саркома кісток

Огляд

Найчастішим первинним дитячим раком кісток є остеосаркома, яка виникає з примітивних кістковоутворюючих (остеоїдних) мезенхімальних клітин. Його можна класифікувати як первинний (відсутність основної патології кісток) або вторинний (основна патологія, яка зазнала злоякісного переродження/перетворення), що становить близько 20% усіх первинних пухлин кісток.

Остеосаркома проявляється дуже неоднорідним чином, дозволяючи поділяти її на різні підгрупи на основі ступеня диференціації, розташування в межах кістки і гістологічної дисперсії. Зовнішній вигляд зображення, демографія та біологічна активність цих сарком широко варіюються в порівнянні з іншими пухлинами кісток.

Вибір лікування та виживання різко покращилися в останні роки завдяки невпинним зусиллям кількох медичних, хірургічних та наукових фахівців. 

Епідеміологія саркоми кісток

Віковий розподіл остеосаркоми бімодальний. Початковий пік припадає на вік від 10 до 14 років, збігаючись зі сплеском пубертатного зростання. На цей підтип припадає переважна більшість первинних остеосарком. Рівень захворюваності на остеосаркому у дітей віком від 0 до 14 років становить чотири випадки на мільйон осіб, незалежно від етнічної чи статевої приналежності. Для дітей у віці від 0 до 19 років цей показник зростає до п'яти випадків на мільйон осіб на рік.

Наступний помітний пік припадає на осіб старше 65 років, коли виникненням остеосаркоми частіше є вторинні злоякісні новоутворення, викликані злоякісним переродженням хвороби Педжета, місцями інфаркту кісток і так далі. Вік пацієнта, як було відзначено, пов'язаний з виживанням; Найнижчий відсоток виживання мають люди похилого віку. Рівень смертності від остеосаркоми постійно знижувався зі швидкістю близько 1,3 % щороку. Незалежно від статі, 5-річна загальна виживаність становить близько 68 %.

Остеосаркома є сьомою за поширеністю злоякісними новоутвореннями неповнолітніх, на яку припадає близько 2,4 % усіх дитячих пухлин. Найбільш поширеним раком є лейкемія (30%), за нею йдуть злоякісні новоутворення центральної нервової системи (22,3%), нейробластома (7,3%), пухлина Вілмса (5,6%), неходжкінська лімфома (4,5%), рабдоміосаркома (3,1%) та ретинобластома (2,8 %).

З рівнем захворюваності 6,8 випадків на мільйон осіб, чорношкірі є етнічною групою, яка, швидше за все, зазнає впливу остеосаркоми. На другому місці іспанці з рівнем захворюваності 6,5 випадків на мільйон населення. Цей рак вражає білих людей зі швидкістю 4,6 випадку на мільйон осіб щороку.

Раніше повідомлялося, що частота остеосаркоми була більшою у чоловіків, ніж у жінок, з 5,4 випадками на мільйон чоловіків і 4 випадками на мільйон жінок відповідно.

Патофізіологічні та рентгенологічні особливості остеосаркоми

Остеосаркоми більш поширені в місцях росту кісток, можливо, тому, що проліферація робить остеобластичні клітини в цьому місці більш схильними до мутацій, які можуть призвести до трансформації клітин (ген RB і ген p53 зазвичай задіяні).

Пухлина може бути розташована на кінці довгої кістки (зазвичай у метафізі). Зазвичай він вражає проксимальний кінець гомілкової кістки або плечової кістки, або дистальний кінець стегнової кістки. У 60% випадків остеосаркома вражає область навколо коліна, 15% - стегно, 10% - плече і 8% - щелепу. Через пухлинні спікули кальцифікованої кістки, що іррадіюють під прямим кутом, пухлина виглядає твердою, твердою і неправильною («ялинка», «з'їдена міллю» або «сонячний сплеск» дивляться на рентгенологічний огляд). Ці прямі кути об'єднуються, щоб створити трикутник Кодмана, що є типовим, але не діагностичним для остеосаркоми. Навколишні тканини були захоплені.

Наявність остеоїду (кісткового освіти) всередині пухлини є відмінною рисою мікроскопічної особливості остеосаркоми. Пухлинні клітини дуже плеоморфні (анапластичні), з безліччю незвичайних мітозів. Ці клітини створюють остеоїдну — пухлинну кістку, яка характеризується неправильними трабекулами (аморфними, еозинофільними/рожевими) з кальцифікацією ядра або без неї (гематоксилінофільна/синя, зерниста).

Остеоїдний матрикс містить пухлинні клітини. Пухлину можна охарактеризувати, виходячи з особливостей пухлинних клітин (чи нагадують вони кісткові клітини, хрящові клітини або клітини фібробластів). Багатоядерні остеокластоподібні великі клітини можна побачити при остеосаркомах. 

Які причини саркоми кісток?

Кілька дослідницьких організацій вивчають ракові стовбурові клітини та їх здатність виробляти пухлини, а також гени та білки, які індукують різні фенотипи:

• Променева терапія при не пов'язаних між собою станах може бути рідкісною причиною.
• Невелика надчисленна маркерна хромосома або гігантська стрижнева хромосома присутня в пухлинних клітинах низькосортної ОС, включаючи низькосортну центральну ОС і параостальну ОС, несуть різні потенційно проракові гени, і, як вважають, сприяють розвитку цих ОС.
• Сімейні випадки, коли делеція хромосоми 13q14 інактивує ген ретинобластоми, пов'язані з високим ризиком розвитку остеосаркоми.
• Дисплазії кісток, включаючи хворобу кісток Педжета, фіброзну дисплазію, енхондроматоз і спадкові множинні екзостози, підвищують ризик розвитку остеосаркоми.
• Синдром Лі–Фраумені (мутація зародкової лінії TP53) є сприятливим фактором для розвитку остеосаркоми.
• Синдром Ротмунда-Томсона (тобто аутосомно-рецесивна асоціація вроджених дефектів кісток, дисплазії волосся і шкіри, гіпогонадизм і катаракта) пов'язаний з підвищеним ризиком цього захворювання.
• Великі дози Sr-90 на прізвисько шукач кісток підвищують ризик раку кісток і лейкемії у тварин і, як передбачається, роблять це у людей.

Немає переконливого зв'язку між фторуванням води та раком або смертельними наслідками раку, як в цілому, так і особливо для раку кісток та остеосаркоми. Серія досліджень виявила, що вміст фтору у воді не має ніякого зв'язку з остеосаркомою. Погляди на зв'язок між впливом фтору та остеосаркомою випливають з дослідження 1990 року Національної токсикологічної програми США, яке виявило непереконливі докази зв'язку між фтором та остеосаркомою у чоловіків.

Насправді, фтор, природно, присутній у джерелах води, але багато громад вирішили додати додатковий фтор до того моменту, коли він може мінімізувати карієс зубів. Фтор також відомий своїм потенціалом для стимуляції вироблення нової кістки. Однак додаткове дослідження вказує на те, що фторована вода не представляє ризику остеосаркоми у людей. Більшість досліджень передбачали відстеження кількості випадків захворювання пацієнтів з остеосаркомою в певних місцевостях з різною концентрацією фтору в питній воді.

Як наслідок, середні концентрації фтору в зразках кісток пацієнтів з остеосаркомою та пухлинного контролю суттєво не відрізняються. Було показано, що концентрації фтору в кістках, а також вплив фтору у пацієнтів з остеосаркомою нічим не відрізняються від здорових людей. 

Ознаки та симптоми саркоми кісток

Симптоми остеосаркоми можуть бути стійкими протягом тривалого періоду, можливо, тижнів або місяців, перш ніж пацієнти звернуться за медичною допомогою. Найчастішим симптомом є біль у кістках, який погіршується при фізичних навантаженнях. Батьки часто стурбовані тим, що їхня дитина розтягнула щиколотку, розвинувся артрит або відчуває зростаючі болі. Травматичне пошкодження опорно-рухового апарату в анамнезі може бути присутнім, а може і не бути.

За винятком телеангіектатичної різновиди остеосаркоми, яка пов'язана з патологічними переломами, патологічні переломи не є загальною ознакою остеосаркоми. В результаті неприємних відчуттів можна ходити з кульгавістю. Залежно від розмірів і локалізації пухлини може бути зафіксована або не зафіксована набряклість або шишка. Системні симптоми, такі як ті, що виявляються при лімфомі (лихоманка, нічна пітливість і так далі), досить рідкісні.

Респіраторні симптоми зустрічаються рідко, але коли вони все-таки виникають, вони свідчать про сильне ураження легенів. Додаткові симптоми є рідкістю, оскільки метастази в інші місця надзвичайно рідкісні.

Результати фізикального обстеження, як правило, зосереджені навколо розташування первинної пухлини і можуть включати:

• Маса, що пальпується, може бути ніжною і теплою з або без надмірної пульсації або синця, хоча ці ознаки неспецифічні.
• Спільне залучення зі зменшеним діапазоном рухів.
• Місцева або регіонарна лімфаденопатія (незвичайна).
• Дихальні знахідки з метастатичними формами.

Як діагностується остеосаркома?

Рекомендації Національної всеосяжної онкологічної мережі до 2020 року щодо первинної оцінки остеосаркоми (версія 1.2020):

Історія хвороби та фізикальне обстеження

Лабораторний аналіз рівнів лактатдегідрогенази (ЛДГ) та лужної фосфатази (ЛФ):

У першому обстеженні оцінюються біохімічні маркери, такі як лужна фосфатаза сироватки (ALP) та лактатдегідрогенази (LDH), оскільки вони дають докази для діагностики та прогнозу. Через підвищену остеобластичну активність, пов'язану з остеосаркомою, рівень ALP буде підвищений. Надзвичайно високі рівні були пов'язані з великим тягарем пухлини і часто розглядаються як погані прогностичні показання. Також важливо оцінити рівень біомаркерів пізніше в процесі лікування, оскільки рівні можуть знизитися при успішній терапії або підвищитися при залишковому захворюванні або рецидиві.

Діагностична візуалізація первинної ділянки пухлини:

• Рентгенограми: Хоча МРТ є золотим стандартом діагностики остеосаркоми, рентгенограми, як правило, є першим дослідженням, отриманим, коли можлива кісткова маса виявляється під час фізичного обстеження. Звичайна рентгенограма остеосаркоми може показати такі ознаки: медулярна і коркова деструкція кісток, проникна або з'їдена міллю кора, конфігурація «Sunburst» (внаслідок агресивного періоститу), конфігурація «трикутника Кодмана» (через піднесення окістя в сторону від кістки), погано виражене «пухнасте» або «хмароподібне» кісткове ураження, маса м'яких тканин, кальцифікація остеоїдів.

• Магнітно-резонансна томографія: після виявлення підозрілого ураження на рентгенограмі може знадобитися МРТ для подальшої характеристики. МРТ є незамінним помічником для визначення ступеня пухлини всередині і зовні кістки. У дослідження слід включити всю залучену кістку, а також один суглоб зверху і один суглоб нижче пухлини, щоб не були пропущені «пропускні» ураження. 

МРТ може точно і точно окреслити ступінь пухлини в сусідніх м'яких тканинах, ураження суглобів, перетинає пухлина фізу чи ні, близькість до найближчого судинно-нервового пучка. Майже кожен аспект лікування можна оцінити за допомогою МРТ, від дохірургічної оцінки для резекції, що щадить кінцівки, до ступеня хіміотерапевтичної відповіді у вигляді некрозу пухлини, усадки та покращення капсуляції. Традиційні послідовності, отримані при МРТ остеосаркоми, можуть продемонструвати наступне:

Зважені зображення T1

1. Компонент м'яких тканин, що не окостеніє: проміжна інтенсивність сигналу
2. Остеоїдні компоненти: низька інтенсивність сигналу
3. Перитуморальний набряк: проміжна інтенсивність сигналу
4. Розсіяні вогнища крововиливу: змінна інтенсивність сигналу на основі хронічності

Зважені зображення T2

1. Компонент м'яких тканин без окостеніння: висока інтенсивність сигналу
2. Остеоїдні компоненти: низька інтенсивність сигналу
3. Перитуморальний набряк: висока інтенсивність сигналу

• Комп'ютерна томографія (КТ): КТ, як правило, використовується для допомоги в плануванні біопсії та постановці захворювання. Якщо кісткове ураження, про яке йде мова, не є переважно літичним, КТ може не значно додати до безпосередньої оцінки пухлини після рентгенографії та МРТ. Невелика кількість мінералізованого матеріалу може бути не виявлена на звичайній плівці та МРТ у разі літичних уражень. КТ грудної клітки, з іншого боку, є модальністю вибору для оцінки метастазів.

Ядерна візуалізація:

• Позитронно-емісійна томографія: ПЕТ-візуалізація - це тип візуалізації ядерної медицини, який виявляє високометаболічні ураження. Це життєво важливий інструмент для оцінки розміру пухлини та скринінгу на тонкі аномалії, якщо підозріла маса виявляється на першій діагностичній візуалізації. ПЕТ корисний в подальшому в терапевтичному курсі для виявлення рецидивів.

• Радіонуклідне сканування кісток: Технецій 99 метилендифосфонат (Tc99 MDP) сканування кісток є ефективним і легкодоступним методом візуалізації для виявлення метастазування кісток. Це менш дорога, але менш специфічна альтернатива ПЕТ-візуалізації.

Біопсія остеосаркоми:

Біопсія необхідна, коли фізикальне обстеження, лабораторний аналіз та діагностична візуалізація встановлюють наявність ураження, сумісного з остеосаркомою. Щоб мінімізувати рецидиви внаслідок ймовірного обсіменіння цього тракту раковими клітинами, остаточне хірургічне лікування повинно включати висічення біопсійного тракту, який повинен бути татуйований для легкої ідентифікації. Хірург, який робить біопсію, в ідеалі повинен бути тією ж людиною, яка виконує резекцію, щоб вони були знайомі з перебігом та обсягом біопсії.

Через високу швидкість точності відкритий підхід до біопсії традиційно вважався найкращою альтернативою. В останні роки, однак, дослідження показали, що відкрита методика пов'язана з підвищеним ризиком таких проблем, як інфекція, погане загоєння ран і посів пухлинних клітин місця.

В результаті біопсія ядра значною мірою замінила звичайну відкриту методику не тільки через зниження небезпеки забруднення пухлинними клітинами хірургічного ложа, але і через більш дешеву вартість і менший час відновлення. Це особливо важливо для пацієнтів, які мають можливість проведення операцій, що щадять кінцівки, при яких якомога безпечніше слід зберегти якомога більше місцевих тканин.

Важливо, що недавні дослідження продемонстрували, що тонкоголкова аспірація неефективна для біопсії, оскільки вона не забезпечує достатнього зразка тканини для надійної діагностики. Після біопсії патологоанатоми повинні вивчати зразки тканин у свіжому або замороженому форматі для остаточної діагностики, градації та гістологічного підтипування, що вплине на підхід до медичного та хірургічного лікування. 

лікування остеосаркоми

Лікування вибору остеосаркоми полягає в тотальному радикальному хірургічному висіченні пухлини. Хоча близько 90% пацієнтів можуть зробити операцію з порятунку кінцівок, такі проблеми, як інфекція, розхитування протеза та непроєднання або місцевий рецидив пухлини, можуть потребувати подальшої операції або ампутації.

Міфамуртид дається пацієнту після операції з видалення пухлини, і він використовується з хіміотерапією для знищення будь-яких залишкових ракових клітин, знижуючи ймовірність рецидиву. Крім того, коли пухлина була видалена, можлива ротаційна пластика.

Пацієнти з остеосаркомою отримують користь від досвіду медичного онколога та ортопеда-онколога, які мають досвід лікування сарком. Сучасним стандартом допомоги є неоад'ювантна хіміотерапія (хіміотерапія, що вводиться до операції), з подальшою хірургічною резекцією. Частка некрозу пухлинних клітин (загибелі клітин), виявленої в пухлині після операції, вказує на прогноз, а також інформує онколога про те, чи слід змінювати схему хіміотерапії після операції.

Коли це можливо, ортопедична операція з порятунку кінцівок (або ампутація в деяких випадках) поєднується з комбінацією метотрексату у високих дозах з лейковоріном, внутрішньоартеріальним цисплатином, адріаміцином, іфосфамідом з месною, BCD (блеоміцин, циклофосфамід, дактиноміцин), етопозидом та мурамілтрипептидом. Ротаційна пластика - це варіант. Якщо швидкість некрозу низька, іфосфамід можна вводити як допоміжну терапію.

Незважаючи на ефективність лікування остеосаркоми, вона має один з найнижчих показників виживання дитячого раку. Найкращий задокументований 10-річний відсоток виживання становить 92%; Лікування, що використовується, є інтенсивним внутрішньоартеріальним режимом, який адаптує терапію на основі артеріографічної відповіді. У деяких дослідженнях трирічне виживання без подій варіюється від 50 до 75 відсотків, тоді як п'ятирічне виживання коливається від 60 до 85 відсотків. В цілому 65-70% пацієнтів, які лікувалися п'ять років тому, живуть і сьогодні. Це типові показники виживання, які істотно варіюються залежно від індивідуальної частоти некрозу.

Філграстим і пегфілграстим покращують рівень лейкоцитів і нейтрофілів. Анемію можна лікувати за допомогою переливання крові і епоетину альфа. Обчислювальне дослідження панелі клітинних ліній остеосаркоми виявило нові загальні та специфічні цілі лікування (протеомні та генетичні) при остеосаркомі, тоді як фенотипи виявили більшу актуальність для мікрооточення пухлини. 

прогноз розвитку остеосаркоми

Прогноз поділяється на три групи:

I стадія: остеосаркома зустрічається рідко і включає паростальну остеосаркому або субфебрильну центральну остеосаркому. Має відмінний прогноз (>90%) при широкій резекції.

ІІ етап: Прогноз визначається розташуванням пухлини (проксимальна гомілкова кістка, стегнова залоза, таз і так далі), розміром пухлинної маси, ступенем некрозу, викликаного неоад'ювантной хіміотерапією. Інші патологічні характеристики, такі як ступінь р-глікопротеїну, незалежно від того, чи є пухлина cxcr4-позитивною, або Her2-позитивною, також мають важливе значення, оскільки вони пов'язані з віддаленими метастазами в легенях.

Пацієнти з метастатичною остеосаркомою мають кращий прогноз, коли вони мають більш тривалий час до метастазування (більше 12 місяців до 4 місяців), менше метастазів і є ресективними. Бажано мати менше метастазів, а не довшу латентність до метастазування. Ті, хто лікувався протягом більш тривалого періоду часу (більше 24 місяців) і має менше вузликів (два або менше), мають найкращий прогноз, з дворічною виживаністю після метастазів 50%, п'ятирічною виживаністю 40% і 10-річною виживаністю 20%. Прогноз гірший, якщо метастази бувають як місцевими, так і регіональними.

ІІІ етап: Резективність основної пухлини і легеневих вузликів, ступінь некрозу основної пухлини і, можливо, кількість метастазів визначають прогноз остеосаркоми з метастазами в легенях. Загальна виживаність становить близько 30%.

Невідома кількість летальних випадків від раку у молоді викликана злоякісними новоутвореннями кісток і суглобів. Рівень смертності від остеосаркоми знижувався зі швидкістю приблизно 1,3% щороку.

Висновок

Злоякісні пухлини кісток характеризуються як первинні (виникають з аномальних кісткових або хрящових клітин) або вторинні (виникають з нормальних кісткових або хрящових клітин) (метастази в кістки інших пухлин). Ракові клітини в цих пухлинах нагадують ранні типи кісткових клітин, які зазвичай допомагають у формуванні нової кісткової тканини, але кісткова тканина в остеосаркомі слабша, ніж у нормальних кістках. 

Більшість остеосарком виникають у дітей, підлітків та молодих людей. Хоча підлітки є найбільш часто страждаючою віковою групою, остеосаркома може виникнути в будь-якому віці.

Остеосаркоми є найчастішими первинними пухлинами кісток. Ця пухлина відрізняється первинним розташуванням, рентгенологічними особливостями, віком пацієнта, в якому вона часто виникає. Біль, яка посилюється вночі або при фізичних вправах, часта, і вона, як правило, супроводжується набряком.

Може знадобитися хіміотерапія, променеве лікування та / або остаточне хірургічне висічення залежно від типу та стадії пухлини. Пухлини кісток також можуть розвиватися в результаті метастазування від інших первинних злоякісних новоутворень. Метастази найчастіше зустрічаються в хребті і малому тазу і зазвичай викликаються раком легенів, молочної залози або простати.

Лікування зосереджено на основному раку, а також на лікуванні болю та профілактиці переломів через метастази.