Хірургія очей Ласіка

Огляд

У наш час ексимер-лазерна хірургія є однією з найпоширеніших офтальмологічних операцій. Тисячі пацієнтів щороку оперуються в Сполучених Штатах для усунення різних проблем із заломленням. Завдяки своїй безпеці та ефективності, LASIK (лазерна допомога in situ keratomileusis) та PRK (фоторефракційна кератектомія) стали найбільш широко проведеними хірургічними методами лікування в цій галузі, хоча обидва мають певні недоліки.

Післяопераційний дискомфорт, розмитість і затримка відновлення зору є одними з найпоширеніших проблем, пов'язаних з PRK. LASIK, з іншого боку, включає такі недоліки, як можливі проблеми, пов'язані з flap (внутрішньо- та післяопераційні), труднощі, пов'язані з інтерфейсом, та ектазія після LASIK.

 

Лазерно-допоміжне визначення in situ keratomileusis

Процес лазерної допомоги in situ keratomileusis (LASIK) є стандартним офтальмологічним хірургічним лікуванням, що використовується для виправлення дефектів рефракції. Доктор Гхолам Пейман винайшов LASIK в 1989 році. Доктор Іоанніс був першим, хто опублікував застосування стаціонарного лікування LASIK. Ця операція швидко набула популярності завдяки коротшому часу відновлення та меншій кількості післяопераційних проблем, без компромісної неефективності.

LASIK була однією з найбільш перевірених та проаналізованих хірургічних процедур, які пройшли перевірку FDA з моменту її впровадження в клінічну практику.

Тридцять років потому, з досягненнями в техніці та технологіях, LASIK продовжує давати ефективні, передбачувані та безпечні результати, при цьому пацієнти повідомляють про задоволеність операцією порівняно з використанням окулярів або контактних лінз.

 

Історична перспектива

Розуміння значення LASIK в рефракційної корекції викликає необхідність розуміння його історії. Доктор Цутому Сато з Японії зробив перший великий прогрес у лікуванні рефракції в 1930-х роках за допомогою радіальної кератотомії. Рогівку сплющували, роблячи великі надрізи в мембрану Дешемета, що допомогло виправити короткозорість.

Ці глибокі розрізи, однак, викликали безліч проблем, включаючи декомпенсацію рогівки. Були розроблені альтернативні процедури, такі як шестикутна кератектомія доктора Антоніо Мендеса в Мексиці. Ще важко було полагодити особин з астигматизмом або асиметричною рогівкою в той час.

Keratomileusis - це медичне слово для зміни форми рогівки, яке було піонером іспанського офтальмолога Хосе Барракера в 1950-х і 1960-х роках. Спочатку він використовував мікрокератом, механічний інструмент з коливальним гострим лезом, який відрізає верхній шар рогівки, щоб створити лентикулу і показати нижню строму.

 

Анатомія і фізіологія

Рогівка відповідає за частину заломлюючої сили ока. Він відповідає приблизно за дві третини потужності заломлення ока. У короткозорих, гіперопічних та астигматичних пацієнтів LASIK змінює рефракційну силу рогівки.

Рогівка - це тканина товщиною в півміліметра, яка покриває передню поверхню ока. Плоскоклітинний епітеліальний шар, передня базальна мембрана (Боумена), строма, навантажена кератоцитами і колагеном, і задня базальна мембрана з одношаровим ендотелієм, що відокремлює його від передньої камери ока, складають п'ять шарів.

Хірургія LASIK спочатку змінює рефракційну силу рогівки, утворюючи шарнірний клапоть рогівки з епітелію, мембрани Боумена та поверхневого відділу строми рогівки. Більш задні шари строми піддаються абляційній терапії.

В результаті для короткозорого лікування центральне викривлення рогівки зменшується абляцією, а загальна заломлююча сила ока знижується для досягнення емметропії, або нормального зору. Парацентральна область сплощена для гіперопічної терапії, що призводить до більш крутої центральної рогівки і збільшення сили заломлення. Після лазерної обробки, спрямованої на строму, заслінка замінюється, і по краю заслінки відбувається реепітелізація. Шви не потрібні.

 

Показання

Пацієнти з короткозорістю від низького до високого рівня, з астигматизмом або без нього, можуть отримати користь від LASIK. Було продемонстровано, що LASIK може покращити короткозорість; Тим не менш, він, як правило, рекомендується пацієнтам з короткозорістю з низьким або помірним ступенем вираження, оскільки ці особи мають більш високий ризик розвитку емметропії.

Ця методика також була показана безпечною та ефективною у осіб із далекозорістю та астигматизмом. Хоча LASIK може лікувати далекозорість з більш передбачуваними результатами, пропонується проводити LASIK на далекозорих та астигматичних пацієнтах.

Тип і тяжкість помилки рефракції, а також інші фактори, такі як вік пацієнта, товщина рогівки, зміни кришталика, кератометрія та результати топографії рогівки, впливають на рішення офтальмологічного хірурга провести ексимерну лазерну абляцію або інші варіанти лікування пацієнта.

LASIK в даний час є найбільш використовуваною лазерною терапією при похибці заломлення. Окрім його корисності для широкого спектру проблем рефракції, пацієнти мають дуже мінімальний дискомфорт у порівнянні з методами, які не генерують клапоть, з періодом відновлення до початку лише кілька днів.

Дуже важливо обговорити з пацієнтом реалістичні очікування LASIK. Ці операції часто є дорогими і не покриваються страхуванням, оскільки підприємства вважають їх естетичними, а не медично необхідними. Використання двох лазерів (ексимерний лазер і фемтосекундний лазер) у більшості клінік пояснює високу вартість, яка коливається від 1,500 до 2,500 доларів за око.

Крім того, пацієнту слід повідомити, що LASIK не стосується пресбіопії і що окуляри для читання все ще можуть знадобитися. У більш пізньому віці можливий короткозорий зсув з розвитком катаракти.

 

Протипоказання

Абсолютні протипоказання

• нестабільність заломлення,

Нестабільність визначається як зміни більше 0,5 D в попередньому році, і LASIK не пропонується пацієнтам, оскільки це постійна операція, а операція на швидко мінливих очах може призвести до серйозних наслідків, таких як післяопераційна ектазія. Вагітність, лактація та неконтрольований цукровий діабет - це всі фактори, які можуть сприяти рефракційній нестабільності, відповідно до рекомендацій FDA LASIK.

• Ектазія рогівки

Типова товщина рогівки становить від 540 до 550 мкм. Шанс розвитку кератектазії збільшується на 5%, якщо передопераційна рогівка менше 500 мкм або післяопераційна залишкова товщина строми менше 250 мкм.

• Кератоконуса

Через можливість ектазії рогівки конусоподібна рогівка є абсолютним протипоказанням до LASIK. Практикуючий лікар також повинен пам'ятати про субклінічний кератоконус, такий як forme fruste keratoconus (FFK), який є кератоконусом, який не ідентифікується за допомогою тестів на щілинну лампу та топографію рогівки. Як наслідок, це може бути помилковим негативом.

• Неконтрольовані системні захворювання

СЧВ, синдром Шегрена, ревматоїдний артрит, хвороба Грейвса, хвороба Крона та інші розлади, що індукують кератокон'юнктивіт sicca або інші види очної патології.

• активна інфекція

Бактеріальний блефарит і кератит можуть збільшити ризик поширення інфекції і запалення через рогівку в око.

 

відносні протипоказання

• Вік

Хоча LASIK, як правило, не рекомендується для молодняку через зміни рефракції протягом статевого дозрівання, він був ефективним у осіб у віці до 18 років, які мають значну короткозорість або інші серйозні захворювання.

• Оперізуючий герпес або простий герпес кератит

Активну герпетичну інфекцію слід лікувати перед операцією. Дослідження показало, що оперування осіб з анамнезом очного герпесу є безпечним; Проте пропонується, щоб пацієнти чекали один рік, поки вірус опиниться в стадії ремісії, перш ніж пройти операцію.

• Катаракти

Пацієнти з незначною катарактою все ще можуть отримати операцію LASIK, але якщо катаракта прогресує, гострота зору може бути порушена, незважаючи на LASIK. Після операції з приводу катаракти інтраокулярна імплантація кришталика є вказаним альтернативним методом LASIK.

• Глаукома

У пацієнтів з глаукомою, які перенесли операцію LASIK, може спостерігатися оманливе падіння внутрішньоочного тиску (ВГД) внаслідок зменшення товщини рогівки. Крім того, пацієнти з глаукомою, що прогресує, мають більш високий ризик пошкодження зорового нерва після операції через транзиторне підвищення внутрішньоочного тиску, викликане першим відсмоктуванням, введеним у рогівку.

• Дистрофія рогівки (CD)

Деякі розлади, такі як ендотеліальна дистрофія рогівки Фукса, можуть бути прискорені хірургічними процедурами, такими як LASIK. Пацієнти з різними типами дистрофій рогівки, такими як зерниста дистрофія рогівки та латчаста дистрофія рогівки, можуть отримати користь після LASIK, хоча рецидив захворювання можливий.

• келоїдоз

Деякі джерела стверджують, що особи, які мають в анамнезі келоїди, можуть мати свої хірургічні результати, ускладнені цим станом. Було відзначено, однак, що особи з келоїдами, які перенесли рефракційну операцію, мають задовільні результати.

• Розмір зіниці

Раніше зазначалося, що пацієнти з більшими розмірами зіниць частіше стикаються з післяопераційними проблемами зору, такими як ореоли/розриви зірок зі світлом та відблисками. Однак з впровадженням нових технологій лазерів, більш широких зон абляції та зон змішування/переходу зв'язок між високим розміром зіниці та візуальними труднощами слабшає.

 

Обладнання

• Ексимерний лазер

Федеральне управління з лікарських засобів США (FDA США) санкціонувало багато ексимерних лазерів, кожен з яких має переваги, які можуть бути обрані на основі потреб пацієнта. Лазери відрізняються за розміром променя, швидкістю повторення та іншими функціями, такими як відстеження очей.

Сьогодні часто використовується custom-LASIK, або використовуючи методи з урахуванням топографії (використовуючи виміряну топографію рогівки для встановлення лазера), або хвилеподібно-керовані (обчислення заломлення світла рогівки для налаштування лазера). Ці індивідуальні лазери можна використовувати в поєднанні з лазерами точкового або щілинного сканування, щоб допомогти зменшити післяопераційні проблеми, точно ліплячи рогівку.

• Фемтосекундний лазер

Закрилки можуть створюватися за допомогою самих різних прийомів, про що йдеться в розділі методів; однак звичайна стратегія з LASIK на даний момент полягає у виробництві заслінки за допомогою фемтосекундного лазера. Перевага використання лазера над механічними процедурами полягає в тому, що заслінка може генеруватися тонше і з більшою точністю, що призводить до кращих результатів і меншої кількості проблем, пов'язаних з клаптем, після операції.

 

Підготовка

Контактні лінзи слід тимчасово припинити за 1-2 тижні до скринінгового тесту, щоб дозволити поверхні рогівки осісти, що дозволить провести більш точні вимірювання. Щоб допомогти виявити будь-які протипоказання до LASIK, слід провести повний анамнез та фізикальне обстеження. Перед спогляданням операції крім тестів на гостроту зору необхідно провести комплексне обстеження очей. Цей іспит повинен включати огляд щілинної лампи, фундоскопічне обстеження, дослідження сухого ока та вимірювання внутрішньоочного тиску.

Кератометрія і пахіметрія використовуються для оцінки рогівки. Для кандидатів на LASIK необхідна нормальна товщина рогівки близько 550 мкм. Топографія і томографія мають вирішальне значення для відмінного рефракційного скринінгу і стали стандартом догляду для доопераційного скринінгу кератоконуса.

Критерії Рендлмана можуть допомогти відібрати осіб, які мають високий ризик розвитку післяопераційної ектазії рогівки, для більш повного вивчення відповідності. Топографічні знахідки, товщина рогівки, вік та сферичне маніфестне заломлення - все це фактори, що враховуються. Оцінка 4 або вище вказує на значну ймовірність розвитку ектазії після LASIK.

Після того, як пацієнт отримав дозвіл на LASIK, формула Муннерліна використовується для обчислення зони абляції та глибини для терапії LASIK, яка враховує товщину абльованої тканини, діаметр оптичної зони та діоптричну корекцію. Відсоток зміненої тканини (PTA), який враховує товщину рогівки, глибину абляції та товщину клаптів, також допомагає клініцистам прогнозувати ймовірність ектазії рогівки після LASIK; PTA 40% або вище був пов'язаний з утворенням ектазії. 

 

Техніка

Передопераційна операція

Все обладнання повинно бути ретельно оглянуто на предмет безпеки і гарантувати, що в ексимерний лазер вводяться топографічні дані пацієнта. Пацієнт повинен бути ознайомлений з рутиною процедури перед підписанням інформованої угоди про дозвіл.

 

Хірургічна техніка

Операція LASIK зазвичай проводиться наступним чином: пацієнта доводять до столу і розташовують в зручній лежачій позі. Інше око закривається, а операційне око тримається відкритим за допомогою дзеркала. Очні краплі використовуються для знеболювання очей. На рогівку надягають всмоктувальне кільце, а для позначення рогівки для розвитку клаптя використовують або мікрокератом, або фемтосекундний лазер.

Лазер використовується для окреслення заслінки шляхом генерації мікрокавітаційних бульбашок в площині розщеплення. Діаметр заслінки, товщина, кут бічного зрізу, довжина шарніра та розташування шарніра можуть бути змінені. Для утворення заслінок фемтосекундний лазер по суті витіснив мікрокератом.

Після створення клаптя хірург м'яко відображає клапоть, щоб показати нижню строму. Хірург розміщує та активує ексимерний лазер для формування стромальної поверхні шляхом фотоабляції. Клапоть згодом замінюється в початковому місці хірургом. Пацієнту безпечно робити операцію LASIK на обох очах в один день.

 

Після операції

Оскільки сухість очей є типовим побічним ефектом хірургічного втручання, пацієнт використовує штучні сльози без консервантів. Пацієнтам рекомендується регулярно використовувати штучні сльози, але якщо проблеми триватимуть, можуть бути введені пунктуальні пробки. Крім того, пацієнту вводять антибіотики та стероїдні очні краплі для використання протягом 5-14 днів після процедури.

Пацієнт повертається до свого хірурга за вказівкою своєї практики, і після оцінки може знадобитися додаткові невеликі модифікації LASIK для виправлення залишкової помилки рефракції, яка називається операцією з посилення, як правило, протягом року після першої процедури. Операції з посилення проводяться приблизно у 10% пацієнтів, з більш високою частотою у пацієнтів з високою початковою корекцією, старше 40 років або з астигматизмом.

 

Альтернативні процедури

Інші методи лікування лазерною допомогою можуть бути доступні для пацієнтів з проблемами рефракції. Крім того, у міру розвитку технологій варіанти LASIK були ефективно прийняті на практиці.

 

ПРК

Згідно з одним дослідженням, в той час як LASIK дає більш високі результати гостроти зору раніше після операції, пацієнти з PRK, як правило, зберігають кращу рефракцію через роки. Інше дослідження показало, що PRK мав кращі результати у пацієнтів з короткозорістю з низькою та високою короткозорістю, з меншою кількістю проблем, ніж LASIK, незважаючи на попередні дослідження, які показали, що LASIK мав вищі результати. Численні дослідження показують, що обидві методики дають порівнянні, але чудові результати.

Визначаючи, яка операція призведе до найкращих результатів для пацієнта, лікар повинен застосувати клінічне судження. Хоча дискомфорт завжди називався недоліком PRK, комбінація контактних лінз з пов'язками та НПЗП призвела до безболісного відновлення після операції.

 

Екстракція фемтосекундних лентикулів (FLEx) або екстракція лентикулів з малим розрізом (SMILE)

Плоский епітелій видаляють фемтосекундним лазером, не залишаючи заслінки. У порівнянні з LASIK, він рекомендується у осіб з більшою короткозорістю. У порівнянні з LASIK, дослідження продемонстрували порівнянні клінічні результати, з меншими випадками сухості очей після операції.

 

Лазерний епітеліальний кератомілезіс (LASEK)

Ласек - це лікування, при якому використовується спиртовий розчин, що допомагає видалити поверхневий шар рогівки. Для видалення шару Epi-LASEK використовує епі-мікрокератом. Обидві стратегії є версіями PRK і можуть розглядатися як надійні альтернативи.

 

Ускладнень

• Сухість очей

Сухість очей, викликана відсутністю вироблення сліз, є одним з найбільш поширених транзиторних побічних ефектів LASIK. Це пов'язано з тим, що слізний рефлекс переривається в результаті розрізання нервової тканини під час лікування. Згідно з кількома дослідженнями, сухість очей розвивається у 85-98 відсотків пацієнтів через тиждень після операції. Через місяць цей показник знижується приблизно до 60%. Поки нерви не відростуть, використовуються штучні розриви та/або пунктуальні пробки.

• Візуальні аберації

20% пацієнтів повідомлять про якусь візуальну зміну. Деякі люди можуть відчувати відблиски, ореол або візерунки, що розривають зірки, що оточують світло, серпанок і знижену контрастну чутливість. За даними FDA, порушення зору зазвичай минають через три-шість місяців після лікування.

• Дифузний пластинчастий кератит

Пацієнти також можуть мати розмитість і відчуття чужорідного тіла, які можуть бути викликані дифузним пластинчастим кератитом (DLK), часто відомим як синдром «пісків Сахари», стерильною запальною реакцією. Під перетином клаптя рогівки виникають запальні інфільтрати клітин. Цей стан може виникнути в цілих 1 з кожних 50 процедур LASIK. ДЛК часто з'являється через один-два дні після операції і зникає протягом одного тижня при адекватній терапії кортикостероїдами.

• Ускладнення клаптя рогівки

Після хірургічного втручання частота появи мікрострій, макрострій, кнопкодавства, неповного ковпачка, вільного ковпачка, вивиху ковпачка та епітеліального вростання мінімальна, при цьому 0,1-4 відсотка пацієнтів повідомляють про певний тип проблеми. Було продемонстровано, що проблеми з клаптями рогівки можуть призвести до зниження гостроти зору. 

• Пост-LASIK Ectasia

Тонка рогівка перед операцією може збільшити ймовірність розвитку ектазії або додаткового витончення рогівки. Захворюваність спостерігалася в діапазоні від 0,04 до 0,6 відсотка. Через більш вузьких заслінок, утворених фемтосекундним допоміжним LASIK, цієї проблеми можна уникнути. Критерії Рендлмана, як згадувалося в попередньому розділі, також можуть бути використані для скринінгу пацієнтів з високим ризиком розвитку ектазії. 

• інфекційний кератит

Після LASIK у менш ніж 0, 1 відсотка пацієнтів розвинеться інфекція. Грампозитивні організми, такі як види Staphylococcus або атипові мікобактерії, є найпоширенішими причинами інфекції, особливо якщо хвороба виникає через один-два тижні після операції.

• рідкісні ускладнення

Ішемічна нейропатія зорового нерва, відшарування сітківки, крововилив у склоподібне тіло та поділ заднього склоподібного тіла є потенційними, але надзвичайно рідкісними проблемами LASIK, які виникають менш ніж у 0,1 відсотка пацієнтів.

 

Клінічне значення

Хоча LASIK може бути використаний для корекції проблем із заломленням, було продемонстровано, що він найбільш надійний у осіб з короткозорістю -6,0 D або менше та астигматизмом менше 2,0 D. Недавнє дослідження мета-аналізу показало, що LASIK покращує гостроту зору та безпеку пацієнта подібно до інших методів рефракційної хірургії. Ця операція пропонує додаткову перевагу, що дозволяє швидше відновитися і зменшити післяопераційний дискомфорт. Кілька досліджень показують, що особи, які перенесли операцію LASIK, були задоволені в 92-95 відсотках випадків.

 

Висновок 

У хірургії очей LASEK використовуються різні підходи, щоб зберегти дуже тонкий поверхневий шар клітин рогівки (епітелій), необхідний для відновлення рогівки після лазерного ліплення. LASIK використовує лазер або механічний інструмент (мікрокератом) для створення більш товстого клаптя для лазерного ліплення.

Офтальмологічні хірурги, окулісти, медсестри, фельдшери та техніки є загальними членами лікувальної бригади LASIK. В амбулаторному середовищі члени команди співпрацюють, щоб знайти найкращих кандидатів на LASIK, щоб уникнути непотрібних витрат і проблем для пацієнта. У день операції команда несе відповідальність за дотримання стандартних клінічних протоколів, таких як отримання інформованої згоди пацієнта на процедуру, правильне маркування того, яке око отримає яке конкретне лікування, правильне розміщення та передопераційна оцінка необхідного обладнання для процедури, тайм-аут, викликаний перед операцією, та навчання пацієнта протягом усього процесу лікування.

Спілкування між членами команди має важливе значення для будь-яких змін у статусі пацієнта до, під час або після операції, і це покращує результати пацієнта.