Viêm cơ tim

Viêm cơ tim là một nguyên nhân không được chẩn đoán của suy tim cấp tính, đột tử và bệnh cơ tim giãn dai dẳng, và nó đề cập đến các triệu chứng lâm sàng và mô học của một loạt các quá trình miễn dịch gây bệnh trong tim.

Bệnh nhân bị viêm cơ tim cấp tính và mãn tính thường có những thay đổi về số lượng và chức năng của các tập con tế bào lympho và đại thực bào, cũng như tổn thương qua trung gian kháng thể. Phản ứng miễn dịch trong tim tạo ra những bất thường về cấu trúc và chức năng trong tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng co bóp khu vực hoặc toàn cầu, cứng buồng hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền. Viêm có thể làm suy yếu khả năng bơm máu của tim và tạo ra nhịp tim nhanh hoặc không đều (rối loạn nhịp tim).

Nhiễm virus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm cơ tim ở Hoa Kỳ và các nước công nghiệp khác. Viêm cơ tim nặng làm suy yếu cơ tim, khiến phần còn lại của cơ thể không nhận được đủ máu. Cục máu đông trong tim có thể gây đột quỵ hoặc đau tim.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc chính xác vẫn chưa được biết. Người ta cho rằng các trường hợp viêm cơ tim nhẹ hoặc không có triệu chứng có thể không được công nhận và giải quyết một cách tự nhiên.

Viêm cơ tim ảnh hưởng đến khoảng 1,5 triệu trường hợp trên toàn thế giới mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh thường được coi là từ 10 đến 20 trường hợp trên 100.000. Tổng tỷ lệ mắc bệnh là không rõ ràng và rất có thể không được chẩn đoán.

Ở Hoa Kỳ, tần suất viêm cơ tim rất khó xác định vì nhiều trường hợp là cận lâm sàng. Tỷ lệ mắc và hậu quả của viêm cơ tim vẫn chưa rõ ràng vì các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng phần lớn các bệnh nhiễm virus Coxsackie B, một nguyên nhân chính gây viêm cơ tim, là cận lâm sàng và do đó có một khóa học lành tính. 1% đến 5% của tất cả các bệnh nhân bị nhiễm virus cấp tính có thể liên quan đến cơ tim.

Hầu hết bệnh nhân đều trẻ và khỏe mạnh. Những người dễ bị tổn thương bao gồm trẻ em, phụ nữ mang thai và những người bị suy giảm miễn dịch. Trong ∼ 10% trường hợp tử vong đột ngột ở thanh niên, viêm cơ tim được chẩn đoán trong khám nghiệm tử thi.

Sinh lý bệnh viêm cơ tim

Viêm cơ tim bắt đầu với sự xâm nhập trực tiếp của một tác nhân truyền nhiễm và sự nhân lên tiếp theo của nó trong hoặc xung quanh cơ tim gây ra myonecrosis.

Do sự xâm lấn và sinh sản của tác nhân truyền nhiễm, mô tim bị phá hủy. Sau đó, chất vi phạm kích hoạt tác dụng gây độc tế bào của khả năng miễn dịch vật chủ và miễn dịch tế bào chủ phản ứng. Cũng có thể có tác dụng độc hại của các hóa chất ngoại sinh hoặc nội sinh được sản xuất bởi mầm bệnh hệ thống trực tiếp trên tế bào cơ.

Ba giai đoạn của quá trình bệnh:

• Cấp tính: được xác định bởi nhiễm độc tế bào trực tiếp của virus và hoại tử tiêu cự hoặc khuếch tán của cơ tim
• Bán cấp: được định nghĩa là sự gia tăng tổn thương qua trung tả tự miễn dịch với các tế bào T và B được kích hoạt, tiếp theo là sự hình thành kháng thể, dẫn đến tự kháng thể tim cũng như protein viêm. Nồng độ kháng thể chống b-myosin lớn hơn ở bệnh nhân viêm cơ tim và bệnh cơ tim giãn so với các nhóm đối chứng
• Mãn tính: được xác định bởi xơ hóa cơ tim khuếch tán và rối loạn chức năng tim có thể dẫn đến bệnh cơ tim giãn và hậu quả của nó, chẳng hạn như CHF, rối loạn nhịp thất và bất thường ECG.

Mô bệnh học

Kiểm tra mô học cổ điển của sinh thiết nội tâm mạc sẽ tiết lộ sự xâm nhập tế bào, thường là mô học và đơn nhân có hoặc không có tổn thương tế bào cơ liên quan. Những phát hiện cụ thể bao gồm eosinophilic, granulomatous, và viêm cơ tim tế bào khổng lồ. Các xâm nhập rất khác nhau, thường liên quan đến các mức độ khác nhau myonecrosis. Với viêm cơ tim bán cấp và mãn tính, xơ hóa kẽ có thể là kết quả của sự xúc phạm trước đó của cytoskeleton cơ tim.

Viêm cơ tim gây

Viêm cơ tim có thể là kết quả của một loạt các mầm bệnh truyền nhiễm, bao gồm virus, vi khuẩn, chlamydia, rickettsia, nấm và động vật nguyên sinh, cũng như các phản ứng độc hại và quá mẫn cảm và có thể được phân loại là:

Nguyên nhân lây nhiễm:

Virus: Có tới 50% các trường hợp viêm cơ tim được phân loại là vô căn. Trong những trường hợp này, một nguyên nhân virus bị nghi ngờ, nhưng không thể được chứng minh đầy đủ.

Virus là mầm bệnh truyền nhiễm thường liên quan đến các báo cáo về viêm cơ tim cấp tính bao gồm adenovirus, arborvirus, Cytomegalovirus, echovirus, Enterovirus (Coxsackie B), virus Epstein-Barr, virus viêm gan B, virus viêm gan C, virus herpes (herpesvirus-6 ở người), HIV / AIDS, virus cúm A và B, Parvovirus (parvovirus B-19), virus quai bị, poliovirus, virus dại, virus hợp bào hô hấp, virus rubeola, virus rubella và virus varicella. Viêm cơ tim là phát hiện bệnh lý tim phổ biến nhất tại khám nghiệm tử thi bệnh nhân bị nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV), với tỷ lệ mắc bệnh từ 50% trở lên.

Vi khuẩn: Corynebacterium diphtheriae có thể gây viêm cơ tim liên quan đến nhịp tim chậm ở trẻ em không được tiêm chủng. Nhiều nguyên nhân vi khuẩn khác được xác định bao gồm Brucella, Chlamydia (đặc biệt là viêm phổi Chlamydia và chlamydia psittacosis), Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, gonococcus, Clostridium, Legionella pneumophila (bệnh Legionnaire), Mycobacterium (bệnh lao), Neisseria meningitidis, Salmonella, Staphylococcus, Streptococcus A (sốt thấp khớp) và Viêm phổi streptococcus.

Nấm: Bệnh nấm xâm lấn đã trở nên phổ biến hơn nhiều trong những thập kỷ gần đây, do sự gia tăng số lượng cá nhân suy giảm miễn dịch. Kháng sinh phổ rộng, corticosteroid và thuốc gây độc tế bào, thủ tục y tế xâm lấn và nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) đều là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh nấm nghiêm trọng. Viêm cơ tim do nấm thường xảy ra trong môi trường nhiễm nấm phổ biến . Candida là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm cơ tim do nấm cùng với các nguyên nhân nấm khác như Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Cryptococcus và Histoplasma.

Ký sinh trùng: Trypanosoma cruzi, nguyên nhân gây bệnh Chagas, là nguyên nhân hàng đầu gây viêm cơ tim ở các vùng nông thôn Nam và Trung Mỹ. Entamoeba histolytica (amebiasis), Leishmania, Plasmodium falciparum (sốt rét), Trypanosoma brucei (bệnh ngủ châu Phi), Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) đều tham gia vào việc phát triển viêm cơ tim nặng.

Nguyên nhân không lây nhiễm:

Các bệnh tự miễn: Viêm da, viêm ruột, hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ hệ thống, viêm động mạch Takayasu, hội chứng Churg-Strauss, bệnh mạch máu collagen, hội chứng hypereosinophilic với bệnh nội tâm mạc bạch cầu ái toan và bệnh Kawasaki là rối loạn tự miễn chính liên quan đến sinh bệnh học của viêm cơ tim. Bệnh nhân mắc các bệnh viêm toàn thân như viêm khớp dạng thấp có tỷ lệ tử vong do tim mạch tăng so với dân số nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ, chẳng hạn như viêm cơ tim, được ước tính cao tới 39% ở những bệnh nhân đó.

Thuốc gây ra: phản ứng quá mẫn với thuốc - bao gồm phát ban da không đặc hiệu, khó chịu, sốt và bạch cầu ái toan vắng mặt trong hầu hết các trường hợp. Clozapine, kháng sinh sulfonamide, methyldopa và một số loại thuốc chống động kinh đều có liên quan đến viêm cơ tim quá mẫn.

Triệu chứng viêm cơ tim

Viêm cơ tim cấp tính thường được chẩn đoán lần đầu tiên là bệnh cơ tim giãn không hóa chất ở một bệnh nhân có các triệu chứng đã xuất hiện trong vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, các triệu chứng khác nhau từ bệnh tiền lâm sàng đến đột tử, với rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất khởi phát mới, khối tim toàn bộ hoặc hội chứng giống như nhồi máu cơ tim cấp tính.

Bệnh nhân có thể xuất hiện đau ngực, khó thở, đánh trống ngực, mệt mỏi, giảm khả năng chịu đựng tập thể dục hoặc đồng bộ. Đau ngực trong viêm cơ tim cấp tính có thể bắt chước đau thắt ngực điển hình và có liên quan đến những thay đổi điện tâm đồ, bao gồm cả độ cao phân đoạn ST. Ngoài ra, đau ngực trong viêm cơ tim cấp tính có thể là kết quả của viêm màng ngoài tim liên quan hoặc đôi khi do co thắt động mạch vành.

Một prodrome virus bao gồm sốt, phát ban, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, và các triệu chứng hô hấp hoặc đường tiêu hóa thường xảy ra trước khi bắt đầu viêm cơ tim vài ngày đến vài tuần. Trong nghiên cứu châu Âu về dịch tễ học và điều trị bệnh tim viêm, 72% trong số 3055 bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim báo cáo khó thở, 32% khó chịu ở ngực và 18% bị rối loạn nhịp tim.

Hầu hết các nghiên cứu về viêm cơ tim cấp tính báo cáo một khoản ưu thế nhỏ ở bệnh nhân nam, có thể là do tác dụng bảo vệ của các biến thể hormone tự nhiên đối với phản ứng miễn dịch ở phụ nữ.

Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim ở trẻ em khác với ở người lớn. Trẻ em thường có một biểu hiện đầy ý thức hơn và có thể yêu cầu hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp tiên tiến trong giai đoạn đầu của bệnh. Những phát hiện phổ biến nhất trong lần trình bày ban đầu cho khoa cấp cứu là suy hô hấp, nhịp tim nhanh, thờ ơ, sốt, hepatomegaly và âm thanh trái tim bất thường bao gồm cả tiếng thì thầm. Do một loạt các biểu hiện lâm sàng, các bác sĩ phải bao gồm viêm cơ tim trong chẩn đoán phân biệt của nhiều rối loạn tim.

Phát ban, bạch cầu ái toan ngoại biên, sốt hoặc mối quan hệ thời gian với các loại thuốc được bắt đầu gần đây cho thấy viêm cơ tim quá mẫn có thể xảy ra. Bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn cấp tính liên quan đến bệnh thymoma, bệnh tự miễn, nhịp tim nhanh thất hoặc khối tim cao cấp nên được đánh giá viêm cơ tim tế bào khổng lồ.

Hơn nữa, viêm cơ tim, cũng như bệnh cơ tim ở trẻ em, là những nguyên nhân chính gây ra cái chết đột ngột. Một nghiên cứu dài hạn mới về viêm cơ tim nhi khoa cho thấy tác động lớn nhất của viêm cơ tim có thể không rõ ràng cho đến 6 đến 12 năm sau khi chẩn đoán, khi trẻ em chết hoặc cần ghép tim cho bệnh cơ tim giãn mãn tính.

Các tình huống lâm sàng phổ biến liên quan đến viêm cơ tim:

• Viêm cơ tim cấp cận lâm sàng có thể xảy ra: Độ cao thoáng qua trong troponin (một dấu ấn sinh học của chấn thương tim) hoặc thay đổi ECG sau khi bị bệnh do virus cấp tính, phản ứng bất lợi của thuốc hoặc hiếm khi tiêm chủng. 5·5 trên 10000 bệnh nhân có thể phát triển viêm cơ tim lâm sàng. Nguy cơ lâu dài phát triển suy tim hoặc rối loạn nhịp tim không được biết đến.
• Suy tim cấp tính với bệnh cơ tim giãn: Bệnh nhân có thể có biểu hiện khó thở, mệt mỏi, rối loạn nhịp tim paroxysmal, orthopnoea và không có khả năng chịu đựng tập thể dục. Bệnh nhân thường có tâm thất giãn, với các triệu chứng xảy ra khoảng 2 tuần đến vài tháng sau khi nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp trên.
• Viêm cơ tim giống như một cơn đau tim: Viêm cơ tim có thể bắt chước một hội chứng mạch vành cấp tính, trong khi chức năng tim được bảo tồn phần lớn. Khi viêm xảy ra trong màng ngoài tim, biểu hiện có thể bắt chước nhồi máu cơ tim cấp tính nhưng không có bệnh động mạch vành đáng kể khi chụp động mạch và cơn đau trở nên tồi tệ hơn khi nghiêng về phía sau và nghiêng về phía trước tốt hơn.
• Syncope từ rối loạn nhịp thất hoặc khối tim: 6% bệnh nhân bị khối tim thất không rõ nguyên nhân bị viêm cơ tim.
• Suy tim liên quan đến bệnh cơ tim giãn tiến triển hoặc mãn tính: Có tới 40% những người mắc dai dẳng có triệu chứng suy tim mặc dù điều trị y tế bình thường có viêm cơ tim được xác định bởi các tiêu chí miễn dịch học.

Chẩn đoán viêm cơ tim

Khi nghi ngờ viêm cơ tim, các nguyên nhân phổ biến hơn của bệnh tim mạch, chẳng hạn như bệnh tim valvular, nên được loại trừ.

Bệnh nhân bị viêm cơ tim cấp nghi ngờ lâm sàng nên có các xét nghiệm chẩn đoán sau:

Điện tâm đồ:

Mặc dù được sử dụng rộng rãi như một công cụ sàng lọc, độ nhạy của điện tâm đồ (ECG) đối với viêm cơ tim không cao lắm. ECG ở những người bị viêm cơ tim cho thấy một loạt các thay đổi bao gồm:

• Thay đổi sóng T không đặc hiệu (phổ biến nhất).
• Nhịp tim nhanh xoang.
• Rối loạn nhịp tim: nhịp ngoài tử cung nhĩ hoặc thất, nhịp tim nhanh nhĩ và rối loạn nhịp thất phức tạp.
• Bất thường tái cực: phân đoạn ST không đặc hiệu, thay đổi sóng T và độ cao phân đoạn ST bắt chước nhồi máu cơ tim.
• Khối tim: khối nhánh bó bên phải và khối AV.
• Sóng R thấp với tiến triển kém nổi bật hơn khi màng ngoài tim có liên quan.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm:

• Các dấu hiệu huyết thanh không đặc hiệu của viêm, bao gồm ESR cao, CRP cao và leucocytosis.
• Tăng nồng độ troponin I và T phổ biến hơn mức tăng CK hoặc CK-MB . Nồng độ troponin T cao hơn là một dấu hiệu tiên lượng cho kết quả kém

X-quang ngực:

Có thể cho thấy tràn dịch tim phổi, màng ngoài tim, hoặc cả hai. Những phát hiện bổ sung có thể bao gồm xâm nhập kẽ và tràn dịch màng phổi.

Siêu âm tim:

Siêu âm tim có thể được sử dụng để đánh giá kích thước buồng tim, độ dày cơ tim, chức năng tâm thu và tâm trương. Chức năng chính của nó là loại trừ các nguyên nhân thay thế của suy tim. Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều phát hiện phóng xạ sau đây:

• Tâm thất: giãn nở, tăng hình cầu thất, giảm phân đoạn tống máu, suy giảm co bóp, huyết khối thất và bất thường chuyển động thành khu vực.
• Tràn dịch màng ngoài tim: dịch khu trú hoặc chu vi xung quanh tâm thất.

MRI tim:

MRI tim có thể phát hiện phù nội bào và kẽ, tăng huyết áp và rò mao mạch, tràn dịch màng ngoài tim và hoại tử cơ tim và xơ hóa.

Sinh thiết cơ tim:

Bằng chứng mô học của viêm cơ tim có hoặc không có tổn thương tế bào cơ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim và có thể cho thấy hoại tử tiêu điểm với sự xâm nhập lymphocytic thường có nguyên nhân virus.

Viêm cơ tim có thể chữa khỏi không?

Ở nhiều người, viêm cơ tim tự cải thiện hoặc điều trị, dẫn đến phục hồi hoàn toàn. Điều trị viêm cơ tim tập trung vào việc quản lý nguyên nhân cơ bản và các triệu chứng biểu hiện.

Liệu pháp suy tim:

Thuốc suy tim tiêu chuẩn, bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế enzyme chuyển đổi angiotensin hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, và bổ sung thuốc chẹn, hoạt động hiệu quả đối với hầu hết bệnh nhân viêm cơ tim cấp tính có bệnh cơ tim giãn.

Thuốc giãn mạch tĩnh mạch có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân có áp lực trám cao, trong khi thuốc inotropic tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng để điều trị bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng.

Điều trị kháng vi-rút:

Hầu hết bệnh nhân bị viêm cơ tim cấp tính được xác định nhiều tuần sau khi nhiễm virus, do đó điều trị kháng vi-rút được đưa ra sau khi viêm cơ tim đã được thiết lập dường như không được sử dụng nhiều.

Mặt khác, điều trị bằng interferon, dẫn đến việc loại bỏ bộ gen của virus và cải thiện chức năng thất trái ở những người bị bệnh cơ tim giãn mãn tính và bộ gen virus tồn tại.

Tác nhân ức chế miễn dịch:

Sự sống sót lâu dài ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc bạch cầu ái toan được tăng cường bằng cách điều trị bằng cyclosporin và corticosteroid, và việc rút ức chế miễn dịch ở nhóm này đôi khi dẫn đến tăng nguy cơ tái phát, thường gây tử vong.

Điều trị chống loạn nhịp:

Khối AV cao cấp và tachyarrhythmias có thể được điều trị bằng thuốc phù hợp và, nếu cần thiết, đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn. Rối loạn nhịp tim thường biến mất sau một vài tuần. Nếu rối loạn nhịp tim tiếp tục sau giai đoạn viêm ban đầu, bệnh nhân có nhịp tim nhanh thất có triệu chứng hoặc dai dẳng có thể cần điều trị chống loạn nhịp, máy khử rung tim cấy ghép hoặc cấy ghép tim.

Kết thúc

Viêm cơ tim là một căn bệnh hiếm gặp, có thể gây tử vong gây ra nhiều triệu chứng khác nhau ở cả trẻ em và người lớn. Ở các nước phát triển, nhiễm virus là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm cơ tim, nhưng các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm trùng do vi khuẩn và động vật nguyên sinh, độc tố, phản ứng thuốc, bệnh tự miễn dịch, viêm cơ tim tế bào khổng lồ và sarcoidosis.

Tổn thương cấp tính làm tổn thương tế bào cơ, kích thích hệ thống miễn dịch bẩm sinh và humeral, dẫn đến viêm cấp tính. Phản ứng miễn dịch dần dần được điều chỉnh giảm ở phần lớn bệnh nhân, và cơ tim lành lại.

Các triệu chứng khác nhau từ bệnh tiền lâm sàng đến đột tử, với rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất khởi phát mới, khối tim toàn bộ hoặc hội chứng giống như nhồi máu cơ tim cấp tính. Mặt khác, viêm cơ tim dai dẳng gây ra sự phá hủy tế bào cơ liên tục và suy tim có triệu chứng mãn tính, hoặc thậm chí tử vong.

Chẩn đoán thường được xác định dựa trên biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như dấu hiệu tim và hình ảnh không xâm lấn bao gồm ECG và MRI tim.

Hầu hết bệnh nhân phản ứng tốt với điều trị suy tim thông thường, nhưng trong những tình huống khắc nghiệt, có thể cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc cấy ghép tim. Ngoại trừ ở những người bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ, tiên lượng trong viêm cơ tim cấp tính thường thuận lợi. Viêm cơ tim mãn tính, dai dẳng thường tiến triển, tuy nhiên nó có thể đáp ứng với ức chế miễn dịch.