Tumor glave in vratu

Tumorji glave in vratu obsegajo širok spekter malignih tumorjev, ki se lahko pojavijo v grlu, ustih, nosu in sinusih ali okoli njega. Tumor glave in vratu je izraz, ki se uporablja za opis skupine tumorjev, ki izhajajo večinoma iz površinskih plasti zgornjih aerodigestivnih trakt (UADT). Usta, grlo, farings in nazofarings so zgornji aerodigestivni trakt. Zaradi vključenosti UADT sluznice, skvamozno celični karcinomi pomenijo približno 90% vseh rakov glave in vratu. Squamous cell carcinoma je maligni skvamozni epitelni tumor s pomembno razlikovanje in nagnjenost k primitivnim in razširjenim metastazam brezbožnega brezvoda. Različne vrste tumorjev žleze slinavke se lahko začnejo v glavi in vratu; vendar pa je ta vrsta raka glave in vratu precej občasna. Tumorji glave in vratu so po analizi AIHW iz leta 2014 razdeljeni na pet ločenih skupin raka. Ta klasifikacija temelji na lokaciji, kjer se ti tumorji začnejo.

Po mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD-10) je pet vrst raka na glavi in vratu razvrščenih v 18 ločenih območij raka. Rak nedoločenih lokacij (v ustnici, ustni votlini in mrzeli) je včasih razvrščen kot del 6. skupine raka glave in vratu. Zaradi tega je možno, da ima bolnik veliko vrst tumorjev na različnih področjih glave in vratu hkrati.

Vrste raka glave in vratu

Vsako leto več kot 64.000 ljudi v ZDA trpi tumor glave in vratu. Squamous cell (epidermoid) karcinom predstavlja več kot 90% tumorjev glave in vratu, z adenokarcinomi, sarkomi, in limfomi, ki pomenijo za ostalo.

Najpogostejši lokaciji za raka glave in vratu so usta in grlo.

Želodec (vključno s supraglottisom, glotisom in subglottisom)
Ustna votlina (jezik, tla ust, trdo neba, bukalna sluznica in alveolarni grebeni)
Orofaringealni prostor (posteriorne in stranske faringealne stene, baza jezika, tonzili in mehko neba)
Nazofaringks, nosna votlina in paranazalni sinuzi, hipofaringe in žleze slinavke so vsi deli nazofaringksa.

Tumorji glave in vratu se lahko pojavijo tudi v drugih delih telesa:

Intrakranialni tumorji pri odraslih in otrocih
Tumorji v orbiti in mrežnični očesu
Akustične nevrome
Tumorji kože

Statistika raka glave in vratu

V ZDA tumorji glave in vratu pomenijo približno 5 % vseh malignih obolenj.

Tumor na glavi in vratu je pogostejši, ko se ljudje starajo. Čeprav je večina bolnikov stara od 50 do 70 let, se incidenca raka (predvsem orofaringealne), ki jo povzroča okužba s humanim papilomavirusom (HPV), povečuje pri mlajših. Moški imajo več možnosti kot ženske, da bi dobili raka na glavi in vratu, zaradi dejstva, da kadilci moški običajno preštevilčijo kadilce ženske in ker je peroralna okužba s HPV bolj pri moških.

Leta 2021 naj bi po podatkih raziskovalcev več kot 69.000 moških in žensk v ZDA diagnosticirali tumorje na glavi in vratu. Večini ljudi bo diagnosticirani rak ust, grla ali glasovne škatle. Raki paranazalnih sinusov in nosne votline, pa tudi raki žlez slinavke, so veliko manj pogosti.

Glavo in vrat tumor vzroki

Dva najpomembnejša dejavnika tveganja za raka na glavi in vratu, zlasti tumorja ustne votline, hipofaringsa in glasovne škatle, sta uporaba alkohola in tobaka (vključno z izpostavljenostjo dimu in tobaku brez dima, včasih znanim kot "žvečilni tobak " ali "snuff"). Ljudje, ki uporabljajo tako nikotin kot alkohol, so bolj kot ljudje, ki uporabljajo enega od teh dveh. Uporaba tobaka in alkohola sta vodilna vzroka za karcinome skvamoznoceličnih ust in grla v glavi in vratu.

Okužba z rakom povzroča seve človeškega papilomavirusa (HPV), zlasti HPV tipa 16, je povezana z orofaringealno malignosti tonzili in osnovo jezika. Delež raka orofaringeal, ki ga povzroča okužba s HPV, raste v Združenih državah Amerike, incidenca raka orofaringeal zaradi drugih vzrokov pa se zmanjšuje. Kronična okužba s HPV je odgovorna za skoraj tri četrtine vseh orofaringealnih tumorjev. Čeprav lahko HPV najdemo v drugih tumorjih glave in vratu, se zdi, da je to samo vzrok za rak orofaringeal. Vzroki za to ostajajo neznani.

Naslednji so nekateri drugi prepoznani dejavniki tveganja za raka na glavi in vratu:

Paan (betel quid). Uživanje paana (betel quid) v ustih, kar je pogosta praksa v jugovzhodni Aziji, je bilo povezano z višjim tveganjem za raka na ustih.
Poklicna izpostavljenost. Nazofaringealni tumor je povezan z poklicno izpostavljenostjo lesnem prahu. Nekatere poklicne izpostavljenosti, kot so azbest in sintetična vlakna, so bile povezane z rakom na žrelu, vendar dokazi za to korelacijo še vedno niso prepričljivi. Določeni poklici v stavbi, kovini, tekstilu, keramiki, sečnjah in živilskih podjetjih lahko povečajo tveganje za tumor govorne skrinjice. Lesni prah, niklov prah in izpostavljenost formaldehidu na delovnem mestu so povezani z malignimi paranazalnimi sinusi in nosno votlino.
Izpostavljenost sevanju. Sevanje v glavo in vrat, bodisi za rakave ali rakave bolezni, povečuje možnost za tumorje žlez slinavke.
Okužba z epstein-barr virusom. Nazofaringealni tumor in tumorji žlez slinavke so povezani z epstein-barr virusom okužbe.
Narodnosti. Nazofaringealni tumor je povezan z azijskimi predniki , zlasti kitajskimi koreninami.
-Genetske motnje. Nekatere genetske bolezni, kot je Fanconi anemija, povečajo možnost za prezgodnje lezije in malignosti, ki se oblikujejo zgodaj v življenju.

Simptomi tumorja glave in vratu

Kepo v vratu, vneto v ustih ali grlu, ki se ne zaceli in je nadležna, vztrajen vneto grlo, težave s požiranjem, in sprememba ali mrhavost v glasu so vsi možni simptomi tumorja glave in vratu. Druge, manj nevarne bolezni lahko povzročijo tudi te simptome. Katerega koli od teh simptomov mora preveriti zdravnik ali zobozdravnik.

tumorji v nekaterih delih glave in vratu lahko povzročijo naslednje simptome:

Ustna votlina. Nenormalna krvavitev ali bolečina; beli ali rdeči obliži na dednih, jeziku ali ustni oblogi; rast ali oteklina čeljusti, ki povzroča nepravilno prileganje protez ali postane razdražljiv .
Grlo (grlo). Bolečina pri požiranju; trdovratna bolečina v vratu ali grlu; bolečina ali zvonjenje v ušesih; ali težko sluh .
Glasovno polje (členek). Težave z dihanjem ali govorom, neugodje pri požiranju ali uho so vsi možni simptomi.
Nosna votlina in paranazalni sinus. Blokade v sinusih, ki se ne razrešijo; kronične okužbe sinusov, ki se ne razrešijo z antibiotsko terapijo; krvavitev skozi nos; vztrajni glavoboli, otekline ali druge težave z očmi; bolečine v zgornjih zobeh; ali težave z protezo.
Žleze slinavke. Otekanje pod brado ali okoli mandibile, otrplost ali paraliza obraznih mišic ali trdovratne bolečine v obrazu, bradi ali vratu.

Diagnoza tumorja glave in vratu

Klinična ocena
Biopsija
Študije slikanja in endoskopija, ki se uporabljajo za določitev

Najboljša metoda za zgodnje odkrivanje tumorjev, preden postanejo simptomatični, je rutinski fizični pregled (ki vključuje popoln ustni pregled). Kompleti za biopsijo čopičev so komercialno na voljo in se lahko uporabljajo za pregled peroralnih tumorjev. Vsako vneto grlo, hoarseness ali otalgijo, ki traja dlje kot dva do tri tedne, je treba poslati na glavo in vrat profesionalec, ki bo najverjetneje naredil prilagodljivo fiberoptična laryngoscopy za oceno grla in žrela.

Za dokončno diagnozo je običajno potrebna biopsija. Vratna masa je biopsijo z uporabo fino-iglo aspiration, ki je dobro prenaša, točna, in razen odprte biopsija , nima vpliva na prihodnje možne zdravljenja. Za oceno peroralnih lezije se uporablja secisionalna biopsija ali biopsija čopiča. Opravijo se endoskopske biopsijo nazofaringealnih, orofaringealnih ali laryngeal lezije.

Študije slikanja, kot so CT, MRI ali PET, se uporabljajo za identifikacijo velikosti glavnega tumorja, ali se je razširil na okoliških struktur, in ali se je razširil na brezivke v vratu.

Glavo in vrat tumor staging

Velikost in lokacija primarnega tumorja (T), število in velikost metastaz na vratnih brezžičnega vratu (N) in dokazi o oddaljenih metastazah (M) se uporabljajo za fazo tumorjev glave in vratu. Pri raku orofaringealne bolezni se upošteva tudi stanje HPV. Slikanje s CT, MRI ali oboje, kot tudi PET skeniranje, je pogosto potrebno za staging.

Ugotovitve fizičnega pregleda in testov, opravljenih pred operacijo, se uporabljajo za določitev kliničnega staging (cTNM). Patološko stagnacijo (pTNM) določajo patološke značilnosti prvotnega tumorja in število pozitivnih kislih, odkritih med operacijo.

Ekstranodalni podaljšek je vključen v kategorijo "N" za tumor , ki se je razširil na vratne vozlišča. Ekstranodalno podaljšanje se diagnosticiranje klinično, ko obstajajo dokazi o bruto ekstranodalno razširitev med medicinsko oceno, kot tudi slikanje testov, ki potrjujejo opazovanje. Histološki dokazi o tumorju v brezvodnem vozlišču, ki se razteza skozi kapsulo brezžičnega vozla v okoliško vlaknato tkivo, z ali brez sočasne stromalne reaktivnosti, se imenujejo patološki ekstranodni podaljšek.

Zdravljenje raka glave in vratu

Kirurgija in sevanje sta najpogostejši tretmaji za tumor glave in vratu. Ta zdravljenja se lahko uporabljajo samostojno ali v povezavi s kemoterapijo, in se lahko uporabljajo s kemoterapijo ali brez nje. Mnogi tumorji se vedejo enako z operacijo in sevanjem terapije ne glede na mesto, ki omogoča druge dejavnike, kot so preference bolnika ali lokacije specifično obolevnost vplivati na izbor terapije.

Vendar pa na določenih mestih ena modalnost očitno prehiti druge. Na primer, kirurgija je raje radioterapijo za zgodnje faze peroralni tumor , ker sevanje terapija povzroča mandibularno osteoradionekrozo. Endoskopska kirurgija postaja vse bolj priljubljena; pri nekaterih tumorjih glave in vratu ima stopnje zdravila, ki so primerljive ali boljše od odprte kirurgije ali sevanja, in ima veliko manj obolevanja. Endoskopske tehnike so najpogosteje izkoriščene za operacijo žrela, rezi pa so običajno narejeni z laserjem. Za zdravljenje določenih sinonazalnih tumorjev se uporabljajo tudi endoskopske tehnike.

Če je za primarno zdravljenje izbrana radioterapija, se daje primarni lokaciji, kot tudi vratno-limfnih klinov na obeh straneh. Glavno mesto, histološka merila in tveganje za nodalno bolezen vse vpliva na to, ali se limfatika zdravi z radioterapijo ali operacijo. Tumorji v zgodnji fazi redko zahtevajo zdravljenje z brezimnim tretmajem, bolj napredni tumorji pa. Mesta z veliko limfatiko (kot je orofarings in supraglottis) pogosto potrebujejo radioterapijo limfnih nodov ne glede na tumorsko fazo, mesta z malo limfatike (kot je želodec) pa običajno ne (za zgodnjo fazo). Intenzivnost modulirana sevalna terapija (IMRT) cilja na majhno območje telesa z sevanjem, kar lahko zmanjša neželene učinke, hkrati pa ohranja nadzor tumorja.

Tumor v napredovali fazi (faze III in IV) pogosto potrebujejo multimodalni pristop, ki vključuje kombinacijo kemoterapije, radioterapije in kirurgije. Vdor kosti ali hrustanca zahteva kirurško odstranitev glavnega mesta in v večini primerov regionalne brezvodne žveplo (zaradi visokega potenciala nodalne metastaze). Če je primarno mesto kirurško zdravljeno, se visokotvegane značilnosti, kot so številni brezbolnični ali ekstrakapsularni namazi, zdravijo s postoperativno radioterapijo na vratne limpe. Ker se obsevana tkiva slabo zacelijo, je pooperativno sevanje običajno bolj zaželeno kot predoperativno sevanje.

Nedavne raziskave so ugotovile, da kombinacija kemoterapije z adjuvantno vratno radioterapijo krepi regionalno kontrolo tumorja in preživetje. Ker pa ima ta tehnika resne neželene učinke, kot sta poslabšana disfagija in zatiranje kostnega mozga, je pomembno dobro premisliti o tem, ali dodati kemoterapijo ali ne.

Kombinirana kemoterapija in radioterapija se pogosto uporabljata za zdravljenje napredovalega karcinoma skvamoznoceličnih celic brez vpletenosti v kosti. Kombiniranje kemoterapije in radioterapije kljub temu, da je predstavljeno kot varčevanje organov, podvoji verjetnost akutnih toksičnih lastnosti, vključno s pomembno disfagijo. Pri izčrpanih bolnikih s hudo boleznijo, ki ne prenesejo neželenih učinkov kemoterapije in so preveč tvegani za splošno anestezijo, se lahko sevanje dajemo samo.

Kemoterapija se redko uporabi kot prvo linijo zdravljenja raka. Primarna kemoterapija se uporablja samo za kemosenzitivne tumorje, kot so Limfom Burkitt ali posamezniki z obsežnimi metastazami (npr. jetrna ali pljučna vključenost). Cisplatin, fluorouracil in metotreksat so med zdravili, ki se uporabljajo za lajšanje bolečine in krčenje tumorjev pri bolnikih, ki se ne morejo zdraviti s konvencionalnim zdravljenjem. Odziv je lahko na začetku ugoden, vendar ni dolgo trajajoč, in tumor se skoraj vedno ponovno pojavijo. Pri nekaterih bolnikih se usmerjena zdravila, kot je cetuksimab, vse bolj izkoriščajo namesto standardnih kemoterapijskih zdravljenj, vendar podatki o učinkovitosti niso zadostni.

Ker je zdravljenje tumorja glave in vratu tako zapleteno, je potrebno interdisciplinarno načrtovanje zdravljenja. Vsakega bolnika je treba pregledati s tumorsko tablo, ki jo je pripravila predstavnica vseh zdravilnih poklicev, pa tudi radiologi in patologi, da bi dosegli soglasje o najboljši možnosti zdravljenja. Ekipa uho, nos, grla in rekonstruktivnih kirurgov, sevanja in medicinskih onkologov, govornih in jezikovnih patologov, zobozdravnika in nutricionistov je najbolj primerna za ureditev zdravljenja, ko je določeno .

Ker je uporaba zaklopk za prenos prostega tkiv omogočila funkcionalno in kozmetično rekonstrukcijo deformatij, da se pacientu bistveno izboljša kakovost življenja po postopkih, ki so prej povzročili prekomerno obolevanje, plastični in rekonstruktivni kirurgi igrajo vse pomembnejšo vlogo. Fibula (običajno uporabljena za rekonstrukcijo čeljusti), radialna podlahtnica (pogosto se uporablja za jezik in tla ust), in sprednje bočno stegno so tudi pogoste donatorske lokacije (pogosto se uporabljajo za obnovo grla ali faringealne).

Zdravljenje ponovitve tumorja glave in vratu

Upravljanje ponavljajočih se tumorjev po zdravljenju je težko in povezano s tveganji. Po zdravljenju otipljiva masa ali razjedirana lezija na začetnem mestu z edemom ali bolečino močno kaže na obstojen tumor. CT (s tankimi rezinami) ali MRI za takšne bolnike.

Vse brazgotine in rekonstruktivna zakrilca, kot tudi vsi preostali tumorji, se odstranijo v primeru lokalnega ponovitve po kirurškem posegu. Lahko se uporabijo radioterapija, kemoterapija ali kombinacija teh dveh zdravil, vendar je njihova učinkovitost omejena. Operacija je najboljše zdravljenje za bolnike, ki imajo ponovitev po radioterapiji. Pri nekaterih bolnikih lahko koristijo dodatna sevanja, vendar ta strategija prinaša veliko tveganje za neželene učinke in jo je treba uporabljati previdno. Pembrolizumab in nivolumab, zaviralca imunske kontrolne točke, sta odobrena za ponavljajoče se ali metastatske tumorje , odporne na kemoterapijo na osnovi platine, vendar pa so dokazi o učinkovitosti, ki dokazujejo izboljšanje, omejeni na majhna preskušanja.

Glavo in vrat tumor zdravljenje neželeni učinki

Vsako zdravljenje raka ima potencial za težave in stranske učinke. Ker imajo številni tretmaji primerljive stopnje zdravila, je izbira modalnosti večinoma odvisna od dejanskih ali dojemanih razlik v neželenih učinkih.

Čeprav se kirurgija običajno šteje za vzrok za najvišjo obolevanje, je mogoče različne tretmaje izvajati z malo ali brez učinka na estetiko ali funkcijo. Proteze, presadki, regionalna zakrilca za pedikel in kompleksna prosta zakrilca, med drugim kompleksnejše rekonstruktivne operacije in tehnike, lahko pogosto povrnejo funkcijo in videz na skoraj normalne ravni.

Letargija, znatna slabost in bruhanje, mukozitis, prehodno izpadanje las, gastroenteritis, hematološko in imunološko zatiranje, in okužba so vse strupene posledice kemoterapije.

Sevanje terapija za tumor glave in vratu ima številne stranske učinke. Odmerek okoli 40 Sive trajno uničuje funkcijo katere koli žleze slinavke znotraj polja, ki vodi v kserostomiji, kar v veliki meri poveča tveganje za zobne karies. V nekaterih primerih lahko novejše obdelave sevanja, kot je intenzivna modulirana sevalna terapija (IMRT), zmanjšajo ali odpravijo nevarne odmerke parotidnih žlez.

Poleg tega lahko > 60 Sive okvare pretoka kosti, zlasti v čeljusti, in osteoradionekroza lahko povzroči. Mesta za ekstrakcijo zob se v tem stanju izničijo, ležeča kost in mehko tkivo. Zaradi tega je treba pred radioterapijo opraviti vsa potrebna zobozdravstvena dela, kot so razmah, polnila in ekstrakcije. Vse zobe, ki so v slabi formi in jih ni mogoče shraniti, je treba izvleči.

Peroralni mukozitis in dermatitis v preobčutljivi koži sta tudi možna stranska učinka radioterapije, ki lahko privede do dermalne fibroze. Izguba okusa in zmanjšan vonj občutek so pogosti, vendar običajno samo začasno.

Prognoza tumorja glave in vratu

Velikost tumorja, začetna lokacija, izvor in prisotnost regionalnih ali oddaljenih metastaz vse vplivajo na prognozo raka glave in vratu. Na splošno, če se tumor odkrije zgodaj in se zdravi takoj in ustrezno, je prognoza odlična.

Tumorji glave in vratu sprva naletijo na lokalno območje, nato pa se razširijo na okoliško vratno brezžičnega vratu. Širjenje tumorja na regionalno limfatiko je povezano z velikostjo tumorja, obsegom in agresivnostjo, in zmanjšuje splošno preživetje za polovico. Pri bolnikih z napredovalim tumorjem je bolj mogoče razviti oddaljene metastaze (najpogosteje pljuča). Oddaljene metastaze pomembno vplivajo na preživetje in so praktično vedno neolečljive.

Stopnja zdravila je tudi dramatično zmanjšana pri naprednih lokalnih boleznih (kriterij za napredno stopnjo T) z invazijo mišic, kosti, ali hrustanca. Perineuralni širjenje, kot kaže bolečina, paraliza ali otrplost, kaže na zelo agresiven tumor, je povezan z nodalno metastazo, in ima slabo prognozo v primerjavi s podobno lezijo, ki nima perineuralne invazije.

5-letna stopnja preživetja za tumorje faze I je lahko visoka tudi do 90 odstotkov, 70 do 80 odstotkov za tumorje II. stopnje, 50 do 75 odstotkov za tumorje iii. stopnje in do 50 odstotkov za nekatere tumorje iv. stopnje z ustrezno terapijo. Glede na primarno lokacijo in vzrok se stopnje preživetja bistveno razlikujejo. V primerjavi z drugimi tumorji, faza I laryngeal karcinom ima visoko stopnjo preživetja. V primerjavi z rakom orofaringealne bolezni, ki jih povzročajo cigarete ali alkohol, imajo raki orofaringeal, povezani s HPV, veliko boljšo prognozo. Ker se prognoza hpv-pozitivnih in HPV-negativnih orofaringealnih malignih obolenj razlikuje, je treba za HPV redno pregledati vse orofaringealne tumorje.

Preprečevanje tumorja glave in vratu

Ljudje, ki so ogroženi za tumorje glave in vratu, še posebej tiste, ki kadijo, bi morali govoriti s svojim zdravnikom o možnostih, da prenehajo s kajenjem in zmanjšajo svoje tveganje.

S HPV povezanimi tumorji glave in vratu se lahko zmanjšajo tako, da se izognemo peroralni okužbi s HPV. Uprava za hrano in zdravila je cepivo proti HPV Gardasil 9 junija 2020 hitro odobrila za preprečevanje orofaringealnih in drugih tumorjev glave in vratu, ki so jih povzročili hpv sevi 16, 18 in 58 oseb, starih od 10 do 45 let.

Čeprav ni standardiziranega ali rutinskega presejalnega testa za tumorje glave in vratu, lahko zobozdravnik med rutinskim pregledom poišči znake raka v ustni votlini.

Sklep

Kljub dejstvu, da je tumor na glavi in vratu povezan z bolečino, iznakaženjem, disfunkcijo, čustvenim trpljenjem in smrtjo, so nedavni dogodki povzročili znatno izboljšanje rezultatov. Zaviralci imunske kontrolne točke so bili uvedeni za zdravljenje ponavljajočih se ali naprednih tumorjev glave in vratu, pri nekaterih bolnikih pa se je znatno izboljšalo. Izboljšave standardne terapije, kot so minimalno invazivni, kirurški posegi, ki prihranijo organe, preboji v sevanje in kurativne multimodalne terapije, so izboljšali delovanje, hkrati pa znižujejo obolevnost in umrljivost. Povečana ozaveščenost in odkrivanje raka orofaringealne bolezni, povezanega s človeškim papilomavirusom (HPV), ter zmanjšanje malignih bolezni glave in vratu, povezanih s tobakom, spreminjata razumevanje bolezni, njeno obvladovanje in prognozo za prizadete.