Uingizwaji wa Valve ya Aortic (AVR)

Maelezo

Aortic valve regurgitation (AVR) inafafanuliwa kama diastolic aortic blood reflux katika ventrikali ya kushoto (LV). Acute AR ina sifa ya edema kubwa ya mapafu na hypotension na inachukuliwa kuwa dharura ya upasuaji. AVR kali sugu husababisha mchanganyiko wa kiasi cha LV na shinikizo overload. Inaambatana na shinikizo la damu la systolic na shinikizo pana la mapigo, ambalo linaelezea dalili za kimwili za pembeni kama vile mapigo yanayofungwa.

Shinikizo la damu la systolic husababisha ongezeko la baada ya mzigo, ambayo husababisha kupungua kwa LV na kuharibika kwa systolic. Echocardiography ni mtihani muhimu zaidi wa uchunguzi wa AVR. Inawezesha uamuzi wa chanzo cha AVR pamoja na ukali wa AR na athari zake kwa ukubwa wa LV, kazi, na hemodynamics.

Watu wengi walio na AVR kali sugu wanaweza kuishi kwa miaka na kazi ya kawaida ya LV na hakuna dalili. Watu hawa hawahitaji upasuaji, lakini wanapaswa kufuatiliwa kwa karibu kwa kuanza kwa dalili au LV dilation / dysfunction. Kabla ya sehemu ya ejection ya LV kwenda chini ya 55% au mwelekeo wa mwisho wa LV kufikia 55 mm, upasuaji unapaswa kuzingatiwa.

Isipokuwa kuna comorbidities muhimu au contraindications nyingine, watu wenye dalili wanapaswa kufanyiwa upasuaji. Lengo kuu la matibabu ya dawa inayotokana na vasodilator ni kuahirisha upasuaji kwa wagonjwa wa asymptomatic wenye kazi ya kawaida ya LV au kutibu wagonjwa ambao upasuaji sio uwezekano. 

Madhumuni ya matibabu ya vasodilator ni kupunguza kwa kiasi kikubwa shinikizo la arterial ya systolic. Matibabu ya baadaye yanaweza kuzingatia njia za Masi ili kuepuka urekebishaji wa LV na fibrosis. 

Epidemiolojia ya AVR

Mzunguko wa AVR sugu na tukio la AVR kali bado haijulikani. Hata katika watu wenye afya, kufuatilia AVR kwa echocardiography ni uchunguzi wa kawaida. Inaonekana kuathiri wanaume zaidi kuliko wanawake (asilimia 13 dhidi ya asilimia 8.5). Maambukizi ya AVR huongezeka kwa umri na hutokea zaidi baada ya umri wa miaka 50. Mzunguko wa AVR nchini Marekani unakadiriwa kuwa kati ya 4.9 na 10%. 

Jinsi AVR inavyokua na kusababisha dalili za kliniki?

AVR huchochea ongezeko la kiasi cha ventrikali ya kushoto. Ongezeko la kiasi cha LV mwisho-diastolic husababisha kutanuka kwa LV na hypertrophy ya eccentric. Hii inawezesha kiasi kikubwa cha kiharusi kutolewa. Jumla ya kiasi cha kiharusi kilichofukuzwa na LV kwa wagonjwa wa AVR ni jumla ya kiasi cha kiharusi chenye ufanisi na kiasi cha kawaida. Kama matokeo, AVR inahusishwa na preload kubwa zaidi. Kulingana na utawala wa Laplace, kutanuka kwa LV kunaongeza mvutano wa systolic ya LV. Hii, pamoja na shinikizo la juu la damu la systolic linalosababishwa na ongezeko la jumla ya kiasi cha kiharusi cha mbele, husababisha mzigo mkubwa zaidi baada ya mzigo.

Mchanganyiko wa dilation ya LV na hypertrophy hufidia kazi ya LV. Hata hivyo, kadiri muda unavyopita, unene wa ukuta unashindwa kuendelea na mzigo wa hemodynamic, na kusababisha kupungua kwa kazi ya systolic na sehemu ya ejection.

LV huharibika, na kusababisha kupungua kwa kufuata na shinikizo la juu la mwisho la LV na kiasi. Kushoto atrial, pulmonary artery wedge, pulmonary arterial, right ventricular (RV), na shinikizo la kulia la atrial huongezeka kadiri ugonjwa unavyoendelea, lakini ufanisi (mbele) pato la moyo hupungua. Kutokana na msongamano wa mapafu, dalili za moyo kushindwa kufanya kazi kama vile dyspnea, orthopnea, na paroxysmal nocturnal dyspnea hutokea.

Wingi mkubwa wa LV unahitaji kuongezeka kwa matumizi ya oksijeni ya myocardial. Kwa kuongezea, shinikizo la uharibifu wa coronary limepunguzwa. Myocardial ischemia na matokeo ya usumbufu wa kifua kama matokeo ya hii.

Taratibu za fidia za LV haziendelei haraka kwa watu walio na AR kali sana ili kuchukua mzigo wa kiasi cha kawaida. Kupanda haraka kwa shinikizo la diastolic ya LV inaweza kusababisha edema ya ghafla ya mapafu na mshtuko wa moyo. Kama matokeo ya kuongezeka kwa ghafla kwa kiasi cha LV na shinikizo, hata udhibiti wa mitral ya diastolic inaweza kukua. 

Ni sababu gani zinazowezekana za AVR?

AR husababishwa na aortic leaflet mal-coaptation inayosababishwa na anomalies katika vipeperushi vya aortic, miundo yao ya kusaidia kama vile mizizi ya aortic na annulus, au zote mbili.

Ugonjwa wa Msingi wa Valve:

Sababu za kawaida ni pamoja na ugonjwa wa valve ya calcific aortic, ambayo kwa kawaida huhusishwa na stenosis ya aortic (AS) lakini inaweza kuhusishwa na kiwango fulani cha AR; endocarditis ya kuambukiza, ambayo hubadilisha anatomia ya vipeperushi; na machozi au laceration katika aorta inayopanda, ambayo husababisha kutangazwa kwa cusp ya aortic kwa sababu ya kupoteza msaada wa commissural.

AR inaweza kusababishwa na valve ya aortic ya kuzaliwa nayo (BAV) kutokana na kufungwa kwa kutosha au kutangazwa kwa valve, wakati AS ni matokeo ya kawaida ya BAV. Sababu ndogo zilizoenea za AR ya kuzaliwa ni pamoja na valves zisizo za kawaida na za quadricuspid, pamoja na kupasuka kwa valve.

Aortic cusp prolapse inakua kwa watu fulani wenye kasoro ya septal ventricular (VSD). Ugonjwa wa rheumatic husababisha kuingia kwa nyuzi za cusps za AV, ambayo husababisha kurudi nyuma, kuzuia ufunguzi wa kawaida wakati wa systole na kufungwa wakati wa diastole. Fusion ya commissures inaweza kusababisha mchanganyiko wa AS na AVR. Ugonjwa wa Rheumatic mitral valve mara nyingi huambatana na ugonjwa wa rheumatic aortic valve.

AVR inayoendelea pia inaweza kusababishwa na kuharibika kwa valve ya myxomatous aortic. AVR ya sekondari inaweza kutokea kutokana na kunenepa na makovu ya vipeperushi vya AV vinavyosababishwa na stenosis ya utando wa subaortic. AVR pia imeandikwa kama shida ya valvotomy ya puto ya aortic ya percutaneous na taratibu za uingizwaji wa valve ya transcatheter.

Valvular AVR inazidi kuenea kama matokeo ya uharibifu wa muundo wa valve ya bioprosthetic. Aortic cusp avulsion au kupasuka ni sababu adimu ya AVR kali. Sababu nyingine zilizoenea kidogo za AVR ni pamoja na lupus ya kimfumo erythematosus, ugonjwa wa Takayasu, ugonjwa wa Whipple, arthritis ya rheumatoid, spondylitis ya ankylosing, arthropathy ya Jaccoud, kaswende, ugonjwa wa Crohn, na dawa za kukandamiza hamu ya kula.

Ugonjwa wa Msingi wa Mizizi ya Aortic:

Kutanuka kwa annular ya aortic husababisha vipeperushi vya AV kutengana, na kusababisha AVR. Mabadiliko yanayohusiana na umri, cystic medial necrosis, ambayo mara nyingi huhusishwa na ugonjwa wa Marfan, au osteogenesis imperfecta yote inaweza kutoa mabadiliko ya degenerative katika mzizi wa aortic. Ankylosing spondylitis, ugonjwa wa Behcet, arthritis ya psoriatic, arthritis inayohusishwa na arthritis reactive, colitis ya vidonda, kurudia polychondritis, na arteritis kubwa ya seli zote zinahusiana na kutanuka kwa mizizi ya aortic.

Shinikizo kali, sugu la kimfumo linaweza kutanua annulus ya aortic, na kusababisha AVR kuendelea. Retrograde aortic dissection inaweza kujumuisha na kuvuruga annulus ya aortic, na kusababisha AVR.

Ni dalili gani na ishara za kimwili kwa wale walio na AVR?

Na Historia ya Matibabu:

Dalili sugu za AVR hujitokeza hatua kwa hatua, wakati mwingine kwa miongo kadhaa. Dyspnea ya mazoezi, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, angina pectoris, palpitations, na paundi ya kichwa zote ni dalili. Nocturnal angina hutokea wakati moyo unapopiga polepole wakati wa usingizi, na kusababisha shinikizo la arterial diastolic kushuka hadi viwango vya chini vya hatari.

Kwa Uchunguzi wa Kimwili:

Kama matokeo ya shinikizo la damu la systolic na kupunguza shinikizo la diastoli, AVR inahusiana na shinikizo kubwa la mapigo. Msukumo wa LV wa apical ni hyperdynamic na baadaye na duni kuhamishwa. Msisimko mkubwa wa systolic unaweza kuhisiwa karibu na msingi wa moyo, notch ya suprasternal, na juu ya mishipa ya carotid. Kiasi kikubwa cha kiharusi cha mbele na shinikizo la chini la diastolic ya aortic huishawishi.

S1 ni ya kawaida, wakati S2 ama imeinuliwa (kwa sababu ya mzizi wa aortic uliotanuka) au kushushwa (wakati vipeperushi vya aortic vimenenepeshwa). Manung'uniko ya masafa ya juu, yaliyopulizwa, decrescendo diastolic murmur yanaweza kusikika vizuri zaidi katika pengo la tatu la intercostal kwenye mpaka wa kushoto wa sternum. Manung'uniko ya AR ni rahisi kugundua karibu na mwisho wa kuisha wakati mgonjwa anaegemea mbele.

Manung'uniko huongezeka kwa shughuli za kuchuchumaa au isometric na hupunguza kwa taratibu za kupunguza shinikizo la damu. Kwa AVR ya wastani, manung'uniko haya ni diastolic mapema na inaendelea kwa holodiastolic na AVR kali.

Ishara za pembeni za matokeo sugu ya AVR kutoka kwa shinikizo kubwa la mapigo zimeelezewa hapa chini:

• Austin Flint manung'uniko: Manung'uniko ya chini ya lami katikati ya diastolic yalisikika vizuri kwenye kilele. Inadhaniwa kusababishwa na kufungwa mapema kwa valve ya mitral kutokana na ndege ya AR.
• Ishara ya Becker: Uwepo wa mapigo yanayoonekana ya mishipa ya retina kupitia darubini ya ophthalmoscope
• Bisferiens pulse: Mapigo ya biphasic kutokana na mgongo wa damu katika diastole ya mapema
• Ishara ya Corrigan: Mapigo ya nyundo ya maji yenye usumbufu wa ghafla na kuanguka haraka.
• ishara ya de Musset: Kichwa kikiwa kimeinama na kila mmoja kwa mapigo ya arterial.
• Ishara ya Duroziez: Manung'uniko ya systolic yalisikika juu ya mishipa ya femoral wakati inabanwa kwa ukaribu na manung'uniko ya diastoli wakati inabanwa kwa mbali na stethoscope.
• Ishara ya Gerhardt: Pulsations za spleen hugunduliwa mbele ya splenomegaly.
• Ishara ya kilima: Shinikizo la damu katika msimamo wa chini ni kubwa kuliko shinikizo la damu katika msimamo wa juu
• Ishara ya Mayne: Kushuka kwa shinikizo la damu ya diastoli ya zaidi ya 15 mmHg juu ya kuinua mkono
• Ishara ya Muller: Systolic pulsation ya uvula
• Ishara ya Quincke: Capillary pulsation (kusafisha na kubandika vizuri kuonekana kwenye mzizi wa msumari wakati shinikizo linatumika kwenye ncha ya kucha).
• Ishara ya Rosenbach: Mapigo ya ini
• Ishara ya Traube: Sauti za "bastola-risasi" na sauti za diastolic zilizosikika juu ya mishipa ya femoral
• Ikumbukwe kwamba ishara hizi za eponymous zina hisia na upekee tofauti. Ushahidi kuhusu athari za ukali wa udhibiti wa aortic juu ya udhihirisho wa ishara hizi ni mdogo.

Katika AVR kali, dalili na matokeo ya kimwili yanahusiana na kupungua kwa kiasi cha kiharusi. Wagonjwa waliopo na tachycardia, tachypnea, na edema ya mapafu. Kwa sababu matokeo ya uchunguzi wa kimwili ya AR kali ni hila kuliko yale ya AR sugu, utambuzi ni vigumu kufanya wakati mgonjwa anapowasilisha na dyspnea na mshtuko. Kielelezo cha juu cha tuhuma ni muhimu kwa utambuzi wa haraka.

Jinsi AVR inavyotathminiwa na kugunduliwa?

Kazi ya udhibiti wa aortic inajumuisha vipimo vifuatavyo.

• Echocardiography

Mbinu ya msingi ya uchunguzi ni echocardiography, ambayo inatoa tathmini sahihi ya usanifu wa valve ya aortic, anatomia ya mizizi ya aortic, na LV.

AVR sugu ina sifa ya kutanuka kwa ventrikali ya kushoto. Hadi awamu za baadaye, kazi ya systolic ni ya kawaida, kama inavyoonyeshwa na kushuka kwa EF au ongezeko la mwelekeo wa mwisho wa systolic.

Pamoja na AVR kali, upana wa ndege kuu ni mkubwa kuliko 65% ya njia ya nje ya LV (LVOT), kiasi cha kawaida ni 60 mL / beat, eneo la orifice la kawaida la kawaida ni kubwa kuliko 0.30, sehemu ya kawaida ni 50%, mkataba wa vena ni mkubwa kuliko sentimita 0.6, na kuna mabadiliko ya mtiririko wa diastolic katika aorta ya karibu inayoshuka ya thoracic.

Kwa watu walio na AVR kali, wasifu wa Doppler unaoendelea wa ndege ya AVR unaonyesha wakati wa udanganyifu wa haraka. Mteremko wa juu unamaanisha kwamba shinikizo kati ya aorta na LV husawazisha haraka zaidi wakati wa diastole.

Katika AVR kali na sugu, mtindo wa diastolic wa masafa ya juu wa kijikaratasi cha mitral cha anterior kinachosababishwa na athari za ndege ya kawaida inaweza kuonekana.

Echocardiography ya kitanda ya 2-dimensional na M-mode echocardiography (TTE) na / au transesophageal echocardiogram (TEE) inaweza kutumika kugundua AR kali (TE).

• Cardiac Magnetic Resonance

Cardiac MRI (CMR) ni njia mbadala ya uchunguzi ambayo ni muhimu sana kwa watu ambao wanahitaji tathmini zaidi licha ya echocardiography kutokana na madirisha yasiyofaa ya acoustical. Ni njia sahihi zaidi isiyo ya kawaida ya kuamua kiasi cha LV cha mwisho-systolic, kiasi cha diastolic, na wingi. Kiasi cha mtiririko wa antegrade na retrograde katika aorta inayopanda inaweza kutumika kukadiria kwa usahihi ukali wa AVR.

• Catheterization ya moyo

Ikiwa kuna kutokubaliana kati ya uwasilishaji wa kliniki na picha zisizo za kawaida, angiography inaweza kutoa habari kuhusu ukali wa AVR, hemodynamics, na usanifu wa mishipa ya ateri. Inahusisha kuingiza nyenzo tofauti katika mzizi wa aortic haraka na kurekodi makadirio ya kulia na kushoto ya oblique.

Jinsi AVR inavyotibiwa?

AVR kali:

Upasuaji wa dharura unapendekezwa kwa AVR kali. Matibabu huzuiliwa na hutumiwa tu kuimarisha mgonjwa kwa muda mfupi. Ili kuongeza mtiririko wa mbele, diuretics intravenous na vasodilators (kama vile sodiamu nitroprusside) hutumiwa kupunguza baada ya mzigo. Ili kuboresha pato la moyo, inotropes kama vile dopamine au dobutamine inaweza kutumika. Beta-blockers huepukwa kwa sababu hupunguza CO na kupunguza kasi ya mapigo ya moyo, na kutoa LV muda zaidi wa kujaza diastolic. Kukabiliana na puto la ndani ya aortic haipendekezi.

Upasuaji unaweza kuahirishwa kwa wagonjwa walio na AVR kali inayosababishwa na endocarditis ya kuambukiza ambao wamekuwa imara kwa siku 5 hadi 7 baada ya kuanza antibiotics. Hata hivyo, ikiwa kukosekana kwa utulivu wa hemodynamic au maendeleo ya abscess hutokea, utaratibu lazima ufanyike.

AVR sugu:

Ufuatiliaji katika kozi nzima ya ugonjwa: Watu wa asymptomatic wenye AVR kali au ya wastani na ukubwa wa kawaida wa moyo wanapaswa kutathminiwa kliniki na echocardiographically kila baada ya miezi 12 au 24. Wagonjwa wa asymptomatic walio na AVR kali inayoendelea na kazi ya kawaida ya LV wanapaswa kutathminiwa kila baada ya miezi 6.

Tiba ya matibabu: Kuna dalili chache za matibabu katika AVR. Matibabu ya Vasodilator yanapaswa kutumika kutibu shinikizo la damu la kimfumo linalohusishwa na AVR sugu. Ni vyema kutumia dihydropyridine calcium channel blockers au angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers (ACEIs/ARBs).

• Staging of Chronic AR: Chronic AR imeainishwa katika hatua 4 kulingana na Mwongozo wa ACC / AHA wa 2020 wa Usimamizi wa Wagonjwa wenye Ugonjwa wa Moyo wa Valvular:
• Hatua A: Wagonjwa walio katika hatari ya kupata AR. Wagonjwa hawa hawana madhara ya hemodynamic au dalili.
• Hatua B: Maendeleo AR. Wagonjwa wana AR ya wastani lakini kazi ya kawaida ya systolic ya LV na hakuna dalili za kliniki.
• Hatua C: Asymptomatic kali AR. Wagonjwa watakuwa na upana wa ndege ya AR zaidi au sawa na 65% ya njia ya kushoto ya ventricular outflow (LVOT). Hatua C imeainishwa zaidi kulingana na kazi ya systolic ya LV kama :

1. C1: LVEF ya kawaida (>50%) na kali hadi wastani wa LV dilation (LVESD <50 mm).
2. C2: Kupunguzwa kwa LVEF (<50%) na kutanuka kwa LV kali (LVESD >50 mm).

• Hatua ya D: Dalili kali AR. Matokeo ya ndege kali ya AR kwenye echocardiography. Inaweza kuwa na LVEF ya kawaida au isiyo ya kawaida. Dalili ni pamoja na dyspnea ya mazoezi, angina, au moyo kushindwa kufanya kazi.

Matibabu ya upasuaji: Miongozo ya matibabu ya AR inategemea mapendekezo ya 2020 American Heart Association / American College of Cardiology. Uingizwaji wa valve ya Aortic (AVR) ni tiba inayopendekezwa kwa watu walio na dalili kali ya AR sugu na AVR sugu ya asymptomatic na kushindwa kwa systolic ya LV (LVEF 50%).

AVR pia ni chaguo linalofaa kwa watu walio na AVR kali ambao ni asymptomatic na wana kazi ya kawaida ya LV (LVEF 50%) lakini wana dilatation kubwa ya LV (LVESD index >25 mm / m2 au LVESD > 50 mm).

AVR pia inaweza kuchunguzwa kwa wagonjwa walio na AVR kali ambao ni asymptomatic na wana kazi ya kawaida ya systolic ya LV wakati wa kupumzika (LVEF 50%, hatua C1) lakini wana ongezeko kubwa la LV dilatation (LV end-diastolic dimension >65 mm) kutokana na hatari ndogo ya upasuaji wa utaratibu.

Licha ya ukweli kwamba miongozo inapendekeza upasuaji wa valvular wakati dalili, kushoto ventricular systolic dysfunction, au kushoto ventricular dilatation kuendeleza, tafiti mpya ambazo zinaonyesha ushahidi wa subclinical myocardial dysfunction na fibrosis ya myocardial isiyoweza kurekebishwa kwa wagonjwa walio na AR sugu huita mapendekezo ya sasa juu ya muda wa kuingilia kati katika swali. 

Ubashiri wa AVR

AVR kali:

Hatari ya utendaji katika udhibiti mkali wa aortic ni kubwa zaidi kuliko katika udhibiti sugu wa aortic. Wagonjwa walio na AVR kali mara nyingi huwa na hali ya kuongezeka kama vile endocarditis ya kuambukiza au aneurysm inayotofautiana, ambayo hupunguza ubashiri wao.

AVR sugu:

Hata kama AVR ni kali, AVR sugu ya asymptomatic inahusishwa na ubashiri mzuri kwa miaka mingi. Vipimo vya kiasi cha ukali wa AVR, pamoja na ukubwa wa LV na kazi ya systolic, ni watabiri wazuri wa ubashiri wa kliniki. Ikiwa uharibifu wa LV utagunduliwa mapema, kabla ya EF kushuka kwa kiasi kikubwa, kabla ya kutanuka kwa LV, na kabla ya dalili kutokea, kuna uwezekano mkubwa wa kubadilishwa. Upasuaji unahitajika kabla ya mabadiliko ya kudumu kutokea kwa sababu upasuaji huboresha viwango vya vifo vya moyo kwa watu walio katika hatari kubwa.

Mgonjwa wa AVR anapokuwa na dalili, hali yake hudhoofika haraka. Kushindwa kwa moyo, edema kali ya mapafu, na kifo cha ghafla ni uwezekano wote. Ni 30% tu ya watu wenye dalili za NYHA Class III au IV huishi miaka minne bila upasuaji.

Matatizo ya AVR

Hatua za mwanzo za AR sugu ni ndogo, na hakuwezi kuwa na dalili au dalili. Hata hivyo, kadiri ugonjwa unavyoendelea, una athari kwa hemodynamics ya moyo na utendaji kazi. Inaweza kusababisha dysfunction ya kushoto ya ventricular systolic, kushindwa kwa moyo wa msongamano, ischemic cardiomyopathy, arrhythmia, na labda kifo cha ghafla. Kwa watu wenye dalili za msongamano au kutovumilia mazoezi, faida za upasuaji huzidi hatari; Kwa hiyo, upasuaji wa valve unathibitishwa vizuri ili kuzuia matatizo.

Hitimisho

Aortic valve regurgitation (AVR) ni ugonjwa wa moyo wa valvular unaojulikana na kufungwa kwa valve ya kutosha ya aortic, na kusababisha reflux ya damu kutoka aorta kwenda kwenye ventrikali ya kushoto (LV) wakati wa diastole.

Udhibiti wa aortic unaweza kuwa mkali (kwa sababu ya endocarditis ya bakteria au ugonjwa wa aortic) au sugu (kwa sababu ya valve ya bicuspid ya kuzaliwa au homa ya rheumatic), na inaweza kusababishwa na kasoro ya valvular au hali isiyo ya kawaida ya aortic.

Matukio mengi ya AVR kali husababisha kupungua kwa haraka kwa kazi ya LV, ikifuatiwa na edema ya mapafu na kuharibika kwa moyo. AR sugu inaweza kufidiwa kwa muda mrefu na kuwa dalili tu wakati moyo wa kushoto unapotokea.

S3 na manung'uniko ya juu ya diastolic ya mapema yanasikika juu ya auscultation. Shinikizo kubwa la mapigo ni kipengele kingine cha kutofautisha uchunguzi. Chombo muhimu zaidi cha uchunguzi, kwa kuanzisha utambuzi na kutathmini kiwango cha ugonjwa, ni echocardiography.

Tiba ya kihafidhina kwa watu wenye dalili inajumuisha udhibiti wa dalili na shughuli za kimwili kama ilivyovumiliwa. Wagonjwa ambao wana dalili au wamepungua sana kazi ya LV wanahitaji uingiliaji wa upasuaji, kwa kawaida uingizwaji wa valve ya aortic.