodatek pred presaditvi in po presaditvi za odrasle in pediatrične prejemnike presaditve pljuč, poleg tega pa postane kirurško zdravljenje izbira za bolnike z emfizemom. Zaradi svoje zdravstvene zapletenosti, postoperativna skrb za bolnike s končno fazo kronične obstruktivne pljučne bolezni zahteva multi-strokovno strategijo za pridobitev najboljših možnih rezultatov. Bolniki, ki imajo koristi od endoskopskega pristopa k LVRS z endobronhijskimi ventili, se trenutno preučujejo.

Zmanjšanje volumna bronhoskopskih pljuč (BLVR) z ventili

Endobronhialna postavitev ventila je drugo ime za zmanjšanje volumna bronhoskopija pljuč (BLVR) z ventili.

V dihalne poti se vsadijo majhni enosmični ventili, ki hranijo najbolj poškodovan del pljuč (ciljno območje). Ventili se vstavijo z uporabo bronhoskopa, ki je fiberoptična kamera. Za ta postopek boste spali ali dobili splošni anestetik.

Ventili preprečujejo vstop zraka v ciljno mesto pljuč, kar povzroča sesuvanje režnja. Namesto, da bi bil velik, povesna, in oviranje pretoka zraka, ciljno območje zdaj traja le malo prostora v prsih, kar omogoča zdrava območja pljuč razširiti. To lahko povzroči enak rezultat kot kirurško odstranjevanje pljučno območje, vendar ni tako invazivno kot kirurgija. To je tudi tehnika, ki jo je mogoče obrniti.

Metoda montaže ventila traja manj kot eno uro. Vendar boste v bolnišnici 3 noči, ki jih boste spremljali.

Kdo je primeren za zdravljenje z ventili?

Postavitev ventila in LVRS sta primerni za podobne populacije.

Glavna razlika je v tem, da zdravljenje ventila deluje le, če je ciljni pljučni reženj lahko popolnoma blokiran. Čeprav so dihalne poti blokirane, če lahko zrak pride v ciljno regijo iz režnja, ki je ob tem, se ne bo skrčil. Prezračevanje zavarovanja je izraz za to. Lahko naletite na izraze "CV pozitiven" in "CV negativen", ker je to običajno okrajšano za življenjepis.

Namestitev ventila ni priporočljiva za ljudi, ki imajo zavarovanje prezračevanje. Zato je pomembno, da to prepoznate po:

CT se uporablja za ugotavljanje, ali so črte, ki ločujejo režnje pljuč, znane kot fisure, neosnažene. To je imenovano kot "integriteta fisure" občasno.
Med bronhoskopijo se za merjenje kolateralnega prezračevanja uporablja poseben balonski kateter. Ocena chartis je ime za to metodo.

Operacija zmanjšanja volumna pljuč je lahko nadomestek za zdravljenje z ventili, če obstaja zavarovanje prezračevanje (CV pozitivno).

Koristi in tveganja za zmanjšanje volumna bronhoskopskih pljuč (BLVR)

Endobronhalni ventili lahko izboljšajo delovanje pljuč, delovanje vadbe in kakovost življenja pri pravilno izbranih osebah.

Ko se med vstavljanjem ventila razvije manjša solza ali uhajanje zraka, se pojavi pomemben izziv. To lahko povzroči pnevmotoraks, ki je, ko pljuča na tej strani sesuje. To se zgodi v približno četrt časa.

Pnevmotoraks lahko povzroči bolečine v prsih in se počutite brez sape. Vendar se lahko včasih pojavi na rentgenu prsnega koša, ne da bi povzročal pritožbe. Če se to zgodi, se lahko sam počisti, ali pa boste potrebovali cev v prsih, da lahko zrak odide. Možno je, da boste nekaj dni ostali v bolnišnici.

Če se pojavi pnevmotoraks, se to običajno zgodi kmalu po operaciji. Zaradi tega vas bodo v bolnišnici spremljali tri dni. Če se zgodi, ko se vrnete domov, vam bo ekipa zagotovila pisna navodila, kako poiskati takojšnjo strokovno oskrbo.

Kaj je boljši ventil ali kirurgija?

Izkazalo se je, da oba zdravljenja izboljšujeta zasoplost in kakovost življenja pri skrbno izbranih osebah. Pred priporočilom najboljše rešitve bo ekipa zdravstvenih delavcev ocenila pljučno funkcijo, porazdelitev emfizema in druge vidike v vašem primeru.

Ni bilo preskušanj, ki bi neposredno primerjali ventile in operacijo do danes. Že več kot 25 let se izvaja operacija zmanjšanja pljučnega volumna, in obstaja namig, da lahko pomaga bolnikom živeti dlje. Podobno prednost naj bi imela po mnenju strokovnjakov terapija z ventili. Vendar pa za to niso bile opravljene dolgoročne raziskave. Podatki o kliničnih študijah bodo lahko kmalu objavljeni, lahko pa bodo tudi pomoč pri odločanju.

Sklep

Pri emfizemu je operacija zmanjšanja pljučnega volumna (LVRS) še vedno najučinkovitejši pristop k zmanjšanju volumna pljuč. Obstaja več nekirurških pristopov, ki so predmet tekočih in obsežnih raziskav za iskanje optimalnega pristopa, saj nihče od njih ni pokazal enake stopnje učinkovitosti kot kirurški proces. Pri pravilno izbranih posameznikih z zmernim do hudim emfizemom, LVRS zagotavlja dolgotrajno lajšanje dispneje. Za učinkovit LVRS je potrebna ustreznega izbora bolnikov in predhodne priprave. Strokovnjaki iz pljučnega zdravstvenega varstva, prsne kirurgije, prsne anesteziologije, medicine kritične nege, rehabilitacijske medicine, zdravljenja dihal, slikanja prsnega koša, zdravstvene nege in bolnika so vsi dolžni sodelovati in sodelovati v učinkovitem LVRS programu.