Bệnh võng mạc

Tổng quan

Bất kỳ thành phần nào của võng mạc có thể bị tổn thương do rối loạn võng mạc. Các bệnh võng mạc không được điều trị có thể dẫn đến mất thị lực đáng kể và, trong trường hợp nghiêm trọng, mù lòa. Một số bệnh võng mạc có thể được điều trị nếu được phát hiện sớm, trong khi những bệnh khác có thể được quản lý hoặc trì hoãn để duy trì hoặc thậm chí phục hồi thị lực.

Chức năng của võng mạc

Võng mạc là cấu trúc trong suốt, nhạy cảm với ánh sáng ở phía sau mắt. Ánh sáng tập trung vào võng mạc bởi giác mạc và thấu kính. Điểm vàng, hoặc phần cốt lõi của võng mạc, có mật độ cao của các tế bào cảm nhận ánh sáng nhạy cảm với màu sắc (cảm biến ánh sáng). Nón là các tế bào tạo ra hình ảnh trực quan rõ ràng nhất và chịu trách nhiệm về tầm nhìn trung tâm và màu sắc. Các tế bào cảm quang hình que, đáp ứng với mức độ ánh sáng thấp hơn nhưng không nhạy cảm với màu sắc, được tìm thấy ở phần ngoại vi của võng mạc, bao quanh hoàng điểm. Các thanh chịu trách nhiệm về tầm nhìn ngoại vi cũng như tầm nhìn ban đêm.

Dây thần kinh thị giác truyền các xung do tế bào cảm quang tạo ra (hình nón và que). Một nhánh thần kinh nhỏ kết nối mỗi tế bào cảm quang với dây thần kinh thị giác. Dây thần kinh thị giác được liên kết với các tế bào thần kinh cung cấp thông tin cho trung tâm thị giác của não, nơi chúng được xử lý dưới dạng hình ảnh trực quan.

Dây thần kinh thị giác và võng mạc chứa một mạng lưới mạch máu dày đặc vận chuyển máu và oxy. Màng đệm, là lớp mạch máu giữa võng mạc và lớp trắng bên ngoài của mắt được gọi là cũng mạc, góp phần vào việc cung cấp các mạch máu này. Động mạch võng mạc trung tâm (nguồn cung cấp máu chính khác cho võng mạc) đi vào võng mạc gần dây thần kinh thị giác và các nhánh trong võng mạc. Máu chảy từ võng mạc vào các nhánh của tĩnh mạch võng mạc trung tâm. Trong dây thần kinh thị giác, tĩnh mạch võng mạc trung tâm thoát ra khỏi mắt.

Bác sĩ làm giãn đồng tử của mắt bệnh nhân khi kiểm tra võng mạc. Điều này cho phép soi đáy mắt cho phép quan sát võng mạc chi tiết hơn đáng kể (chiếu ánh sáng qua thấu kính lúp và vào phía sau mắt).

Các bác sĩ nhãn khoa thường chẩn đoán và điều trị các bệnh võng mạc. Một bác sĩ nhãn khoa là một chuyên gia y tế chuyên về chẩn đoán và điều trị các dạng vấn đề về mắt khác nhau (cả phẫu thuật và không phẫu thuật). Điều trị thường được cung cấp bởi một bác sĩ nhãn khoa chuyên về các vấn đề võng mạc.

Bệnh võng mạc là gì?

Tỷ lệ mù lòa giảm và nguyên nhân gây mù lòa thay đổi khi các quốc gia trở nên giàu có và thu nhập bình quân đầu người tăng lên. Đục thủy tinh thể và sẹo giác mạc là những nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa ở các nước châu Phi kém phát triển. Bệnh tăng nhãn áp và bệnh võng mạc tiểu đường sẽ là nguyên nhân chính gây mù lòa ở một quốc gia Mỹ Latinh có thu nhập trung bình. Bởi vì phẫu thuật đục thủy tinh thể được phổ biến rộng rãi hơn, ít người bị mù do đục thủy tinh thể. Bệnh tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể sẽ vẫn còn phổ biến và rối loạn đáng kể ở một quốc gia giàu có, nhưng bệnh võng mạc sẽ gây ra phần lớn mù lòa.

Rối loạn võng mạc đã là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở trẻ em trên toàn thế giới. Một số trẻ em này bị mù do rối loạn võng mạc di truyền, chẳng hạn như viêm võng mạc sắc tố, hiện không thể điều trị hoặc tránh được. Tuy nhiên, nhiều người trong số họ phát triển bệnh võng mạc sinh non, có thể tránh được và điều trị trong giai đoạn đầu. Mù lòa ở người lớn ở Ấn Độ là do rối loạn võng mạc thường xuyên hơn nhiều so với trước đây được xem xét.

Bệnh tiểu đường đang trở nên phổ biến hơn ở các nước kém phát triển. Bệnh tiểu đường được ước tính ảnh hưởng đến 8–10% dân số Ấn Độ, và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng. Mặc dù các nghiên cứu dựa trên dân số chỉ ra rằng bệnh võng mạc tiểu đường hiện không phải là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Ấn Độ,4 Điều này dự kiến sẽ thay đổi trong tương lai.

Những nỗ lực của chính chúng tôi sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mắc các vấn đề về võng mạc. Hiện tại, khoảng 10 triệu ca đục thủy tinh thể được thực hiện mỗi năm. Hy vọng rằng đến năm 2020, con số này sẽ tăng lên hơn 30 triệu. Hầu như phần lớn sự mở rộng này sẽ xảy ra ở các nước đang phát triển, nghèo hơn. Phẫu thuật đục thủy tinh thể nhiều hơn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả hơn về phẫu thuật đục thủy tinh thể dưới bao sau, chẳng hạn như bong võng mạc và các mảnh vụn thủy tinh thể bị giữ lại. Những vấn đề này rất dễ kiểm soát nếu bạn có quyền truy cập vào một bác sĩ phẫu thuật thủy tinh thể-võng mạc có trình độ và được trang bị tốt.

Với những xu hướng này, rối loạn võng mạc được dự đoán là một mối quan tâm đáng kể và ngày càng tăng ở mọi khu vực trên thế giới.

Bệnh võng mạc phổ biến nhất

1. Rách võng mạc

Khi gel thủy tinh thể lấp đầy mắt bắt đầu co lại, nó kéo võng mạc với lực đủ để làm rách mô võng mạc. Thủy tinh thể có xu hướng tách ra khỏi võng mạc khi chúng ta già đi, dẫn đến bong thủy tinh thể sau (PVD).

Một ca tách thủy tinh thể sau ảnh hưởng đến hơn 60 phần trăm những người trên 70 tuổi.

Trong hầu hết các trường hợp, PVD không liên quan đến bất kỳ khó khăn nào. Tuy nhiên, một số người được sinh ra với một thủy tinh thể dính hơn, khiến nó bị bong ra khỏi võng mạc một cách không tự nhiên, dẫn đến rách võng mạc.

Rách võng mạc có thể xảy ra do chấn thương mắt hoặc tổn thương võng mạc trong những tình huống hiếm gặp. Một vết rách võng mạc có thể tạo ra những thay đổi thị giác bất ngờ như các mảng màu đen, bóng nước và đèn nhấp nháy. Nước mắt võng mạc làm tăng khả năng bong võng mạc và mất thị lực đáng kể.

Phẫu thuật laser hoặc liệu pháp đông lạnh được gọi là liệu pháp áp lạnh thường được sử dụng để sửa chữa vết rách võng mạc.

2. Bong võng mạc

Khi chất lỏng đi qua rách võng mạc, nó làm cho võng mạc tách ra khỏi các mô xung quanh ở phía sau mắt, cắt đứt nguồn cung cấp máu và khả năng hoạt động chính xác.

• Bong võng mạc ảnh hưởng đến 5 trong số 100.000 người, hàng năm.
• Dân số trung niên và cao tuổi bị ảnh hưởng thường xuyên hơn, với khoảng 20 trên 100,000, hàng năm.

Các triệu chứng của bong võng mạc khác nhau tùy thuộc vào số lượng phân tách và có thể từ không có triệu chứng đến nhìn thấy bóng nước, đèn nhấp nháy và bóng hạn chế thị lực ngoại vi và, trong một số ít trường hợp, thị lực trung tâm.

Ba nguyên nhân chính và hình thức bong võng mạc bao gồm:

• Bong võng mạc nguyên phát.  Đây là loại phổ biến nhất là kết quả của một vết rách võng mạc. Nó có thể được gây ra bởi tuổi tác, chấn thương mắt, phẫu thuật hoặc cận thị.
• Co kéo (Tractional).  Điều này thường thấy nhất ở bệnh nhân tiểu đường, khi các mạch máu ở phía sau mắt bị tổn thương và tạo ra mô sẹo. Mô sẹo này căng thẳng trên võng mạc, dẫn đến bong mô võng mạc.
•  Dịch rỉ (Exudative).  Điều này xảy ra khi chất lỏng tích tụ phía sau võng mạc của bạn và kéo nó ra khỏi mô liên kết với nó từ phía sau. Nó thường được gây ra bởi thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác, chấn thương hoặc phù võng mạc.

Để chữa lành bất kỳ vết rách nào trong võng mạc và kết nối lại võng mạc với phía sau mắt, phương pháp điều trị bằng laser, phẫu thuật hoặc phương pháp điều trị đông lạnh (liệu pháp áp lạnh) có thể được sử dụng để chữa bong võng mạc.

3. Bệnh võng mạc tiểu đường

Bệnh võng mạc tiểu đường là một biến chứng đe dọa thị lực nghiêm trọng của bệnh tiểu đường có thể dẫn đến mù lòa.

Lượng đường cao trong tuần hoàn gây ra tình trạng này, gây ra thoái hóa võng mạc dần dần.

Bệnh tiểu đường tàn phá các mạch máu siêu nhỏ của cơ thể, đặc biệt là các mao mạch nhỏ của võng mạc. Những mạch máu nhỏ này cuối cùng sẽ rò rỉ máu và các chất lỏng khác vào mắt, khiến mô võng mạc mở rộng và tạo ra sương mù hoặc suy giảm thị lực. Các mạch máu bất thường mới được hình thành khi các mạch máu này bị tổn thương. Những mạch máu mới này dễ vỡ hơn và dễ bị rò rỉ và chảy máu chất lỏng vào mắt.

• Bệnh võng mạc tiểu đường ảnh hưởng đến 1 trong 3 người mắc bệnh tiểu đường.
• 95% những người mắc bệnh võng mạc tiểu đường có thể tránh được tình trạng mất thị lực nghiêm trọng khi điều trị sớm. 

Có ba loại bệnh võng mạc tiểu đường khác nhau:

• Giai đoạn đầu của bệnh là Bệnh võng mạc không tăng sinh (NPR), còn được gọi là Bệnh võng mạc nền. Ở giai đoạn này, lượng đường trong máu quá mức ở võng mạc gây ra các vi phẫu thuật, gây tổn thương cho các bức tường của mao mạch võng mạc nhỏ. Phình vi mạch cuối cùng đã vỡ và chảy máu, và xuất huyết kết quả được gọi là xuất huyết "chấm và đốm" do hình thức của chúng.
• Loại bệnh nghiêm trọng nhất là Bệnh võng mạc tăng sinh (PR). Các mạch máu bất thường bắt đầu hình thành trong võng mạc ở giai đoạn này. Nếu các mạch máu mới này bị vỡ, chúng có thể gây chảy máu vào thủy tinh thể, chất gelatin lấp đầy mắt, dẫn đến sẹo võng mạc, suy giảm thị lực nghiêm trọng và thậm chí mù lòa.
• Phù hoàng điểm tiểu đường (DME) là hậu quả của bệnh võng mạc tiểu đường. DME phát sinh khi các mạch máu bị hư hỏng rò rỉ chất lỏng vào hoàng điểm, điều này rất quan trọng đối với tầm nhìn trung tâm sắc nét và khả năng cảm nhận các chi tiết nhỏ.

1. Phù hoàng điểm tiểu đường có thể tạo ra thị lực mờ hoặc lượn sóng, các mảng mù và màu sắc kém. Những triệu chứng này có khả năng làm giảm khả năng đọc, viết, lái xe và nhận dạng khuôn mặt.

Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường bao gồm tiêm thuốc chống VEGF và / hoặc phẫu thuật laser.

4. Màng biểu mô

Bệnh màng trước võng mạc (cellophane maculopathy) thường được gọi là macular puckers, là một tên gọi khác của màng epiretinal (ERMs). Màng biểu mô là hơi mờ, tế bào sợi và vô mạch, có ít hoặc không có mạch máu.

màng epiretinal (ERMs) bắt nguồn từ bề mặt bên trong của võng mạc và gây ra các triệu chứng nhỏ; nhưng, nếu chúng làm hỏng hoàng điểm, chúng có thể gây ra những bất thường về thị giác không đau và mất thị lực.

ERM được tạo thành từ các tế bào thần kinh đệm phát triển và tập hợp trên bề mặt võng mạc. Màng, giống như một mảnh giấy bóng kính nhăn nheo, tiếp tục nén và kéo võng mạc theo thời gian, gây ra quang sai thị giác như mờ hoặc quanh co, cũng như mất thị lực.

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng ERM ảnh hưởng đến 2 phần trăm bệnh nhân trên 50 tuổi và 20 phần trăm trên 75 tuổi.

5. Viêm võng mạc sắc tố

Viêm võng mạc sắc tố (RP) là một bệnh hiếm gặp, di truyền, mắt gây tổn thương võng mạc và mất thị lực.

• RP là một trong những dạng thoái hóa võng mạc di truyền thường xuyên xảy ra nhất.
• RP ảnh hưởng đến khoảng 1 trong 4,000 người trên toàn thế giới.

Trong giai đoạn đầu, các tế bào võng mạc ở phần võng mạc chịu trách nhiệm về thị lực ngoại vi giữa bắt đầu thoái hóa, dẫn đến suy giảm thị lực ban đêm (quáng gà), mất trường thị lực giữa ngoại vi và khó nhìn thấy trong điều kiện ánh sáng yếu. Sự phát triển nhanh chóng của bệnh tiếp tục làm tổn thương các tế bào trong lĩnh vực thị giác trung tâm, dẫn đến tầm nhìn đường hầm, giảm thị lực và mất thị lực màu sắc.

Sự tiến triển của RP gây ra các triệu chứng ở cả hai mắt với tốc độ tương tự nhau.

Các giai đoạn sau của RP liên quan đến độ nhạy cảm với ánh sáng do sự xuất hiện của ánh sáng chói cực độ (chứng sợ ánh sáng) cũng như sự xuất hiện của ánh sáng nhấp nháy, lung linh hoặc quay cuồng trong trường thị giác (chứng hoa mắt).

Bởi vì RP có thể được gây ra bởi một loạt các đột biến gen, quá trình của nó khác nhau ở mỗi người. Trong một số tình huống, thị lực trung tâm không bị ảnh hưởng cho đến khi cá nhân đến tuổi 50, nhưng ở những người khác, mọi người bị mất thị lực đáng kể ở tuổi trưởng thành sớm.

Hầu hết những người bị RP cuối cùng sẽ mất một phần lớn thị lực của họ. Hiện tại, không có cách chữa trị RP. Nhiều bệnh nhân học cách sử dụng các thiết bị hỗ trợ thị lực kém, được thiết kế để khuếch đại thị lực trung tâm hiện tại nhằm mở rộng trường nhìn và giảm thiểu ánh sáng chói.

6. Tắc tĩnh mạch trung tâm

Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc trung tâm (CRVO) là một rối loạn trong đó tĩnh mạch trung tâm chịu trách nhiệm dẫn lưu máu từ võng mạc bị tắc nghẽn, thường là hậu quả của cục máu đông. Bệnh tiểu đường hoặc bệnh tăng nhãn áp có khả năng góp phần vào vấn đề này.

Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc trung tâm thường chỉ biểu hiện ở một mắt.

Có hai dạng CRVO khác nhau:

• CRVO không thiếu máu cục bộ— Đây là một loại nhẹ hơn tạo ra rò rỉ tế bào võng mạc và phù hoàng điểm. Giống này thường không có triệu chứng, tuy nhiên một số bệnh nhân phàn nàn về thị lực bị suy giảm hoặc méo mó. Loại này có thể tiến hóa thành một giống nghiêm trọng hơn.
• CRVO thiếu máu cục bộ— Đây là một biến thể nghiêm trọng hơn khiến các tế bào võng mạc đóng lại, dẫn đến khó chịu, đỏ, kích ứng và mất thị lực với xác suất phục hồi thị lực thấp hơn.

Tiêm kháng VEGF thường được sử dụng để giảm thiểu sự phát triển mạch máu bất thường mới và phù võng mạc ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc trung tâm. Bevacizumab (Avastin®), ranibizumab (Lucentis®) và aflibercept (Eylea®) là những ví dụ về thuốc chống VEGF.

Phẫu thuật laser cũng có thể được khuyến nghị để điều trị lâu dài hơn.

7. Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc nhánh

Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh (BRVO) xảy ra khi một nhánh của tĩnh mạch võng mạc bị tắc nghẽn, trái ngược với tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (CRVO), xảy ra khi tĩnh mạch võng mạc trung tâm bị tắc nghẽn. Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc nhánh chủ yếu là do cục máu đông ngăn cản dẫn lưu máu. Nguyên nhân chính gây mất thị lực liên quan đến BRVO là phù hoàng điểm.

Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc nhánh thường dẫn đến mất thị lực nhanh chóng. BRVO, mặt khác, có thể không bị phát hiện nếu nó không ảnh hưởng đến trung tâm của võng mạc. Tiêm kháng VEGF và/hoặc phẫu thuật laser thường được sử dụng để điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc nhánh.

Tân mạch võng mạc là hậu quả có thể gây tử vong của BRVO. Rối loạn này gây thiếu máu cục bộ, hoặc thiếu lưu lượng máu đến võng mạc, dẫn đến sự hình thành các mạch máu mới bất thường. Những tế bào máu bất thường này có khả năng gây xuất huyết thủy tinh thể và mất thị lực sau đó.

Điều trị quang đông bằng laser tán xạ được thực hiện để ngăn chặn sự phát triển mạch máu bất thường nếu vấn đề này phát sinh.

Khi nào đi khám bác sĩ mắt?

Nếu bạn đã quan sát thấy bất kỳ thay đổi nào trong thị lực của mình, hãy đặt lịch hẹn khám mắt đầy đủ càng sớm càng tốt. Bác sĩ mắt của bạn có thể xác định bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh mắt, ngay cả trong giai đoạn đầu, bằng cách sử dụng một loạt các xét nghiệm.

Điều trị bệnh võng mạc

Lý do thứ hai cho mức độ ưu tiên thấp của bệnh võng mạc là ý tưởng rằng không thể làm gì để giải quyết những rối loạn này. Đúng, có một số thoái hóa võng mạc mà không có liệu pháp. Mặt khác, bệnh nhân có thể được hưởng lợi rất nhiều từ chẩn đoán chính xác, giải thích đầy đủ và tiên lượng rõ ràng; việc cung cấp hỗ trợ thị lực kém; và tư vấn di truyền.

Ngay cả khi tình trạng này không thể chữa được ở một mắt, việc phòng ngừa ở mắt kia có thể khả thi. Ví dụ, Nghiên cứu về bệnh mắt liên quan đến tuổi tác cho thấy việc bổ sung vitamin và kẽm hàng ngày làm giảm tỷ lệ thoái hóa điểm vàng ở mắt kia ở những người bị thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác ở một mắt.

Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng phẫu thuật bong võng mạc có thể khá có lợi ở Ấn Độ và Đông Phi. Võng mạc đã được gắn lại thành công ở 70–80% bệnh nhân, và ngay cả khi bị bong ra 'điểm vàng', hơn 60% mắt có thể nhìn thấy 6/60 hoặc tốt hơn. Một phần tư của tất cả các ca phẫu thuật bong võng mạc đã phục hồi thị lực cho một người mù.

Thiết bị

Mối quan tâm thứ ba là tính khả dụng và độ tin cậy của thiết bị. Công nghệ mới hơn cung cấp những tiến bộ đáng kể. Ví dụ, máy ảnh đáy truyền thống sử dụng phim để ghi lại hình ảnh. Điều này là đắt tiền, cũng như sự phát triển của các bộ phim. Máy ảnh đáy kỹ thuật số đắt hơn để mua, nhưng họ ghi hình ảnh thẳng vào máy tính và không yêu cầu phim, điều này làm giảm đáng kể chi phí hoạt động.

Các laser Argon ban đầu rất lớn, tốn kém và tinh tế. Mặt khác, laser diode mới hơn rất bền và di động. Mặc dù chúng không hề rẻ, nhưng chi phí hoạt động của chúng khá thấp. Giả sử chi phí 40000 đô la và tuổi thọ 5 năm (điều này là ước lượng), chi phí cho mỗi lần điều trị là 20 đô la nếu 400 phương pháp điều trị được thực hiện mỗi năm. Khối lượng là chìa khóa cho hiệu quả chi phí; nếu số lần điều trị giảm, chi phí cho mỗi lần điều trị sẽ tăng lên.

Thiết bị phẫu thuật võng mạc tốn kém hơn đáng kể và có thể khó giữ hoạt động tốt hơn. Tuy nhiên, điều quan trọng không chỉ đối với phẫu thuật võng mạc mà còn đối với việc kiểm soát đục thủy tinh thể bẩm sinh, chấn thương và phẫu thuật đục thủy tinh thể phức tạp. Bởi vì chi phí vốn của laser và các thiết bị cắt dạ dày rất tốn kém, chúng chỉ nên được sử dụng ở các trung tâm có khối lượng bệnh nhân đủ lớn để biện minh cho việc đầu tư.

Kết luận

Tóm lại, bệnh võng mạc được dự đoán sẽ ngày càng phổ biến ở các nước mới nổi. Điều trị rối loạn võng mạc đang trở nên thành công hơn và có thể tiết kiệm chi phí, ngay cả trong một phòng khám mắt của nước nghèo. Do sự phát triển của công nghệ, thiết bị điều trị bệnh võng mạc, mặc dù vẫn đắt tiền, nhưng giờ đây được chấp nhận nhiều hơn đáng kể để sử dụng ở một quốc gia nghèo.

Tuy nhiên, một hạn chế cơ bản là sự khan hiếm lao động có tay nghề cao. Giáo dục nhãn khoa nên trang bị cho các học viên chăm sóc mắt không chỉ cho những khó khăn của ngày hôm nay, mà còn cho những tiến bộ trong tương lai. Điều này có nghĩa là chúng ta cần nhiều bác sĩ nhãn khoa từ các nước nghèo được đào tạo dưới chuyên khoa về bệnh võng mạc để hướng dẫn các thế hệ chuyên gia chăm sóc mắt trong tương lai.