Hypertensiv hjärtsjukdom

Överblick 

Hypertensiv hjärtsjukdom kännetecknas av en serie förändringar i vänster kammare, vänster atrium och kranskärl orsakade av långvarig blodtrycksökning. Hypertoni sätter mer belastning på hjärtat och orsakar anatomiska och funktionella förändringar i myokardiet. Dessa förändringar inkluderar vänster ventrikulär utvidgning, vilket kan leda till hjärtsvikt. Patienter med vänster ventrikulär hypertrofi har mycket högre sjuklighet och dödlighet, även om nuvarande behandling följer typiska hypertonirekommendationer eftersom effekterna av medicinering på regression av vänster ventrikulär hypertrofi är okända.

Hypertensiv hjärtsjukdom klassificeras av närvaron eller frånvaron av hjärtsvikt eftersom hanteringen av hjärtsvikt kräver mer intensiv målstyrd terapi. Hypertensiv hjärtsjukdom kan leda till antingen diastolisk hjärtsvikt, systoliskt misslyckande eller en kombination av de två. Sådana patienter löper högre risk att utveckla akuta komplikationer som dekompenserad hjärtsvikt, akut koronarsyndrom eller plötslig hjärtdöd. 

Hypertoni stör endotelsystemet, vilket ökar risken för kranskärlssjukdom och perifer arteriell sjukdom och är därmed en betydande riskfaktor för utveckling av aterosklerotisk sjukdom. Hypertensiv hjärtsjukdom innehåller emellertid så småningom alla direkta och indirekta konsekvenser av ihållande högt blodtryck, såsom systolisk eller diastolisk hjärtsvikt, ledningsarytmi, särskilt förmaksflimmer, och en ökad risk för kranskärlssjukdom.

Hur vanligt är hypertensiv hjärtsjukdom?

Hypertoni är en av de vanligaste sjukdomarna i USA och drabbar ungefär 75 miljoner individer, eller en av tre vuxna i USA. Endast 54% av dessa individer med högt blodtryck hade tillräcklig blodtryckshantering. Den globala förekomsten av högt blodtryck är 26,4 procent och står för 1,1 miljarder individer, men bara en av fem personer har sitt blodtryck under kontroll. Enligt en forskning leder kronisk hypertoni äntligen till hjärtsvikt efter en median på 14,1 år.

Metaanalyser har avslöjat en loglinjär koppling mellan högt blodtryck och en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, som växer signifikant med åldern:

• Hos patienter i åldern 45-54 år - 36,1% av männen, 33,2% av kvinnorna.
• Hos patienter i åldern 55-64 - 57,6% av männen och 55,5% av kvinnorna.
• Hos patienter i åldern 65-74 - 63,6% av männen och 65,8% av kvinnorna.
• Hos patienter i åldern 75 år eller äldre 73,4% av männen och 81,2% av kvinnorna.

I jämförelse med män har kvinnor en något högre förekomst av högt blodtryck och en trefaldigt större risk för hjärtsvikt (2-faldig). Kvinnor är mer benägna än män att ha okontrollerat blodtryck, och ny forskning tyder på att vissa blodtryckssänkande läkemedel kan vara mindre användbara hos kvinnor.

Vissa etniska grupper har en högre predisposition för högt blodtryck. Förekomsten av högt blodtryck bland den afroamerikanska befolkningen är bland de högsta av någon etnisk grupp i världen med 45,0% för män och 46,3% för kvinnor. 

Andelen är 34,5% för kaukasiska män med 32,3% för kvinnor och 28,9% för latinamerikanska män med 30,7% för kvinnor. Förutom den högsta graden av högt blodtryck har svarta amerikaner en högre risk att utveckla hjärtsvikt, högre genomsnittligt blodtryck som utvecklas vid en tidigare ålder och är mindre mottagliga för behandling. Alla dessa faktorer bidrar till ökad dödlighet och en högre sjukdomsbörda.

Vad är orsakerna till hypertensiv hjärtsjukdom?

Kroniskt förhöjt blodtryck orsakar hypertensiv hjärtsjukdom. Enligt rekommendationerna från American Cardiology Association/American Heart Association 2017 definieras hypertoni som blodtryck med ett systoliskt tryck större än 120 mm Hg eller ett diastoliskt tryck större än 80 mm Hg. Varje 20mmHg systoliskt och 10mmHg diastoliskt tryckökning över ett baslinjeblodtryck på 115/75 fördubblar risken för kardiovaskulär död.

Den stora majoriteten av hypertensiva individer (90 till 95 %) kommer att klassificeras som att de har primär eller essentiell hypertoni. Orsaken till primär hypertoni är fortfarande okänd. Det är dock troligtvis en komplicerad kombination av genetiska och miljömässiga influenser. Ökande ålder, familjehistoria, fetma, dieter med hög salthalt (mer än 3 g / dag), fysisk inaktivitet och överdrivet alkoholintag är alla riskfaktorer för utveckling av högt blodtryck. Hypertoni har observerats för att inträffa 14.1 år före uppkomsten av hjärtsvikt.

Hypertensiv hjärtsjukdom står för ungefär en fjärdedel av alla orsaker till hjärtsvikt. När särskilda riskfaktorer och ålder beaktas fann Framingham Heart Study att högt blodtryck ökar utvecklingen av hjärtsvikt med ett förhållande mellan två hos män och en faktor tre hos kvinnor. 

SPRINT-studien från 2015 fann en lägre risk för hjärtsviktsprogression hos individer med mer intensiv blodtryckshantering, med ett målsystoliskt blodtryck på 120 mmHg (1,3 %) jämfört med 140 mmHg (2,1%). Korrekt hypertonikontroll är förknippad med en 64% minskning av utvecklingen av hjärtsvikt. 

Symtom och tecken på hypertensiv hjärtsjukdom

Eftersom de flesta patienter med högt blodtryck inte har symtom förrän sent i kursen är historien och den fysiska undersökningen kritiska komponenter i hypertensiv hjärtsjukdomsbehandling. Patienter med vänster ventrikulär hypertrofi är asymptomatiska; På grund av det högre syrebehovet som krävs av de hypertrofierade myokardiocyterna kan dock vänster ventrikulär hypertrofi orsaka angina/ischemiskt obehag i bröstet.

Patienter med angina eller kranskärlssjukdom kan uppstå med ansträngningssmärta i bröstet. Vissa individer med akut dekompenserad hjärtsvikt kan initialt manifesteras med andfåddhet. Patienter med högt blodtryck riskerar att utveckla förmaksflimmer. Patienter kan ha hjärtklappning, stroke, yrsel, synkope eller till och med plötslig hjärtdöd som ett resultat av ledningsavvikelser.

Historien bör fokusera på svårighetsgraden, varaktigheten och nuvarande behandling av högt blodtryck. Hypertoni är en viktig riskfaktor för utveckling av en mängd olika kardiovaskulära störningar, inklusive kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, cerebrovaskulär sjukdom, perifer arteriell sjukdom, aortaaneurysm och kronisk njursjukdom. Andra viktiga modifierbara kardiovaskulära riskfaktorer, såsom hyperlipidemi, diabetes, alkoholkonsumtion, rökning, narkotikamissbruk och andra samtidiga sjukdomar som kronisk njursjukdom eller lungsjukdom, bör utvärderas hos patienter.

Diabetes är ganska utbredd i denna patientgrupp och fungerar som en kardiovaskulär analog för utveckling av hjärt-kärlsjukdom eller kronisk njursjukdom. Glykemisk kontroll kan bestämmas av hemoglobin A1C. Sömnapné, vissa läkemedel, cigaretter, fetma och alkoholanvändning förvärrar alla högt blodtryck och kan, om de lämnas obehandlade, utvecklas till behandlingsresistent hypertoni.

För tidig kardiovaskulär dödlighet, plötslig hjärtdöd, klaffsjukdom, metabolisk sjukdom, stroke eller hjärtsvikt bör alltid bedömas med hjälp av en detaljerad familjehistoria.

Vad kan klinisk undersökning avslöja?

Förutom vid allvarlig hjärt-kärlsjukdom utförs den fysiska undersökningen vanligtvis regelbundet. En S3 eller S4 kan upptäckas under en hjärtauskultation. Ett avvikande S4-ljud indikerar styva, hypertrofiska ventriklar och är extremt specifika för hypertensiv hjärtsjukdom. En onormal S3 innebär tunn, excentrisk hypertrofi med systolisk hjärtsvikt.

Carotid bruits eller reducerade perifera pulser kan förekomma hos patienter med risk för aterosklerotisk sjukdom. Bilaterala blodtrycksavläsningar bör tas, särskilt hos individer med akut symptomatisk sjukdom, för att utesluta aortadissektion. Varje besök bör innehålla en blodtryckskontroll, och ambulerande blodtrycksövervakning i hemmet rekommenderas.

Den oftalmiska undersökningen försummas ofta i klinisk praxis, trots att den kan ge information om mängden och varaktigheten av högt blodtryck. Den oftalmiska undersökningen bör leta efter AV-förträngning eller nickning, bomullsullfläckar, exsudat och blödning och papillödem. Keith-Wagener-Barker-klassificeringen används ofta för att klassificera hypertensiv retinopati:

• Grad 1: Mild icke-proliferativ retinopati: mild förträngning eller tortuositet hos retinala arterioler som indikerar mild, asymptomatisk hypertoni.
• Grad 2: Måttlig icke-proliferativ retinopati: bestämd förträngning eller förträngning med AV-nickning eller skleros närvarande som ofta indikerar mer förhöjd men sannolikt asymptomatisk kronisk hypertoni.
• Årskurs 3:  Allvarlig icke-proliferativ retinopati: visar blödning och exudativa bomullsullfläckar - blodtrycket är ofta signifikant förhöjt och symptomatiskt, men skador på slutorganet är minimala och vanligtvis reversibla.
• Grad 4: Svår proliferativ retinopati: dessutom visar papillödem och retinalt ödem - blodtrycket är ihållande förhöjt och patienter kommer att uppvisa symtom som huvudvärk, synstörningar, sjukdom eller dyspné; Dessa patienter behöver akut utvärdering och noggrann uppföljning eftersom de har betydande kardiovaskulär dödlighet.

Diagnos av hypertensiv hjärtsjukdom

Arbetet för hypertensiv hjärtsjukdom bör fokusera på att kontrollera sannolika skador på slutorganet, bedöma för andra kardiovaskulära riskfaktorer och bedöma för möjliga sekundära orsaker till högt blodtryck om kliniska symtom eller en fysisk undersökning tyder på det. 

Patienter ska utvärderas med avseende på förekomsten av njursjukdom, diabetes och glykemisk kontroll, hyperlipidemi, lungsjukdom och andra samtidiga sjukdomar, inklusive kreatinin vid baslinjen. Överviktiga manliga patienter löper ökad risk för sömnapné och bör testas med STOP-BANG och hänvisas till sömnapnéundersökning vid behov. För att mäta deras kardiovaskulära risk och fastställa mängden intervention som krävs, bör alla patienter utvärderas med hjälp av en 10-årig kardiovaskulär riskkalkylator.

• EKG är rekommendationen för initial utvärdering av hypertensiv hjärtsjukdom - det kan visa ventrikulär hypertrofi, vänsteraxelavvikelse eller ledningsavvikelser, EKG har hög specificitet (75 till 95%) men låg känslighet (25 till 61%) för detektion av hjärt-kärlsjukdom
• Grundläggande metabolisk panel - natrium, kalium, kalcium, blodurea kväve, kreatinin
• Lipid Panel
• Cbc
• Urinalys med hänsyn till kontroll av urinproteinalbuminförhållandet
• TSH speciellt vid inställning av förmaksflimmer

En ekokardiografi är inte indicerad för regelbunden hypertonibedömning eftersom närvaron av LVH inte ändrar behandlingen. En ekokardiografi bör undersökas hos patienter med tecken på hjärtsvikt, hos små barn under 18 år och hos individer med kronisk, okontrollerad hypertoni.

Behandling av hypertensiv hjärtsjukdom

American Cardiology Association /American Heart Association reviderade de tidigare JNC8-rekommendationerna och släppte uppdaterade riktlinjer för 2017 och klassificerade blodtrycket i en av fyra kategorier: normal, förhöjd, hypertoni i steg 1 eller hypertoni i steg 2.

• Normalt blodtryck definieras som blodtryck som ett systoliskt blodtryck under 120 mm Hg och ett diastoliskt tryck mindre än 80 mm Hg.
• Förhöjt blodtryck uppstår när systoliskt tryck varierar från 120-129mmHg med ett diastoliskt tryck mindre än 80mm Hg.
• Steg 1 hypertoni definieras som systoliskt tryckintervall från 130-139mmHg eller diastoliskt blodtryck mellan 80-89mmHg.
• Steg 2 Hypertoni har ett systoliskt blodtryck större än 140 mmHg eller diastoliskt blodtryck på 90 mmHg eller högre.

Behandlingen av högt blodtryck innebär användning av antihypertensiva läkemedel:

• Tiaziddiuretika, särskilt klortalidon, är den första raden för högt blodtryck - diuretika är nödvändiga för patienter med resistent hypertensiv sjukdom.
• Angiotensinkonverterande enzymhämmare/ angiotensinreceptorblockerare är den första linjen för högt blodtryck, särskilt hos patienter med diabetes eller kronisk njursjukdom.
• Kalciumkanalblockerare är den första raden för högt blodtryck.
• Betablockerare är för närvarande inte en rekommendation för användning vid isolerad hypertoni - de är första linjen för användning vid hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer.
• Vasodilatatorer som hydralazin är inte första linjens och bör endast tillsättas när en tredje eller fjärde medicinering behövs för svår att kontrollera högt blodtryck eller när kontraindikationer finns för första linjens mediciner

Två eller flera antihypertensiva medel krävs vanligtvis för optimal hantering, särskilt hos personer med högt blodtryck i steg 2. Patienter med hypertoni i steg 2 bör börja med två blodtryckssänkande medel och granskas om trettio dagar för att se om de svarar på medicinering. Det rekommenderas inte att ta två läkemedel från samma klass samtidigt, till exempel en ACEI och en ARB. Hjärtsvikt bör hanteras i enlighet med målstyrd medicinsk behandling.

Vad är resultatet av hypertensiv hjärtsjukdom?

Hypertensiv hjärtsjukdom är en kronisk, progressiv sjukdom som ökar risken för kardiovaskulär dödlighet dramatiskt. Hypertoni är en viktig riskfaktor för utveckling av en mängd olika kardiovaskulära störningar, inklusive kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, cerebrovaskulär sjukdom, perifer arteriell sjukdom, aortaaneurysm och kronisk njursjukdom.

Den övergripande prognosen för hypertensiv hjärtsjukdom är olika och varierar beroende på ett antal omständigheter, inklusive de specifika manifestationerna av sjukdomen, förekomsten av samtidig hjärt-kärlsjukdom eller riskfaktorer och andra comorbida störningar. Kardiovaskulära riskräknare är tillgängliga, och individer bör klassificeras som antingen hög eller låg risk för kardiovaskulära händelser. Specifika former av HHD, såsom hjärtsvikt eller förmaksflimmer, är förknippade med en signifikant förhöjd risk för kardiovaskulär död.

Diastoliska hjärtsviktspatienter har samma risk och sjuklighet som de med låg utstötningshjärtsvikt, med 6-månaders dödstal så höga som 16%.

Komplikationer av hypertensiv hjärtsjukdom

Hypertensiv hjärtsjukdom är ett komplikationstillstånd relaterat till kardiovaskulära problem i samband med ihållande hypertoni. Hypertoni är den vanligaste modifierbara riskfaktorn för tidig hjärt-kärlsjukdom och kardiovaskulär död, och det behöver kontinuerlig övervakning för att upptäcka problem och fördröja deras progression.

Långvarig hypertoni ökar vänster ventrikulär hypertrofi, vilket leder till hjärtsvikt (både systolisk och diastolisk). Excentrisk hypertrofi får myokardiets syrebehov att stiga, vilket kan leda till angina eller ischemisymtom. Muskelhypertrofi kan förändra ledningsvägar, vilket leder till förmaksflimmer och ischemisk stroke.

Akuta blodtrycksförändringar kan predisponera individer för intracerebral blödning eller retinopati. Långvarig hypertoni är den vanligaste riskfaktorn för utveckling av hjärtsjukdom, som inkluderar aterosklerotisk sjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, förmaksflimmer och cerebrovaskulär sjukdom, kronisk njursjukdom, näthinnesjukdom och metabolisk sjukdom. Ihållande hypertoni är ansvarig för över hälften av alla stroke och ischemisk hjärtsjukdom.

Hur hypertensiv hjärtsjukdom kan förebyggas?

Personer med högt blodtryck kan vara omedvetna om sin sjukdom eftersom det inte finns några symtom. Tidig upptäckt av högt blodtryck kan hjälpa till att undvika hjärtsjukdomar, stroke, synproblem och kronisk njursjukdom.

Livsstilsförändringar, såsom kostrådgivning, uppmuntran till viktminskning och regelbunden aerob aktivitet, måttlighet av alkoholintag och rökavvänjning, kan minimera risken för hjärt-kärlsjukdom och dödlighet. Att kontrollera högt blodtryck och minska risken för hjärt-kärlsjukdom kan också kräva läkemedelsbehandling, liksom hantering av hjärtsvikt eller kontroll av hjärtarytmier. 

Patienter med hypertensiv hjärtsjukdom bör undvika att använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), hostdämpande medel och avsvällande medel som innehåller sympatomimetika om inte annat anges av deras läkare, eftersom de kan förvärra högt blodtryck och hjärtsvikt.

Enligt JNC 7 bör BP-mål vara följande:

• Mindre än 140/90 mm Hg hos patienter med okomplicerad hypertoni.
• Mindre än 130/85 mm Hg hos patienter med diabetes och de med njursjukdom med mindre än 1 g / 24-timmars proteinuri.
• Mindre än 125/75 mm Hg hos patienter med njursjukdom och mer än 1 g/24-timmars proteinuri.

Slutsats

Hypertensiv hjärtsjukdom avser en grupp problem med högt blodtryck som skadar hjärtat. När en orsakssamband mellan hjärtsjukdom och högt blodtryck indikeras eller föreslås på dödsattesten omfattar termen hjärtsvikt och andra hjärtkonsekvenser av högt blodtryck. År 2013 dödade hypertensiv hjärtsjukdom totalt 1,07 miljoner människor.

Hypertensiv hjärtsjukdom kännetecknas av fysiska förändringar samt förändrad fysiologi i hjärtmuskeln, kranskärl och stora kärl. Vänster ventrikulär hypertrofi är den mest potenta kardiovaskulära riskfaktorn, liksom ett målorgansvar på ökande efterbelastning. Hypertrofiregression sänker sjuklighet och död.

Hjärtsvikt kan uppstå i avsaknad av en minskning av myokardiell kontraktilitet. Ischemisk hjärtsjukdom utvecklas när det inte finns någon epikardiell kranskärlssjukdom. Det finns en koppling mellan vänster förmaksstorlek och förmaksflimmer. Hypertensiva individer är mer benägna att uppleva potentiellt dödliga ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd. 

Sambandet mellan aortarotstorlek och blodtryck är svagare än förutspått; Förhållandet mellan aortadissektion och blodtryck är emellertid större. Överlevnaden kommer att förbättras med noggrann övervakning och behandling av vänster ventrikulär hypertrofi, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom och förmaksflimmer.