Stroke

Överblick

Cerebrovaskulära olyckor, ofta kända som stroke, är vanliga i patientpopulationer och kan vara en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet. Strokes klassificeras som antingen ischemiska, hemorragiska eller subaraknoida. Att förstå din stroke kan hjälpa dig att förstå hur din hjärna fungerar. 

 

Vad är en stroke?

En stroke, även känd som en cerebrovaskulär olycka eller CVA, inträffar när en del av hjärnan förlorar blodflödet och det område av kroppen som kontrolleras av de blodberövade hjärncellerna slutar fungera. Denna blodtillförselförlust kan vara ischemisk (brist på blodflöde) eller hemorragisk (blödning i hjärnvävnad)

En stroke anses vara en medicinsk nödsituation eftersom det kan leda till dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning. Det finns terapeutiska alternativ för ischemisk stroke, men de måste initieras inom de första timmarna efter symtomdebut. Om en stroke misstänks ska patienten, familjen eller åskådarna ringa 9-1-1 och aktivera akut medicinsk hjälp omedelbart.

En övergående ischemisk attack (TIA eller mini-stroke) är en kort ischemisk stroke där symtomen försvinner på egen hand. Denna omständighet kräver också en omedelbar undersökning för att minska risken för en framtida stroke. En stroke klassas som en TIA om alla symtom har försvunnit inom 24 timmar.

 

Vilka är typerna av stroke?

Strokes kategoriseras ofta enligt den mekanism som orsakade förlust av blodflöde, antingen ischemisk eller hemorragisk. En stroke kan också klassificeras enligt vilken del av hjärnan som skadades (till exempel en höger temporal stroke) och vilken del av kroppen som slutade fungera (stroke som påverkar vänster arm).

Ischemisk stroke

En ischemisk stroke uppstår när en artär i hjärnan hindras eller blockeras, vilket hindrar syrerikt blod från att nå hjärnceller. Artären kan bli hindrad på olika sätt. En artär kan dra ihop sig över tiden på grund av kolesterolavsättning, känd som plack, vid trombotisk stroke. Om placket brister bildas en blodpropp på platsen, vilket förhindrar att blod kommer till hjärnceller nedströms och berövar dem syre.

En embolisk stroke uppstår när en artär blockeras på grund av skräp eller en blodpropp som rör sig från hjärtat eller ett annat blodkärl. En embolus, även känd som en emboli, är en blodpropp, en bit fettmaterial eller ett annat ämne som färdas genom cirkulationen och fastnar i en blodartär och orsakar blockering.

Blodproppar som emboliserar bildas ofta i hjärtat. Den vanligaste orsaken till dessa blodproppar är förmaksflimmer, en hjärtarytmi där hjärtats översta kamrar, förmaken, inte slår i en ordnad rytm. Istället vacklar förmaken som en skål med Jell-O på grund av det oregelbundna elektriska mönstret. Medan blodet fortsätter att strömma till ventriklarna (hjärtats nedre kamrar) för att pumpas till kroppen, kan en del blod bilda små blodproppar längs atriumets inre väggar. Om en blodpropp bryts av kan den resa till hjärnan och hindra blodflödet till ett specifikt område i hjärnan, vilket resulterar i stroke.

Halspulsådrorna är två stora blodkanaler som levererar blod till hjärnan. Med ansamling av kolesterolplack, dessa artärer kan begränsa eller utveckla stenos. Plackets yta är ojämn och skräp kan bryta av och embolisera in i hjärnan, blockera blodvener nedströms och beröva hjärnceller syrerikt blod.

 

Hemorragisk stroke

När en blodartär brister och spiller blod i hjärnvävnaden upphör hjärncellerna att fungera. Blödningen eller blödningen orsakas ofta av dåligt reglerat högt blodtryck, vilket skadar artärväggen över tid. En aneurysm, en medfödd försvagning eller utbuktning av en artärvägg eller en AVM (arteriovenös missbildning), en medfödd anomali där en artär och venlänk olämpligt också kan få blod att flöda. Blödningen kan generera ett hematom, som direkt förstör hjärnceller, liksom svullnad, vilket sätter mer belastning på omgivande hjärnvävnad.

Beskriva en stroke genom anatomi och symtom

Fyra stora artärer förser hjärnan med blod:

• Höger och vänster halspulsåder 
• Höger och vänster ryggradsartärer 
• Carotid- och vertebrobasilarartärerna kombineras för att skapa Willis-cirkeln nära hjärnans bas, och artärerna förgrenar sig från denna cirkel för att leverera blod till hjärnan.

 

Den högra sidan av kroppen styrs av vänster sida av hjärnan och vice versa. Tal placeras vanligtvis i den dominerande halvklotet, vilket är den vänstra hjärnan. Blodtillförseln till de främre två tredjedelarna av hjärnan, inklusive de främre, parietala och temporala loberna, tillhandahålls av de främre och mellersta cerebrala artärerna. Dessa regioner i hjärnan ansvarar för frivillig kroppsrörelse, känsla, tal och kognition, personlighet och beteende.

Ryggrads- och basilarartärerna är en del av den bakre cirkulationen och levererar occipitalloben, som reglerar synen, lillhjärnan, som styr koordination och balans, och hjärnstammen, som styr omedvetna hjärnprocesser som blodtryck, andning och vakenhet.

Stroke kan klassificeras efter kroppens funktion som går förlorad samt platsen för hjärnan som är skadad. De flesta stroke som involverar hjärnan orsakar symtom på antingen höger eller vänster sida av kroppen. Symtom på stroke som påverkar hjärnstammen eller ryggmärgen kan förekomma på båda sidor av kroppen.

Slag kan försämra motorfunktionen eller kroppens rörelseförmåga. En del av kroppen, såsom ansikte, hand eller arm, kan påverkas. En komplett sida av kroppen kan påverkas (till exempel den vänstra delen av ansiktet, vänster arm och vänster ben). Hemiparesis (Hemi = halv + pares = svag) avser svaghet på ena sidan av kroppen, medan hemiplegi (Hemi = halv + plegi = förlamning) avser förlamning.

Sensorisk funktion, eller förmågan att känna, kan också påverka ansiktet, handen, armen, bålen eller en kombination av dessa.

Andra symtom som tal, syn, balans och koordination hjälper till att hitta den del av hjärnan som har upphört att fungera och hjälper till med den kliniska diagnosen stroke. Detta är ett viktigt ämne att förstå eftersom inte varje förlust av neurologisk funktion orsakas av stroke, och om anatomin och fysiologin inte matchar förlusten av fysisk funktion kan alternativa sjukdomar som kan påverka både hjärnan och kroppen utforskas.

 

Vad orsakar stroke?

Trombotisk stroke

Den vanligaste orsaken till stroke är en blodpropp som blockerar en artär i hjärnan (trombos). Blod- och syretillförseln till det område i hjärnan som levereras av den blockerade blodartären skärs därefter av. Som ett resultat av bristen på blod och syre dör cellerna i det området av hjärnan, och den del av kroppen som den reglerar upphör att fungera. En kolesterolplack i en av hjärnans små blodartärer bryter vanligtvis och initierar koagulationsprocessen. Riskfaktorerna för förträngning av blodkärl i hjärnan är desamma som för hjärtblodkanalförträngning och hjärtinfarkt (hjärtinfarkt). Dessa riskfaktorer är följande:

• Högt blodtryck (hypertoni),
• Högt kolesterol,
• Diabetes, och
• Rökning.

 

Embolisk stroke

En annan form av stroke kan utvecklas när en blodpropp eller en bit aterosklerotisk plack (kolesterol och kalciumavlagringar på insidan av hjärtat eller artären) bryts av, färdas genom cirkulationen och fastnar i en cerebral artär.

När blodflödet avbryts berövas hjärncellerna det syre och glukos de behöver för att fungera, och en stroke utvecklas. En embolisk stroke är den medicinska termen för denna typ av stroke. En blodpropp kan till exempel utvecklas i hjärtkammaren till följd av en onormal hjärtrytm, såsom förmaksflimmer. Dessa blodproppar förblir vanligtvis anslutna till hjärtats inre foder, men de kan ibland bryta sig loss, röra sig genom cirkulationen (embolisera), blockera en hjärnartär och orsaka stroke.

En emboli, antingen plack eller propp, kan också börja i en stor artär (såsom halspulsådern, en stor artär i nacken som ger blod till hjärnan) och sedan fortsätta nedåt för att hindra en liten artär i hjärnan.

 

Hjärnblödning

När en blodartär i hjärnan brister och blöder in i den omgivande hjärnvävnaden kallas detta för en hjärnblödning. En hjärnblödning (hjärnblödning) ger strokesymtom genom att beröva områden i hjärnan blod och syre på ett antal sätt. Vissa celler förlorar blodflödet. Dessutom är blod mycket irriterande och kan inducera svullnad av hjärnvävnad (hjärnödem).

 

Subaraknoidalblödning

En subaraknoidalblödning uppstår när blod samlas bakom araknoidmembranet som leder hjärnan. Blodet kommer från ett felaktigt blodkärl som läcker eller brister. Detta orsakas ofta av ett aneurysm (en onormal ballong ur blodkärlet)

Subaraknoidala blödningar är vanligtvis förknippade med svår huvudvärk, illamående, kräkningar, ljuskänslighet och stel nacke. Stora neurologiska konsekvenser, såsom koma och hjärndöd, kan uppstå om tillståndet inte diagnostiseras och behandlas.

 

Migrän huvudvärk

Människor som lider av migränhuvudvärk tenderar att ha en något högre risk för stroke. Mekanismen för migrän eller vaskulär huvudvärk innefattar förträngning av blodartärerna i hjärnan. Vissa migränhuvudvärk kan till och med spegla strokesymtom, såsom förlust av funktion på ena sidan av kroppen eller visuella eller talproblem. Vanligtvis försvinner symtomen som huvudvärken gör.

 

Vad är en transitorisk ischemisk attack (TIA)?

En övergående ischemisk attack (TIA, ofta känd som en mini-stroke) är en kort stroke som förbättras och försvinner på egen hand. Det är en kort (mindre än 24 timmar) period av övergående försämring av hjärnfunktionen orsakad av en minskning av blodflödet. En TIA resulterar i en förlust av funktion i den del av kroppen som kontrolleras av den skadade delen av hjärnan.

En blodpropp som utvecklas spontant i en blodartär i hjärnan är den vanligaste orsaken till förlust av blodflödet till hjärnan (trombos). Emellertid, Det kan också orsakas av en blodpropp som har sitt ursprung någon annanstans i kroppen, lossnar, och reser för att bo i en cerebral artär (emboli). Andra orsaker till en TIA inkluderar arteriella spasmer och i sällsynta fall en blödning i hjärnvävnaden. En TIA kallas ibland för en "mini-stroke" av många individer.

En övergående ischemiattack bör behandlas som en nödsituation eftersom det inte finns någon säkerhet att problemet kommer att lösa sig själv och funktionen kommer att återhämta sig på egen hand utan medicinsk intervention.  

 

Vilka är tecken och symtom på  stroke?

Symtomen på stroke varierar beroende på vilken del av hjärnan som har slutat fungera på grund av brist på blodflöde. Ofta kommer patienten att uppvisa ett antal symtom, inklusive följande:

• Akut förändring i medvetandenivån eller förvirring
• Akut uppkomst av svaghet eller förlamning av hälften eller en del av kroppen
• Domningar i hälften eller en del av kroppen
• Partiell synförlust
• Dubbelseende
• Svårigheter att tala eller förstå tal
• Svårigheter med balans och yrsel

Även om symtomen på ischemisk och hemorragisk stroke är likartade, kan personer med hemorragisk stroke uppleva större huvudvärk och kräkningar.

 

Vilka tester diagnostiserar stroke?

Ju längre en stroke går odiagnostiserad och obehandlad, desto längre berövas hjärnceller syrerikt blod och desto högre är antalet hjärnceller som dör och inte kan ersättas.

• American Heart Association och American Stroke Association råder alla att vara medvetna om FAST när det gäller att identifiera stroke: Ansikte hängande, armsvaghet, svårigheter att tala 
• Sjuksköterskor och läkare på akuten kan använda National Institute of Health Stroke Scale för att göra en mer grundlig och standardiserad neurologisk bedömning.

 

En klinisk diagnos av stroke ställs vanligtvis efter historia och fysisk undersökning av en läkare. Även om aktualitet är avgörande för att nå en diagnos, är det lika viktigt att förstå om händelserna som ledde till patientens besök. Till exempel började en patient sluddra sitt tal för ungefär en timme sedan, medan en annan patient har sluddrat hans ord sedan i går kväll.

Diagnosen måste ställas så snart som möjligt, och behandling med trombolytiska läkemedel (propplösande terapier) för att "vända" stroke måste övervägas. Fönstret för intervention är begränsat, och det kan vara så lite som 3 till 4 12 timmar efter symtomens början. Som ett resultat kan familjemedlemmar eller åskådare åläggas att validera fakta, särskilt om patienten inte är helt medveten eller har ett talhandikapp.

Fråga om vilka symtom som finns, när de började och om de förbättras, utvecklas eller förblir desamma. Den tidigare medicinska historien kommer att söka efter riskfaktorer för stroke, droger, allergier och eventuella nya sjukdomar eller procedurer. Medicineringshistoria är kritisk, särskilt om patienten är på antikoagulantia.

En fysisk undersökning innefattar bestämning av vitala tecken och patientens vakenhetsnivå. En neurologisk undersökning genomförs, som i allmänhet inkluderar användningen av den standardiserade strokeskalan. Hjärtat, lungorna och buken undersöks också.

Om en akut stroke fortfarande är en möjlighet rekommenderas blodprov och en CT-skanning av huvudet. Testerna används dock inte för att bestämma en diagnos utan snarare för att underlätta planbehandling. Icke desto mindre, en CT-skanning används ofta för att skilja mellan en ischemisk och en hemorragisk stroke eftersom behandlingsmetoderna är väsentligt olika.

CT-skanningen används för att söka efter blödning eller tumörer i hjärnan, samt för att bestämma hur mycket hjärnvävnad som har en minskad blodtillförsel. En CT-perfusionsskanning, som använder ett injicerat färgämne för att utvärdera cerebralt blodflöde, kan också utföras för att bestämma hur mycket hjärnan är i fara (perfusion). En MR av hjärnan kan indikeras, även om denna teknik inte är allmänt tillgänglig på många institutioner.

Ett komplett blodtal (CBC) för att mäta antalet röda blodkroppar och blodplättar, elektrolyter, blodsocker och njurfunktion, samt blodprover för att mäta blodkoagulationsfunktion, internationellt normaliserat förhållande (INR), protrombintid (PT) och partiell tromboplastintid (PTT), är alla exempel på blodprover. Andra blodprover kan rekommenderas beroende på patientens individuella tillstånd.

Ett EKG kan genomföras för att bedöma hjärtats takt och rytm. En hjärtmonitor sätts ofta på patienten.

 

Vad är behandlingen för stroke?

En stroke är en medicinsk nödsituation, men snabb behandling kan återställa blodcirkulationen till hjärnan om strokepatienter söker behandling så snart som möjligt.

Det ursprungliga fokuset, som i många situationer, är CABs (cirkulation, luftväg och andning, enligt gällande HLR-standarder) för att säkerställa att patienten har blodflöde, ingen luftvägsblockering och kan andas, följt av korrekt blodtryckshantering. Hjärnans förmåga att kontrollera andning, blodtryck och hjärtfrekvens kan gå förlorad vid svåra stroke, särskilt de som involverar hjärnstammen.

Intravenösa linjer kommer att placeras i patienter, syre kommer att tillhandahållas, blodprover kommer att utföras och icke-kontrast CT-skanningar kommer att utföras. Samtidigt utvärderar vårdpersonalen den kliniska diagnosen stroke och bestämmer om trombolytisk behandling (tPA, ett propplösande läkemedel) eller propphämtning (mekaniskt avlägsnande av blodproppen genom katetrar som är gängade i den blockerade artären) är ett alternativ för att behandla stroke.

• Hur behandlas stroke?

Om en ischemisk stroke har diagnostiserats finns det ett tidsfönster under vilket trombolytisk behandling med tPA (vävnadsplasminogenaktivator) kan vara ett alternativ. tPA tar bort blodproppen som hindrar en cerebral artär och återställer blodflödet.

Hemorragiska stroke är svåra att behandla, så det är viktigt att träffa en specialist (neurokirurg) nästan en gång för att se om patienten har några terapeutiska alternativ (eventuellt aneurysmklippning, hematomevakuering eller andra tekniker). Till skillnad från ischemisk stroke behandlas inte hemorragisk stroke med tPA eller andra trombolytiska läkemedel eftersom de kan förvärra blödning, förvärra hemorragiska strokesymtom och orsaka dödlighet. Som ett resultat är det viktigt att skilja mellan en hemorragisk stroke och en ischemisk stroke innan behandlingen påbörjas.

 

• Hur många strokepatienter får tPA?

Valet att ge tPA till rätt patient (det finns olika anledningar till att läkemedlet inte rekommenderas även om patienten kommer i tid) är ett som vårdgivare debatterar med patienten och familjen eftersom tPA har potential att orsaka hjärnblödning. Även om det finns en potentiell fördel, eftersom blodkärlen är svaga, finns det en 6% chans att en ischemisk stroke kommer att utvecklas till en hemorragisk stroke med hjärnblödning. Denna fara minskar om läkemedlet administreras tidigt och en lämplig patient väljs.

Vissa strokepatienter är berättigade till mekanisk trombektomi, vilket innebär att man sätter in en liten kateter i den blockerade artären i nacken eller hjärnan och suger ut blodproppen. Mekanisk trombektomi kan övervägas upp till 24 timmar efter symtomens början, beroende på patienten, strokens omfattning, blockeringens placering i hjärnan och hjärnfunktionen. Mekanisk trombektomi är inte tillgänglig på många sjukhus och är inte lämplig för alla patienter. Dessa operationer behöver expertis från en interventionell neuroradiolog, neurolog eller neurokirurg.

När tPA och andra terapier inte är genomförbara eller nödvändiga, läggs patienten ofta in på sjukhuset för övervakning, stödjande vård och remiss för rehabilitering.

 

Endovaskulär behandling

Mekanisk trombektomi, eller avlägsnande av blodproppen som orsakar ischemisk stroke, är en livskraftig terapi för blockering av en stor artär, såsom den mellersta cerebrala artären. Denna teknik är säker och effektiv om den utförs inom 12 timmar efter symtomens början. Det minskade inte risken för dödlighet, men det minskade funktionshinder jämfört med intravenös trombolys, som vanligtvis används hos personer som bedöms för mekanisk trombektomi. Trombektomi kan vara fördelaktigt i vissa situationer upp till 24 timmar efter symtomens början.

 

Craniektomi

Stroke som skadar stora delar av hjärnan kan resultera i betydande hjärnödem samt efterföljande hjärnskada i den omgivande vävnaden. Detta syndrom är vanligast vid stroke som skadar hjärnvävnad som är beroende av den mellersta cerebrala artären för blodflöde, och det är också känt som "malignt hjärninfarkt" på grund av den dåliga prognosen. Medicinering kan användas för att lindra trycket, men vissa patienter kräver hemicraniektomi, vilket är det tillfälliga kirurgiska avlägsnandet av skallen på ena sidan av huvudet. Detta minskar sannolikheten för dödlighet, men vissa människor som annars skulle ha dött lever med funktionshinder.

 

Vad är prognosen för en person som lider av stroke?

Stroke är fortfarande en ledande dödsorsak i USA och över hela världen. I USA dör 20% av strokeoffren inom ett år. Målet, med tanke på förmågan att ingripa med trombolytisk behandling för att vända stroke och kraftigare rehabilitering, är att förbättra patientens överlevnad och funktion efter återhämtning.

Sjukhus med specialister, utrustning och resurser för att svara omedelbart och aggressivt vid strokebehandling har visat sig förbättra strokeöverlevnad samt patientens funktion och återhämtning. Att veta vilka sjukhus i din region som är utsedda strokecentra kommer att gynna dig eftersom de kommer att ha den expertis och utrustning som behövs för att minska diagnos-till-behandling-tidslinjer.

Många svårigheter kan uppstå hos strokepatienter, och vissa kanske inte kan återgå till heltidsjobb på grund av funktionshinder. Patienter har fysiska symtom som nedsatt kroppsfunktion, psykiska symtom som nedsatt kognition och känslomässiga symtom som depression och ångest.

Återgå till funktion bestäms av graden av stroke, de delar av hjärnan och kroppen som har slutat fungera och eventuella problem som uppstår. Patienter som har förlorat sin förmåga att svälja kan få aspirationspneumoni, som uppstår när de andas in mat eller saliv i lungorna och blir smittade. Patienter som har svårt att röra sig kan utveckla trycksår och infektioner till följd av hudsönderfall.

Upp till 10% av individerna kan uppleva anfall som en följd. Kramper är mer benägna att inträffa om stroke är svår.

 

Är återhämtning efter en stroke möjlig?

Snabb intervention vid akut stroke och återställande av blodflödet till hjärnvävnad förbättrar chanserna för att strokepatienter räddas och hjärnskador minskar. Hos patienter som lider av fysiska, psykiska och känslomässiga funktionshinder till följd av stroke, ger rehabilitering löftet om förbättrad funktion och en återgång till aktivitetsnivåer före stroke.

Återigen är förebyggande och sänkning av riskfaktorer för inte bara stroke utan även hjärtinfarkt och perifer kärlsjukdom (PAD) de bästa strokebehandlingarna.

 

Slutsats 

En stroke uppstår när blodflödet till en del av hjärnan plötsligt avbryts, vilket får det att sluta fungera och så småningom skada hjärnceller. Under en stroke börjar cellerna i den drabbade delen av hjärnan att dö, och den delen av hjärnan blir oförmögen att fungera korrekt. Detta kan försämra en persons förmåga att gå, prata, äta, se, läsa, umgås eller utföra uppgifter som de kunde utföra tidigare till stroke. Många strokeoffer har trötthet och svårigheter att komma ihåg, förstå eller tänka klart.