Lasik ögonkirurgi

Överblick

Numera är excimer laserkirurgi en av de vanligaste oftalmiska operationerna. Tusentals patienter opereras varje år i USA för att reparera olika brytningsproblem. På grund av deras säkerhet och effekt har LASIK (Laser-assisted in situ keratomileusis) och PRK (Photorefractive keratectomy) blivit de mest utförda kirurgiska behandlingarna inom detta område, även om båda har vissa nackdelar.

Postoperativt obehag, oskärpa och fördröjd visuell återhämtning är några av de vanligaste problemen i samband med PRK. LASIK, å andra sidan, innehåller nackdelar som möjliga klaffrelaterade problem (intra- och postoperativa), gränssnittsrelaterade svårigheter och post-LASIK-ektasi.

 

Laserassisterad in situ keratomileusis definition

Processen med laserassisterad in situ keratomileusis (LASIK) är en standard oftalmologisk kirurgisk behandling som används för att korrigera brytningsfel. Dr Gholam Peyman uppfann LASIK 1989. Dr. Ioannis var den första som publicerade användningen av LASIK inpatientbehandling. Denna operation blev snabbt populär på grund av den kortare återhämtningstiden och färre postkirurgiska problem, utan kompromissineffektivitet.

LASIK har varit ett av de mest inspekterade och analyserade kirurgiska ingrepp som har genomgått FDA-granskning sedan introduktionen i klinisk praxis.

Trettio år senare, med framsteg inom teknik och teknik, fortsätter LASIK att producera effektiva, förutsägbara och säkra resultat, med patienter som rapporterar tillfredsställelse med operationen jämfört med att använda glasögon eller kontaktlinser.

 

Ett historiskt perspektiv

Att förstå betydelsen av LASIK vid brytningskorrigering kräver en förståelse för dess historia. Dr Tsutomu Sato från Japan gjorde det första stora framsteget inom brytningsbehandling på 1930-talet med radiell keratotomi. Hornhinnan plattades ut genom att göra stora snitt i Descemets membran, vilket hjälpte till att korrigera närsynthet.

Dessa djupa snitt orsakade dock en massa problem, inklusive hornhinnekompensation. Alternativa procedurer, som Dr. Antonio Méndez sexkantiga kerektomi i Mexiko, utvecklades. Det var fortfarande svårt att reparera individer med astigmatism eller en asymmetrisk hornhinna vid den tiden.

Keratomileusis är det medicinska ordet för omformning av hornhinnan, som var banbrytande av den spanska ögonläkaren José Barraquer på 1950- och 1960 -talen. Inledningsvis använde han ett mikrokeratom, ett mekaniskt verktyg med ett oscillerande vasst blad som skär bort det övre lagret av hornhinnan för att generera en lenticule och visa den underliggande stroma.

 

Anatomi och fysiologi

Hornhinnan är ansvarig för en del av ögats brytningskraft. Det är ansvarigt för cirka två tredjedelar av ögats brytningskraft. Hos närsynta, hyperopiska och astigmatiska patienter förändrar LASIK hornhinnans brytningskraft.

Hornhinnan är en halv millimeter tjock vävnad som täcker ögats främre yta. Ett skivepitelskikt, det främre källarmembranet (Bowmans), en stroma laddad med keratocyter och kollagen och det bakre källarmembranet med ett enda lager endotel som skiljer det från ögats främre kammare utgör de fem skikten.

LASIK-kirurgi förändrar initialt hornhinnans brytningskraft genom att bilda en gångjärnsförsedd hornhinneflik från epitelet, Bowmans membran och den ytliga delen av hornhinnans stroma. Stromas mer bakre lager exponeras för ablationsterapi.

Som ett resultat, för en myopisk behandling, reduceras den centrala hornhinnans krökning genom ablation, och den totala brytningskraften i ögat reduceras för att uppnå emmetropi eller normal syn. Den paracentrala regionen plattas ut för hyperopisk terapi, vilket resulterar i en brantare central hornhinna och en ökning av brytningskraften. Efter stroma-riktad laserbehandling byts klaffen ut och reepitelisering sker längs klaffmarginalen. Suturer krävs inte.

 

Indikationer

Patienter med låg till hög närsynthet, med eller utan astigmatism, kan ha nytta av LASIK. Det har visat sig att LASIK kan förbättra närsynthet; Ändå rekommenderas det vanligtvis till patienter med låg till måttlig närsynthet, eftersom dessa individer har en högre risk att utveckla emmetropi.

Denna teknik har också visat sig vara säker och effektiv hos individer med hyperopi och astigmatism. Medan LASIK kan behandla hyperopi med mer förutsägbara resultat, föreslås att LASIK utförs på hyperopiska och astigmatiska patienter.

Typen och svårighetsgraden av brytningsfelet, liksom andra faktorer som patientens ålder, hornhinnans tjocklek, kristallina linsförändringar, keratometri och hornhinnans topografiresultat, påverkar alla ögonkirurgens beslut att utföra excimerlaserablation eller andra behandlingsalternativ för patienten.

LASIK är nu den mest använda laserterapin för brytningsfel. Bortsett från dess användbarhet för ett brett spektrum av brytningsproblem, har patienter mycket minimalt obehag jämfört med metoder som inte genererar en flik, med en återhämtningsperiod till baslinjen på bara några dagar.

Det är viktigt att diskutera realistiska LASIK-förväntningar med patienten. Dessa operationer är ofta dyra och täcks inte av försäkringar eftersom företag anser att de är estetiska snarare än medicinskt nödvändiga. Användningen av två lasrar (excimerlaser och femtosekundlaser) i de flesta kliniker står för den höga kostnaden, som sträcker sig från $ 1,500 till $ 2,500 per öga.

Vidare ska patienten informeras om att LASIK inte tar upp presbyopi och att läsglasögon fortfarande kan behövas. Vid en senare ålder är ett närsynt skifte med kataraktutveckling möjligt.

 

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer

• Brytning instabilitet

Instabilitet definieras som förändringar mer än 0,5 D under föregående år, och LASIK föreslås inte för patienter eftersom det är en permanent operation, och att operera snabbt förändrade ögon kan leda till allvarliga konsekvenser som postoperativ ektasi. Graviditet, amning och okontrollerad diabetes mellitus är alla faktorer som kan bidra till brytningsinstabilitet, enligt FDA: s LASIK-rekommendationer.

• Hornhinna Ectasia

En typisk hornhinnetjocklek är mellan 540 och 550 mikron. Chansen att utveckla keratektasi ökar med 5% om den preoperativa hornhinnan är mindre än 500 mikron eller den postoperativa kvarvarande stromala tjockleken är mindre än 250 mikron.

• Keratokonus

På grund av möjligheten till hornhinneektasi är en konformad hornhinna en absolut kontraindikation för LASIK. En utövare bör också vara uppmärksam på subklinisk keratokonus, såsom forme fruste keratoconus (FFK), som är keratokonus som inte kan identifieras med slitslampa och hornhinnetopografitester. Som ett resultat kan det vara ett falskt negativt.

• Okontrollerade systemiska sjukdomar

SLE, Sjögrens syndrom, reumatoid artrit, Graves sjukdom, Crohns sjukdom och andra störningar som inducerar keratokonjunktivit sicca eller andra typer av okulär patologi.

• Aktiv infektion

Bakteriell blefarit och keratit kan öka risken för smittspridning och inflammation genom hornhinnan in i ögat.

 

Relativa kontraindikationer

• Ålder

Medan LASIK vanligtvis inte rekommenderas för ungdomar på grund av brytningsförändringar under puberteten, har det varit effektivt hos individer under 18 år som har betydande närsynthet eller andra allvarliga sjukdomar.

• Herpes Zoster Ophthalmicus eller Herpes Simplex Keratit

Aktiv herpesinfektion bör behandlas före operation. En forskning fann att operera på individer med en historia av okulär herpes är säker; Ändå föreslås att patienter väntar ett år på att viruset ska vara i remission innan de genomgår operation.

• Katarakt

Patienter med mindre grå starr kan fortfarande få LASIK-kirurgi, men om grå starr fortskrider kan synskärpan äventyras trots LASIK. Efter kataraktkirurgi är intraokulär linsimplantation en indikerad alternativ metod till LASIK.

• Glaukom

Patienter med glaukom som har LASIK-kirurgi kan uppleva en vilseledande minskning av intraokulärt tryck (IOP) till följd av minskad hornhinnetjocklek. Dessutom har patienter med avancerad glaukom en högre risk för optisk nervskada efter operationen på grund av den övergående ökningen av intraokulärt tryck som orsakas av det första suget som administreras till hornhinnan.

• Hornhinnedystrofi (CD)

Vissa störningar, såsom Fuchs endotelial hornhinnedystrofi, kan påskyndas av kirurgiska ingrepp som LASIK. Patienter med olika typer av hornhinnedystrofier, såsom granulär hornhinnedystrofi och gitter hornhinnedystrofi, kan dra nytta av LASIK, även om återkommande sjukdom är möjlig.

• Keloidos

Vissa källor hävdar att individer som har en historia av keloider kan få sina kirurgiska resultat hämmas av tillståndet. Det har dock noterats att individer med keloider som genomgår brytningskirurgi har tillfredsställande resultat.

• pupillstorlek

Det har tidigare noterats att patienter med större pupillstorlekar är mer benägna att uppleva postkirurgiska synproblem som halos/stjärnsprängning med ljus och bländning. Men med introduktionen av nya tekniklasrar, bredare ablationszoner och blandnings- / övergångszoner försvagas kopplingen mellan hög pupillstorlek och synsvårigheter.

 

Utrustning

• Excimer Laser

United States Federal Drug Administration (US FDA) har godkänt många excimerlasrar, var och en har fördelar som kan väljas utifrån patientens behov. Lasrar skiljer sig åt när det gäller strålstorlek, repetitionshastighet och andra funktioner som ögonspårning.

Idag används ofta custom-LASIK, antingen med hjälp av topografistyrda (med hjälp av den uppmätta hornhinnans topografi för att ställa in lasern) eller vågfrontstyrda (beräkna ljusbrytningen från hornhinnan för att konfigurera lasern) tekniker. Dessa anpassade lasrar kan användas i kombination med punkt- eller slitsskanningslasrar för att minska postkirurgiska problem genom att exakt skulptera hornhinnan.

• Femtosekundlaser

Flikar kan skapas med hjälp av en mängd olika tekniker, som diskuteras i metodavsnittet; den vanliga strategin med LASIK just nu är dock att producera klaffen med hjälp av en femtosekundlaser. Fördelen med att använda en laser över mekaniska procedurer är att klaffen kan genereras tunnare och med mer noggrannhet, vilket resulterar i bättre resultat och färre klaffrelaterade problem efter operationen.

 

Förberedelse

Kontaktlinser bör tillfälligt sättas ut 1 till 2 veckor före ett screeningtest för att låta hornhinnans yta sätta sig, vilket möjliggör mer exakta mätningar. För att hjälpa till att upptäcka eventuella kontraindikationer för LASIK bör en fullständig historia och fysisk undersökning göras. Innan du överväger operation måste en omfattande ögonundersökning utföras utöver synskärpa. Denna tentamen bör innehålla en slitslampaundersökning, fundoskopisk undersökning, torr ögonundersökning och intraokulär tryckmätning.

Keratometeri och pachymetri används för att bedöma hornhinnan. En normal hornhinnetjocklek på cirka 550 mikron krävs för LASIK-kandidater. Topografi och tomografi är avgörande för utmärkt brytningsscreening och har blivit standard för vård för preoperativ keratokonusscreening.

Randleman-kriterierna kan hjälpa utvalda individer som löper stor risk att utveckla postkirurgisk hornhinneektasi för en mer fullständig undersökning av behörighet. Topografiska fynd, hornhinnans tjocklek, ålder och sfärisk manifestbrytning är alla faktorer som beaktas. En poäng på 4 eller högre indikerar en betydande sannolikhet för att utveckla post-LASIK-ektasi.

När en patient har godkänts för LASIK används Munnerlyn-formeln för att beräkna ablationszonen och djupet för LASIK-terapi, som tar hänsyn till tjockleken på den ablerade vävnaden, diametern på den optiska zonen och den dioptriska korrigeringen. Andelen vävnadsförändrad (PTA), som tar hänsyn till hornhinnans tjocklek, ablationsdjup och klafftjocklek, hjälper också kliniker att förutsäga sannolikheten för post-LASIK hornhinneektasi; en PTA på 40% eller högre har kopplats till bildandet av ectasia. 

 

Teknik

Före operationen

All utrustning bör noggrant inspekteras för säkerhet och för att garantera att patientens topografiska data matas in i excimerlasern. Patienten bör utbildas om procedurens rutin innan han undertecknar ett informerat tillståndsavtal.

 

Kirurgisk teknik

LASIK-kirurgi utförs vanligtvis enligt följande: patienten tas till bordet och placeras i en bekväm ryggställning. Det andra ögat tejpas fast och operationsögat hålls öppet med ett spekulum. Ögondroppar används för att bedöva ögat. En sugring sätts på hornhinnan, och antingen ett mikrokeratom eller en femtosekundlaser används för att markera hornhinnan för klaffutveckling.

Lasern används för att skissera klaffen genom att generera mikrokavitationsbubblor i ett klyvningsplan. Klaffens diameter, tjocklek, sidoskärningsvinkel, gångjärnslängd och gångjärnsplacering kan alla ändras. För klaffbildning har femtosekundlasern i huvudsak ersatt mikrokeratom.

Efter skapandet av klaffen reflekterar kirurgen försiktigt klaffen för att visa den underliggande stroma. Kirurgen placerar och aktiverar excimerlasern för att forma stromalytan genom fotoablation. Klaffen ersätts därefter på sin ursprungliga plats av kirurgen. Det är säkert för patienten att operera LASIK på båda ögonen samma dag.

 

Efter operationen

Eftersom torra ögon är en typisk biverkning av operationen använder patienten konserveringsfria konstgjorda tårar. Patienter uppmuntras att använda konstgjorda tårar regelbundet, men om problemen fortsätter kan punktproppar administreras. Dessutom ges patienten antibiotika och steroida ögondroppar att använda i 5 till 14 dagar efter proceduren.

Patienten återvänder till sin kirurg enligt anvisningarna i sin praxis, och efter utvärdering kan det krävas extra små LASIK-modifieringar för att rätta till återstående brytningsfel, kallat en förbättringskirurgi, vanligtvis inom ett år efter det första förfarandet. Förbättringsoperationer utförs på cirka 10% av patienterna, med högre frekvens hos patienter med höga initiala korrigeringar, över 40 år eller med astigmatism.

 

Alternativa procedurer

Andra laserassisterade behandlingar kan vara tillgängliga för patienter med brytningsproblem. I takt med att tekniken har utvecklats har dessutom varianter till LASIK antagits effektivt i praktiken.

 

PRK

Enligt en studie, medan LASIK ger högre synskärpa resultat tidigare efter operationen, tenderar PRK-patienter att hålla bättre brytning år senare. En annan forskning visade att PRK hade bättre resultat hos patienter med låg till hög närsynthet, med färre problem, än LASIK, trots att tidigare studier funnit att LASIK hade överlägsna resultat. Flera studier visar att båda teknikerna ger jämförbara men bra resultat.

För att avgöra vilken operation som skulle resultera i de bästa resultaten för patienten måste läkaren tillämpa klinisk bedömning. Medan obehag alltid har nämnts som en nackdel med PRK, har kombinationen av bandagekontaktlinser och NSAID resulterat i en smärtfri återhämtning efter op.

 

Femtosekund Lenticule Extraction (FLEx) eller Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)

Skivepitelet avlägsnas med femtosekundlasern utan att lämna en flik. Jämfört med LASIK rekommenderas det hos individer med större myopi. Jämfört med LASIK har studier visat jämförbara kliniska resultat, med lägre förekomster av torra ögon efter operation.

 

Laser Epitelial Keratomileusis (LASEK)

Lasek är en behandling där en alkohollösning används för att ta bort det ytliga hornhinneskiktet. För att ta bort skiktet använder Epi-LASEK ett epi-mikrokeratom. Båda strategierna är PRK-versioner och kan betraktas som trovärdiga alternativ.

 

Komplikationer

• Torra ögon

Torra ögon orsakade av brist på tårproduktion är en av de vanligaste övergående biverkningarna av LASIK. Detta beror på att tårreflexen avbryts till följd av att nervvävnaden skärs under behandlingen. Enligt flera studier utvecklas torra ögon hos 85 till 98 procent av patienterna en vecka efter operationen. Efter en månad sjunker denna siffra till ungefär 60%. Tills nerverna växer igen används konstgjorda tårar och/eller stickproppar.

• Visuella avvikelser

20% av patienterna kommer att rapportera någon form av visuell förändring. Vissa individer kan uppleva bländning, halo eller stjärnsprängande mönster som omger ljus, dis och minskad kontrastkänslighet. Enligt FDA försvinner synnedsättningar vanligtvis tre till sex månader efter behandlingen.

• Diffus lamellär keratit

Patienter kan också ha suddighet och en känsla av främmande kropp, vilket kan orsakas av diffus lamellär keratit (DLK), ofta känd som "sand i Sahara" syndrom, en steril inflammatorisk reaktion. Under hornhinnans flikgränssnitt förekommer inflammatoriska cellinfiltrat. Detta tillstånd kan förekomma i så många som 1 av 50 LASIK-procedurer. DLK uppträder ofta en till två dagar efter operationen och försvinner inom en vecka med adekvat kortikosteroidbehandling.

• Komplikationer av hornhinneflikar

Efter operationen är förekomsten av mikrostriae, makrostrier, knappholing, ofullständigt lock, fritt lock, kepsförskjutning och epitelinväxt minimal, med 0,1-4 procent av patienterna som rapporterar någon typ av problem. Det har visat sig att hornhinnefliksproblem kan leda till en minskning av synskärpa. 

• Post-LASIK Ectasia

En tunn hornhinna före operationen kan öka risken för att utveckla ectasia eller ytterligare hornhinneförtunning. Incidensen har observerats ligga mellan 0,04 och 0,6 procent. På grund av de smalare klaffarna som bildas av femtosekundassisterad LASIK kan detta problem undvikas. Randleman-kriterierna, som nämnts i föregående avsnitt, kan också användas för att screena för patienter med hög risk att utveckla ectasia. 

• Infektiös keratit

Efter LASIK kommer mindre än 0,1 procent av patienterna att utveckla en infektion. Grampositiva organismer som Staphylococcus-arter eller atypiska mykobakterier är de vanligaste orsakerna till infektion, särskilt om sjukdom inträffar en till två veckor efter operationen.

• Sällsynta komplikationer

Ischemisk optisk neuropati, näthinneavlossning, glaskroppsblödning och bakre glaskroppsseparation är alla potentiella men extremt sällsynta LASIK-problem som förekommer hos färre än 0,1 procent av patienterna.

 

Klinisk betydelse

Medan LASIK kan användas för att korrigera brytningsproblem, har det visat sig att det är mest tillförlitligt hos individer med myopi på -6.0 D eller mindre och astigmatism på mindre än 2.0 D. En ny metaanalysforskning visade att LASIK förbättrar synskärpa och patientsäkerhet på samma sätt som andra brytningskirurgitekniker. Denna operation erbjuder den extra fördelen att möjliggöra en snabbare återhämtning och mindre postoperativt obehag. Flera studier visar att individer som opererades i LASIK var nöjda i 92 procent till 95 procent av fallen.

 

Slutsats 

Olika tillvägagångssätt används vid LASEK ögonkirurgi för att hålla det mycket tunna hornhinnans ytskikt av celler (epitel) som behövs för att reparera hornhinnan efter laserskulptur. LASIK använder en laser eller ett mekaniskt instrument (mikrokeratom) för att generera en tjockare flik för laserskulpturen.

Ögonkirurger, optiker, sjuksköterskor, medicinska assistenter och tekniker är vanliga medlemmar i LASIK-behandlingsteamet. I öppenvårdsmiljön samarbetar teammedlemmarna för att hitta de bästa kandidaterna för LASIK för att undvika onödiga utgifter och problem för patienten. På operationsdagen är teamet ansvarigt för att följa kliniska standardprotokoll, såsom att få patientens informerade samtycke till proceduren, korrekt markera vilket öga som kommer att få vilken specifik behandling, korrekt placering och preoperativ utvärdering av nödvändig utrustning för proceduren, en timeout som kallas före operationen och patientutbildning under hela behandlingsprocessen.

Kommunikation mellan teammedlemmar är avgörande för eventuella förändringar i patientstatus före, under eller efter operationen, och det förbättrar patientresultaten.