Ішемічна хвороба серця

Огляд

Ішемічна хвороба серця - це динамічний процес, що характеризується атеросклерозом коронарних артерій або функціональними змінами коронарного кровообігу, які можна вирішити за допомогою зміни способу життя, медикаментозного лікування та реваскуляризації. Недуга може стабілізуватися або регресувати в результаті такої терапії. Клінічні прояви ішемічної хвороби серця тепер класифікуються або як гострий коронарний синдром, або як хронічний коронарний синдром, з використанням нової номенклатури.

Зниження частоти обструктивної ІХС у симптоматичної популяції призводить до зниження передтестової ймовірності та клінічної ймовірності захворювання, що впливає на діагностичне обстеження. Неінвазивна функціональна або анатомічна візуалізація при ішемії міокарда показана як початковий тест для виявлення ішемічної хвороби серця у симптоматичних осіб, коли лише клінічне обстеження не може виключити обструктивне захворювання.

Що таке ішемічна хвороба серця?

Ішемія описується як недостатнє кровопостачання (кровообіг) в ту чи іншу область в результаті закупорки кровоносних судин, що живлять область. Ішемічна вказує на те, що орган (наприклад, серце) не отримує достатньої кількості крові і кисню. Ішемічна хвороба серця, також відома як ішемічна хвороба серця (ІХС) або ішемічна хвороба серця, відноситься до серцевих труднощів, викликаних звуженими коронарними артеріями, які подають кров до серцевого м'яза. Хоча звуження може бути викликане тромбом або звуженням кровоносної артерії, воно найчастіше викликається утворенням бляшок, який відомий як атеросклероз.

Коли кровопостачання серцевого м'яза повністю переривається, клітини серцевого м'яза гинуть, що призводить до серцевого нападу, також відомого як інфаркт міокарда (ІНФАРКТ). Більшість осіб з раннім (менше 50% звуженням) ІХС не мають симптомів або обмежень кровотоку. Однак симптоми можуть розвиватися в міру просування атеросклерозу, особливо якщо його не лікувати. Вони особливо схильні розвиватися під час фізичної активності або розумових навантажень, коли потреба в кисні, що транспортується кров'ю, зростає.

Стенокардія - це дискомфорт, який відчувається, коли серцевий м'яз не отримує достатньої кількості кисню. Це клінічний стан, що характеризується болем у грудях, щелепі, плечі, спині або руці, який посилюється активністю або психічним напруженням і швидко полегшується відпочинком або прийомом нітрогліцерину. Стенокардія найчастіше спостерігається у пацієнтів з ІХС, хоча вона також може виникати у людей з клапанною хворобою, гіпертрофічною кардіоміопатією та неконтрольованою гіпертензією. Пацієнти з нормальними коронарними артеріями іноді можуть мати стенокардію через коронарний спазм або дисфункцію ендотелію.

ангіна

Метод класифікації Канадського серцево-судинного товариства (CCS) використовується для оцінки стенокардії або ангінозного аналога (наприклад, задишки напруги) на основі опису ступеня активності, яка індукує симптоми.

Стенокардія в I класі описується як стенокардія, яка розвивається під час важких, швидких або тривалих зусиль на роботі або відпочинку, але не під час звичайної фізичної активності. Рубання дров, сходження на пагорби, їзда на велосипеді, аеробний балет, бальні (швидкі) або квадратні танці, пробіжки на 10-хвилинній милі, пропуск каната, катання на ковзанах, лижі, гра в теніс або сквош і ходьба 5 миль на годину - все це заняття класу I. 

Стенокардія II класу визначається як стенокардія, яка трохи обмежує звичайну активність, таку як швидка ходьба або підйом по сходах, ходьба або підйом по сходах в гору, ходьба або підйом по сходах після їжі; в холод або вітер; при емоційному напруженні; тільки протягом перших кількох годин після пробудження; або ходьба більше двох кварталів на рівному місці і підйом більш ніж на один проліт звичайних сходів в нормальному темпі і в звичайних умовах.

Ходьба на одному або двох кварталах по рівному майданчику, підйом на один сходовий проліт в звичайних умовах і в нормальному темпі, гра на музичному інструменті, виконання домашніх справ, садівництво, пилососіння, вигул собаки або винесення сміття - все це приклади обмежень фізичної активності III класу.

IV клас відрізняється неможливістю займатися будь-якими фізичними навантаженнями без дискомфорту; Ангінозні симптоми можуть бути присутніми навіть під час відпочинку. Від 3 до 4 мільйонів американців можуть страждати від тихої ішемії, часто відомої як ішемія без дискомфорту або серцевого нападу без попередження. У людей, які страждають стенокардією, також можуть бути невиявлені періоди тихої ішемії. Особи, які перенесли серцевий напад або мають діабет, також піддаються ризику розвитку тихої ішемії. 

Епідеміологія

Прогнозується, що річна захворюваність на інфаркт міокарда становитиме 935 000, включаючи 610 000 нових і 325 000 повторюваних інфарктів. Загальна поширеність стенокардії становить 4,6 відсотка, причому жінки мають більшу поширеність, скориговану за віком, ніж чоловіки. Більше половини всіх серцево-судинних подій у чоловіків і жінок у віці до 75 років викликані ІХС. Після 40 років чоловіки мають 49 відсотків довічних шансів захворіти на ІХС, а жінки - 32 відсотки ризику протягом усього життя.

Серцево-судинні захворювання є основною причиною смертності як у чоловіків, так і у жінок. У 2006 році він був відповідальним за одну з кожних шести смертей у Сполучених Штатах; Смертність від ІХС становила 425 425, тоді як смертність від МІ — 141 462. Кожні 25 секунд у американця буде коронарна подія, і щохвилини людина буде вмирати в результаті коронарного події. Кожні 34 секунди американець буде мати МІ, а 15% в результаті цього загинуть.

Причини ішемічної хвороби серця

Серцеві захворювання, пов'язані з ішемією, є складним станом. Етіологічні фактори, що не модифікуються і модифікуються, можуть бути широко класифіковані. Стать, вік, сімейна історія та генетика є прикладами елементів, які не модифікуються. Куріння, ожиріння, рівень холестерину та психосоціальні змінні - все це модифікуються фактори ризику. Більш швидкий спосіб життя в західному світі змусив людей їсти більше фаст-фудів і нездорової їжі, що призвело до зростання поширеності ішемічної хвороби серця.

Краща первинна медична допомога в середніх і вищих соціально-економічних класах в США перенесла виникнення на більш пізній термін життя. Куріння як і раніше залишається провідною причиною серцево-судинних захворювань. Частота куріння серед дорослих в США була визначена на рівні 15,5 відсотка в 2016 році.

Чоловіча стать схильна бути більш сприйнятливою, ніж жіноча. Гіперхолестеринемія все ще є значним модифікованим фактором ризику ІХС. Підвищені ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) підвищували ризик ІХС, тоді як збільшення ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) знижувало ризик ІХС.

Патофізіологія

Освіта атеросклеротичної бляшки є відмінною рисою патогенезу ішемічної хвороби серця. Бляшка - це накопичення жирової речовини, яке звужує просвіт артерії і перешкоджає кровотоку. Створення «жирової жилки» - це перша фаза процесу. Утворення жирової смуги викликано субендотеліальним відкладенням навантажених ліпідами макрофагів, часто відомих як пінні клітини. При виникненні судинного ураження шар інтиму розривається, і моноцити переміщаються в субендотеліальну область, де диференціюються в макрофаги.

Ці макрофаги поглинають окислені частинки ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), в результаті чого утворюються пінні клітини. Т-клітини активуються, а цитокіни виділяються тільки для того, щоб допомогти в патогенному процесі. Вивільнені фактори росту активізують гладку мускулатуру, яка вловлює окислені частинки ЛПНЩ і колаген і відкладає їх поряд з активованими макрофагами, збільшуючи кількість пінних клітин. В результаті цієї процедури утворюється субендотеліальний наліт.

Якщо ендотелію в подальшому не буде завдано шкоди, цей наліт може з часом розширитися в розмірах або стати стабільним. Якщо поразка стане стабільним, то розвинеться фіброзний покрив, і поразка з часом кальцифікується. З часом ураження може стати гемодинамічно достатньо суттєвим, що недостатньо крові досягає серцевої тканини під час підвищеного попиту, що призводить до симптомів стенокардії.

Однак у стані спокою симптоми вщухнуть, оскільки потреба в кисні зменшиться. Поразка повинна бути не менше ніж на 90% стенозована, щоб викликати стенокардію в стані спокою. Деякі бляшки можуть ламатися, оголюючи тканинний фактор і приводячи до тромбозу. Залежно від тяжкості інсульту, цей тромбоз може призвести до субтотальної або повної закупорки просвіту та розвитку гострого коронарного синдрому (ГКС) у вигляді нестабільної стенокардії, НСТЕМІ або STEMI.

Класифікація ішемічної хвороби серця, як правило, проводиться як під:

1. Стабільна ішемічна хвороба серця (СІХД)
2. Гострий коронарний синдром (ГКС)
• ST-елевація інфаркту міокарда (STEMI)
• Не-ST елевація MI (NSTEMI)
• Нестабільна стенокардія

Симптоми ішемічної хвороби серця

Перш ніж приступити до додаткового обстеження, важливо отримати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Ішемічна хвороба серця може проявлятися як стабільна ішемічна хвороба серця (СІХД), так і гострий коронарний синдром (ГКС) (ГКС). Якщо його не лікувати, це може призвести до застійної серцевої недостатності (ХСН). Пацієнтів слід допитувати щодо дискомфорту в грудях, його зв'язку з фізичними навантаженнями та болю, що іррадіює в щелепу, шию, ліву руку або спину.

Задишку слід обстежувати як в стані спокою, так і під час фізичних навантажень. Дізнайтеся про непритомність, серцебиття, тахіпное, набряк нижніх кінцівок, ортопное та здатність до фізичних навантажень. Слід зібрати сімейний анамнез ішемічної хвороби серця, а також дієту, куріння та поведінку способу життя.

Огляд, пальпація та аускультація повинні бути частиною фізичного огляду. Слід шукати гострий дистрес, яремне венозне здуття та периферичний набряк. При пальпації шукайте текучі гострі відчуття і п'ятачки. Якщо є периферичний набряк, слід оцінити ступінь його. Слід виміряти розтягнення яремної вени. Серце повинно бути аускультоване у всіх чотирьох місцях, а легені також повинні бути аускультовані, з особливим акцентом на нижні зони.

Діагностики

Щоб згадати деякі з них, основні методи оцінки ішемічної хвороби серця включають ЕКГ, Ехо, рентгенограму, стрес-тест, катетеризацію серця та аналізи крові. Ці обстеження проводяться виходячи з обставин, в яких з'являються пацієнти. Нижче наведено детальну інформацію про багато методів діагностики, які ми маємо для оцінки ішемічної хвороби серця:

• Електрокардіограма (ЕКГ) 

Електрокардіограма (ЕКГ) - це простий, але надзвичайно корисний тест при діагностиці ІХС. Він виявляє електричну активність в системі провідності серця за допомогою десяти відведень, розміщених до шкіри в зазначених місцях. Це пояснює фізіологію, а також архітектуру серця.

Зазвичай він містить 12 лідів на папері, який друкується після тесту, і кожен свинець відповідає окремому місцю серця. Швидкість, ритм і вісь серця - все це важливі речі, на які слід звернути увагу на ЕКГ. Слідом за цим можуть бути придбані дані про гострих і хронічних патологічних процесах. Аномалії сегмента ST і Т-хвилі можна побачити при гострому коронарному синдромі.

Також можна спостерігати, якщо САУ переросла в аритмії. У хронічних ситуаціях ЕКГ може виявити відхилення осі, закупорки гілок пучка та гіпертрофію шлуночків. EKG також є недорогим, легкодоступним способом тестування, який не залежить від користувача.

• Ехокардіографія

Ехокардіографія є одним з видів УЗД серця. Це неінвазивний спосіб тестування, який використовується як у гострих, так і в хронічних ситуаціях, а також у стаціонарних та амбулаторних умовах. Він може виявити інформацію про рух стінки, клапанну регургітацію та стеноз, інфекційні або аутоімунні захворювання та діаметри камер у гострих обставинах.

Він також може бути використаний для діагностики гострих легеневих захворювань, таких як тромбоемболія легеневої артерії. Також оцінюється порожнина перикарда. Це може бути зроблено в хронічних ситуаціях, щоб побачити ту саму інформацію, зазначену вище, а також відповідь на терапію. Він також використовується як частина стрес-тестування в амбулаторних умовах. Крім діагностики, він має терапевтичне призначення; наприклад, перикардіоцентез можна робити за допомогою голки, керованої ехокардіографією. Цей тест залежить від користувача і може бути дорожчим, ніж ЕКГ.

• Стрес-тест

Стрес-тест є неінвазивним методом оцінки ІХС. Коли читається у відповідній ситуації, це корисно для прийняття рішення або виключення серцевого захворювання у випадку підозри на стенокардію або стенокардію. Протягом усього тесту штучно підкреслюється серце, і якщо у пацієнта спостерігаються специфічні аномальні аномалії ЕКГ в сегментах ST або симптоми стенокардії, тест припиняється і підтверджується ІХС.

Стрес-тест є неінвазивним методом оцінки ІХС. Коли читається у відповідній ситуації, це корисно для прийняття рішення або виключення серцевого захворювання у випадку підозри на стенокардію або стенокардію. Протягом усього тесту штучно підкреслюється серце, і якщо у пацієнта спостерігаються специфічні аномальні аномалії ЕКГ в сегментах ST або симптоми стенокардії, тест припиняється і підтверджується ІХС.

• Рентгенографія грудної клітки

Рентгенографія грудної клітки є важливою частиною першої оцінки серцевих захворювань. Типовими є стоячі задні (ПА) та ліві бічні пролежневі зображення зображень. Перенозадня (AP) проекція іноді набувається, особливо в стаціонарних умовах з лежанням пацієнта; тим не менш, інтерпретація фільмів AP сильно обмежена. Правильний аналіз поглядів на ПА та АП дає важливу та економічно ефективну інформацію про серце, легені та судинну систему. Інтерпретація повинна здійснюватися поетапно, щоб не пропустити важливу інформацію.

• Робота крові

Аналіз крові допомагає поставити діагноз та оцінити відповіді на терапію. У надзвичайних ситуаціях серцеві ферменти та натрійуретичні пептиди В-типу часто проводяться на додаток до загальних показників крові та метаболічних панелей. BNP пропонує інформацію про перевантаження кардіогенним об'ємом, однак має обмеження.

Його можна перебільшити при ниркових захворюваннях і перебільшити при ожирінні. Серцеві ферменти, такі як CK і тропонін, можуть виявити подію гострої ішемії. При хронічних станах ліпідна панель може дати цінну прогностичну інформацію. С-реактивний білок (СРБ) і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) можуть бути використані для діагностики таких захворювань, як гострий перикардит. 

Функціональні проби печінки (ФПП) можуть бути використані для скринінгу на інфільтративний процес, який може пошкодити як печінку, так і серце одночасно, наприклад, гемохроматоз. Печінкові проби також використовуються для вивчення підвищеного правого серцевого тиску, особливо в хронічних випадках.

• Катетеризація серця

Катетеризація серця є золотим стандартом і найбільш надійним методом оцінки ішемічної ішемічної хвороби серця. Однак це нав'язливе лікування з потенційними ризиками. Методика підходить не всім. Пацієнти з проміжною ймовірністю попереднього тесту на ІХС, як правило, є найкращими кандидатами на неї в умовах, не пов'язаних з ГКС.

Всім пацієнтам STEMI і обраним пацієнтам з НСТЕМІ в ситуації ГКС проводиться термінова катетеризація серця. Ця методика виконується в лабораторії катетеризації серця, вимагає компетентності і виконується при легкій седації. Методика включає контрастний вплив, який може призвести до серйозних алергічних реакцій та пошкодження нирок.

Лікування ішемічної хвороби серця

ІХС може проявлятися або стабільною ішемічною хворобою серця (СІХД), або гострим коронарним синдромом (ГКС) (ГКС). Перші з'являються в хронічній ситуації, тоді як другі з'являються в гострій обстановці. Лікування визначається за типом хвороби. Ми розглянемо управління кожним підтипом окремо:

Стабільна ішемічна хвороба серця

Найпоширенішим симптомом стабільної ішемічної хвороби серця є стабільна стенокардія. Стабільна стенокардія визначається як субстернальний дискомфорт у грудях або тиск, який збільшується при зусиллях або розумовому стресі і полегшується відпочинком або нітрогліцерином і триває не менше двох місяців. Життєво важливо розуміти, що звичайні симптоми стенокардії можуть бути відсутніми і що вони можуть проявлятися по-різному з атиповими симптомами та напруженою задишкою в окремих демографічних групах, таких як жінки, люди похилого віку та діабетики.

Для лікування СІХД використовуються немедикаментозна та фармакологічна терапія. Відмова від куріння, регулярні фізичні вправи, втрата ваги, хороший контроль діабету і гіпертонії, а також збалансоване харчування - все це приклади зміни способу життя. Кардіопротекторні та антиангінальні препарати є прикладами фармакологічних методів лікування.

Кожен пацієнт повинен отримати комбінацію низьких доз аспірину, бета-блокаторів, за потреби нітрогліцерину та статинів середньої та високої інтенсивності. Якщо це не справляється з симптомами, прийом бета-блокаторів слід збільшити до частоти серцевих скорочень 55-60, а також дослідити додавання блокаторів кальцієвих каналів та нітратів тривалої дії.

Для полегшення рефрактерних ангінозних симптомів можна додати ранолазин. Якщо максимальне лікування не дозволяє полегшити стенокардію, для перегляду коронарної архітектури слід провести катетеризацію серця, а також зробити вибір для черезшкірного коронарного втручання (PCI) або аортокоронарного шунтування (АКШ) залежно від профілю пацієнта. 

Гострий коронарний синдром

Гострий коронарний синдром характеризується раптовим початком субстернального дискомфорту в грудях або тиску, який, як правило, іррадіює в шию і ліву руку і часто супроводжується задишкою, серцебиттям, дезорієнтацією, непритомністю, зупинкою серця або застійною серцевою недостатністю з новим початком. Швидка ЕКГ необхідна всім пацієнтам з ГКС для оцінки STEMI, і часто виконується догоспітальною бригадою екстреної медичної допомоги.

STEMI ідентифікується за наявністю 1 мм елевації ST у суміжних кінцівках або прекордіальних відведеннях (за винятком V2 і V3). Щоб бути діагностованим STEMI у V2 та V3, чоловіки повинні мати висоти 2 мм, а жінки - 1,5 мм.

Прийом високодозових статинових препаратів і бета-блокаторів також слід починати якомога швидше. Виходячи з особливостей пацієнта, слід розпочати інгібітори P2Y12 (прасугрель, тікагрелор або прасугрель). Пацієнтів з НСТЕ ГКС слід лікувати антикоагулянтами, такими як гепарин або еноксапарин. Для пацієнтів з середніми та високими значеннями TIMI (>2) рекомендується раннє інвазивне лікування протягом 24 годин для NSTEMI.

Регулярні візити до кардіологів та сімейних лікарів мають важливе значення для тривалого догляду за ІХС. Дотримання ліків і зміна способу життя мають вирішальне значення.

Диференціальна діагностика

Через близькість серця до навколишніх органів, таким як легені, шлунок, великі вени та опорно-рухові органи, ішемічна хвороба серця має широкий спектр диференціальних діагнозів. Гострий ангінозний біль у грудях можна прийняти за гострий перикардит, міокардит, стенокардію прінцметалу, перикардіальний випіт, гострий бронхіт, пневмонію, плеврит, плевральний випіт, розшарування аорти, ГЕРХ, виразкову хворобу, порушення моторики стравоходу та костохондрит.

Стабільну ішемічну хворобу серця також можна прийняти за ГЕРХ, виразкову хворобу, костохондрит і плеврит. Щоб звузити диференціальну діагностику та досягти відповідного діагнозу, слід ретельно провести збір анамнезу, фізикальне обстеження та діагностичні дослідження.

Прогноз

Прогноз захворювання визначається низкою змінних, деякі з яких можуть бути змінені, а інші - ні. Деякі з детермінант - це вік пацієнта, стать, сімейний анамнез та генетика, етнічна приналежність, харчові звички та звички куріння, відповідність ліків, доступ до медичної допомоги та фінансове становище, а також кількість порушених артерій. Цукровий діабет, гіпертонія, дисліпідемія та хронічні захворювання нирок - все це супутні захворювання, які впливають на загальний результат.

Ускладнень

Найбільш поширеними ускладненнями, пов'язаними з ІХС, є аритмії, гострий коронарний синдром, застійна серцева недостатність, мітральна регургітація, розрив вільної стінки шлуночків, перикардит, розвиток аневризми та тромби стінок.

Ішемічна хвороба серця у дітей

Ішемічна хвороба серця у дітей часто викликана анатомічними дефектами проксимальних коронарних артерій, коронарними фістулами, хворобою Кавасакі або ураженням коронарних артерій під час кардіохірургії. Ішемію можна діагностувати у дітей за допомогою стрес-або ехокардіографії у стані спокою, радіонуклідних перфузійних тестів або магнітно-резонансної томографії серця, однак дві аномалії в двох регіонах не потрібні. Лікування ішемії може включати хірургічні або кардіологічні інтервенційні процедури.

Висновок 

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - одне з найсерйозніших серцевих захворювань, що характеризується нестачею припливу кисню до клітин міокарда.

Ішемія серця викликається сумішшю мінливих і немодифікованих причин. На кожному рутинному прийомі лікарі первинної ланки повинні зосередитися на модифікованій модифікації факторів ризику. Контроль діабету, гіпертонії та рівня холестерину, а також відмова від куріння, схуднення та фізичні вправи можуть зробити значний вплив. Оскільки це всесвітня проблема громадського здоров'я, більша обізнаність повинна бути сформована в шкільних навчальних програмах та різних засобах масової інформації.