การยกตัวของเปลือกตา

ในวงจรการรักษาทางตา การยกตัวของเปลือกตาเป็นเรื่องที่พบได้บ่อย การวินิจฉัยและการรักษาต้องใช้วิธีการระบบอย่างเป็นระเบียบ โดยต้องเริ่มต้นด้วยการสอบถามประวัติการรักษาที่ละเอียดอ่อน และ การตรวจร่างกาย ความเข้าใจของแพทย์ต่อสภาวะที่อาจทำให้เกิดการยกตัวของเปลือกตาจะช่วยลดความผิดพลาดในการวินิจฉัยและลดการทำศัลยกรรมที่ไม่จำเป็น.

เอพิเดมิโอโลยี

คาดว่าลิ้นเลือด T ที่หมุนเวียนในผู้ป่วยโรคเกรฟส์จะเป็นตัวกำหนดต่อโอกิจอินทรีย์ข้างในตา โดยลิ้นเลือด T และเซลล์แม็กโรฟาจจะเปล่งสารไซโตไคน์ ซึ่งจะกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันออโต-อนิยาธิปไตยซึ่งเป็นสาเหตุของโรค โดยประมาณ 90% ของผู้ที่เป็นโรคเกรฟส์จะประสบอาการยกตัวของเปลือกตาในระหว่างการรักษา 91% ของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยมีภาวะไทรอยด์เกร็ด 1% เป็นไทรอยด์ช้าหรือเต้านมไทรอยด์ 3% เป็นโรคไทรอยด์แบบ Hashimoto และ 5% เป็นไทรอยด์ที่สมดุลสมองชั่วคราว การตรวจสุขภาพโดยแพทย์เภสัชกรรมเป็นสิ่งที่สำคัญและจำเป็นไม่แพ้กัน.

ชีวจริยธรรมกายวิภาคศาสตร์ของการยกตัวเปลือกตา

การเกิดการยกตัวเปลือกตาบนด้านบนของผู้ป่วยโรคตาเกรฟส์เกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย เช่น กล้ามเนื้อลิวิเทอร์ที่ทำงานมากเกินไป การเพิ่มความเข้มข้นของระบบประสาทสัมผัสซึ่งทำให้กล้ามเนื้อมิวเลอร์หดตัว การยื่นตาแบบเป็นเกราะ การหดตัวของฟิโบรสิสกับการสัมผัสของลิวิเทอร์กับก้านเอพิเนอร์โรซิส นอกจากนี้ยังคาดว่า กล้ามเนื้อตาช่วงบนและก้านเอพิเนอร์ลิวิเทอร์จะเพิ่มการสับสนและทำให้เกิดการยกตัวเปลือกตาบนด้านบน แต่กล้ามเนื้อตาช่วงล่างหดตัวเกินไป การหดตัวของกล้ามเนื้อตาข้างล่างอาจเกิดขึ้นจากการเพิ่มความเข้มข้นของกล้ามเนื้อตาทาสึลับซึ่งเป็นธรรมชาติ การยื่นตาแบบเป็นเกราะ การผ่าตัดเพื่อสลายกล้ามเนื้อตาช่วงล่าง และการบาดเจ็บเป็นต้นเป็นตัวอย่างของปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการยกตัวเปลือกตาบนด้านล่าง.

สาเหตุของการยกตัวของชั้นเหนียวตา

การยกตัวของชั้นเหนียวตาสามารถเกิดขึ้นได้จากปัจจัยหลากหลาย โรคต่อมไทรอยด์เกี่ยวกับโสมตาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด การบาดเจ็บและการผ่าตัดเป็นตัวอย่างของสาเหตุจากแผ่นแผลเหนียว การฟื้นฟูปลายประสาทต้นที่ผิดปกติ อาการตกหลังตาเดี่ยวพร้อมกับการดึงดูดของกล้ามเนื้อลิเวอเตอร์ปาเลบรา, มังกรกล้ามเนื้อลิเวอเตอร์ในด้านข้างตรงข้าม, ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแอส่วนหนึ่งของส่วนหน้าเดียวกับ Collier's sign ที่เกี่ยวข้องกับโรคกล้ามเนื้อเกร็งกระดูกกกกลางสมองโดยการปลดปล่อยสารตัวควบคุมการเคลื่อนไหวโพแทสเซียมในเลือดสูง, และการใช้สลับฮอร์โมนสำหรับร่างกายเป็นเวลานานเป็นต้นเป็นต้น.

การบาดเจ็บเส้นใยประสาทเป็นสาเหตุของอาการ ซึ่งเป็นลักษณะของการเกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของเส้นประสาทที่สาม อาจมีการเจริญเติบโตที่มากและไม่สามารถควบคุมได้เมื่อเส้นประสาทหายขาดไปแล้ว ทำให้เกิดการถอนเล็บเวลาพยายามมองลง ในผู้ป่วยที่มีปัญหาตาเพียงข้างเดียว การทำงานของกล้ามเนื้อเลวเตอร์ปาเลพบร้ามที่เกิดจากการพยายามยกตาที่ตกต่ำของตา อาจเป็นสาเหตุของการถอนเล็บด้านบนของข้างตรงข้าม การแก้ไขปัญหาตาที่ล้มเหลวอาจช่วยปรับปรุงอาการถอนเล็บได้ สำหรับสมองกลกองหน้าสูงที่เสียเสียงได้ ซึ่งเรียกว่า อาการ Parinaud มักจะทำให้เกิดปัญหาทางเนิ้อสายตาหลายอย่าง ส่วนมากเกิดจากเนื้องอกที่อยู่ในสมอง และการขาดเลือดอย่างต่อเนื่องของกองกลางสมอง ทำให้เกิดการถอนเล็บผิดปกติและลักษณะของการถอนเล็บด้วย.

เตรียมการผ่าตัดเพื่อการยกถอนชั้นเหนือของตา

ชั้นเหนือของตาควรอยู่ห่างจากขอบลิมบัสเป็นระยะ 1-1.5 มม. ตัววัดที่สำคัญสำหรับการบันทึกและติดตามการยกถอนชั้นเหนือของตาคือ MRD1 (margin reflex distance) หรือระยะห่างระหว่างจุดสะท้อนแสงบนกล้องตากับขอบชั้นเหนือของตา การยกถอนถือว่าเกิดขึ้นเมื่อมีค่ามากกว่า 5 มม. บางครั้งการตรวจวัด MRD1 ด้วยแสงสว่างต่ำ จะช่วยลดค่าที่ต่ำกว่าปกติที่อาจเกิดจากการเกร็งของกล้ามเนื้อเมื่อเจอแสง ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีอาการยกถอนชั้นเหนือของตาด้วย ชั้นล่างของตามักอยู่ที่ตำแหน่งของขอบลิมบัส การวัด MRD2 หรือระยะห่างระหว่างจุดสะท้อนแสงบนกล้องตากับขอบชั้นล่างของตาเป็นวิธีการที่ช่วยให้บันทึกและติดตามการยกถอนชั้นล่างของตาได้ดีที่สุด. การลดหลังคาตาถือเป็นเมื่อการวัดแล้วมีค่ามากกว่า 5 มม. นอกจากนี้ยังสำคัญที่จะประเมินความเข้ากันไม่ได้ของตาหลังการปิดตาอย่างอ่อนโยนด้วย ควรตรวจสอบคอร์นีอาเพื่อตรวจสอบอาการ exposure keratopathy และประเมินการเปลี่ยนแปลงของฟิล์มน้ำตา การถ่ายภาพก่อนผ่าตัดจำเป็นสำหรับการบันทึกเอกสารและเปรียบเทียบผลการผ่าตัดหลังผ่าตัดได้ง่ายขึ้น หากพยาธิในตาที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ได้ถูกทำนายไว้ การสแกน CT โดยไม่ใช้สาร kontrast ซึ่งมีภาพตัดขวางและภาพกายภาพแนวโค้งสามารถใช้งานได้ช่วยในการวิเคราะห์ความหนาของกล้ามเนื้อตาซึ่งอาจหาง่ายได้ และประเมินโรคในโพรงตาที่เกี่ยวข้องได้ เช่นโรคหลอดเลือดหรือโรคมะเร็ง อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมไทรอยด์ก็ควรหลีกเลี่ยงการใช้สาร kontrast ที่มีไอโอดีนเข้าไปเพราะอาจทำให้โรคต่อมไทรอยด์ที่เป็นภาวะนี้แย่ลงได้.

การผ่าตัดเพื่อแก้ไขการยกตากรอบด้านบนของตา

เป้าหมายของการผ่าตัดเพื่อแก้ไขการยกตากรอบด้านบนของตาคือการลดการแสดงด้านของเยื่อบริเวณตากับหนังตาที่ยกและลดการมองไม่ได้ของตา รวมถึงลดการเปิดเผยของเยื่อบริเวณบริเวณกว้างของเยื่อต่างๆ และฟื้นฟูลักษณะที่ดูปกติของตา วิธีการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรงของการยกตากรอบด้านบนของตาที่จะถูกแก้ไข.

การซ่อมแฉกตาด้วยน้ำหนักทองแดง

วิธีการผ่าตัดสำหรับภาวะล้างตาจากการพิการขึ้นอยู่กับปริมาณฟังก์ชันของกล้ามเนื้อหุ้มดวงตาและผลลัพธ์การผ่าตัดที่ต้องการ ในการลดการล้างตาและการเปิดเผยแก่กระจกตา ผู้ป่วยหลายรายจะได้รับประโยชน์จากการใส่น้ำหนักภายในชั้นเยื้อหนังตา น้ำหนักสามารถทำจากทองแดงหรือทองแดงขาว และหากมีความสำคัญกับความสวยงามของตัวเครื่อง เครื่องชั้นบางจะมีอยู่เลือกใช้ได้.

ก่อนผ่าตัด จะวัดระยะห่างระหว่างจุดหน้าบนของตา (MRD1) การล้างตาและฟังก์ชันของกล้ามเนื้อหุ้มดวงตาอย่างละเอียด โดยจะเลือกน้ำหนักที่เหมาะสมกับผู้ป่วยโดยการนำน้ำหนักจากชุดการเลือกไปวางบนตาเหนียวด้านข้างภายนอกของตาด้านบนประมาณ 2-3 มม. เหนือเส้นขนตา โดยจะเลือกน้ำหนักที่เหมาะสมให้เกิดความล่าช้าในการล้างตาอย่างมีประสิทธิภาพพอดีและยังอนุญาตให้ชั้นเยื้อหนังตาสามารถผ่านแกนที่มองเห็นได้ในลักษณะปกติเมื่อเข้าถึงภายหลังผ่าตัด.

การผ่าตัดสามารถทำได้ในฐานะผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลด้วยการผสานยาชนิดที่ใช้ในการทำให้สลบและการใช้การทำแผนการวางสายตาชั้นเดียวกัน อย่างไรก็ตาม หากจำเป็นสามารถทำในฐานะผู้ป่วยในหรือในฐานะที่ใช้การทำให้สลบก็ได้ หลังจากที่มีการหมายเลขบนชั้นของหัวใจ ผ่าตัดที่ผ่านมาก็จะทำการกดยาดังต่อไปนี้ ลิโดเคน 2% ผสมกับอีพิเนฟรีนและบูพิวาเคน 0.5% ผสมกับอีพิเนฟรีน ในกระบอกฉีดขนาด 5 มิลลิลิตร โดยใช้เข็มสั้นขนาด 30 เกจ เมื่อมีการหมายเลขบนชั้นของหัวใจแล้ว ใช้ด้ามมีดจากแบรนด์พาร์คเกอร์มาทำเครื่องหมายบริเวณขอบกระพุ้งตา จากนั้นจึงทำการผ่าเปิดผิวหนัง และใช้ด้ามมีด Westcott, แรงกดและกระบวนการเผาเย็นสูงเพื่อเปิดเผยพื้นผิวของแผ่นตัวใบตา (tarsal plate).เพื่อป้องกันการเปิดเผยของน้ำหนักทองคำจึงต้องทำการผ่าตัดลึกเข้าไปด้านใน และเมื่อบางเวลาผ่าตัดแล้วก็จะมีการทำกระดูกหลังนำน้ำหนักทองคำไปวางไว้เหนือพื้นผิว tarsal plate และปรับตำแหน่งให้น้ำหนักทองคำที่สองไส้ลอยไปด้านหน้าของขนตา จากนั้นจึงใช้เข็ม Proline stitch ที่จะผ่านเข้าไปเพื่อติดตั้งน้ำหนักทองคำลงไป โดยต้องใช้ผ่าตัดเทคนิคในการติดตั้งเพื่อป้องกันความเสียหายของกระดูกและกระดูกตา จากนั้นใช้เข็ม Vicryl stitch หรือผ่าตัดเทคนิคเพื่อปรับปรุงการยึดตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis muscle และใช้ผ้าพันแผลล้อมรอบที่ผ่าตัด โดยสามารถใช้ประโยชน์จากผ้าพันแผลเชื่อมโดยใช้สายด้าย plain gut cutaneous suture โดยจะต้องทาน้ำมันทาผิวหนังที่ผ่าตัดไว้เป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์หลังการผ่าตัด.

การซ่อมแซมช่องตาด้านข้างด้วยการต่อผืนหนังเหนียว

เมื่อฟังก์ชันของ orbicularis สูญเสียและ/หรือโครงตาได้รับบาดเจ็บรุนแรงจากละโฮฟทาลมอส สามารถใช้การต่อผืนหนังเหนียวด้านข้างได้เพื่อสร้างการยึดติดระหว่างชั้นตาด้านบนและด้านล่างในระยะยาว ระดับการปิดของชั้นตาที่จำเป็นจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของละโฮฟทาลมอสและวัตถุประสงค์การผ่าตัด.

การผ่าตัดนี้มักจะทำเป็นการผ่าตัดนอกโรงพยาบาลด้วยการสลบในหลอดเลือดด้วยยาและการทำให้หรือที่เรียกว่าการผ่อนคลายสลบแรงในที่ทำการผ่าตัดโดยใช้ยาสลบและการผ่อนคลายท้องก่อนเข้ารับการผ่าตัด อย่างไรก็ตามหากจำเป็น การผ่าตัดนี้สามารถทำในสภาพที่ต้องใช้การสลบในท้องหรือในการผ่าตัดในโรงพยาบาลได้ โดยใช้ปากกาผ่าตัดมาร์คที่เหมาะสมในการทำการบริหารให้หนังตาปิดมากพอที่ต้องการบนชั้นหนังตาบนและล่าง จากนั้นจะทำการฉีดยาในบริเวณนั้นด้วยสลบในหลอดเลือดด้วยยาและการผ่อนคลายสลบแรงในที่ทำการผ่าตัดด้วยยาเช่นเดียวกัน ซึ่งมีส่วนผสมที่เท่ากันของไลโดเคน 2% กับเอปิเนฟริน และบูพิวิเคน 0.5% กับเอปิเนฟริน ด้วยลำดับ จากนั้นใช้บาร์ดพาร์คเกอร์เบลด์เพื่อทำแผนผังการผ่าตัดบนชั้นหนังตาบนและล่างโดยยังคงรักษาขนตา ใช้ใบมีดเพื่อแยกชั้นหน้าและหลังของชั้นหนังตาทั้งสองข้าง โดยยังคงรักษาเนื้อเยื่อในแผนผังการผ่าตัดห่างจากลำตัวของก้านตา 3-4 มม. โดยทำการผ่าตัดและเลียนิ้วเพื่อปิดช่องสิวของชั้น.หลังจากผ่ากระพริบตาทั้งด้านล่างและด้านบนด้วยด้ามมีดแบบบาร์ดพาร์กเกอร์ โดยรักษาขนตา ในที่ต้องการปิดตาทั้งด้านก่อนจะแยกเป็นเลเมลล่าหน้าและหลังล้านตา ตามความยาวของแผนผัง ระยะการแยกอาจขยายเพิ่มเติมได้อีก 3-4 มม.โดยรักษาให้อยู่ชั้นหน้าของก้านตา. หลังจากนั้น ใช้เข็มโปรไลน์สองข้าง วัดได้ระหว่างที่ผ่าตาล่างกับผ่าตาบน ผ่าตาบนใช้เข็มเข้าเล็บยางเพื่อสร้างสิ่งสนับสนุน และผ่าตาล่างใช้เข็มแบบเดียวกันเข้าไปในช่องผ่าตาล่างเพื่อรองรับแรงเสียดทานจากการเข้าใช้งาน หลังจากนั้น ใช้เข็มโปรไลน์สองข้างผ่านผ่าตาบนเข้าไปในลำดับแรกและลำดับที่สองของการสร้างสิ่งสนับสนุน แล้วผ่าตาล่างก็ทำเช่นเดียวกัน หลังจากผ่าตา และด้านในของตา จึงจะใส่ยาออกซิมันต์ และต้องดูแลด้วยการใช้ออกซิมันต์ตลอดเวลา ถัดจากการผ่าตา ยาออกซิมันต์จะถูกทา และสิ่งสนับสนุนจะถูกถอดออกในช่วง 8-10 วัน หลังผ่าตา.

การผ่าตัดมัลเลอเรกทอมี (Mullerectomy)

เมื่อโรคไทรอยด์ออฟแธลโมพาธีทำให้เกิดการเฉียบของชั้นผิวหน้าตาและอาการเปิดเผยตาด้านบน การผ่าตัดมัลเลอเรกทอมีสามารถทำให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีโดยการยืดยาวชั้นด้านหลังของชั้นผิวหน้าตา เทคนิคการผ่าตัดนี้จะทำผ่านการทำแผลด้านหลังชั้นผิวหน้าตา ซึ่งจะช่วยให้ไม่ต้องทำแผลด้านนอกและไม่ต้องเจาะแผลให้เกิดแผลเปิด. 

ก่อนผ่าตัด แพทย์จะวัดค่า MRD1, การหลีกเลี่ยงการเปิดตาและความสูงของริมตาอย่างละเอียด เช่นเดียวกับการผ่าตัด Mullerectomy ที่จะทำให้เกิดการยืดเยื้อหลังของชั้นหนังด้านหลังของตา การผ่าตัดนี้จะดำเนินการนอกโรงพยาบาลโดยใช้การกลั่นกรองด้วยยาชนิด IV และการผนึกชนิดท้องถิ่น อย่างไรก็ตาม ถ้าไม่จำเป็นต้องใช้การผ่าตัดทั่วไปก็ไม่ควรทำ ด้วยการใช้สาย 30 แก้วเข็มฉีดยาลงในฝีเลียนและสับตะไคร่วงจนได้ส่วนผสมของไลโดเคน 2% กับบูพิเวกายน 0.5% รวมกันในสัดส่วน 50:50 โดยฉีดลงในพื้นที่ที่ต้องผ่าตัด เมื่อปริมาณยาที่เพียงพอถูกใส่แล้ว จึงใช้เล็บเพื่อช่วยยกกระดูกหน้าตาขึ้นมาและฉีดยาชนิดท้องถิ่นใต้เยื่อบริเวณริมตา ด้านบนของชั้นหนังตา แต่ต้องระวังที่จะไม่ฉีดยาลงในกล้ามเนื้อเลวเออร์ เนื้อเยื่อบริเวณตาก็จะถูกคัดค้านออกจากเนื้อเยื่อมูลเลอร์ด้วยการฉีดน้ำเกลือเข้าไปในช่องระหว่างชั้นหนังด้านหลังและเนื้อเยื่อมูลเลอร์.ก่อนผ่าตัด ต้องทำการวัด MRD1, การล็อคอฟแฮลโมสและความสูงของช่องเหยียดตาของผู้ป่วยอย่างละเอียด การผ่าตัด Mullerectomy จะดำเนินการในฐานะผู้ป่วยนอกเวลานอนโดยใช้การระงับสติด้วยยาที่ให้ทางหลอดเลือดและการชา local anesthesia โดยเราจะไม่ควรใช้ทางเลือกการผ่าตัดนี้ในรูปแบบที่ต้องการการใช้งานทั่วไป เมื่อใช้เข็มฉีดยาขนาด 5 มิลลิลิตรและเข็มสั้นขนาด 30 เกจ ซึ่งผสมสารชนิดเปอร์เซ็นต์สองเท่าของยา Lidocaine 2% กับ adrenaline และยา bupivacaine 0.5% ที่มี epinephrine เข้าไปในพื้นที่ที่ต้องการผ่าตัด จากนั้นใช้ด้ามยึดผ้าไหมเจาะผ่าศีรษะด้านบนของถุงตา ต่อมาใช้ Desmarres retractor เพื่อกลับตาขึ้นมา ผ่ากระดูกตาด้านบนที่ส่วนบนสุดของ tarsus แล้วเจาะผ่ากลางของถุงตาด้านข้างน้อย จากนั้นใช้กรรไกร Westcott ในการผ่าเยื่อบริเวณเพดานของ tarsus เพื่อแยกเยื่อ conjunctiva จาก Müller's muscle สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการขาดหน้าตาในทิศทางด้านข้างโคนของตามากกว่า ควรไม่ต้องผ่าไกลเกินไปเนื่องจากอาจส่งผลกระทบต่อช่องน้ำตา ต่อมาใช้กรรไกร Westcott ในการแยก conjunctiva จากเนื้อเยื่อของ.

Müller's muscle โดยหลีกเลี่ยงการใช้ไ. ผ่าตัดด้วยวิธี Mullerectomy ต้องใช้การตรวจสอบรายละเอียดด้านการ解剖กล้ามเนื้อมูลเลอร์อย่างละเอียด เพื่อทำให้การผ่าตัดมีประสิทธิภาพสูงสุด ทำผ่าตัดด้วยวิธีนี้จะทำการทำช่องเจาะในด้านล่างของผิวหนังด้านบนของตา การด้านนี้เป็นการเข้าถึงกล้ามเนื้อมูลเลอร์ เป็นกล้ามเนื้อที่มีระบบประสาทกลาง มีต้นกำเนิดตรงช่องตาข้างในที่ต่ำกว่าเส้นในตาเป็นเล็บที่ต่ำกว่า 15-16 มม. จากขอบบนของ Tarsus และต่อมาจึงลากผ่านผิวหนังที่เป็นฟอร์นิกซ์ของตาแล้วแนบลงไปที่ Tarsus เพื่อช่วยยืดขยายขนาดช่องตาให้กว้างขึ้นได้ หากผ่าตัดด้วยวิธีนี้ถูกทำ จะช่วยลดอาการถ่วงและยกกระชับตาให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ.หากการหดตายืนอยู่เหนือระดับที่ต้องการ จะใช้แรงดึงดูดสองอันด้านบนของเนื้อเยื่อกระดูกตาบนเพื่อยืดเส้นกล้ามเนื้อเปลือกบนเพื่อขยายความยาวในทิศตรงข้ามกับการหดตา ต้องหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บผิวหนังในทุกกรณี วิธีการยืดเส้นกล้ามเนื้อนี้จะถูกปรับตามการยืดเส้นกล้ามเนื้อและการประเมินตำแหน่งของชายไหล่จนกว่าขอบตาจะอยู่ห่างจากขอบเขตตรงกลางใต้ลิมบัสเพียง 1 มม. และรูปทรงของตาเป็นไปตามที่ต้องการ ใช้เย็บไหมผ่าซ่อนเพื่อเชื่อมต่อเยื่อบริเวณขอบตาด้านบนกับกระดูกตาบนได้แนวกลางและด้านข้าง หลังจากนั้น ถอดเย็บไหมผ่าออกและใช้ตามสมควรใส่ยาใส่ตา ใช้ยาต่อเนื่องเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์หลังการผ่าตัด หากมีอาการหน้าตาตกอยู่เป็นเวลาสั้น ๆ หลังการผ่าตัด ควรใช้การนวดตาด้านล่างเพื่อช่วยลดการหดตาต่อไป.

การผ่าเหลืองชั้นล่างของตา

การผ่าเหลืองแบบหน้าหลัง หรือ หลังหน้า สามารถนำมาใช้รักษาการลุกคล้องของชั้นล่างของตาได้ โดยแพทย์มักใช้เทคนิค posterior transconjunctival technique พร้อมเสริมแผ่นเสริม เมื่อการลุกคล้องมีปัญหามากๆ การใช้แผ่นเสริมสามารถเพิ่มความสูงของชั้นล่างของตาได้ประมาณ 4-5 มิลลิเมตร วัสดุที่ใช้สามารถเลือกใช้ได้หลากหลาย ซึ่งการเลือกใช้วัสดุขึ้นอยู่กับการมีจำหน่ายและความสะดวกของผู้ผ่าตัด สำหรับการยกชั้นล่างของตา จะใช้อัตราส่วน 1 มิลลิเมตรของแผ่นเสริมต่อการยกชั้นล่างของตา วัสดุที่ใช้เช่น กระดูกหู, หรือวัสดุที่ใช้เสริมชั้นล่างอื่นๆ โดย Enduragen เป็นคอลลาเจนเนื้อหมูที่ไม่มีเซลล์ ผลิตภัณฑ์ก่อนใช้งานจะเป็นสารแข็งแบบเติมน้ำล่วงหน้าและมีความหนาแน่นสม่ำเสมอ สามารถตัดเป็นขนาดที่ต้องการได้ วิธีการผ่าตัดจะเหมือนกันไม่ว่าจะใช้วัสดุแผ่นเสริมชนิดใด โดยจะนำวัสดุเสริมไปวางระหว่างริมแห้งล่างของชั้นล่างและช่องล่างแห้งล่างของตา.

การหลอดฟ้าผิวหน้าที่ถอดร่วงได้โดยไม่ต้องใช้ชิ้นประแกร็นเป็นตัวเลือกหนึ่งในการซ่อมแซมการถอดร่วงของตาล่าง ในเทคนิคนี้ จะใช้การตัดเอวอนู่และการถอดร่วงของตัวล่างของเยื่อเลื่อนตาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา การเลือกเทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสมสุดสามารถตัดสินได้โดยการสังเกตแหล่งกำเนิดและขอบเขตของการถอดร่วงก่อนการผ่าตัด.

ก่อนการผ่าตัด จะทำการวัดค่า MRD2, lagophthalmos, และความสูงของรอบเปลือกตาอย่างละเอียด การผ่าตัดทั่วไปจะทำในรูปแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลด้วยการสลับยาเบื่องต้นและการชายาในบริเวณที่ผ่าตัด แต่ถ้าจำเป็นแล้วอาจทำในรูปแบบทั้งในและนอกโรงพยาบาลก็ได้.

การเก็บเกี่ยวกระดูกกระชับในหู

บริเวณหูด้านหลังและหูด้านหน้าถูกฉีดยาชนิดผสมผสาน 50:50 ของไลโดเคน 2% พร้อมกับอดีตซึ่งมีเอพิเนฟรินแล้ว และบูพิวาเคน 0.5% พร้อมกับอีพีนีฟริน โดยใช้กระบอกฉีด 5 มล. และเข็ม 30 เกจเพื่อเก็บเกี่ยวกระดูกกระชับในหู โดยใช้เยื่อบริเวณหูเพื่อเอาหูไปไว้ด้านหน้า จากนั้นใช้เส้นด้ายไหมในลักษณะที่ผ่านผ่านผิวหนังของเฮลิกซ์และผิวหน้าหู เพื่อคงไว้ว่าหูไม่หมุนหลังหลุดหรือหลุดไป บนส่วนที่เป็นระดับบนของหูด้านหลังก่อนหน้าโดยอยู่ด้านหน้าของเฮลิกซ์จะใช้เครื่องหมายผ่านเพื่อมาประคองเส้นผ่าศูนย์กลางความยาว 24-25 มม. จากนั้นใช้ดาบปากเพื่อทำเส้นผ่าตามเครื่องหมาย ด้วยด้ามกรรไกรตัด Westcott จะสามารถทำการตัดเพื่อเปิดเผยจุดปลายของกระดูกกระชับในหู ใช้ความแข็งแรงของด้ามกรรไกรเพื่อช่วยในการเลือกพื้นผิวที่ถูกต้อง. เนื้อเยื่อกระดูกอหูจะมีความยาวประมาณ 24-25 มม. หลังจากนั้นจะใช้ไม้บรรทัดและเครื่องตัดเชื่อมแรงสูงเพื่อทำเครื่องหมายความยาวในเนื้อเยื่อกระดูกนี้ ความกว้างของเนื้อเยื่อกระดูกจะถูกคำนวณจากปัจจัยการหดตา (MRD2) ที่ถูกประเมินก่อนการผ่าตัด ความกว้างของเนื้อเยื่อกระดูกจะถูกกำหนดโดยอัตราส่วน 1:1 ซึ่งจะถูกเครื่องหมายด้านบนและด้านล่างของเส้นตรงที่วาดไว้ในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง ตัวอย่างเช่นหากความกว้างที่ต้องการคือ 4 มม. 2 มม. จะถูกกำหนดไว้ด้านหน้าและ 2 มม. จะถูกกำหนดไว้ด้านหลังจากจุดกึ่งกลางของเส้นที่วาดบนเนื้อเยื่อกระดูกนั้น ทำให้สามารถขุดเนื้อเยื่อกระดูกได้ยาวประมาณ 30 มม. และกว้างประมาณ 8 มม. ส่วนขอบรูปวงรีของเนื้อเยื่อกระดูกที่จะถูกตัดออกนั้นจะถูกกำหนดด้วยเครื่องตัดเชื่อมแรงสูง และจะทำการทำแผลบางส่วนผ่านเนื้อเยื่อกระดูกด้วยมีดชนิด bard parker ก่อน.เพื่อลดการขูดผิวหนังใต้รอยผ่าต้องระมัดระวังอย่างมาก สามารถสร้างแผ่นเยื่ออ่อนเตรียมไว้ใต้กระดูกหู และจากนั้นสามารถผ่าตัดแผ่นเยื่อได้ทั้งหมดด้วยกรรไกร Westcott โดยไม่ต้องแตะถึงผิวหนังใต้รอยผ่า ก่อนวางแผ่นเยื่อปลูกซ้อนลงในชั้นผิวใต้ของตา จึงใช้กรรไกร Westcott ตัดเอาเนื้อเยื่อที่ยังติดอยู่กับแผ่นเยื่อปลูกซ้อนออก ไม่ควรเย็บแผลบริเวณขอบแผลของแผ่นเยื่อหู สำหรับการแก้ไขขอบแผลควรใช้เส้นเย็บ plain gut เดี่ยวกลางบนผิวหนังหู จากนั้นปล่อยเส้นลั่นไปตามชั้นผิวหนังหู หลังการผ่าตัด ควรใช้ยาออกซีนทาที่แผลผ่าตัด. 

การซ่อมแซมเล็บเหยียดด้วยการเสริมแผ่นเนื้อเยื่อ

การซ่อมแซมเล็บเหยียดด้วยการเสริมแผ่นเนื้อเยื่อ โดยการฉีดยาชา 2% ลิโดคา인พร้อมกับเอพิเนฟรินและบูพิวาเกน 0.5% พร้อมกับเอพิเนฟรินลงบริเวณขอบเล็บเหยียดด้านล่างและหลุมตาล่าง จากนั้นใช้ตะขอคู่ที่มีโบลสเตอร์เชื่อมต่อกันเป็นเส้นเดี่ยว TiCron เป็นเส้นลายทางไกล่เกลี่ยกล้ามเนื้อเยื่อเล็บเหยียดด้านล่าง หากจำเป็นสามารถใช้เส้นไหมคู่ที่มีโบลสเตอร์ยางแทน TiCron ได้ แต่เส้นไหมจะทำให้เกิดการอักเสบของขอบเล็บเหยียดมากกว่าระยะเวลาการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด จากนั้นก็พลิกตาด้านล่างขึ้นด้วยไม้แอปพลิเคเตอร์ที่มีสิ่งที่อุดตันข้างใน.การซ่อมแฉกร่องด้วยการใส่พันธะ โดยใช้กระบวนการสังเคราะห์เนื้อเยื่อเทคโนโลยี Enduragen เป็นต้นแบบ โดยใช้กระบวนการฉีกหรือทำแบบเนียนเป็นสี่เหลี่ยมตามขนาดของพันธะจากกระดูกหู จากนั้นนำพันธะไปวางไว้ในจุดที่มีการเปิดเผยของชั้นล่างของแถบติ่งต่ำ และใช้เข็มผ่าตัด Vicryl แบบไม่ท่อนตัวเพื่อปิดแผลที่สร้างขึ้น โดยทำแบบพัทธ์อย่างไม่เต็มหน้าและต่อเนื่องจนครบทั้งพันธะ และขอบล่างของแผลจะต้องปิดด้วยผ้าอ้อม ด้วยเหตุนี้เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อกระดูกตาที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด การใส่ไนต์ที่ต่ำสุดบริเวณติ่งต่ำจะช่วยลดความรู้สึกระคายเคืองจากไนต์ หลังจากผ่าตัดแล้วควรใส่มอยส์เจลบนแผลที่เปิดขึ้นมา และมีการตรวจตาและดูแลรักษาอย่างเคร่งครัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพ้ยาของผู้ป่วย. การดึงถอนตาเหยียดหลังการผ่าตัดจะต้องใช้สิ่งสอดแนมชนิดหนาบนชั้นผิวหนัง เพื่อป้องกันการเจ็บเผลอของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง โดยใช้สายไหมพร้อมรองรับด้วยโพลิเมอร์ที่แข็งแรงเทียบเท่าชิ้นเนื้อกระดูกหู และติดฟิล์ม Mastisol และ Steri-Strips ด้านบนผิวหนังหน้าผาก และใช้กาวกระดาษแนบที่ผิวหนังรอบดวงตา โดยเอาไว้ในท่าที่เหมาะสม ให้รัดเล็กน้อยในขณะที่รอให้หายแผล และวางผ้ากันเอนเอาไว้ที่ด้านบนของตำแหน่งผ่าตัด และหยดยาออกตา ส่วนใหญ่แล้วแผนกพยาบาลจะเอาผ้ากันเอนและสายไหมออกในช่วงหนึ่งสัปดาห์.

การซ่อมแฉกตาด้วยการตัดเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อเซลล์กล้ามเนื้อตา

ใช้กระบอกฉีด 5 มล. และเข็ม 30 เกจเพื่อฉีดผสมสาร ลิโดแคน 2% กับอีพิเนฟรีนและบูพิวาเคน 0.5% กับอีพิเนฟรีนเข้าไปในขอบตาที่อยู่ด้านล่างและช่องว่างด้านล่าง รวมถึงกระดูกหน้ากากใต้ด้านข้างของชายโครงก้นเหยียดของด้านนอก การแท้งปากตาด้านนอกทำโดยใช้หมอนกดเลือดและเลื่อนกรรไกรเวสคอทตัดเป็นรูปตรงจากมุมปากตาไปยังด้านนอก ปลายกรรไกรถูกใช้เพื่อค้นหาขาล่างของเส้นเอ็นแซตล์ของเส้นเอ็นแซตล์ตาด้านนอก ล่างตัดเส้นเอ็นแซตล์กล้ามเนื้อเซลล์กล้ามเนื้อตา เมื่อเส้นเอ็นแซตล์ตาด้านนอกถูกตัดขาดแล้ว ส่วนล่างของหนังตาด้านนอกจะถูกปลดออก. เพื่อแยกแยะระหว่างเยื่อบริเวณสังเคราะห์และแคปซูลโพลเพอร์เพเบิลฟาเซีย เราจะทำการทำแผนศีรษะขนาดเล็กตามความยาวของเส้นขอบเข่าล่างไปจนถึงเส้นบอกแมวด้วยกรรไกรเวสต์คอตต์ จากนั้นจะจับและดึงเครื่องหมายโพลเพอร์เพเบิลฟาเซียไปสูงขึ้น ในขณะเดียวกันจะถือเข่าล่างและดึงลง จากนั้นเราจะแยกแยะระหว่างแคปซูลโพลเพอร์เพเบิลฟาเซียกับเนื้อเยื่อรอบๆโดยใช้เครื่องเผาไฟอุณหภูมิสูง การใช้เครื่องเผาไฟอุณหภูมิสูงช่วยให้กระบวนการดำเนินไปอย่างรวดเร็วพร้อมรักษาการหยุดเลือด จากนั้นเราจะเยี่ยมชมและผูกแคปซูลโพลเพอร์เพเบิลฟาเซียและเยื่อบริเวณสังเคราะห์ไปยังเนื้อเยื่อลึกๆ ประมาณ 8 มม. ใต้ขอบเข่าล่างด้วยดิ่ง Vicryl ปิดกระจุย 3 หรือ 4 ตัว โดยซ่อนในเนื้อเยื่อ และขยายดิ่งในกรณีที่ต้องการ.จากนั้นจะเน้นการสร้างแถบลายตาเหนียวด้านข้าง ความยาวของแถบจะถูกกำหนดโดยการดึงขอบของชั้นตาออกไปด้านข้างและทำเครื่องหมายบนขอบชั้นตาที่สัมผัสกับขอบด้านในของกรอบรอบด้านข้างของตาด้วยสกีนเอ็น Westcott ด้วยสกีน Westcott หรือด้วยดาบพาร์คเกอร์ หรือด้วยดาบคิ้ว กระดูกตาและขนตาจะถูกเอาออกในพื้นที่นี้ ด้วยสกีน แถบกล้ามเนื้อผิวหนังจะถูกผ่าตัดจากพื้นผิวตั้งแต่ข้างหน้าของชั้นตาในที่นี้ สกีนจะถูกใช้สำหรับการทำแผนภูมิของเยื่อรวมกันระหว่างเยื่อหุ้มเยื้องและกล้ามเนื้อตั้งแต่ขอบชั้นตาล่างของส่วนนี้ และต่อมาจะเป็นการตัดเยื่อหุ้มเยื้องด้านหลังของส่วนนี้ด้วยสกีนเอ็น Westcott หรือด้วยดาบให้เอาเนื้อผิวหนังที่เหลือออก. หลังจากนั้นจะเน้นไปที่การสร้างเส้นเลือดดำแบบด้านข้าง (lateral tarsal strip) โดยการกำหนดความยาวของเส้นเลือดดำด้วยการดึงขอบของชั้นตาออกด้านข้างและทำเครื่องหมายบนขอบชั้นตาที่สัมผัสกับขอบเขตกรอบกล้ามเนื้อด้านข้างของกรอบด้วยด้ามมีด Westcott ด้วยด้ามมีด Westcott หรือด้วยด้ามมีดบาร์ดปาร์กเกอร์ ต่อมาจะต้องทำการตัดขอบชั้นตาและขนตาในบริเวณนี้ ด้วยด้ามมีด Westcott จะใช้สองด้ามมีดประสานกันเพื่อส่วนผสมเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อและผิวหนังจากพื้นหน้าเพื่อดึงเส้นเลือดดำแบบด้านข้าง (lateral tarsal strip) ด้วยด้ามมีด Westcott หรือด้วยใบมีด จากนั้นจะต้องทำการผ่ากระดูกสันเขาด้านข้างเพื่อเพิ่มการมองเห็น โดยใช้ด้ามมีดและแรงไฟฟ้าสูง จากตัวเส้นเลือดดำแบบด้านข้าง (lateral tarsal strip) จากด้านหลังไปด้านหน้า สองแขนของเส้นเลือดดำแบบเจียรเสียงหนึ่งถูกผ่ากลางผ่ากระดูกสันเขาด้านข้างและแต่ละแขนจะถูกผ่าเข้าที่เนื้อเยื่อของกรอบด้านข้างโดยภายใน เส้นเลือดดำแบบด้านข้างจะถูกขยับเพื่อให้มีระยะห่าง 2-3 มม. จากบริเวณโกลบดวงตา จะใช้เยื่อปุ่ม (plain gut) แ.

สรุปผล

การรักษาการหลุดตาในท้องถิ่นต้องการการตรวจสอบผู้ป่วยอย่างละเอียด การเลือกเวลาของการผ่าตัดและประเภทของกระบวนการที่เหมาะสมต้องได้รับการพูดคุยอย่างละเอียดกับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด สำคัญที่ต้องเน้นถึงความแปรปรวนของตาในโรคไทรอยด์และข้อจำกัดที่มีต่อความสามารถในการทำการผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ โดยมีการพูดคุยอย่างละเอียดกับผู้ป่วยและการใช้กระบวนการที่เหมาะสมจะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดและเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยในภายหลังการผ่าตัด.