хвороба Альцгеймера

Деменція - це загальний термін, який позначає зниження когнітивних здібностей, досить серйозне, щоб погіршити повсякденну діяльність. Хвороба Альцгеймера є найпоширенішим типом деменції, що вражає щонайменше дві третини випадків деменції у літніх людей.

Хвороба Альцгеймера - це нейродегенеративний стан, який викликає поступове зниження поведінкових та когнітивних можливостей, таких як пам'ять, розуміння, мова, увага, міркування та судження. У США вона є шостою провідною причиною смертності. Ранній початок захворювання зустрічається рідко і зустрічається менш ніж у 10% пацієнтів з хворобою Альцгеймера. Не існує ліків від хвороби Альцгеймера, хоча доступні методи лікування, які можуть полегшити специфічні симптоми.

Симптоми хвороби Альцгеймера варіюються в залежності від стадії захворювання. Залежно від тяжкості когнітивних порушень, хвороба Альцгеймера класифікується як доклінічна або пресимптоматична, легка або деменційна стадія.

Порушення виконавчого функціонування може варіюватися від незначного до важкого на ранніх стадіях. Тоді виникає мовна проблема і втрата візуальних здібностей. Апатія, соціальна ізоляція, розгальмування, збудження, психоз і блукання є поширеними нервово-психічними симптомами в середній і пізній фазах.

Хвороба Альцгеймера - це хвороба, яка завжди прогресує. Людина, у якої діагностовано хворобу Альцгеймера у віці 65 років, має середню тривалість життя від 4 до 8 років. Хвороба Альцгеймера може вражати людей протягом 20 років після появи перших симптомів. При хворобі Альцгеймера пневмонія є найпоширенішою причиною смертності.

Хвороба Альцгеймера Епідеміологія

Хворобу Альцгеймера можна розділити на сімейний тип і спорадичний тип і ранній початок (до 65 років) і пізній початок (після 65 років). За оцінками, 6-місячна поширеність хвороби Альцгеймера в загальній популяції становить від 5,5 % до 9 %.

У Сполучених Штатах близько 4,5 мільйонів осіб у віці від 65 років мають клінічну хворобу Альцгеймера. Після 65 років захворюваність подвоюється кожні 5 років. Вікова захворюваність значно зростає з менш ніж 1% на рік до 65 років до 6% на рік після 85-річного віку. Рівень поширеності зростає з 10% у віці 65 років до 40% після 85 років. Жінки мають дещо більший рівень захворюваності на хворобу Альцгеймера, що значно перевищує 85-річний вік.

Хвороба Альцгеймера Патофізіологія

Накопичення аберантних невритних бляшок і нейрофібрилярних клубків є відмінною рисою хвороби Альцгеймера.

Бляшки - це крихітні ураження з ядром позаклітинного амілоїдного бета-пептиду, оточеного більшими аксональними терміналами, які є сферичними. Трансмембранний білок, відомий як білок-попередник амілоїду, є джерелом бета-амілоїдного пептиду (APP). Протеази, відомі як альфа, бета та гамма-секретаза, розривають бета-амілоїдний пептид з білка APP.

АПП зазвичай розщеплюється альфа-секретазою або бета-секретазою, і отримані дрібні фрагменти не шкідливі для нейронів. Однак розщеплення бета-секретазою з подальшою гамма-секретазою виробляє 42 амінокислотні пептиди (бета-амілоїд 42). Агрегація амілоїду, викликана підвищенням рівня бета-амілоїду на 42, сприяє пошкодженню нейронів. Бета-амілоїд 42 підсилює вироблення фібрилярного амілоїдного білка при нормальному розщепленні АПЗ. Ген APP знаходиться на хромосомі 21, яка пов'язана з хворобою Альцгеймера в сім'ях.

При хворобі Альцгеймера амілоїдні відкладення навколо менінгеальних і мозкових артерій, а також сіра речовина. Мультифокальні відкладення сірої речовини консолідуються для отримання міліарних структур, відомих як бляшки. Однак сканування мозку виявило амілоїдні бляшки у деяких людей без деменції, тоді як сканування мозку не виявило бляшок у інших з деменцією.

Тау-білок утворює фібрилярні інтрацитоплазматичні агрегати в нейронах, які називаються нейрофібрилярними клубками. Основна робота тау-білка полягає в тому, щоб підтримувати стабільність аксональних мікротрубочок. Мікротрубочки життєво необхідні для внутрішньоклітинного транспорту і проходять уздовж нейрональних аксонів. Білок тау відповідає за підтримку мікротрубочок разом. Гіперфосфорилювання тау відбувається при хворобі Альцгеймера внаслідок позаклітинного накопичення бета-амілоїдів, що призводить до тау сукупного розвитку.

Тау-агрегати генерують нейрофібрилярні клубки, які являють собою скручені парні гвинтові нитки. Вони починаються в гіпокампі і поширюються на решту кори головного мозку. Клубки мають більш життєво важливий зв'язок з хворобою Альцгеймера, ніж бляшки.

Грануловакуолярна дегенерація пірамідальних клітин гіпокампу - ще одна особливість хвороби Альцгеймера. Роль судинного внеску в нейродегенеративний процес хвороби Альцгеймера не зовсім зрозуміла. Підкіркові інфаркти підвищують шанс деменції вчетверо. Цереброваскулярне захворювання також перебільшує тяжкість деменції та швидкість, з якою вона прогресує.

Причини хвороби Альцгеймера

На хворобу Альцгеймера впливають як генетичні, так і екологічні фактори ризику. Найбільш критичним фактором ризику є вік; в 65 років ймовірність розвитку хвороби Альцгеймера становить приблизно 3%, підвищуючись до більш ніж 30% на 85. Виникнення у людей у віці до 65 років менш відомо, хоча оцінки мають на увазі, що на цю вікову групу припадає близько 3% всіх випадків. Хоча загальна кількість зростає в міру старіння населення, вікова захворюваність знижується в деяких країнах.

Хвороба Альцгеймера класифікується на основі того, коли вона проявляється і чи є вона спадковою. Ранній початок хвороби Альцгеймера з'являється до 65 років, але пізній початок хвороби Альцгеймера становить понад 95 % і з'являється після 65 років. Менделівське (як правило, домінуюче) успадкування характеризує сімейну хворобу Альцгеймера, тоді як спорадична хвороба Альцгеймера не має простого сімейного зв'язку. Через генетичні мутації майже всі випадки ранньої хвороби Альцгеймера є сімейними, тоді як переважна більшість пізньої маніфестації хвороби Альцгеймера пов'язана з спорадичними причинами.

До 80% осіб з синдромом Дауна розвивають деменцію до 65 років. Синдром Дауна викликається трисомією хромосоми 21, яка містить ген APP, і наявності трьох копій цього гена достатньо, щоб підвищити рівень А. Однак більш високий шанс отримати стан може бути частково пов'язаний з триплікацією інших генів на хромосомі 21.

Спорадична хвороба Альцгеймера часто викликається поєднанням генетичних та екологічних факторів ризику, найбільш поширеними з яких є церебральна гіпоперфузія та запалення. Травма, сепсис та запалення, пов'язані з інфекцією, були пов'язані як з коротко-, так і з довгостроковими когнітивними порушеннями. Черепно-мозкові пошкодження та переломи кісток у людей похилого віку були пов'язані з підвищеним ризиком деменції.

Судинні захворювання і деменція мають тісний взаємозв'язок. Серцево-судинні захворювання, такі як гіпертонія та серцевий напад, а також цереброваскулярні захворювання, такі як ішемія, пов'язані з підвищеним ризиком хвороби Альцгеймера. Погане харчування, ожиріння, високий рівень холестерину і малорухливий спосіб життя є факторами ризику розвитку судинних захворювань і недоумства. Погана дієта і високий рівень холестерину можуть викликати метаболічні порушення як системно, так і в мозку, а також зміни рівня кисню. Крім того, діабет 2 типу майже подвоює частоту деменції.

Хвороба Альцгеймера Генетична

Хвороба Альцгеймера є аутосомно-домінантним станом з майже повною пенетрантністю. Мутації в трьох генах пов'язані з аутосомно-домінантним типом захворювання: ген AAP на хромосомі 21, пресенілін 1 (PSEN1) на хромосомі 14 і пресенілін 2 (PSEN2) на хромосомі 1. Збільшення виробництва та агрегації бета-амілоїдного пептиду може бути результатом мутацій APP. Мутації PSEN1 і PSEN2 викликають накопичення бета-амілоїдів, заважаючи обробці гамма-секретази. Основна частина ранньої хвороби Альцгеймера викликана мутаціями в цих трьох генах, на які припадає від 5% до 10% всіх випадків.

Клінічні прояви хвороби Альцгеймера

Початкові симптоми часто неправильно пов'язані з віком або стресом. Широке нейропсихологічне тестування може виявити скромні когнітивні порушення до восьми років до того, як людина буде відповідати клінічним критеріям діагностики хвороби Альцгеймера. Ці ранні ознаки можуть вплинути навіть на найскладніші повсякденні завдання. Найбільш очевидним дефіцитом є короткочасна втрата пам'яті, яка проявляється у вигляді труднощів з пригадуванням раніше засвоєних знань і нездатності засвоїти новий матеріал.

Тонкі проблеми з виконавчими навичками, такими як уважність, планування, гнучкість і абстрактне мислення, а також дефіцит семантичної пам'яті (пам'яті значень і відносин понять), потенційно можуть бути симптомами хвороби Альцгеймера на ранніх стадіях. На цьому етапі може спостерігатися апатія і відчай, при цьому апатія залишається найстійкішим симптомом протягом усього захворювання.

Доклінічна стадія захворювання також відома як легке когнітивне порушення. Це часто ідентифікується як перехідний період між нормальним старінням та деменцією. Легкі когнітивні порушення можуть з'явитися з декількома симптомами. Коли втрата пам'яті є найбільш помітною, її називають амнестичними легкими когнітивними порушеннями, і це зазвичай вважається продромальною стадією хвороби Альцгеймера. Амнестичні легкі когнітивні порушення більш ніж на 90% ймовірно пов'язані з хворобою Альцгеймера.

Скільки стадій для хвороби Альцгеймера?

Хвороба Альцгеймера прогресує в три стадії, з прогресуючою картиною когнітивних і функціональних порушень. Рання або легка, середня або середня, а також пізня або важка - це три стадії. Відомо, що захворювання вражає гіпокамп, який пов'язаний з пам'яттю і відповідає за початкові симптоми погіршення пам'яті. Ступінь порушення пам'яті зростає в міру просування хвороби.

Рання стадія:

Прогресуюче погіршення навчання і пам'яті у пацієнтів з хворобою Альцгеймера, нарешті, призводить до остаточного діагнозу. Більш поширеними, ніж проблеми з пам'яттю, є порушення мови, виконавчої функції, сприйняття (агнозії) та виконання руху (apraxia). Хвороба Альцгеймера впливає не на всі навички пам'яті однаково. На більш старі спогади про життя людини (епізодична пам'ять), вивчені факти (смислова пам'ять) і неявну пам'ять (знання організму про те, як виконувати завдання, такі як їжа виделкою або пиття зі склянки) впливають менше, ніж на новіші факти або спогади.

Мовна проблематика характеризується насамперед скороченням словникового запасу і зниженням вільного володіння словами, що призводить до загального зубожіння усної та письмової мови. На цьому етапі пацієнт з хворобою Альцгеймера, як правило, здатний правильно артикулювати фундаментальні думки.

Специфічні труднощі координації рухів та планування (апраксія) можуть бути присутніми під час виконання дрібномоторних завдань, таких як письмо, ескіз або одягання, хоча вони часто не виявляються. Люди з хворобою Альцгеймера часто можуть продовжувати виконувати багато заходів окремо в міру розвитку стану, хоча їм може знадобитися допомога або нагляд з найбільш вимогливими до пізнання видами діяльності.

Середній етап:

Прогресуюче погіршення остаточно перешкоджає незалежності, при цьому пацієнти не в змозі виконувати більшість повсякденних завдань. Мовні проблеми виникають через труднощі з утриманням мови, що призводить до частих неправильних замін слів (парафазії). Погіршуються також здібності до читання і письма. З плином часу і загостренням хвороби Альцгеймера складні рухові послідовності стають менш скоординованими, збільшуючи ризик падіння. Проблеми з пам'яттю посилюються протягом усього цього етапу, і людина може не впізнати близьких родичів. Довготривала пам'ять, яка раніше була недоторканою, починає погіршуватися.

Зміни в поведінці та нейропсихіатрії стають все більш поширеними. Блукання, роздратування та емоційна лабільність є загальними симптомами, які можуть призвести до ридання, епізоди непідготовленої агресивності або стійкість до догляду за засмагою є ще однією можливістю.

Близько 30% людей з хворобою Альцгеймера мають ілюзорні помилкові ідентифікації та інші маячні симптоми. Суб'єкти також не беруть до уваги прогрес своєї хвороби та обмеження (анозогнозія). Може виникнути нетримання сечі. Ці симптоми викликають стрес для сімей та опікунів, який можна полегшити, перевівши особу з домашнього догляду до іншого закладу тривалого догляду.

Заключний етап:

Пацієнт повністю залежить від опікунів на цій стадії, яка називається пізньою стадією або важкою стадією. Мова обмежується основними реченнями або навіть окремими словами, що в кінцевому підсумку призводить до повної афазії. Люди часто можуть розуміти емоційні сигнали і відповідати взаємністю, незважаючи на втрату здібностей до розмовної мови. Хоча агресія може зберігатися, надмірна апатія та втома є більш поширеними симптомами.

Люди, які мають хворобу Альцгеймера, в кінцевому підсумку не зможуть самостійно виконувати навіть найфундаментальніші обов'язки; Їх м'язова маса і рух будуть знижуватися до такої міри, що вони будуть прикуті до ліжка і не в змозі прогодуватися. Причиною смертності часто є зовнішня проблема, наприклад, виразкова інфекція тиску або пневмонія, а не саме захворювання.

Діагностика на хворобу Альцгеймера

Необхідні для діагностики включають комплексний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Також важливо отримати анамнез від сім'ї пацієнта та опікунів, оскільки деякі пацієнти можуть не знати про свій стан. Щоб відрізнити від інших різновидів деменції, важливо виявити початок і ранні симптоми. Важливо набути точної оцінки функціональних навичок, таких як фундаментальні та індивідуальні повсякденні життєві завдання.

Комплексне фізикальне обстеження, включаючи повне неврологічне обстеження та оцінку психічного стану, необхідне для оцінки стадії захворювання та виключення інших розладів. У більшості випадків ретельне клінічне обстеження може дати розумну діагностичну точність.

Щоб виключити інші розлади, потрібна ретельна неврологічна оцінка. Неврологічне обстеження часто є нормальним при хворобі Альцгеймера. Пацієнти з хворобою Паркінсона, деменцією з тілами Леві та ЧМТ з деменцією або без неї мають аносмію. Пацієнти з важкою формою хвороби Альцгеймера не виявляють латералізованих симптомів.

Вони з часом стають німими, не реагують на словесні прохання, залишаються прикутими до ліжка і часто сповзають у стійкий вегетативний стан. Обстеження психічного стану повинно оцінювати концентрацію, увагу, недавню та віддалену пам'ять, мову, візуальне функціонування, праксис та виконавче функціонування.

Інші діагностичні інструменти можуть допомогти в процесі діагностики, такі як:

Планові лабораторні дослідження: Загальний аналіз крові (ЗАК), повна метаболічна панель (CMP), тиреотропний гормон (ТТГ), В12 зазвичай перевіряються, щоб виключити інші причини.
КТ головного мозку: Може проявлятися церебральна атрофія і розширений третій шлуночок.
Аналіз спинномозкової рідини (ліквору): Може показати низький рівень бета-амілоїду та підвищених білків тау, які корисні для діагностики доклінічної стадії.
Електроенцефалографія (ЕЕГ): Зазвичай показує генералізоване уповільнення без вогнищевих ознак. Це діагностично корисно, але все ще неспецифічно.
Об'ємне МРТ: Використовується для кількісної оцінки об'ємних змін мозку належним чином і виявляє усадку в медіальній скроневій частці при хворобі Альцгеймера. Однак, оскільки усадка гіпокампу також пов'язана з нормальним віковим порушенням пам'яті, ефективність об'ємного МРТ для ранньої діагностики хвороби Альцгеймера сумнівна. Об'ємне МРТ ще належить показати як цінний засіб в діагностиці хвороби Альцгеймера.
Генетичне тестування: Як правило, не рекомендується при хворобі Альцгеймера. Його зрідка застосовують в сім'ях з рідкісним раннім початком хвороби Альцгеймера.

Лікування хвороби Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера не має відомих ліків. Доступна просто симптоматична терапія. Для лікування хвороби Альцгеймера схвалені дві категорії препаратів: інгібітори холінестерази і часткові антагоністи N-метил-D-аспартату (NMDA).

Інгібітори холінестерази:

Інгібітори холінестерази працюють, підвищуючи кількість ацетилхоліну в організмі, який є нейромедіатором, що використовується нервовими клітинами для спілкування один з одним і має важливе значення для навчання, пам'яті та когнітивного функціонування. Три препарати цієї категорії схвалені FDA для лікування хвороби Альцгеймера: донепезил, рівастигмін і галантамін.

Донепезил ефективний на всіх стадіях хвороби Альцгеймера. Галантамін і рівастигмін ліцензовані для використання в лікуванні деменції. Донепезил і галантамін є інгібіторами ацетилхолінестерази, які діють швидко і оборотні. Рівастигмін є повільним, оборотним інгібітором ацетилхолінестерази та бутирилхолінестерази. Через свою одноразову добову дозу донепезил часто віддається перевагу над іншими. Галантамін випускається у вигляді двічі на день таблетки або капсули з подовженим вивільненням один раз на день. Він не підходить для пацієнтів з кінцевою стадією захворювання нирок або тяжкими порушеннями функції печінки.

Найбільш поширеними побічними ефектами цих препаратів є шлунково-кишкові прояви. Порушення сну більш поширені при донепезилі. Через підвищеного блукаючого тонусу може розвинутися брадикардія, проблеми з провідністю серця, непритомність, і ці препарати протипоказані особам з важкими порушеннями серцевої провідності.

Частковий N-метил D-аспартат (NMDA): Мемантин

Мемантин інгібує NMDA-рецептори і зменшує накопичення кальцію в клітині. FDA схвалило його для лікування середньої та важкої хвороби Альцгеймера. Загальні побічні ефекти включають запаморочення, болі в тілі, головні болі та запори. Його можна поєднувати з інгібіторами холінестерази.

Також необхідно лікувати тривогу, депресію і психози, які поширені на середніх і пізніх стадіях хвороби Альцгеймера. Через їх антихолінергічної дії слід уникати трициклічних антидепресантів. Нейролептики використовуються тільки для гострого збудження, якщо пацієнт або доглядач вичерпав всі інші варіанти. Однак їх обмежені переваги повинні бути збалансовані з незначним ризиком інсульту та смертності.

Диференціальна діагностика деменції Альцгеймера

Диференціальна діагностика деменції Альцгеймера включає псевдодеменцію, деменцію тіла Леві, судинну деменцію та фротемопоральну лобарну дегенерацію. Інші розлади, які слід враховувати та виключати при оцінці хвороби Альцгеймера, включають вікові порушення пам'яті, зловживання алкоголем або наркотиками, дефіцит вітаміну В12, пацієнтів на діалізі, проблеми зі щитовидною залозою та поліпрагмацію.

Деменція тіла Леві: Приблизно 15% випадків деменції можна віднести до деменції Lewy Body. Коркові тіла Леві - це гістологічні аномалії, виявлені у цих пацієнтів. Пацієнти з деменцією Lewy Body мають основні клінічні ознаки (коливання пізнання, зорові галюцинації, один або кілька симптомів Паркінсона з початком після розвитку когнітивного зниження), сугестивні клінічні ознаки (розлад поведінки швидкого сну та важка антипсихотична чутливість).

Фротемопоральна деменція: На його частку припадає від 5% до 10% всіх випадків деменції, із середнім віком 53 роки, і частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Фротемопоральна деменція класифікується на два типи: поведінкова варіація та мовний варіант. Розгальмування, апатія, втрата співчуття, стереотипні або нав'язливі дії, гіпероральність та зниження соціального пізнання та виконавчих можливостей необхідні для можливої діагностики поведінкового варіанту. Мовний варіант має зниження мовних здібностей. На додаток до цих симптомів, для ймовірного діагнозу необхідне підтвердження генетичної мутації або залучення лобової та скроневої частки на КТ/МРТ.

Діалізна деменція: Діалізна деменція є неврологічним наслідком тривалого діалізу. Це може бути пов'язано з судинними проблемами (пацієнти з діалізом частіше хворіють на інсульт), метаболічними проблемами або самим діалізом. Колись це було пов'язано з токсичністю алюмінію. Однак це вже не так через заміну алюмінієвмісних речовин.

Прогноз хвороби Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера практично завжди прогресує. Людина, у якої діагностовано хворобу Альцгеймера у віці 65 років, має середню тривалість життя від 4 до 8 років. Деякі люди з хворобою Альцгеймера можуть жити до 20 років після появи перших симптомів. Пневмонія є провідною причиною смертності при хворобі Альцгеймера.

Висновок

Хвороба Альцгеймера є найпоширенішою причиною деменції та хронічного нейродегенеративного розладу. Хоча були виявлені певні причинно-наслідкові дефекти генів (наприклад, мутації генів білка-попередника амілоїду) та фактори ризику (наприклад, вік), фактичний процес, що викликає хворобу Альцгеймера, залишається неясним.

Основними гістологічними ознаками хвороби Альцгеймера є старечі бляшки, утворені позаклітинним відкладенням бета-амілоїдного білка в сірій речовині мозку, і нейрофібрилярні клубки, викликані внутрішньоклітинним накопиченням тау-білка.

Найпоширенішою ознакою хвороби Альцгеймера є короткочасна втрата пам'яті. Під час перебігу хвороби страждають кілька когнітивних навичок, таких як контроль уваги, міркування, орієнтація та мова. Особи з хворобою Альцгеймера зазвичай можуть підтримувати соціальний фасад у міру розвитку стану.

Клінічне обстеження використовується для встановлення діагнозу, хоча іноді використовується нейропсихологічна оцінка, аналіз спинномозкової рідини (ліквору) та візуалізація. Лікувального лікування в даний час не існує. Інгібітори холінестерази та антагоністи N-метил-D-аспартату (NMDA) можуть бути використані для лікування симптомів. Розвиток хвороби Альцгеймера надзвичайно мінливий. Середній період виживання після встановлення діагнозу коливається між 3 і 10 роками.