Ischemisk hjärtsjukdom

Överblick

Ischemisk hjärtsjukdom är en dynamisk process som kännetecknas av åderförkalkning av kranskärlen eller funktionella förändringar i kranskärlscirkulationen som kan hanteras via livsstilsförändringar, läkemedelsbehandlingar och revaskularisering. Sjukdomen kan stabiliseras eller regresseras som ett resultat av sådan behandling. De kliniska manifestationerna av ischemisk hjärtsjukdom klassificeras nu som antingen akut koronarsyndrom eller kroniskt koronarsyndrom, med hjälp av ny nomenklatur.

En minskning av förekomsten av obstruktiv kranskärlssjukdom i en symptomatisk population resulterar i en minskad pretestsannolikhet och klinisk sannolikhet för sjukdom, vilket påverkar den diagnostiska upparbetningen. Noninvasiv funktionell eller anatomisk avbildning för myokardiell ischemi indikeras som det första testet för att upptäcka kranskärlssjukdom hos symtomatiska individer när klinisk undersökning ensam inte kan utesluta obstruktiv sjukdom.

Vad är ischemisk hjärtsjukdom?

Ischemi beskrivs som otillräcklig blodtillförsel (cirkulation) till ett visst område som ett resultat av en blockering av blodkärlen som matar området. Ischemisk indikerar att ett organ (till exempel hjärtat) inte får tillräckligt med blod och syre. Ischemisk hjärtsjukdom, även känd som kranskärlssjukdom (CHD) eller kranskärlssjukdom, avser hjärtsvårigheter orsakade av trånga kranskärl, som matar blod till hjärtmuskeln. Även om förträngningen kan orsakas av en blodpropp eller en förträngning av blodartären, orsakas det oftast av plackbildning, som kallas åderförkalkning.

När blodtillförseln till hjärtmuskeln avbryts helt dör hjärtmuskelcellerna, vilket resulterar i en hjärtattack, även känd som hjärtinfarkt (MI). Majoriteten av personer med tidig (mindre än 50% förträngning) CHD har inga symtom eller blodflödesbegränsningar. Emellertid, symtom kan utvecklas som åderförkalkning framsteg, särskilt om de lämnas obehandlade. De är särskilt benägna att utvecklas under fysisk aktivitet eller mental stress, när efterfrågan på syre som transporteras av blodet ökar.

Angina pectoris är det obehag som känns när hjärtmuskeln inte får tillräckligt med syre. Detta är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av bröst-, käk-, axel-, rygg- eller armsmärta som ökar av aktivitet eller mental stress och snabbt lindras av vila eller genom att ta nitroglycerin. Angina ses oftast hos patienter med CHD, även om det också kan förekomma hos personer med klaffsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati och okontrollerad hypertoni. Patienter med normala kranskärl kan ibland ha angina på grund av koronar spasmer eller endotelial dysfunktion.

Angina

Canadian Cardiovascular Society (CCS) klassificeringsmetod används för att gradera angina eller en anginal analog (t.ex. ansträngningsdyspné) baserat på en beskrivning av graden av aktivitet som inducerar symtom.

Angina i klass I beskrivs som kärlkramp som utvecklas under svår, snabb eller långvarig ansträngning på jobbet eller rekreation men inte under normal fysisk aktivitet. Hugga ved, klättra i kullar, cykla, aerob balett, balsal (snabb) eller fyrkantig dans, jogga en 10-minuters mil, rephoppning, skridskoåkning, skidåkning, spela tennis eller squash och gå 5 miles i timmen är alla klass I-aktiviteter. 

Klass II angina definieras som angina som något begränsar vanlig aktivitet, såsom att gå eller klättra trappor snabbt, gå eller klättra trappor uppför, gå eller klättra trappor efter måltiderna; i kyla eller vind; under känslomässig stress; endast under de första timmarna efter uppvaknandet; eller gå mer än två kvarter på plan mark och klättra mer än en flygning med vanliga trappor i normal takt och under normala förhållanden.

Att gå ett eller två kvarter på plan mark, gå uppför en trappa under normala förhållanden och i normal takt, spela ett musikinstrument, slutföra hemsysslor, trädgårdsarbete, dammsuga, gå med en hund eller ta ut soporna är alla exempel på klass III-begränsningar för fysisk aktivitet.

Klass IV kännetecknas av oförmågan att delta i någon fysisk aktivitet utan obehag; Anginala symtom kan vara närvarande även när du vilar. Så många som 3 till 4 miljoner amerikaner kan drabbas av tyst ischemi, ofta känd som ischemi utan obehag eller hjärtinfarkt utan varning. Personer som lider av angina kan också ha oupptäckta perioder av tyst ischemi. Individer som har haft hjärtinfarkt eller som har diabetes riskerar också att utveckla tyst ischemi. 

Epidemiologi

Den årliga förekomsten av hjärtinfarkt förutspås bli 935 000, inklusive 610 000 nya och 325 000 återkommande infarkter. Den totala förekomsten av angina pectoris är 4,6 procent, med kvinnor som har en större åldersjusterad prevalens än män. Mer än hälften av alla kardiovaskulära händelser hos män och kvinnor under 75 år orsakas av CHD. Efter 40 års ålder har män en livstidschans på 49 procent att få CHD och kvinnor har en livstidsrisk på 32 procent.

Hjärt-kärlsjukdom är den främsta orsaken till dödlighet hos både män och kvinnor. År 2006 var det ansvarigt för en av sex dödsfall i USA; CHD-dödligheten var 425 425, medan MI-dödligheten var 141 462. Var 25: e sekund kommer en amerikan att ha en kranskärlshändelse, och varje minut kommer en person att dö till följd av en kranskärlshändelse. Var 34: e sekund kommer en amerikan att ha en MI, och 15% kommer att dö till följd av det.

Ischemisk hjärtsjukdom orsakar 

Ischemirelaterad hjärtsjukdom är ett komplext tillstånd. Icke-modifierbara och modifierbara etiologiska faktorer kan klassificeras i stor utsträckning. Kön, ålder, familjehistoria och genetik är exempel på icke-modifierbara element. Rökning, fetma, kolesterolnivåer och psykosociala variabler är alla modifierbara riskfaktorer. En snabbare livsstil i västvärlden har fått individer att äta mer snabbmat och ohälsosamma måltider, vilket leder till en ökning av förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom.

Bättre primärvård i medel- och övre socioekonomiska klasser i USA har flyttat händelsen till senare i livet. Rökning är fortfarande den främsta orsaken till hjärt-kärlsjukdom. Frekvensen av rökning bland vuxna i USA bestämdes till 15.5 procent 2016.

Det manliga könet är benäget att vara mer mottagligt än det kvinnliga könet. Hyperkolesterolemi är fortfarande en betydande modifierbar riskfaktor för kranskärlssjukdom. Förhöjda lipoproteiner med låg densitet (LDL) ökade risken för CAD, medan ökade lipoproteiner med hög densitet (HDL) minskade risken för CAD.

Patofysiologi

Bildandet av aterosklerotisk plack är ett kännetecken för patogenesen av ischemisk hjärtsjukdom. Plack är en fettämnesuppbyggnad som smalnar artärlumen och hindrar blodflödet. Skapandet av en "fet strimma" är den första fasen i processen. Bildandet av en fet strimma orsakas av subendotelial avsättning av lipidbelastade makrofager, ofta kända som skumceller. När en vaskulär förolämpning inträffar, brister intimaskiktet och monocyter rör sig in i subendotelområdet, där de differentieras till makrofager.

Dessa makrofager absorberar oxiderade lipoproteinpartiklar med låg densitet (LDL), vilket resulterar i bildandet av skumceller. T-celler aktiveras och cytokiner frigörs endast för att hjälpa till i den patogena processen. Frigjorda tillväxtfaktorer aktiverar släta muskler, som plockar upp oxiderade LDL-partiklar och kollagen och deponerar dem tillsammans med aktiverade makrofager, vilket ökar antalet skumceller. Subendotelial plack bildas som ett resultat av denna procedur.

Om endotelet inte skadas ytterligare kan denna plack expandera i storlek eller bli stabil med tiden. Om lesionen blir stabil kommer ett fibröst lock att utvecklas, och lesionen kommer att förkalkas med tiden. Med tiden kan lesionen bli hemodynamiskt tillräckligt stor för att inte tillräckligt med blod når hjärtvävnaden under tider med förhöjd efterfrågan, vilket resulterar i angina-symtom.

I vila skulle dock symtomen avta när syrebehovet minskar. En lesion måste vara minst 90% stenoserad för att framkalla angina i vila. Vissa plack kan gå sönder, exponera vävnadsfaktor och resultera i trombos. Beroende på svårighetsgraden av förolämpningen kan denna trombos resultera i subtotal eller fullständig blockering av lumen och utvecklingen av akut koronarsyndrom (ACS) i form av instabil angina, NSTEMI eller STEMI.

Klassificering av ischemisk hjärtsjukdom görs vanligtvis som under:

1. Stabil ischemisk hjärtsjukdom (SIHD)
2. Akut koronarsyndrom (ACS)

• • ST-höjd MI (STEMI)
  • Icke-ST-höjd MI (NSTEMI)
  • Instabil angina

Ischemisk hjärtsjukdom symtom

Innan du fortsätter med ytterligare workup är det viktigt att få en grundlig historia och fysisk undersökning. Kranskärlssjukdom kan förekomma som antingen stabil ischemisk hjärtsjukdom (SIHD) eller akut koronarsyndrom (ACS) (ACS). Om det inte behandlas kan det leda till hjärtsvikt (CHF). Patienter bör ifrågasättas angående obehag i bröstet, dess förhållande till fysisk ansträngning och smärta som strålar ut i käken, nacken, vänster arm eller rygg.

Dyspné bör undersökas både i vila och under träning. Fråga om synkope, hjärtklappning, takypné, ödem i nedre extremiteterna, ortopné och träningsförmåga. En familjehistoria av ischemisk hjärtsjukdom, liksom kost, rökning och livsstilsbeteenden, bör samlas in.

Inspektion, palpation och auskultation bör alla vara en del av den fysiska undersökningen. Akut nöd, jugular venös distans och perifert ödem bör alla letas efter. När du palperar, leta efter flytande spänning och heaves. Om det finns perifert ödem, bör graden av det bedömas. Jugulärvenens distension bör mätas. Hjärtat ska auskulteras på alla fyra ställen, och lungorna ska också auskulteras, med särskild tonvikt på de nedre zonerna.

Diagnos

För att nämna några inkluderar de viktigaste metoderna för utvärdering av kranskärlssjukdom EKG, Echo, CXR, stresstest, hjärtkateterisering och blodprov. Dessa undersökningar utförs utifrån de omständigheter under vilka patienter uppträder. Följande är detaljer om de många diagnostiska metoder vi har för att utvärdera kranskärlssjukdom:

• Elektrokardiogram (EKG) 

Elektrokardiogrammet (EKG) är ett enkelt men extremt användbart test vid diagnos av kranskärlssjukdom. Det upptäcker elektrisk aktivitet i hjärtledningssystemet med hjälp av tio ledningar placerade på huden på angivna platser. Det förklarar fysiologin såväl som hjärtats arkitektur.

Den innehåller vanligtvis 12 ledningar på papperet som skrivs ut efter testet, och varje bly motsvarar en distinkt plats i hjärtat. Hjärtats hastighet, rytm och axel är alla viktiga saker att leta efter på ett EKG. Därefter kan data om akuta och kroniska patologiska processer förvärvas. ST-segment och T-vågavvikelser kan ses vid akut koronarsyndrom.

Det är också möjligt att observera om en ACS har utvecklats till arytmier. I kroniska situationer kan EKG avslöja axelavvikelse, knippgrensblockeringar och ventrikulär hypertrofi. EKG är också en billig, lättillgänglig testmetod som inte är användarberoende.

• Ekokardiografi

Ekokardiografi är en typ av hjärtultraljud. Det är ett icke-invasivt sätt att testa som används i både akuta och kroniska situationer, såväl som slutenvård och öppenvård. Det kan avslöja information om väggrörelse, klaffar uppstötningar och stenos, infektiösa eller autoimmuna sjukdomar och kammardiametrar under akuta omständigheter.

Det kan också användas för att diagnostisera akuta lungsjukdomar som lungemboli. Perikardialhålan bedöms också. Det kan göras i kroniska situationer för att se samma information som anges ovan samt ett svar på behandlingen. Det används också som en del av stresstestning i en öppenvårdsmiljö. Förutom diagnostik har den ett terapeutiskt syfte; Till exempel kan perikardiocentes göras med en nål som styrs av ekokardiografi. Detta test är användarberoende och kan vara dyrare än ett EKG.

• Stresstest

Stresstestet är en icke-invasiv metod för att bedöma kranskärlssjukdom. När det läses i en lämplig situation är det användbart för att avgöra eller utesluta hjärtsjukdom vid misstänkt angina eller angina liknande. Hjärtat är artificiellt stressat under hela testet, och om patienten har specifika onormala EKG-avvikelser i ST-segment eller symtom på angina, avslutas testet och kranskärlssjukdom bekräftas.

Stresstestet är en icke-invasiv metod för att bedöma kranskärlssjukdom. När det läses i en lämplig situation är det användbart för att avgöra eller utesluta hjärtsjukdom vid misstänkt angina eller angina liknande. Hjärtat är artificiellt stressat under hela testet, och om patienten har specifika onormala EKG-avvikelser i ST-segment eller symtom på angina, avslutas testet och kranskärlssjukdom bekräftas.

• Lungröntgen

En lungröntgen är en viktig del av den första bedömningen av hjärtsjukdom. Stående posteroanterior (PA) och vänster laterala decubitusavbildningsbilder är typiska. Anteroposterior (AP) projektion förvärvas ibland, särskilt i slutenvårdsmiljöer med patienten som ligger ner; Ändå är tolkningen av AP-filmer allvarligt begränsad. Att analysera PA- och AP-vyer korrekt ger viktig och kostnadseffektiv information om hjärta, lungor och kärl. Tolkning bör göras steg för steg för att undvika att förbise viktig information.

• Blod arbete

Blodprov hjälper till att ställa en diagnos och utvärdera behandlingssvar. I nödsituationer utförs hjärtenzymer och B-typ natriuretiska peptider ofta förutom fullständiga blodvärden och metaboliska paneler. BNP erbjuder information om kardiogen volymöverbelastning, men den har gränser.

Det kan överdrivas vid njursjukdom och överdrivas i fetma. Hjärtenzymer som CK och troponin kan upptäcka en akut ischemihändelse. Vid kroniska tillstånd kan en lipidpanel ge värdefull prognostisk information. C-reaktivt protein (CRP) och erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) kan användas för att diagnostisera sjukdomar som akut perikardit. 

Leverfunktionstester (LFT) kan användas för att screena för en infiltrativ process som kan skada både levern och hjärtat samtidigt, såsom hemokromatos. Levertester används också för att undersöka förhöjt höger hjärttryck, särskilt i kroniska fall.

• Hjärtkateterisering

Hjärtkateterisering är guldstandarden och den mest tillförlitliga metoden för att bedöma ischemisk kranskärlssjukdom. Det är dock en påträngande behandling med potentiella risker. Tekniken är inte lämplig för alla. Patienter med en mellanliggande förtestsannolikhet för CAD är vanligtvis de bästa kandidaterna för det i icke-ACS-inställningar.

Alla STEMI-patienter och utvalda NSTEMI-patienter ges en akut hjärtkateterisering i ACS-situationen. Denna teknik utförs i ett hjärtkateteriseringslaboratorium, kräver kompetens och utförs under mild sedering. Tekniken inkluderar kontrastexponering, vilket kan leda till allvarliga allergiska reaktioner och njurskador.

Ischemisk hjärtsjukdom behandling 

Kranskärlssjukdom kan manifestera sig som antingen stabil ischemisk hjärtsjukdom (SIHD) eller akut koronarsyndrom (ACS) (ACS). Den förstnämnda förekommer i en kronisk situation, medan den senare uppträder i en akut miljö. Behandlingen bestäms av typen av sjukdom. Vi kommer att gå igenom varje undertyps hantering separat:

Stabil ischemisk hjärtsjukdom

Det vanligaste symptomet på stabil ischemisk hjärtsjukdom är stabil angina. Stabil angina definieras som substernalt obehag eller tryck i bröstet som ökar med ansträngning eller mental stress och lindras av vila eller nitroglycerin och varar i minst två månader. Det är viktigt att förstå att konventionella anginalsymtom kan saknas och att det kan visa sig annorlunda med atypiska symtom och ansträngningsdyspné i synnerhet demografiska grupper som kvinnor, äldre och diabetiker.

Icke-farmakologiska och farmakologiska terapier används för att behandla SIHD. Rökavvänjning, regelbunden motion, viktminskning, god diabetes- och hypertonikontroll och en balanserad kost är alla exempel på livsstilsförändringar. Hjärtskyddande och antianginala läkemedel är exempel på farmakologiska behandlingar.

Varje patient bör få en kombination av lågdos aspirin, betablockerare, vid behov nitroglycerin och en måttlig till högintensiv statin. Om detta inte hanterar symtomen bör betablockerare ökas till hjärtfrekvenser på 55-60, och tillsatsen av kalciumkanalblockerare och långverkande nitrater bör undersökas.

För att lindra eldfasta anginasymtom kan ranolazin läggas till. Om maximal hantering misslyckas med att lindra angina, bör hjärtkateterisering utföras för att se koronararkitekturen, och ett val för perkutan koronarintervention (PCI) eller koronar bypass-transplantat (CABG) bör göras beroende på patientprofilen. 

Akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom kännetecknas av plötslig debut substernalt bröstbesvär eller tryck som i allmänhet strålar ut till nacken och vänster arm och åtföljs ofta av dyspné, hjärtklappning, desorientering, synkope, hjärtstillestånd eller nydebuterande hjärtsvikt. Snabb EKG krävs för att alla ACS-patienter ska kunna bedöma för STEMI, och utförs ofta före sjukhus av ett akutmedicinskt team.

STEMI identifieras genom närvaron av 1 mm ST-höjd i angränsande lemmar eller precordialledningar (exklusive V2 och V3). För att få diagnosen STEMI i V2 och V3 måste män ha 2 mm höjder och kvinnor måste ha 1,5 mm höjder.

Högdos statinmedicinering och betablockerare bör också startas så snart som möjligt. Baserat på patientens egenskaper bör P2Y12-hämmare (prasugrel, ticagrelor eller prasugrel) påbörjas. Patienter med NSTE ACS ska behandlas med antikoagulantia som heparin eller enoxaparin. För patienter med mellanliggande till höga TIMI-värden (>2) rekommenderas tidig invasiv behandling inom 24 timmar för NSTEMI.

Regelbundna besök hos kardiologer och husläkare är viktiga för långtidsvård av kranskärlssjukdom. Läkemedelsföljsamhet och livsstilsförändringar är avgörande.

Differentialdiagnos

På grund av hjärtats närhet till omgivande organ som lungor, mage, stora vener och muskuloskeletala organ har kranskärlssjukdom en mängd olika differentialdiagnoser. Akut anginal bröstsmärta kan misstas för akut perikardit, myokardit, prinzmetal angina, perikardiell effusion, akut bronkit, lunginflammation, pleurit, pleural effusion, aortadissektion, GERD, magsårssjukdom, esofagus motilitet abnormiteter och kostokondrit.

Stabil ischemisk hjärtsjukdom kan också misstas för GERD, magsår, kostokondrit och pleurit. För att begränsa differentialdiagnosen och uppnå en lämplig diagnos bör historia, fysisk undersökning och diagnostiska undersökningar utföras noggrant.

Prognos

Sjukdomens prognos bestäms av ett antal variabler, varav vissa kan ändras medan andra inte kan. Några av determinanterna är patientens ålder, kön, familjehistoria och genetik, etnicitet, mat- och rökvanor, läkemedelsefterlevnad, tillgång till hälso- och sjukvård och ekonomisk situation och antalet artärer som påverkas. Diabetes mellitus, högt blodtryck, dyslipidemi och kronisk njursjukdom är alla komorbida sjukdomar som påverkar det totala resultatet.

Komplikationer

De vanligaste komplikationerna i samband med kranskärlssjukdom är arytmier, akut koronarsyndrom, hjärtsvikt, mitral uppstötning, ventrikulär fri väggbrott, perikardit, aneurysmutveckling och väggmålningstrombi.

Ischemisk hjärtsjukdom hos barn

Ischemisk hjärtsjukdom hos barn orsakas ofta av anatomiska defekter i de proximala kranskärlen, koronarfistlar, Kawasaki sjukdom eller kranskärlsskada under hjärtkirurgi. Ischemi kan diagnostiseras hos barn som använder stress eller vilande ekokardiografi, radionuklidperfusionstester eller hjärtmagnetisk resonansavbildning, men två anomalier i två regioner krävs inte. Ischemibehandling kan innefatta kirurgiska eller hjärtinterventionella ingrepp.

Slutsats 

Ischemisk hjärtsjukdom (IHD) är ett av de allvarligaste hjärttillstånden, kännetecknat av brist på syreflöde till myokardcellerna.

Ischemi i hjärtat orsakas av en blandning av föränderliga och omodifierbara orsaker. Vid varje rutinbesök bör primärvårdsläkare fokusera på modifierbar riskfaktormodifiering. Att kontrollera diabetes, högt blodtryck och kolesterolnivåer, samt sluta röka, gå ner i vikt och träna, kan ha en betydande inverkan. Eftersom det är ett världsomspännande folkhälsoproblem måste större medvetenhet skapas i läroplaner och olika medier.