Bệnh tim tăng huyết áp

Tổng quan 

Bệnh tim tăng huyết áp được đặc trưng bởi một loạt các thay đổi ở tâm thất trái, tâm nhĩ trái và động mạch vành do tăng huyết áp kéo dài. Tăng huyết áp gây căng thẳng hơn cho tim, gây ra những thay đổi về mặt giải phẫu và chức năng trong cơ tim. Những thay đổi này bao gồm mở rộng tâm thất trái, có thể dẫn đến suy tim. Bệnh nhân phì đại thất trái có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều, mặc dù điều trị hiện tại tuân thủ các khuyến nghị tăng huyết áp điển hình vì tác dụng của thuốc đối với sự thoái triển của phì đại thất trái vẫn chưa được biết rõ.

Bệnh tim tăng huyết áp được phân loại phụ bởi sự hiện diện hay vắng mặt của suy tim vì việc điều trị suy tim đòi hỏi liệu pháp điều trị theo mục tiêu chuyên sâu hơn. Bệnh tim tăng huyết áp có thể dẫn đến suy tim tâm trương, suy tâm thu hoặc kết hợp cả hai. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị phát triển các biến chứng cấp tính như suy tim mất bù, hội chứng mạch vành cấp tính hoặc đột tử do tim. 

Tăng huyết áp làm xáo trộn hệ thống nội mô, làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên, và do đó là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, bệnh tim tăng huyết áp cuối cùng kết hợp tất cả các hậu quả trực tiếp và gián tiếp của huyết áp cao dai dẳng, chẳng hạn như suy tim tâm thu hoặc tâm trương, rối loạn nhịp dẫn truyền, đặc biệt là rung nhĩ và tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành.

Bệnh tim tăng huyết áp phổ biến như thế nào?

Tăng huyết áp là một trong những bệnh phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, ảnh hưởng đến khoảng 75 triệu người, hoặc cứ ba người trưởng thành ở Hoa Kỳ thì có một người. Chỉ có 54% những người bị tăng huyết áp này được kiểm soát đủ huyết áp. Tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 26,4%, chiếm 1,1 tỷ người, nhưng chỉ có một trong năm người được kiểm soát huyết áp. Theo một nghiên cứu, tăng huyết áp mãn tính cuối cùng dẫn đến suy tim sau trung bình 14,1 năm.

Các phân tích tổng hợp đã tiết lộ mối liên hệ tuyến tính log giữa huyết áp cao và tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, phát triển đáng kể theo tuổi tác:

• Ở những bệnh nhân từ 45-54 tuổi - 36,1% nam giới, 33,2% nữ giới.
• Ở những bệnh nhân từ 55-64 - 57,6% nam giới và 55,5% nữ giới.
• Ở những bệnh nhân từ 65-74 tuổi - 63,6% nam giới và 65,8% nữ giới.
• Ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên, 73,4% nam giới và 81,2% nữ giới.

So với nam giới, phụ nữ có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn một chút và nguy cơ suy tim cao gấp ba lần (gấp 2 lần). Phụ nữ có nhiều khả năng bị huyết áp không kiểm soát được hơn nam giới, và nghiên cứu mới cho thấy rằng một số loại thuốc hạ huyết áp có thể ít hữu ích hơn ở phụ nữ.

Một số sắc tộc có khuynh hướng tăng huyết áp cao hơn. Tỷ lệ tăng huyết áp trong dân số người Mỹ gốc Phi là một trong những mức cao nhất của bất kỳ nhóm dân tộc nào trên thế giới là 45,0% đối với nam và 46,3% đối với nữ. 

Tỷ lệ này là 34,5% đối với nam giới da trắng với 32,3% đối với nữ và 28,9% ở nam giới gốc Tây Ban Nha với 30,7% đối với nữ. Ngoài tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất, người Mỹ da đen có nguy cơ phát triển suy tim cao hơn, huyết áp trung bình cao hơn phát triển ở độ tuổi sớm hơn và ít được điều trị hơn. Tất cả những yếu tố này góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật cao hơn.

Nguyên nhân gây bệnh tim tăng huyết áp là gì?

Huyết áp cao mãn tính gây ra bệnh tim tăng huyết áp. Theo khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017, tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp có huyết áp tâm thu lớn hơn 120 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 80 mm Hg. Mỗi 20mmHg tâm thu và 10mmHg huyết áp tâm trương tăng trên huyết áp cơ bản là 115/75 làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do tim mạch.

Phần lớn những người tăng huyết áp (90 đến 95%) sẽ được phân loại là bị tăng huyết áp nguyên phát hoặc vô căn. Nguyên nhân của tăng huyết áp nguyên phát vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, nó rất có thể là một sự kết hợp phức tạp của ảnh hưởng di truyền và môi trường. Tuổi tác ngày càng tăng, tiền sử gia đình, béo phì, chế độ ăn nhiều muối (hơn 3g/ngày), không hoạt động thể chất và uống quá nhiều rượu là tất cả các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của tăng huyết áp. Tăng huyết áp đã được quan sát thấy xảy ra 14,1 năm trước khi bắt đầu suy tim.

Bệnh tim tăng huyết áp chiếm khoảng một phần tư tổng số nguyên nhân gây suy tim. Khi các yếu tố nguy cơ và tuổi tác cụ thể được tính đến, Nghiên cứu Tim Framingham cho thấy tăng huyết áp làm tăng sự phát triển của suy tim theo tỷ lệ hai ở nam giới và yếu tố ba ở phụ nữ. 

Nghiên cứu SPRINT năm 2015 cho thấy nguy cơ tiến triển suy tim thấp hơn ở những người được kiểm soát huyết áp mạnh hơn, với huyết áp tâm thu mục tiêu là 120mmHg (1,3%) so với 140mmHg (2,1%). Kiểm soát tăng huyết áp đúng cách có liên quan đến việc giảm 64% sự phát triển của suy tim. 

Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tim tăng huyết áp 

Bởi vì hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp chỉ có triệu chứng sau khi đã đến giai đoạn tiến triển, nên tiền sử và khám lâm sàng là những thành phần quan trọng của liệu pháp điều trị bệnh tim tăng huyết áp. Bệnh nhân bị phì đại thất trái không có triệu chứng; tuy nhiên, do nhu cầu oxy cao hơn theo yêu cầu của các tế bào cơ tim phì đại, phì đại thất trái có thể gây khó chịu ở ngực đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ.

Bệnh nhân bị đau thắt ngực hoặc bệnh động mạch vành có thể biểu hiện bằng đau ngực gắng sức. Một số cá nhân bị suy tim mất bù cấp tính ban đầu có thể biểu hiện với khó thở. Bệnh nhân bị huyết áp cao có nguy cơ bị rung nhĩ. Bệnh nhân có thể bị đánh trống ngực, đột quỵ, chóng mặt, ngất hoặc thậm chí đột tử do tim đột ngột do bất thường dẫn truyền.

Tiền sử cần tập trung vào mức độ nghiêm trọng, thời gian và liệu pháp điều trị tăng huyết áp hiện tại. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của một loạt các rối loạn tim mạch, bao gồm bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết, rung nhĩ, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ và bệnh thận mạn tính. Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng khác có thể điều chỉnh được, chẳng hạn như tăng lipid máu, tiểu đường, uống rượu, hút thuốc, sử dụng ma túy và các bệnh đồng thời khác như bệnh thận mãn tính hoặc bệnh phổi, cần được đánh giá ở bệnh nhân.

Bệnh tiểu đường khá phổ biến ở nhóm bệnh nhân này và phục vụ như một chất tương tự tim mạch cho sự phát triển của bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mãn tính. Kiểm soát đường huyết có thể được xác định bởi hemoglobin A1C. Ngưng thở khi ngủ, một số loại thuốc, thuốc lá, béo phì và sử dụng rượu đều làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp và, nếu không được điều trị, có thể phát triển thành tăng huyết áp kháng trị.

Cần luôn luôn đánh giá tỷ lệ tử vong tim mạch sớm, đột tử do tim, bệnh van tim, bệnh chuyển hóa, đột quỵ hoặc suy tim bằng tiền sử gia đình chi tiết.

Khám lâm sàng có thể tiết lộ điều gì?

Ngoại trừ trong trường hợp bệnh tim mạch nặng, khám lâm sàng thường được thực hiện một cách thường xuyên. Có thể phát hiện S3 hoặc S4 trong quá trình nghe tim. Âm thanh S4 bất thường chỉ ra tâm thất cứng, phì đại và cực kỳ đặc hiệu đối với bệnh tim tăng huyết áp. Một S3 bất thường ngụ ý phì đại mỏng, lệch tâm với suy tim tâm thu.

Những tiếng động mạch cảnh hoặc giảm xung ngoại biên có thể xảy ra ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch. Cần đo huyết áp hai bên, đặc biệt là ở những người mắc bệnh có triệu chứng cấp tính, để loại trừ bóc tách động mạch chủ. Mỗi lần khám nên bao gồm kiểm tra huyết áp và nên theo dõi huyết áp 24 giờ tại nhà.

Khám mắt thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng, mặc dù thực tế là nó có thể cung cấp thông tin về số lượng và thời gian tăng huyết áp. Kiểm tra mắt nên tìm kiếm hẹp AV hoặc chứng co mạch võng mạc, đốm bông gòn, dịch tiết và xuất huyết, và phù gai thị. Phân loại Keith-Wagener-Barker thường được sử dụng để phân loại bệnh võng mạc tăng huyết áp:

• Độ 1: Bệnh võng mạc không tăng sinh nhẹ: hẹp nhẹ hoặc xoắn các tiểu động mạch võng mạc cho thấy tăng huyết áp nhẹ, không có triệu chứng.
• Độ 2: Bệnh võng mạc không tăng sinh vừa phải: hẹp hoặc co thắt rõ ràng với biểu hiện chứng co mạch võng mạc hoặc xơ cứng thường cho thấy tăng huyết áp mạn tính tăng cao hơn nhưng có khả năng không có triệu chứng.
• Lớp 3:  Bệnh võng mạc không tăng sinh nghiêm trọng: cho thấy xuất huyết và tiết dịch, đốm bông gòn - huyết áp thường tăng đáng kể và có triệu chứng, nhưng tổn thương cơ quan cuối là tối thiểu và thường có thể phục hồi.
• Độ 4: Bệnh võng mạc tăng sinh nặng: ngoài ra, cho thấy phù nề và phù võng mạc - huyết áp tăng liên tục, và bệnh nhân sẽ có các triệu chứng như đau đầu, rối loạn thị giác, khó chịu hoặc khó thở; những bệnh nhân này cần được đánh giá khẩn cấp và theo dõi chặt chẽ vì họ có tỷ lệ tử vong tim mạch đáng kể.

Chẩn đoán bệnh tim tăng huyết áp 

Xét nghiệm bệnh tim tăng huyết áp nên tập trung vào việc kiểm tra tổn thương cơ quan cuối có thể xảy ra, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và đánh giá các nguyên nhân thứ phát có thể gây tăng huyết áp nếu các triệu chứng lâm sàng hoặc khám lâm sàng gợi ý. 

Cần đánh giá sự tồn tại của bệnh thận, đái tháo đường và kiểm soát đường huyết, tăng lipid máu, bệnh phổi và các bệnh đồng thời khác, bao gồm creatinine ban đầu. Bệnh nhân nam béo phì có nguy cơ cao bị ngưng thở khi ngủ và cần được xét nghiệm STOP-BANG và được giới thiệu để kiểm tra ngưng thở khi ngủ nếu cần thiết. Để đo lường nguy cơ tim mạch của họ và thiết lập số lượng can thiệp cần thiết, tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bằng cách sử dụng bảng tính nguy cơ tim mạch 10 năm.

• Nên đo điện tâm đồ để đánh giá ban đầu bệnh tim tăng huyết áp - nó có thể cho thấy phì đại thất, lệch trục trái hoặc bất thường dẫn truyền, điện tâm đồ có độ đặc hiệu cao (75 đến 95%) nhưng độ nhạy thấp (25 đến 61%) để phát hiện bệnh tim mạch
• Bảng trao đổi chất cơ bản - natri, kali, canxi, nitơ urê máu, creatinin
• Bảng lipid
• CBC
• Phân tích nước tiểu với sự cân nhắc để kiểm tra tỷ lệ albumin protein nước tiểu
• TSH đặc biệt là trong bối cảnh rung nhĩ

Siêu âm tim không được chỉ định để đánh giá tăng huyết áp thường xuyên vì sự hiện diện của phì đại thất trái không làm thay đổi liệu pháp. Siêu âm tim cần được khám phá ở những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, ở trẻ nhỏ dưới 18 tuổi và ở những người bị tăng huyết áp mãn tính, không kiểm soát được.

Điều trị bệnh tim tăng huyết áp

Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã sửa đổi các khuyến nghị trước đây của JNC8 và đưa ra các nguyên tắc hướng dẫn cập nhật năm 2017, phân loại huyết áp thành một trong bốn loại: bình thường, tăng cao, tăng huyết áp giai đoạn 1 hoặc tăng huyết áp giai đoạn 2.

• Huyết áp bình thường được định nghĩa là huyết áp là huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg và huyết áp tâm trương dưới 80mm Hg.
• Huyết áp tăng xảy ra khi huyết áp tâm thu dao động từ 120-129mmHg với huyết áp tâm trương dưới 80mm Hg.
• Tăng huyết áp giai đoạn 1 được định nghĩa là huyết áp tâm thu dao động từ 130-139mmHg hoặc huyết áp tâm trương trong khoảng 80-89mmHg.
• Tăng huyết áp giai đoạn 2 có huyết áp tâm thu lớn hơn 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên.

Việc điều trị tăng huyết áp liên quan đến việc sử dụng thuốc hạ huyết áp:

• Thuốc lợi tiểu thiazide đặc biệt là chlorthalidone là thuốc hàng đầu cho tăng huyết áp - thuốc lợi tiểu là cần thiết cho bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp kháng thuốc.
• Thuốc ức chế men chuyển đổi angiotensin/thuốc chẹn thụ thể angiotensin là thuốc hàng đầu cho tăng huyết áp, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính.
• Thuốc chẹn kênh canxi là thuốc hàng đầu cho bệnh tăng huyết áp.
• Thuốc chẹn beta hiện không phải là khuyến cáo sử dụng trong tăng huyết áp bị một mình - chúng là thuốc hàng đầu để sử dụng trong suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ.
• Thuốc giãn mạch như hydralazine không phải là thuốc hàng đầu và chỉ nên được thêm vào khi cần dùng thuốc thứ ba hoặc thứ tư để khó kiểm soát tăng huyết áp hoặc khi có chống chỉ định đối với thuốc hàng đầu.

Thường cần hai hoặc nhiều thuốc hạ huyết áp để điều trị tối ưu, đặc biệt là ở những người bị tăng huyết áp giai đoạn 2. Bệnh nhân bị tăng huyết áp giai đoạn 2 nên bắt đầu dùng hai thuốc hạ huyết áp và được xem xét trong ba mươi ngày để xem liệu họ có đáp ứng với thuốc hay không. Không nên dùng hai loại thuốc cùng một lúc, chẳng hạn như ACEI và ARB. Cần điều trị suy tim theo liệu pháp y tế hướng đến mục tiêu.

Kết quả của bệnh tim tăng huyết áp là gì?

Bệnh tim tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, tiến triển làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch đáng kể. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của một loạt các rối loạn tim mạch, bao gồm bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết, rung nhĩ, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ và bệnh thận mạn tính.

Tiên lượng chung của bệnh tim tăng huyết áp rất đa dạng và thay đổi tùy theo một số trường hợp, bao gồm các biểu hiện cụ thể của bệnh, sự tồn tại của bệnh tim mạch đồng thời hoặc các yếu tố nguy cơ và các rối loạn bệnh đi kèm khác. Những bảng tính nguy cơ tim mạch có thể truy cập được, và các cá nhân nên được phân loại là nguy cơ cao hoặc thấp cho các biến cố tim mạch. Các dạng bệnh tim tăng huyết áp cụ thể, chẳng hạn như suy tim hoặc rung nhĩ, có liên quan đến nguy cơ tử vong do tim mạch tăng đáng kể.

Bệnh nhân suy tim tâm trương có nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh tương tự như những người bị suy tim tống máu thấp, với tỷ lệ tử vong trong 6 tháng cao tới 16%.

Biến chứng của bệnh tim tăng huyết áp

Bệnh tim tăng huyết áp là một tình trạng biến chứng liên quan đến các vấn đề tim mạch liên quan đến tăng huyết áp dai dẳng. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh phổ biến nhất đối với bệnh tim mạch sớm và tử vong do tim mạch, và nó cần được theo dõi liên tục để phát hiện các vấn đề và trì hoãn sự tiến triển của chúng.

Tăng huyết áp kéo dài làm tăng phì đại thất trái, dẫn đến suy tim (cả tâm thu và tâm trương). Phì đại lệch tâm làm cho nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, có thể dẫn đến các triệu chứng đau thắt ngực hoặc thiếu máu cục bộ. Phì đại cơ có thể làm thay đổi chu trình dẫn truyền, dẫn đến rung nhĩ và đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

Thay đổi huyết áp cấp tính có thể khiến các cá nhân bị xuất huyết trong não hoặc bệnh võng mạc. Tăng huyết áp kéo dài là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với sự phát triển của bệnh tim, bao gồm bệnh xơ vữa động mạch, suy tim, bệnh van tim, rung nhĩ và bệnh mạch máu não, bệnh thận mãn tính, bệnh võng mạc và bệnh chuyển hóa. Tăng huyết áp kéo dài là nguyên nhân gây ra hơn một nửa số cơn đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Làm thế nào có thể dự phòng bệnh tim tăng huyết áp?

Những người bị huyết áp cao có thể không biết về bệnh của họ vì không có triệu chứng. Phát hiện sớm huyết áp cao có thể giúp tránh bệnh tim, đột quỵ, các vấn đề về thị lực và bệnh thận mãn tính.

Thay đổi lối sống, chẳng hạn như tư vấn chế độ ăn uống, khuyến khích giảm cân và hoạt động ngoài trời thường xuyên, uống rượu điều độ và cai thuốc lá, có thể giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Kiểm soát tăng huyết áp và giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng có thể cần điều trị bằng thuốc, cũng như có thể kiểm soát suy tim hoặc kiểm soát rối loạn nhịp tim. 

Bệnh nhân bị bệnh tim tăng huyết áp nên tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc ức chế ho và thuốc thông mũi có chứa thuốc kích thích thần kinh giao cảm trừ khi có chỉ dẫn khác của bác sĩ, vì chúng có thể làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp và suy tim.

Theo JNC 7, các mục tiêu huyết áp nên như sau:

• Dưới 140/90mm Hg ở bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng.
• Dưới 130/85mm Hg ở bệnh nhân đái tháo đường và những người bị bệnh thận có ít hơn 1g/24 giờ protein niệu.
• Dưới 125/75mm Hg ở bệnh nhân bị bệnh thận và protein niệu hơn 1 g/24 giờ.

Kết luận

Bệnh tim tăng huyết áp đề cập đến một nhóm các vấn đề huyết áp cao gây tổn thương tim. Khi mối liên hệ nguyên nhân giữa bệnh tim và tăng huyết áp được chỉ định hoặc đề xuất trên giấy chứng tử, thuật ngữ này bao gồm suy tim và các hậu quả tim khác của tăng huyết áp. Năm 2013, bệnh tim tăng huyết áp đã giết chết tổng cộng 1,07 triệu người.

Bệnh tim tăng huyết áp được đặc trưng bởi sự thay đổi thể chất cũng như thay đổi sinh lý của cơ tim, động mạch vành và các mạch lớn. Phì đại thất trái là yếu tố nguy cơ tim mạch cao nhất, cũng như đáp ứng của cơ quan đích đối với việc tăng hậu tải. Giảm phì đại làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Suy tim có thể xảy ra trong trường hợp không giảm khả năng co bóp của cơ tim. Bệnh tim thiếu máu cục bộ phát triển khi không có bệnh mạch vành biểu mô. Có một mối liên hệ giữa kích thước tâm nhĩ trái và rung nhĩ. Những người tăng huyết áp có nhiều khả năng bị rối loạn nhịp thất có khả năng gây tử vong và đột tử do tim. 

Mối liên quan giữa kích thước rễ động mạch chủ và huyết áp yếu hơn dự đoán; tuy nhiên, mối quan hệ giữa bóc tách động mạch chủ và huyết áp lớn hơn. Tỷ lệ sống sót sẽ được cải thiện với việc theo dõi và điều trị cẩn thận chứng phì đại thất trái, suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và rung nhĩ.