Torakoplasti

Torakoplasti olarak bilinen prosedür, tarihsel olarak spinal deformiteleri tedavi etmek için uygulanmış ve aynı zamanda arka göğüs duvarının estetiğini de arttırmıştır. Hem posterior hem de anterior spinal cerrahi prosedürleri torakoplastiyi içerebilir. Yöntem ayrıca spinal füzyon olmadan kaburga kambur deformitesini düzeltmek ve daha önce spinal füzyon geçirmiş bir omurgada artık göğüs duvarı bozulmasını düzeltmek için uygulanmıştır . Hafif ila orta dereceli deformiteli hastaların çoğunda, doğrudan spinal derotasyon prosedürleri ile birlikte pedikül vida fiksasyonunun başarısı sayesinde torakoplasti kullanımı önemli ölçüde azalmıştır. Cerrahlar deformiteleri etkili bir şekilde düzeltme yeteneklerinin farkına vardıklarında, göğüs duvarına nüfuz etmenin ek cerrahi riskinin ve potansiyel solunum fonksiyon etkilerinin gerekli olmadığına karar verdiler.

İlginçtir ki, kaburga başı eksizyonu ile kostotransversektomi yöntemleri, pediatrik hastalarda pedikül çıkarma osteotomileri veya kolon rezeksiyon prosedürlerinin bir parçası olarak, cerrahların göğüs duvarı ihlali ile görülen solunum fonksiyonlarındaki azalmalarla ilgili endişeler nedeniyle hem torakoplasti hem de anterior cerrahiden uzaklaşmasıyla daha popüler hale gelmiştir. İdiyopatik hastalarda ciddi anormallikleri tedavi ederken, cerrahlar torakoplasti prosedürlerini traksiyon ve doğrudan pedikül vidası manipülasyonu ile birleştirerek mükemmel üç boyutlu düzeltme elde edebilirler. Bir cerrah, dışbükey ve içbükey torakoplastileri deformite düzeltme prosedürleri sırasında omurgayı gerektiğinde harekete geçirmek için yararlı araçlar olarak kullanabilir.

 

Torakoplasti Nedir

Torakoplasti (TPL) terimi, bir hemitoraks hacmini azaltmayı amaçlayan bir dizi prosedürü ifade eder. Bu, göğüs duvarının çökmesine ve parietalin viseral veya mediastinal plevraya yapışmasına neden olan birçok kaburganın çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Bu teknikler postpnömonektomi ampiyemini tedavi etmek, genişletilemeyen bir akciğeri kaplayan septik plevral boşluğu yok etmek, kaviter akciğer tüberkülozunu sıkıştırmak ve pulmoner rezeksiyon sonrası rezidüel akciğer yeterince genişlemediğinde plevral boşluğu en aza indirmek için kullanılmıştır.

 

Torakotomi vs Torakoplasti

Torakotomi, göğsün plevral bölgesini açmak için kullanılan cerrahi bir tekniktir. Torasik organlara, en sık kalp, akciğerler veya yemek borusuna veya torasik aort veya ön omurgaya erişmek için cerrahlar (bazı durumlarda acil durum doktorları veya sağlık görevlileri) tarafından gerçekleştirilir. Torakostomi, drenaj deliğini açık tutan göğüs duvarındaki küçük bir kesidir. En sık pnömotoraksları tedavi etmek için kullanılır.

 

Torakoplasti Endikasyonları

TPL, akciğerin üst kısmındaki, tipik olarak alt lobun üst kısmındaki ve üst lobun apikal ve posterior kısımlarındaki boşluklar için uygun bir ameliyattı. Paravertebral oluktaki büyük boşluklar ve akciğerin tepesinde medial olarak yerleşmiş olanlar, TPL'nin çökmesi için zordur. TPL sıklıkla çapı 5 cm'den küçük boşlukları kapatamamış, ayrıca kısmi bronşiyal tıkanıklık (tansiyon boşlukları) nedeniyle şişkin olan boşluklara da sıklıkla yanıt vermemiştir. TPL'yi engelleyen bir diğer durum da tüberküloz bronşektazidir. Nadiren yapılmasına rağmen, her iki tarafta sadece üç ila beş kaburga söz konusu olduğunda bilateral TPL mümkün olabilir. Alexander, hayatta kalanların% 93'ünde % 10'luk bir ölüm oranı ve kaviter kapanma bildirdi.

Genişlemiş akciğerde dekortikasyon, ampiyem ve bronkoplevral fistül yönetimi için intratorasik kas flebi transpozisyonu ve tüberküloz için antibiyotik tedavisi ve pulmoner rezeksiyonun gelişmesinden bu yana, TPL endikasyonları önemli ölçüde azalmıştır. Ancak bu yaklaşımlar işe yaramayabilir. Örneğin, akciğer fibrotik ve genişletilemez ise, dekortikasyon başarısız olacaktır. TPL, zorlu bir soruna basit ve tek aşamalı bir çözüm sunabilir. Kas flebi ameliyatları ile TPL arasındaki karar, ilerlemiş akciğer kanseri için pulmoner rezeksiyon yapıldığında ve bronkoplevral fistül veya ampiyem ile komplike olduğunda dikkate alınmalıdır. Tek aşamalı bir TPL, uzun vadeli görünümü zayıf olan bir hasta için çok aşamalı kas flebi ameliyatından ve uzun süreli hastanede kalmaktan daha faydalı olabilir.

Geleneksel ekstraplevral TPL'nin plevral boşluğun yok edilmesinde etkili olabilmesi için parietal plevranın ince ve esnek olması gerekir. Erken bronkoplevral fistül (BPF) ve ampiyem tedavisinde bu konuyla ilgili bir konu değildir. Kronik ampiyem ne kadar iyi drene olursa olsun, uzay yok edilmesi imkansızdır çünkü parietal plevra çok kalın ve sert hale gelmiştir. Sonuç olarak, TPL Grow, Kergin ve Andrews modifikasyonlarına dönüştü.

 

Torakoplasti Hazırlığı

Tekniğin kullanımı için preoperatif bir seçim yapıldığında, torakoplasti en etkili şekilde yapılır. Cerrah, yöntemin kullanılıp kullanılmayacağına karar vermeden önce ameliyathanede anormallik onarıldıktan sonra kalan göğüs duvarı konturunu değerlendirebilir. Yerinde enstrümantasyon ile, işlemin gerçekleştirilmesi daha zordur ve daha büyük birincil eğri düzeltmesinin ikincil kazancı kaybolur. Ek olarak, ameliyattan önce tekniğin hastanın ailesiyle birlikte kullanımını gözden geçirmek çok önemlidir. Hasta, yaklaşım için gereken ek ameliyatı ve olası yan etkileri gözden geçirmelidir. Akciğer fonksiyonundaki olası geçici azalmadan bahsetmek önemlidir . Hastalar iyi bilgilendirildiğinde, cerrah sıklıkla hastaların cerrahi sonuçlardan ne beklediğini iyi anlayacaktır ve bu da karar vermede yardımcı olabilir. Beklenmedik bir şekilde, cerrah göğüs duvarı konturunda önemli bir iyileşme sağladığını düşünüyorsa, birçok hasta torakoplasti teknikleriyle ilerlemeyi seçecektir. Bunun nedeni, pedikül vida yapıları ile elde edilen mükemmel radyografik sonuçların, hastanın göğüs duvarı şeklinden duyduğu memnuniyet ile her zaman uyuşmamasıdır.

Anormallikleri tedavi ederken, torakoplasti, deformitenin tepesine en yakın en belirgin kaburgalara sahip bölgeyi hedef alacak şekilde planlanmalıdır. Apikal 5 kaburgaların küçük parçaları çıkarılabilir, bu da göğüs duvarının şeklini önemli ölçüde iyileştirir. Onuncu kaburga tipik olarak çıkarılan en düşük kaburgadır. Doğal hareketlilikleri ve çoğu anormalliğin tepesinden uzaklıkları nedeniyle, 11. veya 12. kaburgalarda yapılan torakoplasti daha az iyileşme ile sonuçlanır. Ek olarak, sert sırtlı okul sandalyelerinde oturan gençlerde, torakoplasti 9. kaburgada sona ererse, 10. kaburga çıkıntı yapabilir ve rahatsız edici bir önem kazanabilir.

Cerrahın bir göğüs tüpü hazırlaması ve aileyi olasılık hakkında bilgilendirmesi gerekir. Rezeksiyon ekstraploral olsa bile, lokal posterior hematom plevreden geçebilir ve ameliyattan birkaç gün sonra göğüs tüpünün yerleştirilmesini gerektirebilecek büyük bir efüzyona neden olabilir. Göğüs tüpü kurulumu geciktiğinde hem hastanın ailesi hem de cerrah oldukça hayal kırıklığına uğrar ve bu da hastanın taburcu edilmesini geciktirir.

 

Torakoplasti Prosedürü

Omurganın kapsamlı bir subperiosteal diseksiyonu, hasta sırt üstü yatarken gerçekleştirilir. İlgili en belirgin kaburgalar, malformasyonun dışbükey tarafında, tipik olarak dört ila beş kaburgada görülür. Proksimal kaburga segmentleri elimine edildiğinde, posterior belirginliğe katkıda bulunan tüm distal kaburgalar klinik olarak daha belirgin hale gelebilir. Erektör spinae kaslarının üzerinde ve torakolumbar fasyanın altında yer alan düzlem, elektrokoter ve künt diseksiyon karışımı kullanılarak geliştirilmiştir. Köprüleme sinirleri mevcut olduğunda, onları korumak için dikkatli olunmalıdır. Longissimus kası (medial) ve iliocostalis kası (lateral olarak) arasındaki künt diseksiyon ile bir düzlem oluşturulur. Kaburga belirginliğinin dorsal tepesi bu kas düzleminden görülebilir.

Periosteumu kesmek için, elektrokoter lateral olarak 1 cm ve kaburga ile aynı doğrultuda belirginliğin dorsal tepesine medial olarak 2 ila 3 cm kullanılır. Kuru bir sünger veya bir Alexander dissektörü kullanılarak, periost kraniyal ve kaudal yönlerde soyulur. Bu prosedür kaburganın ventral tarafı etrafında gerçekleştirilir. Bunun için bir Duayen retraktör kullanılabilir. Nörovasküler demet inferior ve ventral plevranın ekstra dikkatle korunması gerekir. İnterkostal nörovasküler demetinde kasıtsız yaralanmayı önlemek için, bir kaburga kesici, kaburga çevresinde aşağıdan üste doğru yavaşça hareket ettirilir. İlk olarak, yanal kaburga kesimi yapılır. Medial kesim daha sonra kaburga kelepçelendikten sonra yapılır.

Kaburga belirginliğinin tepesinin tipik olarak bu ekleme yeterince yanal yerleştirildiği göz önüne alındığında, kostotransvers artikülasyona müdahale etmeye gerek yoktur. Vertebral derotasyondan sonra, torakoplasti bölgesine medial kalan kaburga segmenti nadiren belirginleşir. Bu aşamada, thoracoplasti bölgesinin kapsamlı bir incelemesi önerilir. Kaburganın kesik uçlarından sıklıkla meydana gelen küçük cancellous kemik kanaması tipik olarak göz ardı edilebilir. Emilebilir kemik mumu, cancellous kemik kanaması genişlediğinde kullanılabilir. Vasküler kanamayı kontrol etmek için tamponad veya bipolar koterizasyon kullanılmalıdır . Plevra ihlallerini tedavi etmek için bir göğüs tüpü kullanılır. Bununla birlikte, bir göğüs tüpü rutin olarak yerleştirilmez. Periosteal manşon, kaburgaların uçlarını açıkta bırakır. Erektör spinae kasları daha sonra torakolumbar fasyaya yeniden yaklaştırılır ve daha sonra 0 boyutunda çalışan, kendiliğinden kilitlenen, polidioksanon sütür ile dikilir . Bunun yerine 0 numaralı poliglactin'i de kullanabilirsiniz. Bir kemik değirmeninde, kaburga segmentleri parçalanır ve otolog bir kemik grefti olarak kullanılır. Postoperatif dönemde herhangi bir ortez gerekmez. Yaklaşık 3 ay sonra, kaburga resutansiyonu ve yeniden şekillenmesinin radyografik belirtileri normal olarak ortaya çıkar.

 

Torakoplasti Sonrası Ne Olur

Torakoplastiyi takiben hastanede yaklaşık bir hafta geçireceksiniz. Göğüs tüpü yerinde iken en az birkaç gün geçecektir. Tıbbi ekibiniz sizi kısa, destekli yürüyüşler yapmaya, öksürmeye ve teşvik spirometresini kullanmaya motive edecektir. Acınızı yönetmede ekibiniz size yardımcı olacaktır. Sağlık uzmanınız, bir durumu teşhis etmek için yapılan herhangi bir torakoplastinin sonuçları ve ayrıca gelecekteki potansiyel eylemler hakkında sizi bilgilendirecektir.

 

Torakoplasti İyileşmesi

Ameliyattan sonra düzenli yeme rutininize devam edebilirsiniz. Kabızlığı önlemek için, her gün bir lif takviyesi almak isteyebilirsiniz. Doktorunuz sıvı alımınızı sınırlamanızı önermezse, istediğiniz kadar içebilmelisiniz. Ağrı kesicilerinizi reçete edildiği gibi alın. Nefesinizi tutmayın çünkü bunu yapmak zatürreeye neden olabilir. Torakoplastiyi takiben, yaklaşık bir hafta hastanede kalacaksınız. Bununla birlikte, bu prosedürden sonra, kabaca iki aylık çalışmayı kaçırabilirsiniz. Cinsel aktiviteye, ağır kaldırmaya ve atletik aktiviteye ne zaman devam edebileceğinizle ilgili tıbbi ekibiniz tarafından verilen talimatlara uymalısınız . Evdeyken nefes almayı iyileştirme girişimlerinize devam etmelisiniz, bu da derin nefes alma, öksürme ve teşvik spirometresini kullanmayı gerektirecektir. Ek olarak, sağlık uzmanınız kol ve omuz egzersizleri önerebilir.

 

Torakoplasti Komplikasyonları

Torakoplastinin solunum fonksiyonu üzerindeki etkileri, bu bölümde daha önce ele alınanların ötesine geçebilir ve iyi açıklanmış diğer birkaç potansiyel sorunu içerebilir. Postoperatif en sık sonuçlardan biri plevral ihlaldir. İnsidansın her zaman% 5 civarında olduğu tahmin edilmektedir, ancak hasta ve teknikle ilgili faktörler bunu her zaman etkilemektedir. Büyük bir plevral rüptüre neden olmuşsa onarım girişiminde bulunulması önerilmez. Bir alternatif, plevral defekt yoluyla bir göğüs tüpü yerleştirmek olacaktır. Hemotoraks veya pnömotoraks, plevral ihlalin yanlış bakımından kaynaklanabilir.

İyileşme sürecinde plevral efüzyonun tespiti olağandışı değildir. Bazen, bu ameliyat sırasında kaçırılan plevral bir ihlal olabilir. Daha sık yaygın plevral tahriş ile ortaya çıkar. Radyografik gözlem ve klinik korelasyon olguların büyük çoğunluğunda yeterlidir. Bununla birlikte, efüzyon büyüdüğünde bir torasentez gerekebilir. Bir torasentez sorunu çözmezse göğüs tüpü takılması önerilir.

Torakoplastiyi takiben, interkostal nevralji bir olasılıktır. Daha uzun süreli semptomlar bildirilmiş olmasına rağmen, tipik olarak geçicidir. Kaburgayı açığa çıkarırken periost korunursa ve interkostal nörovasküler demet dikkatlice korunursa, bu sorun daha az yaygın olmalıdır.

 

Torakoplasti Ağrılı mıdır?

Kuşkusuz, bir torakoplasti acıtıyor. Rahatsızlık, sonuçta zatürre veya atelektazi ile sonuçlanabilecek solunum problemlerine neden olabilir. Tıbbi ekibinizin rahatsızlığı yönetmek için kullanabileceği birkaç yöntem vardır. Bunlar, oral ağrı kesici almak, IV yoluyla ağrı kesici almak veya epidural kateter takmak gibi yöntemleri içerebilir. Rahatsızlık uzun süre devam edebilir. Torakotomi sonrası ağrı sendromu bunun için kullanılan terimdir.

 

Son

Torakoplasti, postoperatif estetiği arttırmanın bir yolu ve otolog kemik nakli kaynağı olarak uzun yıllardır skolyoz cerrahisi ile birlikte kullanılmaktadır. Skolyoz cerrahları artık spinal enstrümantasyondaki (segmental pedikül vidaları gibi) ve deformite düzeltme yöntemlerindeki (doğrudan vertebral vücut derotasyonu gibi) gelişmeler sayesinde kozmezi iyileştiren önemli ölçüde daha iyi üç boyutlu deformite düzeltmesi elde edebiliyorlar. Bununla birlikte, kalan asimetrik posterior kaburga belirginliğini en aza indirerek, torakoplasti klinik görünümde önemli iyileşme sağlar. Torakoplastinin solunum fonksiyonlarını klinik olarak önemli bir şekilde etkileyip etkilemediği hala tartışmaya açıktır.