hidronefrosis

El hidrouréter y la hidronefrosis son afecciones comunes que se observan en las clínicas de atención primaria, medicina de emergencia y nefrología y urología. La hidronefrosis es una afección en la que el sistema colector renal de uno o ambos riñones se dilata y distiende debido a un bloqueo del flujo urinario distal a la pelvis renal (es decir, uréter, vejiga urinaria y uretra). Hidrouréter se refiere a la dilatación del uréter causada por un bloqueo en el flujo urinario.

El sistema urinario es un sistema de órganos complejo y de múltiples componentes cuya función principal es mantener la homeostasis corporal mediante la regulación del volumen de líquidos corporales, el equilibrio electrolítico y la excreción de productos metabólicos finales a través de la orina. Comprende anatómicamente los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Cada riñón tiene una corteza externa y una médula interna, que se combinan para producir pirámides renales que se extienden hasta la pelvis renal, donde continúa el uréter. La hidronefrosis y el hidrouréter pueden ocurrir solos o juntos. Afectan a personas de todas las edades. Aguda o crónica, fisiológica (particularmente frecuente en mujeres embarazadas) o patológica, unilateral o bilateral, la apariencia puede ser aguda o crónica.

Definición de hidronefrosis

La dilatación hidrostática de la pelvis renal y los cálices como resultado de un bloqueo del flujo urinario aguas abajo se conoce como hidronefrosis. Alternativamente, hidrouréter se refiere a la dilatación del uréter, mientras que hidronefrouréter se refiere a la dilatación completa del tracto urinario superior (tanto el sistema pelviccalicial renal como el uréter).

Epidemiología

Los motivos y manifestaciones difieren según el rango de edad. La causa principal de defectos de nacimiento en recién nacidos y niños son las anomalías estructurales. Cada año, el 1 por ciento del 6 por ciento estimado del total de recién nacidos con trastornos congénitos importantes tienen malformaciones congénitas del riñón y del tracto urinario. La hidronefrosis es cada vez más común en recién nacidos y bebés, siendo la causa más común la obstrucción de la unión ureteropélvica. En los Estados Unidos, esto ocurre hasta en 1 de cada 100 bebés nacidos y se trata de manera conservadora. A la edad de dos años, la mayoría de los casos se habían resuelto espontáneamente. El reflujo vesicoureteral, que representa del 15% al ​​20% de las hidronefrosis neonatales e infantiles, es una enfermedad menos prevalente. Otras anomalías anatómicas comunes incluyen obstrucción de la unión ureterovesical, válvulas uretrales posteriores y estenosis.

En adultos jóvenes, la nefrolitiasis es la causa más frecuente de hidroureteronefrosis. Los cálculos renales afectan a más de 700.000 adultos en los Estados Unidos cada año, o casi una de cada doce personas. La prevalencia de cálculos renales en los Estados Unidos es del 9%, según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición. Es del 10 por ciento entre los hombres y del 7 por ciento entre las mujeres. Los cálculos renales están muy vinculados con la raza blanca, el sobrepeso y la diabetes . Las causas más comunes en la población de mayor edad son la hiperplasia y neoplasia de próstata , las neoplasias malignas pélvicas y retroperitoneales y los cálculos renales.

La hidronefrosis es una afección que afecta hasta al 85% de las mujeres embarazadas. Se supone que la causa es la compresión mecánica de los uréteres debido al agrandamiento del útero y los efectos de la progesterona. Se observa con mayor frecuencia en el segundo trimestre y puede durar hasta 8 a 12 semanas después del parto. Si un paciente desarrolla malestar e insuficiencia renal, el tratamiento preferido es la colocación de un stent ureteral.

Debido al embarazo y a la neoplasia ginecológica, la hidronefrosis es más prevalente en mujeres entre 20 y 60 años. Se vuelve cada vez más frecuente en varones mayores de 60 años como consecuencia de enfermedades y secuelas de la próstata.

Fisiopatología de la hidronefrosis

La obstrucción de la orina antes de la pelvis renal provoca hidronefrosis. La obstrucción provoca la dilatación de los túbulos de la nefrona y el aplanamiento del revestimiento de los túbulos dentro de los riñones, lo que provoca un agrandamiento de los cálices renales.

Puede ocurrir hidronefrosis aguda o crónica. En la hidronefrosis aguda, la función renal vuelve a la normalidad. La hidronefrosis crónica, por otro lado, produce una reducción crónica de la función renal incluso cuando se elimina la obstrucción.

La incapacidad de transferir orina del riñón a la vejiga provoca un aumento de la presión dentro de las estructuras renales si se produce una obstrucción en cualquier parte del sistema urinario superior. Los cálculos obstructivos y la obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) producida por la constricción intrínseca de los uréteres o una arteria superpuesta son dos causas comunes de obstrucción del tracto superior.

El aumento de la presión también puede deberse a una obstrucción en el tracto urinario inferior, lo que provoca que la orina refluya hacia el riñón. El mal funcionamiento de la vejiga (como la vejiga neurogénica ) y la obstrucción uretral (como las válvulas uretrales posteriores en los recién nacidos varones) son razones comunes, así como la compresión (como la hipertrofia prostática en los adultos varones mayores).

Causas de la hidronefrosis

La hidronefrosis puede ser causada por una variedad de eventos fisiopatológicos aberrantes. La hidronefrosis es causada por anomalías estructurales de las uniones del riñón, el uréter y la vejiga que pueden desarrollarse durante el desarrollo fetal. Aunque se ha reconocido que varios de estos trastornos congénitos son hereditarios, aún no se han demostrado los beneficios de correlacionar las pruebas genéticas con el diagnóstico temprano. Una lesión, una cirugía o un tratamiento de radiación podrían provocar problemas estructurales.

Las anomalías anatómicas son las causas más frecuentes de hidronefrosis en los niños. Algunos ejemplos son el reflujo vesicoureteral, la estenosis uretral y la estenosis. Los cálculos renales son la causa más frecuente de hidronefrosis en adultos jóvenes. La causa más frecuente de hidronefrosis en personas mayores es la hiperplasia prostática benigna (HPB) y las neoplasias malignas intrapélvicas como el cáncer de próstata.

Otros problemas de desarrollo que no ocurren completamente durante la etapa fetal, como una vena, arteria o tumor en una ubicación incorrecta, también pueden causar la compresión de uno o ambos uréteres. Debido a la expansión del útero, durante el embarazo se puede desarrollar una compresión bilateral de los uréteres . Los cambios en los niveles hormonales durante este período pueden influir en las contracciones de los músculos de la vejiga, agravando aún más el problema.

Los cálculos renales, los coágulos sanguíneos y la fibrosis retroperitoneal son ejemplos de obstrucciones que pueden ocurrir debido a una variedad de factores.

La obstrucción puede desarrollarse en cualquier lugar desde el meato uretral hasta los cálices renales, y puede ser parcial o completa. La hidronefrosis también puede ser inducida por el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los riñones (reflujo vesicoureteral), que puede ser el resultado de algunos de los factores enumerados anteriormente, así como de la compresión de la salida de la vejiga hacia la uretra debido al agrandamiento de la próstata. o impactación fecal en el recto (que se encuentra directamente detrás de la próstata), así como actividad muscular anormal del detrusor de la vejiga debido a un deterioro neurológico (vejiga neurogénica) u otras enfermedades musculares.

Síntomas de hidronefrosis

Ya sea que la obstrucción sea aguda o crónica, parcial o total, unilateral o bilateral, los signos y síntomas de la hidronefrosis varían. La hidronefrosis aguda (inducida por un cálculo renal) puede causar un dolor extremo en la región del flanco (entre las caderas y las costillas), lo que se conoce como cólico renal. Este tipo de malestar se ha denominado en el pasado "crisis de Dietl". Por otro lado, la hidronefrosis que ocurre lentamente con el tiempo generalmente causa dolor leve o ningún dolor. Las náuseas y los vómitos son otros posibles síntomas. Debido a la distensión de la vejiga, una obstrucción en la uretra o en la salida de la vejiga puede producir dolor y presión. Cuando se bloquea el flujo de orina, es más probable desarrollar infecciones del tracto urinario, que pueden provocar la formación de cálculos, fiebre y sangre o pus en la orina. Si la obstrucción es completa, puede provocar una lesión renal aguda posrenal (nefropatía obstructiva).

Los análisis de sangre pueden revelar desequilibrios electrolíticos, incluida hiponatremia o acidosis metabólica hiperclorémica, así como función renal comprometida (urea o creatinina elevadas). El análisis de orina puede revelar un aumento del pH como resultado de la pérdida secundaria de nefronas en el riñón afectado, lo que reduce la excreción de ácido. Durante un examen físico en un paciente delgado se puede detectar un bulto palpable en el abdomen o en el flanco causado por un riñón agrandado.

Diagnóstico de hidronefrosis

Ultrasonido de hidronefrosis

El diagnóstico prenatal es posible y, de hecho, las ecografías de detección estándar realizadas durante el embarazo se utilizan para descubrir la mayoría de los casos en pacientes pediátricos. Sin embargo, más de la mitad de todas las hidronefrosis detectadas prenatalmente son temporales y desaparecen cuando nace el bebé, mientras que el 16% restante tiene hidronefrosis persistente pero no está relacionada con la obstrucción del tracto urinario. En estos niños, la reversión de la hidronefrosis ocurre espontáneamente, generalmente hacia los 3 años. Se puede encontrar una enfermedad patológica posnatalmente en el 36% restante de los pacientes con hidronefrosis prenatal.

Pruebas de laboratorio

La edad del paciente, así como si la hidronefrosis se descubrió accidental o prenatalmente y si va acompañada de otros síntomas, influyen en el estudio diagnóstico. Con frecuencia se recomiendan análisis de sangre (como mediciones de creatinina); sin embargo, deben interpretarse con cautela. Incluso con hidronefrosis unilateral grave, la función renal general se puede preservar porque el riñón no afectado compensa el riñón bloqueado.

El análisis de orina se realiza con frecuencia para verificar la presencia de sangre (que es común en los cálculos renales) o indicaciones de infección (como una esterasa o nitrito leucocitario positivo). El estrés y el daño tubular pueden causar potencialmente una disminución en la capacidad de concentración o un aumento en el pH de la orina (acidosis tubular renal distal).

Estudios de imagen

Además de determinar la presencia y/o causa de la hidronefrosis, las técnicas de imagen como la urografía intravenosa (UIV), la ecografía renal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética son investigaciones importantes. Si bien la ecografía se puede utilizar para visualizar los uréteres y los riñones (y diagnosticar hidronefrosis y/o hidrouréter), se puede utilizar una UIV para identificar el origen anatómico de la obstrucción. Los resultados de la pielografía anterógrada o retrógrada son idénticos a los de una UIV, pero también brindan una opción de tratamiento. En pacientes hidronefróticos, las ecografías en tiempo real y los exámenes de ultrasonido Doppler, en combinación con pruebas de resistencia vascular, pueden ayudar a evaluar cómo una obstrucción específica afecta la funcionalidad de la orina.

Se puede utilizar una prueba de Whittaker (o presión-perfusión) para establecer el origen de la hidronefrosis. Se accede al sistema colector del riñón por vía percutánea y se administra líquido a alta presión y a una velocidad constante de 10 ml/min mientras se mide la presión dentro de la pelvis renal. El sistema colector urinario se obstruye si la presión supera los 22 cm H2O. La presión de la vejiga se reduce a partir de las mediciones iniciales de presión interna para llegar a esta medición de presión. Whittaker publicó por primera vez la prueba en la década de 1970 para ver si los pacientes con hidronefrosis que continúa después de que las válvulas uretrales posteriores han sido corregidas quirúrgicamente generalmente tienen uréteres que no están obstruidos, incluso si están dilatados.

Un recién nacido con hidronefrosis intrauterina no tratada debe someterse a una ecografía renal dentro de los dos días posteriores al nacimiento. Una pelvis renal de más de 12 mm en un recién nacido se considera anormal e indica una dilatación sustancial, así como probables anomalías en el sistema urinario, como obstrucción o anomalías morfológicas.

El tipo de imagen a utilizar está determinado por la situación clínica (antecedentes, síntomas y exploración). La evaluación inicial en caso de cólico renal (molestia lumbar unilateral generalmente asociada con un rastro de sangre en la orina) suele ser una tomografía computarizada en espiral o helicoidal. Esto tiene la ventaja de comprobar la función del segundo riñón así como determinar si existe algún bloqueo en el flujo de orina que produzca hidronefrosis. Debido a que muchos cálculos no son visibles en las radiografías convencionales o en la UIV, pero alrededor del 100 por ciento de los cálculos son evidentes en la TC, la TC se utiliza cada vez más como primera línea de investigación. Cuando hay una razón para prevenir la exposición a la radiación, como durante el embarazo, no se utiliza la TC.

Debido a que muchos casos de hidronefrosis prenatal se curan espontáneamente, la primera investigación que se debe realizar en caso de hidronefrosis prenatal diagnosticada accidentalmente es la ecografía renal posnatal. Esto generalmente se hace durante los primeros días después del parto, aunque existe la posibilidad de que hacerlo temprano pueda pasar por alto algunos casos de hidronefrosis moderada debido a la relativa oliguria del recién nacido.

Por ello, algunos especialistas recomiendan realizar una ecografía de seguimiento a las 5-6 semanas para reducir la tasa de falsos negativos de las ecografías iniciales. Por lo general, se realiza una cistouretrografía miccional (CUGM) para descartar reflujo vesicoureteral y anomalías anatómicas como las válvulas uretrales posteriores. Por último, si la hidronefrosis es grave y se espera una obstrucción (como una obstrucción de la unión ureteropélvica o de la unión ureterovesical), se recomienda una investigación por imágenes nucleares, como una exploración MAG-3.

Grado de hidronefrosis

La Sociedad de Ultrasonido Fetal (SFU) estableció un sistema de clasificación de hidronefrosis que fue diseñado originalmente para su uso en hidronefrosis neonatal e infantil, pero que ahora se utiliza para clasificar la hidronefrosis en adultos:

• Grado 0. No hay dilatación de la pelvis renal. En fetos de hasta 32 semanas de edad gestacional, esto significa un diámetro anteroposterior de menos de 4 mm y 7 mm después. Diferentes fuentes han propuesto valores umbral para la dilatación pélvica renal en adultos, con diámetros anteroposteriores que oscilan entre 10 y 20 mm. Un diámetro pélvico transversal superior a 10 mm se encuentra en aproximadamente el 14% de los adultos sanos normales.
• Grado 1. Dilatación leve de la pelvis renal (diámetro anteroposterior menor de 10 mm en fetos) sin dilatación de cálices ni atrofia parenquimatosa.
• Grado 2. Dilatación moderada de la pelvis renal (entre 10 y 15 mm en fetos) con pocos cálices.
• Grado 3. Dilatación de la pelvis renal con todos los cálices uniformemente dilatados y parénquima renal en su estado natural.
• Grado 4. Como grado 3, pero con debilitamiento del parénquima renal.

Tratamiento de hidronefrosis

La estrategia de manejo de recién nacidos con hidronefrosis prenatal está determinada por la persistencia de la hidronefrosis posnatal, la afectación bilateral y la gravedad de la hidronefrosis.

La obstrucción distal a la vejiga urinaria causa hidronefrosis bilateral. La hidroureteronefrosis bilateral es causada con mayor frecuencia por válvulas uretrales posteriores. Para un diagnóstico más preciso se debe realizar una cistouretrografía miccional. La hidronefrosis grave se define como un diámetro pélvico renal superior a 15 mm en un recién nacido. Tienen una mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia renal grave. Los casos leves a moderados suelen desaparecer a la edad de 18 meses.

La hidronefrosis prenatal aumenta el riesgo de pielonefritis en los bebés, con una asociación mayor en las niñas. No hay pruebas convincentes de que la profilaxis antibiótica continua para prevenir las ITU beneficie a los recién nacidos con hidronefrosis grave.

La causa de la hidronefrosis determina las opciones de tratamiento. Un alto riesgo de insuficiencia renal, una sospecha de infección que provoque sepsis grave y síntomas de dolor intenso, náuseas y vómitos indican que la hidronefrosis debe tratarse muy pronto.

Cuando se sospecha una obstrucción del tracto urinario inferior a nivel de la vejiga, se debe colocar una sonda urinaria. La instalación de un stent ureteral guiada por cistoscopia es un procedimiento típico para numerosas causas intrínsecas y extrínsecas de hidronefrosis ureteral. Cuando la colocación de un stent ureteral está contraindicada o es imposible, los radiólogos intervencionistas pueden utilizar la fluoroscopia para guiar la instalación de un tubo de nefrostomía percutánea.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque se utiliza para eliminar los cálculos renales en la pelvis renal para evitar futuras hidronefrosis y obstrucciones. La compresión extrínseca por aneurismas pélvicos, retroperitoneales y aórticos, entre otras cosas, requiere cirugía en algunas circunstancias.

Pronóstico de hidronefrosis

El pronóstico de la hidronefrosis es notablemente variable y depende de la afección subyacente, si uno (unilateral) o ambos (bilaterales) riñones están afectados, la función renal preexistente, la duración de la hidronefrosis (aguda o crónica) y si la hidronefrosis tuvo lugar. en riñones maduros o en desarrollo.

La hidronefrosis persistente puede causar lesión renal permanente debido a la compresión del tejido renal y la isquemia.

La hidronefrosis unilateral producida por un cálculo obstructivo, por ejemplo, seguramente se disolverá después de que pase el cálculo y las posibilidades de recuperación son grandes. Por otro lado, la hidronefrosis prenatal bilateral grave (como la causada por las válvulas uretrales posteriores) tendrá casi con seguridad un mal pronóstico a largo plazo porque la obstrucción durante el desarrollo de los riñones causa daño renal irreversible, incluso si la obstrucción se alivia posnatalmente.

Educación del paciente

La hidronefrosis puede existir sin causar ningún síntoma. Cuando hay una obstrucción aguda, puede producir dolor en la parte inferior del abdomen, la espalda y los genitales. Los pacientes con agrandamiento benigno de la próstata pueden experimentar síntomas como frecuencia urinaria, dificultad para orinar, flujo de orina débil y sensación de vaciado incompleto, según el sitio de la obstrucción. Se debe enseñar a los pacientes a buscar ayuda médica lo antes posible si experimentan estos síntomas.

Para ayudar a evitar la formación recurrente de cálculos, se debe informar a los pacientes con cálculos renales sobre los cambios en la dieta. Un dietista podría ser beneficioso para estos pacientes.

Mejorar los resultados

La hidronefrosis y el hidrouréter son comunes en personas de todas las edades y en todo tipo de consultorios, y es mejor abordarlos mediante un equipo multidisciplinario. Una vez que se ha encontrado un componente etiológico en una ecografía o tomografía computarizada, es fundamental identificarlo lo antes posible. Puede diagnosticarse de forma asintomática en mujeres embarazadas y, si no se trata adecuadamente, puede provocar insuficiencia renal grave. Los nefrólogos y urólogos deben participar tempranamente en el proceso de diagnóstico para mejorar los resultados.

Debido al mayor riesgo de infección, desplazamiento del stent y otras complicaciones, los pacientes requerirán un seguimiento constante después de recibir un stent ureteral para eliminar la obstrucción. Las enfermeras o los coordinadores de atención deben coordinar la programación de citas de seguimiento para garantizar que los stents se retiren a tiempo. Los pacientes con obstrucción de la salida de la vejiga deben someterse a seguimiento clínico para realizar pruebas de micción. Al emplear medidas de manejo para evitar el desarrollo adicional de cálculos, los nefrólogos pueden ayudar a prevenir nuevas ocurrencias de hidronefrosis en el contexto de cálculos renales. Los dietistas también pueden ayudar a evitar la formación de cálculos.

Conclusión

La hidronefrosis es una afección en la que la orina de una persona no drena correctamente de los riñones. El tratamiento suele estar determinado por la fuente subyacente del problema.

La hidronefrosis rara vez causa consecuencias para la salud a largo plazo si se descubre y trata a tiempo. Si la hidronefrosis no se detecta en la ecografía antes del nacimiento de un bebé, el problema puede ser difícil de diagnosticar después del nacimiento. Para ayudar a identificar un posible problema, las personas deben buscar signos de ITU en los bebés.

Tanto los bebés como los adultos pueden beneficiarse de un tratamiento y asesoramiento médico temprano para promover una recuperación más rápida.