การผ่าตัดทรวงอก

ขั้นตอนที่เรียกว่า thoracoplasty ถูกนํามาใช้ในอดีตเพื่อรักษาความผิดปกติของกระดูกสันหลังในขณะเดียวกันก็เพิ่มความสวยงามของผนังหน้าอกด้านหลัง ขั้นตอนการผ่าตัดกระดูกสันหลังทั้งด้านหลังและด้านหน้าอาจรวมถึงการผ่าตัดทรวงอก วิธีการนี้ยังถูกนําไปใช้เพื่อแก้ไขความผิดปกติของกระดูกซี่โครงโดยไม่มีฟิวชั่นกระดูกสันหลังและเพื่อแก้ไขความผิดเพี้ยนของผนังหน้าอกที่เหลืออยู่ในกระดูกสันหลังที่ได้รับฟิวชั่นกระดูกสันหลังแล้ว ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเล็กน้อยถึงปานกลางส่วนใหญ่การใช้การผ่าตัดทรวงอกลดลงอย่างมีนัยสําคัญเนื่องจากความสําเร็จของการตรึงสกรูก้านแขนร่วมกับขั้นตอนการสลายตัวของกระดูกสันหลังโดยตรง เมื่อศัลยแพทย์ตระหนักถึงความสามารถในการแก้ไขความผิดปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพพวกเขาจึงตัดสินใจว่าความเสี่ยงในการผ่าตัดเพิ่มเติมและผลกระทบจากการทํางานของปอดที่อาจเกิดขึ้นจากการเจาะผนังหน้าอกนั้นไม่จําเป็น

ที่น่าสนใจคือวิธีการตัดตอนศีรษะด้วยการตัดหัวซี่โครงได้รับความนิยมมากขึ้นซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของวิธีการผ่าตัดกระดูกพรุนหรือการผ่าตัดกระดูกสันหลังในผู้ป่วยเด็กเนื่องจากศัลยแพทย์เปลี่ยนจากการผ่าตัดทรวงอกและการผ่าตัดด้านหน้าเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับการลดลงของการทํางานของปอดที่เห็นได้จากการละเมิดผนังหน้าอก เมื่อรักษาความผิดปกติอย่างรุนแรงในผู้ป่วยไม่ทราบสาเหตุศัลยแพทย์สามารถได้รับการแก้ไขสามมิติที่ยอดเยี่ยมโดยการรวมขั้นตอนการผ่าตัดทรวงอกเข้ากับการลากและการจัดการสกรูก้านช่อโดยตรง ศัลยแพทย์สามารถใช้การผ่าตัดทรวงอกนูนและเว้าเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการระดมกระดูกสันหลังในระหว่างขั้นตอนการแก้ไขความผิดปกติตามความจําเป็น

 

Thoracoplasty คืออะไร

คําว่า thoracoplasty (TPL) หมายถึงขั้นตอนต่างๆที่มีวัตถุประสงค์เพื่อลดปริมาณของ hemithorax สิ่งนี้ทําได้โดยการลบซี่โครงจํานวนมากซึ่งทําให้ผนังหน้าอกยุบและขม่อมยึดติดกับเยื่อหุ้มปอดอวัยวะภายในหรือ mediastinal เทคนิคเหล่านี้ถูกนํามาใช้ในการรักษา empyema postpneumonectomy กําจัดพื้นที่เยื่อหุ้มปอดติดเชื้อที่ครอบคลุมปอดที่ไม่สามารถขยายได้บีบอัดวัณโรคปอดในโพรงมดลูกและลดช่องว่างของเยื่อหุ้มปอดเมื่อปอดที่เหลือไม่ขยายตัวเพียงพอหลังจากการผ่าตัดปอด

 

Thoracotomy กับ Thoracoplasty

การผ่าตัดทรวงอกเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่ใช้ในการเปิดบริเวณเยื่อหุ้มปอดของหน้าอก ในการเข้าถึงอวัยวะทรวงอกส่วนใหญ่มักจะเป็นหัวใจปอดหรือหลอดอาหารหรือหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกหรือกระดูกสันหลังส่วนหน้าจะดําเนินการโดยศัลยแพทย์ (ในบางกรณีแพทย์ ฉุกเฉินหรือแพทย์) thoracostomy เป็นแผลเล็ก ๆ น้อย ๆ ในผนังหน้าอกที่ช่วยให้รูระบายน้ําเปิด มันถูกใช้บ่อยที่สุดในการรักษา pneumothoraxes

 

บ่งชี้ Thoracoplasty

TPL เป็นการผ่าตัดที่เหมาะสําหรับฟันผุในส่วนบนของปอดโดยปกติจะเป็นส่วนที่เหนือกว่าของกลีบล่างและส่วนปลายและส่วนหลังของกลีบบน โพรงขนาดใหญ่ในรางน้ํา paravertebral และช่องที่อยู่ตรงกลางที่ปลายปอดเป็นสิ่งที่ท้าทายสําหรับ TPL ที่จะยุบตัว TPL มักล้มเหลวในการปิดผนึกโพรงที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 5 ซม. และบ่อยครั้งที่ไม่ตอบสนองต่อฟันผุที่บิดเบี้ยวเนื่องจากการอุดตันของหลอดลมบางส่วน (โพรงความตึงเครียด) อีกเงื่อนไขหนึ่งที่ขัดขวาง TPL คือหลอดลมอักเสบวัณโรค แม้ว่าจะไม่ค่อยทํา แต่ TPL ทวิภาคีอาจเป็นไปได้หากมีซี่โครงเพียงสามถึงห้าซี่ในแต่ละด้าน อเล็กซานเดอร์รายงานอัตราการเสียชีวิต 10% และการปิดโพรงใน 93% ของผู้รอดชีวิต

ตั้งแต่การพัฒนาของ decortication สําหรับปอดที่ไม่ได้ขยาย, การถ่ายโอนพนังกล้ามเนื้อ intrathoracic สําหรับการจัดการของ empyema และ bronchopleural fistula และการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและการผ่าตัดปอดสําหรับวัณโรคข้อบ่งชี้สําหรับ TPL ได้ลดลงอย่างมีนัยสําคัญ อย่างไรก็ตามวิธีการเหล่านี้อาจไม่ได้ผล ตัวอย่างเช่นหากปอดเป็น fibrotic และไม่สามารถขยายได้การตกแต่งจะล้มเหลว TPL สามารถนําเสนอโซลูชันขั้นตอนเดียวที่ตรงไปตรงมาสําหรับปัญหาที่ท้าทาย การตัดสินใจระหว่างการผ่าตัดพนังกล้ามเนื้อและ TPL จะต้องนํามาพิจารณาเมื่อการผ่าตัดปอดสําหรับมะเร็งปอดขั้นสูงได้รับการดําเนินการและซับซ้อนโดยทวารหลอดลมหรือ empyema TPL แบบขั้นตอนเดียวอาจเป็นประโยชน์สําหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มระยะยาวไม่ดีมากกว่าการผ่าตัดพนังกล้ามเนื้อหลายขั้นตอนและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน

เยื่อหุ้มปอดข้างขม่อมจะต้องบางและยืดหยุ่นเพื่อให้ TPL นอกระบบทั่วไปมีประสิทธิภาพในการกําจัดช่องว่างของเยื่อหุ้มปอด ในการรักษาทวารหลอดลมระยะแรก (BPF) และ empyema นี่ไม่ใช่ปัญหาที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่า empyema เรื้อรังจะระบายได้ดีเพียงใดการกําจัดพื้นที่เป็นไปไม่ได้เพราะเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อมหนาและแข็งเกินไป ด้วยเหตุนี้ TPL จึงพัฒนาไปสู่การดัดแปลง Grow, Kergin และ Andrews

 

การเตรียมทรวงอก

เมื่อเลือกก่อนการผ่าตัดเพื่อใช้เทคนิคการผ่าตัดทรวงอกจะดําเนินการอย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด ศัลยแพทย์สามารถประเมินรูปทรงผนังหน้าอกที่เหลืออยู่หลังจากความผิดปกติได้รับการซ่อมแซมในห้องผ่าตัดก่อนตัดสินใจว่าจะใช้วิธีนี้หรือไม่ ด้วยเครื่องมือวัดในแหล่งกําเนิดกระบวนการมีความท้าทายมากขึ้นในการดําเนินการและกําไรรองของการแก้ไขเส้นโค้งหลักที่ใหญ่ขึ้นจะหายไป นอกจากนี้ สิ่งสําคัญคือต้องทบทวนการใช้เทคนิคกับครอบครัวของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยควรไปผ่าตัดเพิ่มเติมที่จําเป็นสําหรับวิธีการและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น สิ่งสําคัญคือต้องพูดถึง การลดลงของการทํางานของปอดชั่วคราว เมื่อผู้ป่วยได้รับข้อมูลอย่างดีศัลยแพทย์มักจะมีความเข้าใจที่ดีเกี่ยวกับสิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวังจากผลการผ่าตัดซึ่งสามารถช่วยในการตัดสินใจ โดยไม่คาดคิดผู้ป่วยจํานวนมากจะเลือกที่จะก้าวไปข้างหน้าด้วยเทคนิคการผ่าตัดทรวงอกหากศัลยแพทย์รู้สึกว่าพวกเขามีการปรับปรุงรูปร่างผนังหน้าอกอย่างมีนัยสําคัญ นี่เป็นเพราะผลลัพธ์ทางรังสีที่ยอดเยี่ยมที่ได้จากโครงสร้างสกรูก้านช่อไม่สอดคล้องกับความพึงพอใจของผู้ป่วยที่มีต่อรูปร่างผนังหน้าอกของพวกเขาเสมอไป

เมื่อรักษาความผิดปกติควรวางแผนการผ่าตัดทรวงอกเพื่อกําหนดเป้าหมายบริเวณที่มีซี่โครงที่โดดเด่นที่สุดใกล้กับส่วนปลายของความผิดปกติ ชิ้นส่วนเล็ก ๆ ของยอด 5 ซี่โครงสามารถลบออกได้ซึ่งช่วยปรับปรุงรูปร่างของผนังหน้าอกอย่างมีนัยสําคัญ ซี่โครงที่สิบมักจะเป็นซี่โครงที่ต่ําที่สุดออก เนื่องจากการเคลื่อนไหวตามธรรมชาติและระยะห่างจากจุดสูงสุดของความผิดปกติส่วนใหญ่การผ่าตัดทรวงอกที่ทําในซี่โครงที่ 11 หรือ 12 ส่งผลให้ดีขึ้นน้อยลง นอกจากนี้ในวัยรุ่นที่นั่งบนเก้าอี้โรงเรียนที่มีหลังแข็งซี่โครงที่ 10 อาจยื่นออกมาและกลายเป็นความโดดเด่นที่ไม่สบายใจหากการผ่าตัดทรวงอกสิ้นสุดลงที่ซี่โครงที่ 9

ศัลยแพทย์จําเป็นต้องเตรียมท่อทรวงอกและแจ้งให้ครอบครัวทราบถึงความเป็นไปได้ แม้ว่าการผ่าตัดจะอยู่นอกเยื่อหุ้มปอด แต่เลือดออกด้านหลังในท้องถิ่นสามารถผ่านเยื่อหุ้มปอดและทําให้เกิดการไหลออกขนาดใหญ่ซึ่งอาจจําเป็นต้องใส่ท่อทรวงอกสองสามวันหลังการผ่าตัด ครอบครัวของผู้ป่วยและศัลยแพทย์ต่างก็ค่อนข้างผิดหวังเมื่อการติดตั้งท่อทรวงอกล่าช้าและจะทําให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลล่าช้า

 

ขั้นตอนการผ่าตัดทรวงอก

การผ่ากระดูกสันหลังอย่างละเอียดจะดําเนินการกับผู้ป่วยนอนห งาย ซี่โครงที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดที่เกี่ยวข้องจะเห็นได้ที่ด้านนูนของความผิดปกติโดยทั่วไปสี่ถึงห้าซี่โครง เมื่อส่วนซี่โครงใกล้เคียงถูกกําจัดซี่โครงส่วนปลายทั้งหมดที่นําไปสู่ความโดดเด่นด้านหลังอาจชัดเจนทางคลินิกมากขึ้น ระนาบที่อยู่เหนือกล้ามเนื้อ erector spinae และใต้พังผืด thoracolumbar ได้รับการพัฒนาโดยใช้การผสมผสานระหว่าง electrocautery และการผ่าทื่อ เมื่อมีเส้นประสาทเชื่อมควรใช้ความระมัดระวังเพื่อปกป้องพวกเขา ระนาบถูกสร้างขึ้นโดยการผ่าทื่อระหว่างกล้ามเนื้อ longissimus (medially) และกล้ามเนื้อ iliocostalis (ด้านข้าง)  ปลายหลังของความโดดเด่นของซี่โครงสามารถมองเห็นได้ผ่านระนาบกล้ามเนื้อนี้

ในการผ่า periosteum จะใช้ electrocautery ด้านข้าง 1 ซม. และ 2 ถึง 3 ซม. ตรงกลางที่ปลายหลังของความโดดเด่นสอดคล้องกับซี่โครง ใช้ฟองน้ําแห้งหรือผ่าอเล็กซานเดอร์ periosteum จะถูกปอกเปลือกในทิศทางกะโหลกศีรษะและหาง ขั้นตอนนี้ดําเนินการรอบด้านท้องของซี่โครง สําหรับสิ่งนี้สามารถใช้ Doyen retractor ได้ มัดประสาทและหลอดเลือดด้อยกว่าและเยื่อหุ้มปอดหน้าท้องจําเป็นต้องได้รับการปกป้องด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บโดยไม่ได้ตั้งใจต่อมัดประสาทระหว่างซี่โครงเครื่องตัดซี่โครงจะถูกย้ายเบา ๆ จากด้อยกว่าไปเหนือกว่ารอบซี่โครง ขั้นแรกให้ตัดซี่โครงด้านข้าง การตัดตรงกลางจะทําเมื่อยึดซี่โครงแล้ว

เมื่อพิจารณาว่าจุดสูงสุดของความโดดเด่นของซี่โครงมักจะวางไว้ด้านข้างของข้อต่อนี้อย่างเพียงพอไม่จําเป็นต้องรบกวนการประกบ costotransverse หลังจากกระดูกสันหลังเสื่อมส่วนซี่โครงที่เหลืออยู่ตรงกลางไปยังบริเวณผ่าตัดทรวงอกไม่ค่อยปรากฏชัดเจน ในขั้นตอนนี้แนะนําให้ตรวจสอบอย่างละเอียดของเว็บไซต์ทรวงอก เลือดออกที่กระดูกเล็กน้อยซึ่งมักเกิดขึ้นจากปลายซี่โครงที่ถูกตัดมักจะถูกเพิกเฉย อาจใช้ขี้ผึ้งกระดูกที่ดูดซึมได้เมื่อเลือดออกจากกระดูกที่ยกเลิกกลายเป็นที่กว้างขวาง ควรใช้ผ้าอนามัยแบบสอดหรือการกัดกร่อนแบบสองขั้วเพื่อควบคุมเลือดออกของหลอดเลือด ท่อหน้าอกใช้ในการรักษาการละเมิดเยื่อหุ้มปอด อย่างไรก็ตามท่อทรวงอกไม่ได้ใส่เป็นประจํา ปลอกแขน periosteal ออกจากปลายซี่โครงสัมผัส กล้ามเนื้อ erector spinae จะถูกนํากลับมาใช้ใหม่เป็นพังผืด thoracolumbar ซึ่งต่อมาถูกเย็บด้วยรอยเย็บ polydioxanone ขนาด 0 ที่ล็อคตัวเอง คุณอาจใช้ polyglactin ที่ทํางานหมายเลข 0 แทน ในโรงโม่กระดูกส่วนซี่โครงจะถูกย่อยสลายและใช้เป็นการปลูกถ่ายกระดูกอัตโนมัติ หลังการผ่าตัดไม่จําเป็นต้องจัดฟันใด ๆ หลังจากผ่านไปประมาณ 3 เดือนสัญญาณรังสีของการสร้างกระดูกซี่โครงและการเปลี่ยนแปลงตามปกติจะปรากฏขึ้น

 

เกิดอะไรขึ้นหลังจากการผ่าตัดทรวงอก

คุณจะใช้เวลาประมาณหนึ่งสัปดาห์ในโรงพยาบาลหลังจากการผ่าตัดทรวงอก อย่างน้อยสองสามวันจะผ่านไปพร้อมกับท่อ หน้าอกเข้าที่ ทีมแพทย์ของคุณจะกระตุ้นให้คุณเดินสั้น ๆ รองรับอาการไอและใช้ spirometer จูงใจ คุณจะได้รับความช่วยเหลือจากทีมของคุณในการจัดการความเจ็บปวดของคุณ ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพของคุณจะแจ้งให้คุณทราบถึงผลลัพธ์ของการผ่าตัดทรวงอกใด ๆ ที่ดําเนินการ เพื่อวินิจฉัยสภาพรวมถึงการดําเนินการต่อไปที่อาจเกิดขึ้น

 

การกู้คืนทรวงอก

หลังการผ่าตัดคุณสามารถกลับมารับประทานอาหารตามปกติได้ เพื่อป้องกันอาการท้องผูกคุณอาจต้องการทานอาหารเสริมไฟเบอร์ทุกวัน หากแพทย์ของคุณไม่แนะนําให้คุณ จํากัด ปริมาณของเหลวของคุณคุณควรจะสามารถดื่มได้มากเท่าที่คุณต้องการ รับประทานยาแก้ปวดตามที่กําหนด อย่ากลั้นหายใจเพราะการทําเช่นนั้นอาจทําให้เกิดโรคปอดบวมได้ หลังจากการผ่าตัดทรวงอกคุณจะอยู่ในโรงพยาบาลประมาณหนึ่งสัปดาห์ อย่างไรก็ตามหลังจากขั้นตอนนี้คุณอาจพลาดงานประมาณสองเดือน คุณต้องปฏิบัติตามคําแนะนําของทีมแพทย์ของคุณเกี่ยวกับเวลาที่คุณสามารถกลับมาทํากิจกรรมทางเพศการยกของหนักและกิจกรรมกีฬาได้ คุณต้องพยายามปรับปรุงการหายใจเมื่อคุณอยู่ที่บ้านซึ่งจะทําให้เกิดการหายใจลึก ๆ ไอและใช้สไปโรมิเตอร์จูงใจ นอกจากนี้ผู้ปฏิบัติงานดูแลสุขภาพของคุณสามารถแนะนําการออกกําลังกายแขนและไหล่

 

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดทรวงอก

ผลของการผ่าตัดทรวงอกต่อการทํางานของปอดอาจไปไกลกว่าที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ในบทนี้และรวมถึงปัญหาที่อาจเกิดขึ้นอื่น ๆ ที่อธิบายได้ดี หนึ่งในผลหลังการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือการละเมิดเยื่อหุ้มปอด อุบัติการณ์ถูกประเมินว่าอยู่ที่ประมาณ 5% แต่ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและเทคนิคส่งผลกระทบต่อสิ่งนี้อย่างสม่ําเสมอ ไม่แนะนําให้พยายามซ่อมแซมหากเกิดการแตกของเยื่อหุ้มปอดขนาดใหญ่ อีกทางเลือกหนึ่งคือการใส่ท่อหน้าอกผ่านข้อบกพร่องของเยื่อหุ้มปอด hemothorax หรือ pneumothorax อาจเป็นผลมาจากการดูแลที่ไม่เหมาะสมของการละเมิดเยื่อหุ้มปอด

การตรวจหาการไหลของเยื่อหุ้มปอดในระหว่างกระบวนการบําบัดไม่ใช่เรื่องผิดปกติ บางครั้งนี่อาจเป็นการละเมิดเยื่อหุ้มปอดที่พลาดไปในระหว่างการผ่าตัด มันมักจะนํามาโดยการระคายเคืองเยื่อหุ้มปอดอย่างกว้างขวาง การสังเกตด้วยรังสีและความสัมพันธ์ทางคลินิกเพียงพอในกรณีส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามอาจต้องใช้ thoracentesis เมื่อการไหลใหญ่ขึ้น แนะนําให้ใส่ท่อทรวงอกหากทรวงอกไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้

ต่อไปนี้ thoracoplasty, โรคประสาทระหว่างซี่โครงเป็นไปได้. แม้ว่าจะมีการรายงานอาการที่ยาวนานขึ้น แต่ก็มักจะเกิดขึ้นชั่วคราว ปัญหานี้ควรพบได้น้อยกว่าหาก periosteum ถูกเก็บรักษาไว้เมื่อเปิดเผยซี่โครงและมัดประสาทระหว่างซี่โครงได้รับการปกป้องอย่างระมัดระวัง

 

การผ่าตัดทรวงอกเจ็บปวดหรือไม่

ไม่ต้องสงสัยเลยว่าการผ่าตัดทรวงอกเจ็บ ความรู้สึกไม่สบายอาจทําให้เกิดปัญหาการหายใจซึ่งอาจส่งผลให้เกิดโรคปอดบวมหรือ atelectasis ในที่สุด มีหลายวิธีที่ทีมแพทย์ของคุณอาจใช้ในการจัดการความรู้สึกไม่สบาย สิ่งเหล่านี้อาจรวมถึงวิธีการต่างๆเช่นการใช้ยาแก้ปวดในช่องปากการรับยาแก้ปวดผ่าน IV หรือการใส่สายสวนแก้ปวดเพื่อพูดถึงบางอย่าง ความรู้สึกไม่สบายอาจคงอยู่เป็นเวลานาน อาการปวดหลังทรวงอกเป็นคําสําหรับสิ่งนี้

 

บทสรุป

การผ่าตัดทรวงอกถูกนํามาใช้ร่วมกับการผ่าตัดกระดูกสันหลังคดเป็นเวลาหลายปีเพื่อเพิ่มสุนทรียภาพหลังการผ่าตัดและเป็นแหล่งปลูกถ่ายกระดูกอัตโนมัติ ศัลยแพทย์กระดูกสันหลังคดสามารถบรรลุการแก้ไขความผิดปกติสามมิติที่ดีขึ้นอย่างมากซึ่งได้รับการปรับปรุงความงามด้วยการปรับปรุงเครื่องมือกระดูกสันหลัง (เช่นสกรูก้านแขนงส่วน) และวิธีการแก้ไขความผิดปกติ (เช่นการกระจายตัวของกระดูกสันหลังโดยตรง) อย่างไรก็ตามโดยการลดความโดดเด่นของซี่โครงหลังที่ไม่สมมาตรที่เหลืออยู่การผ่าตัดทรวงอกให้การปรับปรุงลักษณะทางคลินิกที่สําคัญ การผ่าตัดทรวงอกมีผลต่อการทํางานของปอดในลักษณะที่มีความสําคัญทางคลินิกหรือไม่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่