Захворювання новонароджених

Огляд

Неонатальний період становить лише перші 28 днів життя, але на його частку припадає 40% всіх смертей у дітей у віці до п'яти років. Навіть у період новонародженості показники смертності сильно варіюються: 75 відсотків усіх неонатальних смертей відбуваються в перший тиждень життя, включаючи від 25 до 45 % у перші 24 години після народження.

Неонатальні захворювання визначаються як порушення нормального тілесного стану, органів новонародженого та неправильної функції. Акушери відіграють вирішальну роль у зниженні частоти захворювань новонароджених. 

Деякі часті неонатальні захворювання включають недоношеність, порушення дихання, родову травму, вроджені патології, неонатальну інфекцію та гемолітичні розлади дитини. Найважливішим фактором мінімізації цих недуг є профілактичне акушерство.

Неонатальна жовтяниця

Неонатальна жовтяниця характеризується жовтуватим знебарвленням шкіри, кон'юнктиви та склер, викликаним підвищеним рівнем білірубіну в сироватці крові або плазмі крові протягом періоду новонародженості. Жовтяниця походить від французького слова «jaune», що означає «жовтий». У більшості новонароджених неонатальна жовтяниця є незначним і перехідним станом. Тим не менш, критично важливо виявити новонароджених з жовтяницею, які не відповідають цій схемі, оскільки невиконання цього може призвести до довгострокових наслідків.

Причини 

У новонароджених некон'югована гіпербілірубінемія може бути викликана як фізіологічними, так і патологічними факторами. На фізіологічні фактори припадає понад 75% новонароджених некон'югованої гіпербілірубінемії. Фізіологічна жовтяниця, також відома як непатологічна жовтяниця, протікає в легкій формі і тимчасово. Це пов'язано з варіаціями метаболізму білірубіну протягом періоду новонародженості, що призводить до більш високого навантаження білірубіном.

Підвищене навантаження білірубіном у новонародженого є результатом підвищення вироблення білірубіну за рахунок більш високої маси еритроцитів з меншою тривалістю життя новонароджених, зниження кліренсу білірубіну через дефіцит ферменту уридиндифосфат глюкуроносилтрансферази (УГТ), який має близько 1% активності дорослої печінки у новонародженого, і посилення ентерогепатичного кровообігу.

Фермент G6PD, присутній в еритроцитах (еритроцитах), захищає від окисного стресу шляхом перетворення НАДФ в НАДФН (нікотинамід аденіндинуклеотидфосфатгідрогеназа) (нікотинамід аденіндинуклеотидфосфат). Гемоліз еритроцитів виникає при його дефіциті і в присутності окислювальних стресів, таких як хвороба, деякі ліки, барвники та продукти, такі як боби фава.

Залежно від мутації GGPD, клінічна картина змінюється, і деякі новонароджені можуть з'явитися з неонатальною жовтяницею з важкою гіпербілірубінемією або керніктерозом. G6PD - це Х-зчеплена хвороба, тобто чоловіки частіше страждають, а жінки частіше є безсимптомними носіями.

Клінічна картина

Обстеження новонародженого з жовтяницею починається з повного анамнезу, який включає історію народження, сімейний анамнез, початок жовтяниці та лабораторні тести матері, які допомагають розрізняти некон'юговану та кон'юговану жовтяницю. Якщо екран новонародженого доступний, він може надати цінну інформацію.

Американська академія педіатрії радить проводити скринінг всіх новонароджених на жовтяницю і фактори ризику розвитку важкої гіпербілірубінемії. Попередній виписка білірубіну в зоні високого ризику, жовтяниця, що спостерігається протягом перших 24 годин, несумісність групи крові, гестаційний вік від 35 до 36 тижнів, попередній брат і сестра, які отримували фототерапію, цефалогематома або значні синці, ексклюзивне грудне вигодовування, і східноазіатська раса - все це основні фактори ризику у новонароджених старше 35 тижнів вагітності. Також відомо, що недоношеність збільшує ймовірність виникнення важкої гіпербілірубінемії.

Незначні фактори ризику включають білірубін крові середнього рівня, макрокосмічну дитину, народжену від матері-діабетика, поліцитемію, чоловічу стать та вік матері більше 25 років. Ретельний огляд новонародженого повинен включати загальний вигляд, огляд очей, огляд черевної порожнини, неврологічний огляд і шкірні висипання, а також будь-яку гепатомегалію, спленомегалію або асцит.

Управління

Важка гіпербілірубінемія лікується за допомогою фототерапії, внутрішньовенного імуноглобуліну або обмінного переливання для запобігання гострої білірубінової енцефалопатії та керніктерусу. Існують номограми для оцінки рівня білірубіну, які потребують фототерапії та обмінного переливання.

Фототерапію починають залежно від факторів ризику номограми та рівня білірубіну в крові. Білірубін найбільш ефективно поглинає світло в синьо-зеленій області (від 460 до 490 нм) і або фотоізомеризується і витісняється в жовч, або трансформується в люмірубін і виділяється в сечі. Під час фототерапії очі новонародженого повинні бути закриті і максимальна кількість площі поверхні тіла піддаватися впливу світла.

Оскільки більшість білірубіну усувається в сечі як люмірубін, критично важливо підтримувати гідратацію та вироблення сечі. Фототерапія не рекомендується при кон'югованої гіпербілірубінемії, оскільки вона може викликати "синдром бронзової дитини", який характеризується сірувато-коричневим фарбуванням шкіри, сироватки та сечі. Коли фототерапію припиняють, загальний рівень білірубіну в крові підвищується, явище, відоме як "рикошет білірубіну". Рівень «відскоку білірубіну» часто нижче рівня на початку фототерапії і не потребує відновлення фототерапії.

Незважаючи на фототерапію, імуноглобулін внутрішньовенно пропонується для підвищення рівня білірубіну, викликаного ізоімунним гемолізом. Коли рівень білірубіну знаходиться в межах від 2 до 3 мг/дл від рівня обмінного переливання, починають внутрішньовенний імуноглобін.

Ускладнень

Коли білірубін порушує гематоенцефалічний бар'єр, новонароджені, у яких розвивається важка гіпербілірубінемія, піддаються ризику неврологічної дисфункції, викликаної білірубіном (BIND). Білірубін зв'язується з блідою глобусом, а також гіпокампом, мозочком і субталамічними ядерними тілами, викликаючи нейротоксичність через апоптоз і некроз.

Це викликає гостру білірубінову енцефалопатію (ABE), яка характеризується млявістю, гіпотонією, зниженим смоктанням і є оборотною. Kernicterus, стійкий стан, може виникати в міру просування ABE. Дитячий церебральний параліч, судоми, вигинання дуги, позерство та нейросенсорна втрата слуху - все це симптоми.

Сепсис новонароджених

Сепсис - потенційно смертельне захворювання, викликане поширенням бактерій по всій крові і тканинах організму. Віруси, грибки, паразити та бактерії - все це може викликати це. Деякі з цих інфекційних агентів передаються від матері до дитини, а інші підхоплюються з навколишнього середовища. Симптоми сепсису, як і симптоми менінгіту, неспецифічні і варіюються від дитини до дитини. Зниження частоти серцевих скорочень, труднощі з диханням, жовтяниця, труднощі з годуванням, низька або нестабільна температура тіла, млявість або сильна метушливість - все це симптоми інфекції.

Як його діагностують і лікують?

Лікарі пробують кров і час від часу перевіряють спинномозкову рідину та інші тілесні рідини, щоб шукати бактерії або інші інфекції, щоб діагностувати або виключити сепсис. У більшості випадків вони проводять скринінг на сепсис і менінгіт при одному і тому ж обстеженні. Якщо буде поставлено позитивний діагноз, малюкові дадуть антибіотики під час перебування в стаціонарі.

Менінгіт новонароджених

Менінгіт - це запальний стан, який вражає мембрани, які оточують головний і спинний мозок. Його викликають віруси, грибки і бактерії, такі як лістерії, СГБ і кишкова паличка. Новонароджені можуть підхопити один з цих вірусів під час пологів або з навколишнього середовища, особливо якщо їх імунна система недостатньо розвинена, що робить їх більш вразливими.

У немовлят симптоми інфекції включають тривалий плач, дратівливість, сон більше, ніж зазвичай, млявість, відмову приймати груди або пляшку, низьку або коливальну температуру тіла, жовтяницю, блідість, проблеми з диханням, висипання, блювоту або діарею. Джерельця, або м'які ділянки, у новонароджених можуть випинатися в міру погіршення стану.

Через свою незрілої імунної системи новонароджені особливо вразливі до цієї недуги. Залежно від віку дитини, гестаційного віку та локалізації відповідають різні патогени. Розподіл організмів, виявлений у новонароджених менінгіті, можна порівняти з поширеним при неонатальному сепсисі. Існує два типи хвороби Альцгеймера: ранній початок і пізній початок. Захворювання проявляється протягом перших 72 годин життя. Недоношені діти частіше мають пізній початок захворювання, і вони заражені виразною колекцією патогенів.

Використання інтранатальних лікарських засобів для лікування інфекції стрептококом групи В (СГВ) значно зменшило виникнення менінгіту на ранніх стадіях. СГБ, з іншого боку, продовжує залишатися найпоширенішою причиною менінгіту та сепсису новонароджених, що становить понад 40% усіх інфекцій з раннім початком. Наступною найбільш поширеною інфекцією в цій групі є кишкова паличка, яка стала провідною причиною раннього початку сепсису та менінгіту серед дуже низької ваги при народженні (VLBW) новонароджених (менше 1500 г).

Частота діабету з пізнім початком тісно пов'язана з гестаційним віком та вагою при народженні в групі пізнього початку. Найбільш поширеними винуватцями тут є коагуляційно-негативні стафілококи і золотистий стафілокок, за ними слідують кишкова паличка і клебсієла.

Listeria є ще одним патогеном, виявленим при ранньому маніфестації менінгіту, і охоплення ліками також має враховувати це. Захворювання з пізнім початком захворювання повинно включати додаткові внутрішньолікарняні патогени, особливо ті, що спостерігаються у відділеннях критичної допомоги новонародженим, таких як Pseudomonas aeruginosa та метицилін-резистентний золотистий стафілокок.

Вірусні інфекції, такі як інфекція вірусу простого герпесу (ВПГ) та ентеровірус, повинні бути досліджені. При комплексному анамнезі матері, що свідчить про інфекцію ВПГ, настійно рекомендується противірусна терапія. 

Діагностика неонатального менінгіту 

Будь-яке немовля 28 днів або молодше, яке має лихоманку (100.4 F), має отримати септичне обстеження. Включено загальний аналіз крові (ЗАК) з диференціалом, посів крові, катетеризована сеча з посівом на культури, рентгенограма грудної клітки та люмбальна пункція. Замовлення на проведення люмбальної пункції повинні включати кількість клітин, глюкозу, білок, фарбування грама, посів, а також, якщо є підозра на тестування методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) ВПГ, дослідження полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) ВПГ.

Для постановки цього діагнозу необхідна люмбальна пункція з кількістю клітин, білком, фарбуванням за грамом і посівом. Культура CSF продовжує залишатися золотим стандартом. Кількість лейкоцитів у лікворі для бактеріального менінгіту зазвичай коливається від 200 до 100 000 на мл і від 25 до 1000 на мл при вірусному менінгіті.

У диференціалі бактеріальна хвороба може мати від 80 до 100 відсотків нейтрофілів, тоді як вірусне захворювання може мати менше 50 відсотків нейтрофілів. Згідно з деякими джерелами, кількість клітин у лікворі може бути неточною. Як правило, будь-яка кількість лейкоцитів понад 20 на мл повинна бути причиною для занепокоєння; однак деякі дослідження демонструють, що менінгіт може існувати навіть при нормальному рівні лейкоцитів. 

У майбутньому ПЛР може бути більш чутливим методом діагностики менінгіту в режимі реального часу. Якщо порівнювати з культурою, метод ПЛР в режимі реального часу для виявлення різних інфекцій, включаючи Streptococcus pneumonia, E. coli, GBS, S. aureus і L. monocytogenes, показав більший рівень виявлення (72 проти 48 %). ПЛР виявила інфекції, які посіви не ідентифікували навіть після початку антибіотиків (58 проти 29 %). Необхідні додаткові дослідження, перш ніж ПЛР можна буде широко використовувати.

С-реактивний білок (СРБ) і прокальцитонін - це ще два тести, які використовуються для діагностики ДБР у немовлят. Дослідження СРБ в діагностиці були обнадійливими, але його використання обмежене, оскільки для синтезу потрібно від 8 до 10 годин, тому його чутливість змінюється. Прокальцитонін видається перспективним, оскільки підвищується протягом 2 годин після зараження. Якщо проводити після перших годин життя, то він має високу чутливість (92,6%) і специфічність (97,5%).

Управління

Менінгіт у новонароджених має високий рівень захворюваності та летальності, тому лікування є енергійним. Немовлят слід госпіталізувати, а посіви проводити кожні 72 години, поки вони не будуть негативними. Прийом антибіотиків з широким спектром дії слід починати якомога швидше. Токсичні пацієнти можуть потребувати лікування у дитячому відділенні критичної допомоги.

Ампіцилін і гентаміцин або цефотаксим є варіантами антибіотиків при менінгіті новонароджених. Ампіцилін 150 мг/кг на добу розділити кожні 8 годин для новонароджених віком менше 8 днів, додаючи гентаміцин 4 мг/кг щодня або цефотаксим 100-150 мг/кг на добу розділити кожні 8-12 годин.

Антибіотики однакові у віці від 8 до 28 днів, хоча доза дещо змінена. Доза ампіциліну становить 200 мг/кг/добу, розділену кожні 6-8 годин, додаючи еквівалентну дозу гентаміцину або цефотаксиму, яка становить від 150 до 200 мг/кг/добу, розділену кожні 6-8 годин.

Якщо у вас високий рівень занепокоєння щодо ВПГ, настійно рекомендується розпочати ацикловір. Добова доза становить 60 мг/кг, розділена кожні 8 годин, загалом 20 мг/кг кожної дози. Судоми, ураження шкіри та аномальні функціональні проби печінки - це деякі симптоми, які викликають це.

Перехідна тахіпное новонародженого (ТТН)

ТТН (транзиторне тахіпное новонародженого) - нешкідливий, самообмежувальний синдром, який може виникнути у новонароджених будь-якого терміну вагітності, відразу після народження. Це викликано затримкою видалення легеневої рідини плода при пологах, що призводить до неефективного газообміну, дискомфорту в дихальних шляхах, тахіпное. Він часто представляє значну діагностичну скруту ситуацію при лікуванні новонароджених новонароджених з дихальною недостатністю в дитячій кімнаті.

Тривалість дихальної недостатності є найважливішим фактором при визначенні діагнозу ТТН. Якщо біль зникає протягом перших кількох годин пологів, її називають «відкладеним переходом». Шість годин є штучним порогом між «відкладеним переходом» і ТТН, оскільки в цей час у немовляти можуть виникнути труднощі з годуванням і знадобитися додаткові втручання. ТТН, як правило, є діагнозом виключення, тому будь-яке тахіпное, що триває більше 6 годин, потребує обстеження, щоб виключити інші причини дихальної недостатності. 

Враховуючи, що ТТН є самообмеженим станом, підтримувальна терапія є основою лікування.

• Правило 2 годин: Якщо здоров'я новонародженого не покращилося або погіршилося через дві години після початку дихальної недостатності, або якщо необхідний FiO2 перевищує 0,4 або рентгенографія грудної клітки є аномальною, подумайте про переміщення немовляти до центру з кращим рівнем неонатальної допомоги.
• Рутинна допомога в області НІКУ повинна включати безперервний кардіологічний моніторинг, підтримку нейтрального температурного середовища, отримання внутрішньовенного (IV) доступу, проведення тестів на глюкозу в крові та моніторинг на наявність сепсису.

Дихальної

• Якщо пульсоксиметрія або ABG вказують на гіпоксемію, можуть знадобитися добавки кисню.
• Хоча киснева витяжка є кращим першим підходом, також можна використовувати носові канюлі та CPAP.
• Концентрацію слід регулювати, щоб зберегти насичення киснем в низьких 90-х роках.
• Інтубація трахеї та потреба в допомозі ЕКМО зустрічаються нечасто, хоча їх завжди слід розглядати у пацієнтів з погіршенням респіраторного статусу.
• Аналіз газів артеріальної крові (АБГ) слід повторити, а моніторинг пульсоксиметрії вести до тих пір, поки не вщухнуть ознаки дихальної недостатності.

Харчування

• Ступінь харчового догляду, необхідного у новонароджених, зазвичай визначається їх респіраторним станом.
• Тахіпное більше 80 вдихів в хвилину разом з пов'язаними з цим посиленими пологами дихання робить небезпечним для новонародженого прийом пероральних прийомів їжі.
• Цих новонароджених слід тримати нуль на пероральному рівні (НПО), а внутрішньовенне (внутрішньовенне) введення рідини починається від 60 до 80 мл на кг на добу.
• Якщо дихальний дистрес стихає, діагноз підтверджується, а частота дихання становить менше 80 вдихів в хвилину, можна починати ентеральне годування.
• Ентеральні корми завжди слід починати обережно, з поступовим збільшенням об'єму корму до тих пір, поки тахіпное не очиститься повністю.

Інфекційних

• Оскільки ТТН може бути важко відрізнити від сепсису та пневмонії ранніх новонароджених, емпіричне лікування антибіотиками ампіциліном та гентаміцином слід постійно досліджувати.

Ліки

• У рандомізованих контрольованих дослідженнях, що порівнювали ефективність фуросеміду або рацемічного адреналіну при ТТН, не спостерігалося суттєвої різниці в тривалості тахіпное або тривалості перебування в стаціонарі в порівнянні з контролем.
• Було продемонстровано, що сальбутамол (інгаляційний бета2-агоніст) зменшує тривалість симптомів та перебування в лікарні; однак необхідні подальші доказові дослідження для встановлення його ефективності та безпеки.

Неонатальна інфекція

Неонатальні інфекції - це інфекції, які виникають у новонародженого (новонародженого) під час внутрішньоутробного розвитку або перших чотирьох тижнів життя (неонатальний період). Неонатальні інфекції можуть бути придбані шляхом передачі від матері до дитини, в родових шляхах під час пологів або після народження. Деякі неонатальні інфекції з'являються відразу після народження, тоді як інші можуть з'явитися пізніше в житті. Деякі пренатальні захворювання, такі як ВІЛ, гепатит В і малярія, проявляються не набагато пізніше в житті.

Недоношені або з низькою вагою при народженні новонароджені піддаються підвищеному ризику зараження. Респіраторний дистрес-синдром немовляти - це розлад, який зазвичай вражає недоношених новонароджених і може мати довгострокові шкідливі наслідки; Вона також може виникнути в результаті інфекції. У деяких випадках розлади дихальних шляхів новонароджених можуть схиляти до наступних респіраторних інфекцій і запальних реакцій, пов'язаних із захворюваннями легенів.

Антибіотики можуть бути корисні при інфекціях новонароджених, особливо якщо зародок буде виявлений незабаром. Виявлення патогенів значно зросло з удосконаленням технологій, а не в залежності в першу чергу від культуральних процедур; Тим не менш, зниження неонатальної смертності не встигає, залишаючись від 20 відсотків до 50 відсотків.

У той час як недоношені новонароджені піддаються більш високому ризику, будь-який новонароджений може заразитися. Передчасний розрив оболонок (розрив навколоплідного мішка) також може бути пов'язаний з неонатальною інфекцією, підвищуючи ризик неонатального сепсису, дозволяючи мікробам проникнути в утробу матері до народження немовляти. Неонатальна інфекція може засмутити сім'ї і вимагає узгоджених зусиль з боку професіоналів для управління нею. Дослідження для посилення інфекційної терапії та профілактичного лікування матері, щоб уникнути дитячих інфекцій, тривають.

Ознаки, на які слід звернути увагу

Багато недуг мають симптоми, які ідентичні. Якщо у вашого нового немовляти проявляються будь-які з наступних ознак інфекції, зверніться до лікаря вашої дитини або негайно зверніться за медичною допомогою:

• погане годування
• Утруднення дихання
• Безлистість
• Знижена або підвищена температура
• Незвичайний шкірний висип або зміна кольору шкіри
• Постійний плач
• незвичайна дратівливість

Значний зсув у поведінці дитини, наприклад, постійно дрімати або взагалі не спати, також може бути підказкою того, що щось не так. Ці симптоми особливо турбують, якщо малюкові менше двох місяців. Якщо ви підозрюєте проблему, перевірте дитину лікарем якомога швидше.

Стрептококова хвороба групи В (СГВ)

Стрептокок групи В - поширена бактерія, яка може викликати ряд захворювань у немовлят. Сепсис, пневмонія та менінгіт є одними з найпоширеніших. Багато вагітних жінок несуть ці мікроби в прямій кишці або піхві, де вони можуть легко передати немовляті, якщо мати не лікувалася антибіотиками.

Діти з СГБ часто виявляють ознаки інфекції протягом першого тижня народження, однак інші розвивають симптоми через тижні або місяці. Симптоми можуть включати утруднене дихання або прийом їжі, високу температуру, млявість або надмірну прохідність, залежно від хвороби (наприклад, пневмонія або сепсис).

• Як його діагностують і лікують?

Лікарі використовують аналізи крові та бактеріологічне дослідження крові, сечі та, якщо потрібно, спинномозкової рідини для полювання на бактерії з метою діагностики СГВ. Щоб отримати зразок крові, лікарі використовують голки, а спінальну голку для виконання люмбальної пункції для вилучення спинномозкової рідини. Катетер, поміщений в уретру, часто використовується для вилучення сечі. Антибіотики використовуються для лікування СГВ-інфекцій, а також обережного догляду та спостереження в стаціонарі.

лістеріоз

Зараження бактерією Listeria monocytogenes може викликати у малюків пневмонію, сепсис, менінгіт. Більшість людей піддаються впливу мікробів через забруднену їжу, оскільки бактерії рясніють ґрунтом і водою і можуть накручуватися на фрукти та овочі, а також продукти тваринного походження, такі як м'ясо та молочні продукти. Їжа, яка не була належним чином вимита, пастеризована або приготована, може викликати лістеріоз.

Якщо жінка хворіє лістеріозом під час вагітності, її малюки можуть піддаватися впливу мікроорганізмів. Лістеріоз може викликати передчасні пологи або навіть мертвонародження в екстремальних ситуаціях. Діти, народжені з лістеріозом, можуть проявляти симптоми захворювання, подібні до тих, що спостерігаються у пацієнтів з СГВ.

Інфекція кишковою паличкою 

Кишкова паличка (E. coli) - ще один бактеріальний патоген, який може викликати інфекції сечовивідних шляхів, сепсис, менінгіт і пневмонію у новонароджених. Всі містять кишкову паличку, а новонароджені можуть заразитися після пологів, коли проходять через родові шляхи, або вступаючи в контакт з мікробами в пологовому будинку або вдома. Більшість новонароджених, які захворіли від інфекції кишкової палички, мають вкрай слабку імунну систему, що робить їх особливо схильними до інфекції.

Симптоми, як і при інших бактеріальних інфекціях, будуть відрізнятися в залежності від виду інфекції, викликаної кишковою паличкою, хоча лихоманка, незвичайна метушливість, безлистість або відсутність інтересу до їжі часті. Лікарі ідентифікують інфекцію кишкової палички за посівом крові, сечі або спинномозкової рідини і лікують її антибіотиками.

Висновок 

Регулярні пренатальні огляди, збалансована дієта, добавки заліза та фолієвої кислоти та уникнення багатоплідної вагітності є одними з кроків, які можуть допомогти запобігти передчасному. Гіпоксія плода викликана будь-якою з обставин, що викликають гіпоксію матері під час вагітності. 

Наріжними каменями боротьби з дихальною дисфункцією є правильний пренатальний догляд та уникнення наркотичних препаратів протягом усієї вагітності. Акушери відіграють важливу роль у зменшенні родової травми, що є яскравим прикладом неонатальних захворювань.

Правильне пренатальне лікування для діагностики будь-якого акушерського дефекту значно мінімізує родовий стрес. У разі вроджених патологій генетичне консультування та ранній аборт у випадках грубої вродженої аберації є ключовими факторами, на які можуть звернути увагу акушери. Акушери можуть допомогти зменшити неонатальні інфекції, вирішуючи будь-які аномальні виділення з піхви у внутрішньоутробний період. Під час пологів слід уникати брудних перев'язувальних матеріалів.

Правильна імунізація матері, а також консультування з питань передачі ВІЛ також мають важливе значення. Адекватні резус- і АВО групи крові у внутрішньоутробному періоді, а також правильний догляд в момент народження можуть допомогти запобігти гемолітичні розлади немовляти.