Пухлина голови і шиї

Пухлини голови та шиї охоплюють широкий спектр злоякісних пухлин, які можуть виникати в горлі, роті, носі та пазухах або навколо них. Пухлина голови та шиї - це термін, який використовується для опису групи пухлин, які виникають переважно з поверхневих шарів верхніх аеродигестивних шляхів (УАДТ). Рот, гортань, глотка і носоглотка складають верхній аеродигестивний тракт. Через залучення слизових оболонок УАДТ плоскоклітинні карциноми становлять близько 90% всіх видів раку голови та шиї. Плоскоклітинний рак - злоякісна плоскоклітинна епітеліальна пухлина зі значною диференціацією і схильністю до примітивних і поширених метастазів в лімфовузлах. Різні типи пухлин слинних залоз можуть починатися з голови та шиї, однак цей тип раку голови та шиї є досить рідкісним явищем. Пухлини голови та шиї поділяються на п'ять окремих груп раку, згідно з аналізом AIHW від 2014 року. Ця класифікація заснована на місці, де починаються ці пухлини.

П'ять типів раку голови та шиї класифікуються на 18 окремих онкологічних ділянок Міжнародною класифікацією хвороб (МКБ-10). Рак невизначених локалізацій (в області губи, ротової порожнини і глотки) іноді відносять до складу 6-ї групи онкологічних захворювань голови і шиї. В результаті у пацієнта може бути безліч видів новоутворень в різних областях голови і шиї одночасно.

Види раку голови та шиї

Щороку понад 64 000 людей у Сполучених Штатах страждають пухлиною голови та шиї. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак становить понад 90% пухлин голови та шиї, а на решту припадає аденокарцинома, саркоми та лімфоми.

Найбільш поширеними локаціями раку голови і шиї є рот і горло.

Гортань (включаючи супраглотис, голосову щілину і підглоткову щілину)
Ротова порожнина (язик, підлога рота, тверде піднебіння, слизова оболонка щік та альвеолярні відростки)
Ротоглотковий простір (задні та бічні стінки глотки, основа язика, мигдалини та м'яке піднебіння)
Носоглотка, носова порожнина і придаткові пазухи носа, гіпофаринг і слинні залози - все це частини носоглотки.

Пухлини голови і шиї можуть виникати і в інших частинах тіла:

Внутрішньочерепні пухлини у дорослих і дітей
Пухлини орбіти і сітківки ока
Акустичні невроми
Пухлини шкірних покривів

Статистика раку голови та шиї

У Сполучених Штатах пухлини голови та шиї становлять приблизно 5% усіх злоякісних новоутворень.

Пухлина голови та шиї частіше зустрічається в міру дорослішання людей. Хоча більшість пацієнтів у віці від 50 до 70 років, частота раку (переважно ротоглоткового), викликаного інфекцією вірусу папіломи людини (ВПЛ), зростає у молодих людей. Чоловіки частіше, ніж жінки, хворіють на рак голови та шиї через те, що курці-чоловіки, як правило, перевершують кількість жінок-курців і тому, що оральна інфекція ВПЛ більш поширена у чоловіків.

За даними дослідників, у 2021 році очікується, що у понад 69 000 чоловіків і жінок у Сполучених Штатах будуть діагностовані пухлини голови та шиї. У більшості людей діагностують рак ротової порожнини, горла або голосової скриньки. Рак придаткових пазух носа і носової порожнини, а також ракові пухлини слинних залоз зустрічаються набагато рідше.

Причини пухлини голови та шиї

Двома найбільш основними факторами ризику раку голови та шиї, особливо пухлин ротової порожнини, гіпоглотки та голосової коробки, є вживання алкоголю та тютюну (включаючи вплив диму та бездимний тютюн, іноді відомий як "жувальний тютюн" або "табакерка"). Люди, які вживають як нікотин, так і алкоголь, частіше хворіють на ці види раку, ніж люди, які просто вживають один з двох. Вживання тютюну та алкоголю є провідними причинами плоскоклітинних карцином рота та гортані в голові та шиї.

Зараження раковими штамами вірусу папіломи людини (ВПЛ), особливо ВПЛ 16 типу, пов'язане з орофарингеальними злоякісними новоутвореннями мигдалин і основи язика. Частка раку ротоглотки, індукованого інфекцією ВПЛ, зростає в Сполучених Штатах, тоді як частота раку ротоглотки через інші причини знижується. Хронічна інфекція ВПЛ є причиною майже трьох чвертей всіх пухлин ротоглотки. Хоча ВПЛ можна знайти в інших пухлинах голови та шиї, він, здається, є єдиною причиною раку ротоглотки. Причини цього залишаються невідомими.

Нижче наведено деякі інші визнані фактори ризику раку голови та шиї:

Паан (betel quid). Споживання паан (betel quid) у роті, що є звичайною практикою в Південно-Східній Азії, було пов'язано з більш високим ризиком раку рота.
Професійний вплив. Пухлина носоглотки пов'язана з професійним впливом деревного пилу. Деякі професійні впливи, такі як азбест і синтетичні волокна, були пов'язані з раком гортані, але докази цієї кореляції все ще непереконливі. Деякі професії в будівництві, металевих, текстильних, керамічних, лісозаготівельних та харчових компаніях можуть підвищити ризик виникнення пухлини голосової коробки. Вплив деревного пилу, нікелевого пилу та формальдегіду на робочому місці пов'язані з злоякісними новоутвореннями навколоносових пазух та носової порожнини.
Вплив радіації. Радіація на голову та шию, будь то при неракових або ракових захворюваннях, збільшує ймовірність пухлин слинних залоз.
Зараження вірусом Епштейна-Барр. Пухлина носоглотки і пухлини слинних залоз пов'язані з вірусною інфекцією Епштейна-Барр.
Етнічної. Пухлина носоглотки пов'язана з азіатським походженням, особливо китайським корінням.
Основні генетичні порушення. Деякі генетичні захворювання, такі як анемія Фанконі, підвищують ймовірність утворення передмалих уражень і злоякісних новоутворень на ранніх етапах життя.

Симптоми пухлини голови і шиї

Грудка в шиї, біль у роті або горлі, яка не заживає і набридає, постійний біль у горлі, утруднене ковтання, зміна або осиплість голосу - все це можливі симптоми пухлини голови і шиї. Інші, менш небезпечні захворювання також можуть викликати ці симптоми. Будь-який з цих симптомів повинен бути перевірений лікарем або стоматологом.

Пухлини на певних ділянках голови і шиї можуть викликати такі симптоми:

Ротова порожнина. Аномальне кровотеча або біль; білі або червоні плями на яснах, мові або слизовій оболонці рота; зростання або набряк щелепи, що призводить до того, що зубні протези неправильно прилягають або стають дратівливими.
Горло (глотка). Біль при ковтанні;постійний біль у шиї або горлі;біль або дзвін у вухах;або утруднений слух.
Голосова скринька (гортань). Дихальні або мовленнєві труднощі, дискомфорт при ковтанні або біль у вусі можливі симптоми.
Носова порожнина і придаткові пазухи носа. Закупорки в пазухах, які не розсмоктуються;хронічні синусові інфекції, які не минають за допомогою антибіотикотерапії;кровотеча через ніс;постійні головні болі, набряки або інші проблеми з очима;біль у верхніх зубах;або проблеми з зубними протезами.
Слинні залози. Набряк під підборіддям або навколо нижньої щелепи, оніміння або параліч лицьових м'язів або постійний біль в обличчі, підборідді або шиї.

Діагностика пухлин голови та шиї

Клінічна оцінка
Біопсія
Візуалізаційні дослідження та ендоскопія, що використовуються для визначення ступеня пухлини

Найкращим методом раннього виявлення пухлин, перш ніж вони стануть симптоматичними, є проведення планового фізичного обстеження (яке включає повне дослідження порожнини рота). Набори для біопсії щітки є у продажу і можуть використовуватися для скринінгу на пухлини ротової порожнини. Будь-який біль у горлі, осиплість голосу або оталгія, що триває довше двох-трьох тижнів, слід направити до фахівця з голови та шиї, який, швидше за все, зробить гнучку фіброоптичну ларингоскопію для оцінки гортані та глотки.

Біопсія зазвичай потрібна для остаточного діагнозу. Маса шиї біопсія проводиться за допомогою тонкоголкової аспірації, яка добре переноситься, точна і, крім відкритої біопсії, не впливає на майбутні можливі методи лікування. Для оцінки уражень порожнини рота використовується розрізна біопсія або біопсія щітки. Проводяться ендоскопічні біопсії уражень носоглотки, ротоглотки або гортані.

Візуалізаційні дослідження, такі як КТ, МРТ або ПЕТ-сканування, використовуються для виявлення розміру основної пухлини, чи поширилася вона на навколишні структури, і чи поширилася вона на лімфатичні вузли на шиї.

Постановка пухлини голови та шиї

Розміри і розташування первинної пухлини (Т), кількість і розмір метастазів в шийні лімфовузли (N), докази віддалених метастазів (М) використовуються для стадії пухлин голови і шиї. Статус ВПЛ також враховується, коли мова йде про рак ротоглотки. Для постановки часто потрібна візуалізація за допомогою КТ, МРТ або обох, а також ПЕТ-сканування.

Результати фізикального обстеження та тестів, проведених перед операцією, використовуються для визначення клінічної постановки (цТНМ). Патологічна постановка (пТНМ) визначається патологічними особливостями вихідної пухлини і кількістю позитивних вузлів, виявлених в ході операції.

Екстранодальне розширення входить в категорію «N» при пухлині , яка поширилася на шийні вузли. Екстранодальне розширення діагностується клінічно, коли є докази грубого екстранодального розширення під час медичної оцінки, а також візуалізаційні тести, які підтверджують спостереження. Гістологічні докази пухлини в лімфатичному вузлі, що проходить через капсулу лімфатичного вузла в навколишню фіброзну тканину, з супутньою стромальною реактивністю або без неї, називаються патологічним екстранодальним розширенням.

Лікування раку голови та шиї

Хірургія та опромінення є найпоширенішими методами лікування пухлини голови та шиї. Ці методи лікування можна використовувати окремо або разом з хіміотерапією, і їх можна використовувати з хіміотерапією або без неї. Багато пухлин поводяться однаково з хірургічним втручанням та променевою терапією незалежно від місця, що дозволяє іншим факторам, таким як перевага пацієнта або захворюваність, специфічна для конкретного місця, впливати на вибір терапії.

Однак на конкретних ділянках одна модальність явно перевершує інші. Наприклад, хірургічне втручання краще, ніж променева терапія при ранній стадії пухлини порожнини рота, оскільки променева терапія викликає остеорадіонекроз нижньої щелепи. Ендоскопічна хірургія стає все більш популярною; При деяких пухлинах голови та шиї він має показники лікування, які можна порівняти або краще, ніж відкрита операція або опромінення, і він має набагато меншу захворюваність. Ендоскопічні методики найчастіше використовуються для операції на гортані, а розрізи зазвичай робляться лазером. Ендоскопічні методи також використовуються для лікування певних синоназальних пухлин.

Якщо в якості основного лікування обрана променева терапія, вона призначається первинному розташуванню, а також шийним лімфатичним вузлам з обох сторін. Основна ділянка, гістологічні критерії та ризик захворювання вузлів впливають на те, чи лікуються лімфатичні препарати променевою терапією чи хірургічним втручанням. Пухлини на ранній стадії рідко вимагають лікування лімфатичних вузлів, тоді як більш запущені пухлини це роблять. Ділянки з великою кількістю лімфатичних засобів (наприклад, ротоглотка та супраглотис) часто потребують променевої терапії лімфатичних вузлів незалежно від стадії пухлини, тоді як ділянки з невеликою кількістю лімфатичних засобів (наприклад, гортані) зазвичай цього не роблять (для ранньої стадії). Променева терапія з модуляцією інтенсивності (IMRT) спрямована на невелику ділянку тіла з випромінюванням, потенційно мінімізуючи побічні ефекти при збереженні контролю пухлини.

Пухлина просунутої стадії (III і IV стадії) часто потребує мультимодального підходу, який включає поєднання хіміотерапії, променевої терапії та хірургії. Кісткова або хрящова інвазія викликає необхідність хірургічного видалення основного вузла і, в більшості випадків, регіонарних лімфатичних вузлів (через високий потенціал вузлового метастазування). Якщо первинне місце обробляється хірургічним шляхом, такі характеристики високого ризику, як численні лімфатичні вузли зі злоякісним новоутворенням або екстракапсулярним поширенням, лікуються післяопераційною променевою терапією шийних лімфатичних вузлів. Оскільки опромінені тканини погано гояться, післяопераційне опромінення, як правило, краще, ніж передопераційне.

Недавні дослідження показали, що поєднання хіміотерапії з ад'ювантною променевою терапією шиї підвищує регіональний контроль пухлини та виживання. Однак, оскільки ця методика має серйозні побічні ефекти, такі як загострення дисфагії та пригнічення кісткового мозку, важливо добре подумати, додавати чи ні хіміотерапію.

Комбінована хіміотерапія та променева терапія часто використовуються для лікування прогресуючої плоскоклітинної карциноми без залучення кісток. Поєднання хіміотерапії та променевої терапії, незважаючи на те, що вони представлені як органозберігаючі, подвоює ймовірність гострої токсичності, включаючи значну дисфагію. Ослабленим пацієнтам з тяжкою формою захворювання, які не витримують побічних ефектів хіміотерапії і занадто ризиковані для загального наркозу, опромінення може призначатися самостійно.

Хіміотерапія рідко використовується як терапія першої лінії лікування раку. Первинна хіміотерапія використовується лише для хіміочутливих пухлин, таких як лімфома Беркітта, або осіб з великими метастазами (наприклад, ураженням печінки або легенів). Цисплатин, фторурацил і метотрексат є одними з препаратів, що використовуються для полегшення болю і зменшення пухлин у пацієнтів, які не можуть лікуватися за допомогою звичайних методів лікування. Відповідь спочатку може бути сприятливим, але він не є тривалим, і пухлина майже завжди з'являється знову. Для деяких пацієнтів таргетні ліки, такі як цетуксимаб, все частіше використовуються замість стандартних методів хіміотерапії, однак дані про ефективність недостатні.

Оскільки лікування пухлин голови та шиї настільки складне, потрібне міждисциплінарне планування лікування. Кожен пацієнт повинен бути перевірений пухлинною радою, що складається з представників всіх лікувальних професій, а також радіологів і патологоанатомів, щоб досягти консенсусу щодо найкращого варіанту лікування. Команда хірургів вуха, носа та горла та реконструктивних хірургів, променевих та медичних онкологів, дефектологів мови та мови, стоматологів та дієтологів найбільш підходить для організації лікування після його визначення.

Оскільки використання вільнотканинних клаптів дозволило функціонально-косметичній реконструкції деформацій значно поліпшити якість життя пацієнта після процедур, які раніше викликали надмірну захворюваність, пластичні та реконструктивні хірурги відіграють все більш важливу роль. Малогомілкова кістка (зазвичай використовується для реконструкції щелепи), променеве передпліччя (часто використовується для язика і підлоги рота) і переднє бічне стегно також є поширеними донорськими локаціями (часто використовуються для реконструкції гортані або глотки).

Лікування рецидивів пухлини голови та шиї

Лікування повторюваних пухлин після лікування є складним і пов'язаним з ризиками. Після лікування прощупується маса або виразкове ураження в початковому місці з набряком або болем сильно свідчить про стійку пухлину. Таким пацієнтам потрібно КТ (з тонкими скибочками) або МРТ.

Всі рубцеві площини і реконструктивні клаптики, а також будь-яка залишилася пухлина видаляються в разі місцевого рецидиву після хірургічного втручання. Можуть використовуватися променева терапія, хіміотерапія або їх комбінація, але їх ефективність обмежена. Хірургічне втручання є найкращим методом лікування пацієнтів, у яких спостерігається рецидив після променевої терапії. Додаткові променеві методи лікування можуть принести користь деяким пацієнтам, але ця стратегія несе значний ризик побічних ефектів і повинна застосовуватися з обережністю. Пембролізумаб і ніволумаб, інгібітори імунної контрольної точки, схвалені для рецидивуючих або метастатичних пухлин, стійких до хіміотерапії на основі платини, однак докази ефективності, що демонструють поліпшення, обмежуються невеликими дослідженнями.

Побічні ефекти лікування пухлини голови та шиї

Кожне лікування раку має потенціал для проблем і побічних ефектів. Оскільки багато методів лікування мають порівнянні показники лікування, вибір модальності в основному залежить від фактичних або уявних відмінностей у побічних ефектах.

Хоча хірургія зазвичай вважається причиною найвищої захворюваності, різні методи лікування можуть бути проведені практично без впливу на естетику або функцію. Протези, трансплантати, регіонарні закрилки ніжки та складні вільні клаптики, серед інших більш складних реконструктивних операцій та методів, часто можуть відновити функцію та зовнішній вигляд до майже нормального рівня.

Млявість, значна нудота і блювота, мукозит, транзиторне випадання волосся, гастроентерит, гематологічне та імунологічне придушення та інфекція - все це токсичні наслідки хіміотерапії.

Променева терапія пухлини голови та шиї має ряд побічних ефектів. Доза близько 40 Грей назавжди руйнує функцію будь-якої слинної залози в межах поля, що призводить до ксеростомії, що значно підвищує ризик карієсу зубів. У деяких випадках новіші променеві процедури, такі як променева терапія з модуляцією інтенсивності (IMRT), можуть зменшити або усунути небезпечні дози для привушних залоз.

Крім того, дозування > 60 Грей погіршують кровотік кістки, особливо в щелепі, і в результаті може виникнути остеорадіонекроз. Місця видалення зубів вироджуються в цьому стані, відшаровуючись кістковими і м'якими тканинами. В результаті перед променевою терапією повинні бути завершені всі необхідні стоматологічні роботи, такі як лущення, пломби, видалення. Будь-які зуби, які знаходяться в поганому стані і не можуть бути збережені, повинні бути видалені.

Мукозит ротової порожнини та дерматит у верхній частині шкіри також є можливими побічними ефектами променевої терапії, що може призвести до фіброзу дерми. Втрата смаку та зниження відчуття запаху є поширеним явищем, але, як правило, лише тимчасовими.

Прогноз пухлини голови і шиї

Розмір пухлини, початкове розташування, походження та наявність регіонарних або віддалених метастазів - все це впливає на прогноз раку голови та шиї. В цілому, якщо пухлина виявлена на ранній стадії і лікується своєчасно і належним чином, прогноз відмінний.

Пухлини голови і шиї спочатку вторгаються в локальну область, потім поширюються на навколишні шийні лімфатичні вузли. Поширення пухлини на регіонарні лімфатичні засоби пов'язане з розміром, ступенем та агресивністю пухлини, і це знижує загальну виживаність удвічі. У пацієнтів з пухлиною запущеної стадії частіше розвиваються віддалені метастази (найчастіше в легені). Віддалені метастази роблять істотний вплив на виживання і практично незмінно невиліковні.

Швидкість лікування також різко знижується при запущених місцевих захворюваннях (критерій запущеної стадії Т) з інвазією м'язів, кісток або хрящів. Периневральне поширення, як вказує біль, параліч або оніміння, свідчить про дуже агресивну пухлину, пов'язане з вузловим метастазуванням і має поганий прогноз у порівнянні з аналогічним ураженням, яке не має периневральної інвазії.

5-річна виживаність для пухлин I стадії може досягати 90 відсотків, від 70 до 80 відсотків для пухлин II стадії, від 50 до 75 відсотків для пухлин III стадії та до 50 відсотків для деяких пухлин IV стадії при адекватній терапії. Залежно від первинного місця розташування і причини виживаність істотно різниться. Якщо порівнювати з іншими пухлинами, карцинома гортані I стадії має високий відсоток виживання. У порівнянні з раком ротоглотки, викликаним сигаретами або алкоголем, рак ротоглотки, пов'язаний з ВПЛ, має набагато кращий прогноз. Оскільки прогноз ВПЛ-позитивних і ВПЛ-негативних злоякісних новоутворень ротоглотки відрізняється, всі пухлини ротоглотки повинні регулярно проходити скринінг на ВПЛ .

Профілактика пухлин голови та шиї

Люди, які входять до групи ризику пухлин голови і шиї, особливо ті, хто курить, повинні поговорити зі своїм лікарем про варіанти кинути палити і знизити свій ризик.

Пухлини голови та шиї, пов'язані з ВПЛ, можна зменшити, уникаючи оральної інфекції ВПЛ. Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів дало вакцину проти ВПЛ Gardasil 9 швидке схвалення в червні 2020 року для профілактики ротоглотки та інших пухлин голови і шиї, викликаних штамами ВПЛ 16, 18 і 58 років у людей у віці від 10 до 45 років.

Хоча не існує стандартизованого або рутинного скринінгового тесту на пухлини голови та шиї, стоматологи можуть шукати ознаки раку в ротовій порожнині під час планового огляду.

Висновок

Незважаючи на те, що пухлина голови та шиї пов'язана з болем, спотворенням, дисфункцією, емоційними стражданнями та смертю, останні події призвели до значного покращення результатів. Інгібітори імунної контрольної точки були введені для лікування рецидивуючих або запущених пухлин голови та шиї, і у деяких пацієнтів спостерігалося значне поліпшення. Удосконалення стандартної терапії, такі як малоінвазивні, органозберігаючі хірургічні процедури, прориви в опроміненні та лікувальна мультимодальна терапія, покращили функцію при зниженні захворюваності та смертності. Підвищення обізнаності та виявлення вірусу папіломи людини (ВПЛ)-асоційованого раку ротоглотки, а також зменшення злоякісних новоутворень голови та шиї, пов'язаних з тютюном, змінюють розуміння захворювання, його лікування та прогноз для тих, хто постраждав.