Гіпертонічна хвороба

Огляд 

Гіпертонічна хвороба характеризується низкою змін у лівому шлуночку, лівому передсерді та коронарних артеріях, викликаних тривалим підвищенням артеріального тиску. Гіпертонія створює більше навантаження на серце, викликаючи анатомічні та функціональні зміни в міокарді. Ці зміни включають збільшення лівого шлуночка, що може призвести до серцевої недостатності. Пацієнти з гіпертрофією лівого шлуночка мають значно вищу захворюваність та смертність, хоча сучасне лікування дотримується типових рекомендацій щодо артеріальної гіпертензії, оскільки вплив ліків на регрес гіпертрофії лівого шлуночка невідомий.

Гіпертонічна хвороба класифікується за наявністю або відсутністю серцевої недостатності, оскільки лікування серцевої недостатності вимагає більш інтенсивної цілеспрямованої терапії. Гіпертонічна хвороба може призвести або до діастолічної серцевої недостатності, систолічної недостатності, або до їх комбінації. Такі пацієнти піддаються більш високому ризику розвитку гострих ускладнень, таких як декомпенсована серцева недостатність, гострий коронарний синдром або раптова серцева смерть. 

Гіпертонія порушує ендотелієву систему, підвищуючи ризик розвитку ішемічної хвороби серця та захворювань периферичних артерій, і, таким чином, є істотним фактором ризику розвитку атеросклеротичної хвороби. Однак гіпертонічна хвороба в кінцевому підсумку включає в себе всі прямі і непрямі наслідки стійкого високого кров'яного тиску, такі як систолічна або діастолічна серцева недостатність, аритмія провідності, особливо миготлива аритмія, і підвищений ризик розвитку ішемічної хвороби серця.

Як часто зустрічається гіпертонічна хвороба?

Гіпертонія є одним з найпоширеніших захворювань у Сполучених Штатах, що вражає приблизно 75 мільйонів людей, або кожного третього дорослого населення США. Лише 54% цих осіб з гіпертонією мали достатнє лікування артеріального тиску. Глобальна поширеність гіпертонічної хвороби становить 26,4 відсотка, що становить 1,1 мільярда осіб, але лише кожна п'ята людина має під контролем артеріальний тиск. Згідно з одним дослідженням, хронічна гіпертензія остаточно призводить до серцевої недостатності після медіани в 14, 1 року.

Мета-аналізи виявили лог-лінійний зв'язок між високим кров'яним тиском і підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, який значно зростає з віком:

• У хворих віком 45-54 роки - 36,1% чоловіків, 33,2% жінок.
• У хворих віком 55-64 роки - 57,6% чоловіків і 55,5% жінок.
• У хворих віком 65-74 роки - 63,6% чоловіків і 65,8% жінок.
• У пацієнтів віком 75 років і старше 73,4% чоловіків і 81,2% жінок.

У порівнянні з чоловіками, жінки мають дещо вищу поширеність гіпертензії та втричі більший ризик серцевої недостатності (у 2 рази). Жінки частіше, ніж чоловіки, мають неконтрольований артеріальний тиск, і нові дослідження показують, що деякі антигіпертензивні препарати можуть бути менш корисними у жінок.

Певні етнічні групи мають більш високу схильність до гіпертонії. Поширеність гіпертонічної хвороби серед афроамериканського населення є однією з найвищих серед усіх етнічних груп у світі - 45,0% для чоловіків і 46,3% для жінок. 

Показник становить 34,5% для кавказьких чоловіків, 32,3% для жінок і 28,9% серед іспаномовних чоловіків з 30,7% для жінок. Крім найвищого показника гіпертонії, чорношкірі американці мають більш високий ризик розвитку серцевої недостатності, більш високий середній артеріальний тиск, який розвивається в більш ранньому віці, і менше піддаються лікуванню. Всі ці фактори сприяють підвищенню смертності і більш високому тягарю захворювань.

Які причини гіпертонічної хвороби?

Хронічний підвищений артеріальний тиск викликає гіпертонічну хворобу серця. Згідно з рекомендаціями Американської кардіологічної асоціації/Американської асоціації серця 2017 року, гіпертонія визначається як артеріальний тиск з систолічним тиском більше 120 мм рт.ст., або діастолічним тиском більше 80 мм рт.ст. Кожне підвищення систолічного тиску на 20 мм рт.ст. та діастолічного тиску на 10 мм рт.ст., що перевищує базовий артеріальний тиск 115/75, подвоює ризик серцево-судинної смерті.

Переважна більшість гіпертоніків (від 90 до 95 %) будуть класифіковані як такі, що мають первинну або есенціальну гіпертензію. Причина первинної гіпертензії залишається невідомою. Однак це, швидше за все, складне поєднання генетичних і екологічних впливів. Збільшення віку, сімейний анамнез, ожиріння, дієти з високим вмістом солі (більше 3 г/день), гіподинамія та надмірне вживання алкоголю - все це фактори ризику розвитку гіпертонії. Гіпертонія спостерігалася за 14,1 року до початку серцевої недостатності.

Гіпертонічна хвороба становить приблизно четверту частину всіх причин серцевої недостатності. Коли враховуються особливі фактори ризику і вік, Фремінгемське дослідження серця показало, що гіпертонія збільшує розвиток серцевої недостатності в співвідношенні два у чоловіків і коефіцієнт три у жінок. 

Дослідження SPRINT 2015 року виявило менший ризик прогресування серцевої недостатності у осіб з більш інтенсивним контролем артеріального тиску, з цільовим систолічним артеріальним тиском 120 мм рт.ст. Правильний контроль гіпертонії пов'язаний зі зниженням розвитку серцевої недостатності на 64%.

Симптоми і ознаки гіпертонічної хвороби серця

Оскільки більшість пацієнтів з гіпертонією не мають симптомів до пізнього перебігу, анамнез та фізикальне обстеження є важливими компонентами терапії гіпертонічної хвороби. Пацієнти з гіпертрофією лівого шлуночка протікають безсимптомно; Тим не менш, через більш високу потребу в кисні, необхідну гіпертрофованим міокардіоцитам, гіпертрофія лівого шлуночка може викликати ангінозний / ішемічний дискомфорт у грудях.

У пацієнтів зі стенокардією або ІХС може проявлятися напружений біль у грудях. У деяких особин з гостро декомпенсованою серцевою недостатністю спочатку може проявлятися задишка. Пацієнти з підвищеним артеріальним тиском піддаються ризику розвитку миготливої аритмії. У пацієнтів може бути прискорене серцебиття, інсульт, запаморочення, непритомність або навіть різка серцева смерть в результаті аномалій провідності.

Анамнез повинен зосереджуватися на тяжкості, тривалості та поточній терапії гіпертонії. Гіпертонія є основним фактором ризику розвитку різноманітних серцево-судинних розладів, включаючи ішемічну хворобу серця, застійну серцеву недостатність, фібриляцію передсердь, цереброваскулярні захворювання, захворювання периферичних артерій, аневризму аорти та хронічну хворобу нирок. Інші важливі модифіковані серцево-судинні фактори ризику, такі як гіперліпідемія, діабет, вживання алкоголю, куріння, вживання наркотиків та інші супутні захворювання, такі як хронічне захворювання нирок або легеневі захворювання, повинні бути оцінені у пацієнтів.

Цукровий діабет досить широко поширений в даній групі пацієнтів і служить серцево-судинним аналогом для розвитку серцево-судинних захворювань або хронічних захворювань нирок. Глікемічний контроль може визначатися гемоглобіном A1C. Апное уві сні, деякі ліки, сигарети, ожиріння та вживання алкоголю посилюють гіпертонію і, якщо їх не лікувати, можуть розвинутися до резистентної до лікування гіпертонії.

Передчасна серцево-судинна смертність, раптова серцева смерть, захворювання клапанів, метаболічні захворювання, інсульт або серцева недостатність завжди повинні оцінюватися за допомогою детального сімейного анамнезу.

Що може виявити клінічне обстеження?

За винятком випадків важких серцево-судинних захворювань, фізикальне обстеження зазвичай проводиться на регулярній основі. S3 або S4 можуть бути виявлені під час аускультації серця. Аберантний звук S4 вказує на жорсткі, гіпертрофічні шлуночки і надзвичайно специфічний для гіпертонічної хвороби. Аномальний S3 має на увазі тонку ексцентричну гіпертрофію з систолічною серцевою недостатністю.

Сонні синці або знижені периферичні імпульси можуть виникати у пацієнтів з ризиком атеросклеротичної хвороби. Слід проводити двосторонні показники артеріального тиску, особливо у осіб з гострим симптоматичним захворюванням, щоб виключити розшарування аорти. Кожен візит повинен включати перевірку артеріального тиску, а також рекомендується амбулаторний домашній моніторинг артеріального тиску.

Офтальмологічний іспит часто нехтується в клінічній практиці, незважаючи на те, що він може дати інформацію про кількість і тривалість гіпертонії. При офтальмологічному дослідженні слід шукати звуження або пощипування АВ, плями вати, ексудат і крововилив, а також набряк сосочка. Класифікація Кейта-Вагенера-Баркера зазвичай використовується для класифікації гіпертонічної ретинопатії:

• 1 ступінь: Легка непроліферативна ретинопатія: легке звуження або звивистість артеріол сітківки, що вказує на легку безсимптомну гіпертензію.
• Ступінь 2: Помірна непроліферативна ретинопатія: певне звуження або звуження з AV-нікінг або склерозом, що часто вказує на більш підвищену, але, ймовірно, безсимптомну хронічну гіпертензію.
• 3 клас:  Важка непроліферативна ретинопатія: показує крововиливи і ексудативні, ватні плями - артеріальний тиск часто значно підвищений і симптоматичний, але ураження кінцевих органів мінімальне і зазвичай оборотне.
• 4 клас: Важка проліферативна ретинопатія: крім того, демонструє набряк папіледема та набряк сітківки - артеріальний тиск постійно підвищений, і у пацієнтів з'являються такі симптоми, як головний біль, порушення зору, нездужання або задишка; Ці пацієнти потребують термінового обстеження та ретельного спостереження, оскільки вони мають значну серцево-судинну смертність.

Діагностика гіпертонічної хвороби серця

Обстеження гіпертонічної хвороби серця має бути зосереджене на перевірці ймовірного ураження кінцевих органів, оцінці інших серцево-судинних факторів ризику та оцінці можливих вторинних причин гіпертонії, якщо клінічні симптоми або фізикальне обстеження свідчать про це. 

Пацієнтів слід оцінювати на наявність ниркових захворювань, діабету та глікемічного контролю, гіперліпідемії, легеневих захворювань та інших супутніх захворювань, включаючи початковий креатинін. Пацієнти з ожирінням чоловічої статі мають підвищений ризик апное уві сні і повинні бути протестовані за допомогою STOP-BANG і направлені на дослідження апное уві сні, якщо це необхідно. Щоб виміряти їх серцево-судинний ризик і встановити обсяг необхідного втручання, всі пацієнти повинні бути оцінені за допомогою 10-річного калькулятора серцево-судинних ризиків.

• ЕКГ є рекомендацією для початкової оцінки гіпертонічної хвороби серця - вона може демонструвати гіпертрофію шлуночків, відхилення від осі вліво або аномалії провідності, ЕКГ мають високу специфічність (від 75 до 95%), але низьку чутливість (від 25 до 61%) для виявлення серцево-судинних захворювань
• Основні метаболічні панелі - натрій, калій, кальцій, азот сечовини крові, креатинін
• Ліпідна панель
• CBC
• Аналіз сечі з урахуванням перевірки співвідношення альбуміну білка сечі
• ТТГ особливо в умовах миготливої аритмії

Ехокардіографія не показана для регулярної оцінки артеріальної гіпертензії, оскільки наявність ЛЖВ не змінює терапію. Ехокардіографію слід досліджувати у пацієнтів з ознаками серцевої недостатності, у дітей молодшого віку до 18 років та у осіб з хронічною, неконтрольованою гіпертензією.

Лікування гіпертонічної хвороби серця

Американська кардіологічна асоціація/Американська асоціація серця переглянула попередні рекомендації JNC8 і випустила оновлені керівні принципи 2017 року, класифікуючи артеріальний тиск на одну з чотирьох категорій: нормальний, підвищений, гіпертонія 1 стадії або гіпертонія 2 стадії.

• Нормальний артеріальний тиск визначається як артеріальний тиск як систолічний артеріальний тиск до 120 мм рт.ст., а діастолічний тиск менше 80 мм рт.ст.
• Підвищений артеріальний тиск виникає, коли систолічний тиск коливається в межах 120-129 мм рт.ст.
• Гіпертонія 1 стадії визначається як систолічний тиск коливається в межах 130-139 мм рт.ст.
• Гіпертонія 2 стадії має систолічний артеріальний тиск більше 140 мм рт.ст., або діастолічний артеріальний тиск 90 мм рт.ст.

Лікування гіпертонії передбачає використання гіпотензивних медикаментів:

• Тіазидні діуретики, особливо хлорталідон, є першою лінією при гіпертонічній хворобі - діуретики необхідні пацієнтам з резистентною гіпертонічною хворобою.
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту/ блокатори рецепторів ангіотензину є першою лінією гіпертонічної хвороби, особливо у пацієнтів з діабетом або хронічною хворобою нирок.
• Блокатори кальцієвих каналів є першою лінією при гіпертонії.
• Бета-блокатори в даний час не є рекомендацією до застосування при ізольованій гіпертонії - вони першої лінії для застосування при серцевій недостатності, ішемічній хворобі серця, миготливої аритмії.
• Вазодилататори, такі як гідралазин, не є першою лінією і їх слід додавати лише тоді, коли необхідний третій або четвертий препарат для важкого контролю гіпертонії або коли існують протипоказання для ліків першої лінії

Два або більше антигіпертензивних препаратів зазвичай необхідні для оптимального лікування, особливо у осіб з гіпертензією 2 стадії. Пацієнти з гіпертензією 2 стадії повинні почати прийом двох антигіпертензивних препаратів і бути переглянутими через тридцять днів, щоб побачити, чи реагують вони на ліки. Не рекомендується приймати одночасно два препарати з одного класу, такі як ACEI і ARB. Серцева недостатність повинна лікуватися відповідно до цілеспрямованої медикаментозної терапією.

Який результат гіпертонічної хвороби?

Гіпертонічна хвороба - це хронічне, прогресуюче захворювання, яке різко підвищує ризик серцево-судинної смертності. Гіпертонія є основним фактором ризику розвитку різноманітних серцево-судинних розладів, включаючи ішемічну хворобу серця, застійну серцеву недостатність, фібриляцію передсердь, цереброваскулярні захворювання, захворювання периферичних артерій, аневризму аорти та хронічну хворобу нирок.

Загальний прогноз гіпертонічної хвороби різноманітний і варіюється в залежності від ряду обставин, включаючи конкретні прояви захворювання, наявність супутніх серцево-судинних захворювань або факторів ризику та інші супутні розлади. Доступні калькулятори серцево-судинних ризиків, і людей слід класифікувати як високий або низький ризик серцево-судинних подій. Специфічні форми HHD, такі як серцева недостатність або миготлива аритмія, пов'язані зі значно підвищеним ризиком серцево-судинної смерті.

Пацієнти з діастолічною серцевою недостатністю мають такий же ризик і захворюваність, як і пацієнти з низькою ежекційною серцевою недостатністю, з 6-місячним рівнем смертності до 16%.

Ускладнення гіпертонічної хвороби серця

Гіпертонічна хвороба - це стан ускладнення, пов'язане з серцево-судинними проблемами, пов'язаними зі стійкою гіпертензією. Гіпертонія є найпоширенішим модифікованим фактором ризику ранніх серцево-судинних захворювань та серцево-судинної смерті, і вона потребує постійного моніторингу для виявлення проблем та затримки їх прогресування.

Тривала гіпертензія посилює гіпертрофію лівого шлуночка, що призводить до серцевої недостатності (як систолічної, так і діастолічної). Ексцентрична гіпертрофія викликає підвищення потреби міокарда в кисні, що може призвести до симптомів стенокардії або ішемії. Гіпертрофія м'язів може змінювати провідні шляхи, що призводить до миготливої аритмії та ішемічного інсульту.

Гострі зміни артеріального тиску можуть схиляти людей до внутрішньомозкового крововиливу або ретинопатії. Тривала гіпертензія є найбільш поширеним фактором ризику розвитку серцевих захворювань, які включають атеросклеротичну хворобу, серцеву недостатність, клапанні захворювання, фібриляцію передсердь та цереброваскулярні захворювання, хронічні захворювання нирок, захворювання сітківки та метаболічні захворювання. Стійка гіпертензія є причиною більше половини всіх інсультів та ішемічної хвороби серця.

Як можна запобігти гіпертонічній хворобі?

Люди з високим кров'яним тиском можуть не знати про своє захворювання, оскільки немає симптомів. Раннє виявлення високого кров'яного тиску може допомогти уникнути серцевих захворювань, інсульту, проблем із зором та хронічної хвороби нирок.

Зміна способу життя, така як дієтичне консультування, заохочення зниження ваги і регулярна аеробна активність, помірність вживання алкоголю і відмова від куріння, можуть звести до мінімуму ризик серцево-судинних захворювань і смертності. Контроль гіпертонії та зниження ризику серцево-судинних захворювань також може потребувати медикаментозної терапії, як і лікування серцевої недостатності або контролю серцевих аритмій. 

Пацієнтам з гіпертонічною хворобою серця слід уникати використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), пригнічувачів кашлю та протинабрякових засобів, що містять симпатоміметики, якщо інше не призначено лікарем, оскільки вони можуть посилити гіпертензію та серцеву недостатність.

Відповідно до JNC 7, цілі ВР повинні бути наступними:

• Менше 140/90мм рт.ст.
• Менше 130/85 мм рт.ст., у пацієнтів з діабетом та у пацієнтів із захворюваннями нирок з протеїнурією менше 1г/24 години.
• Менше 125/75 мм рт.ст., у пацієнтів із захворюваннями нирок та більше 1 г/24 год.

Висновок

Гіпертонічна хвороба відноситься до групи проблем з високим кров'яним тиском, які пошкоджують серце. Коли причинно-наслідковий зв'язок між серцевим захворюванням та гіпертонією вказується або пропонується у свідоцтві про смерть, цей термін охоплює серцеву недостатність та інші серцеві наслідки гіпертонії. У 2013 році гіпертонічна хвороба забрала життя в цілому 1, 07 мільйона чоловік.

Гіпертонічна хвороба характеризується фізичними змінами, а також зміною фізіології серцевого м'яза, коронарних артерій та магістральних судин. Гіпертрофія лівого шлуночка є найпотужнішим серцево-судинним фактором ризику, а також реакцією органів-мішеней на збільшення післянавантаження. Гіпертрофія регресу знижує захворюваність і смертність.

Серцева недостатність може виникнути при відсутності зниження скоротливої здатності міокарда. Ішемічна хвороба серця розвивається при відсутності епікардіальної ішемічної хвороби. Існує зв'язок між розміром лівого передсердь і миготливою аритмією. Гіпертоніки частіше відчувають потенційно смертельні шлуночкові аритмії та різку серцеву смерть. 

Зв'язок між розміром кореня аорти і артеріальним тиском слабший, ніж передбачалося; однак зв'язок між розшаруванням аорти і артеріальним тиском більший. Виживання покращиться при ретельному моніторингу та лікуванні гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця та миготливої аритмії.