Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn (ACHD) là một gánh nặng ngày càng tăng đối với các hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trong khi tỷ lệ tử vong sơ sinh do bệnh tim bẩm sinh đã tăng gần gấp ba lần trong bốn thập kỷ trước, tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh ở người lớn đã tăng hơn gấp đôi ở Hoa Kỳ. Theo dự đoán, tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh ở người lớn sẽ tăng liên tục cho đến năm 2050.

Trên toàn cầu, có khoảng 50 triệu trường hợp ACHD. Bệnh tim bẩm sinh đề cập đến một loạt các rối loạn cấu trúc tim và các mạch chính có mặt khi sinh. Trong lịch sử, phần lớn những người có bất thường về tim bẩm sinh có tỷ lệ sống sót kém hơn đáng kể. Bệnh tim bẩm sinh có tỷ lệ mắc bệnh ước tính là 8/1000 ca sinh sống, và do những cải thiện trong phẫu thuật và tim mạch can thiệp, hơn 85% những người này sống đến tuổi trưởng thành ngày nay.

Sự phát triển thuốc cho tim, phẫu thuật và các kỹ thuật can thiệp đều đã chạy đua trước nhau, làm thay đổi khả năng sống sót cũng như quá trình tự nhiên của những căn bệnh này. Việc phân chia thực hành tim mạch thành bác sĩ tim mạch nhi khoa và người lớn, cũng như sự thiếu giao tiếp giữa hai nhóm chuyên gia này, đã dẫn đến việc ngày càng có nhiều bệnh nhân phải vật lộn để tìm kiếm sự chăm sóc tối ưu cho các tình trạng của họ khi họ đến tuổi trưởng thành và được đưa vào bệnh viện với các vấn đề phức tạp.

Nhiều người bị ACHD đã thay đổi sinh lý tim mạch do kết quả của một bất thường phức tạp được sửa chữa hoặc không được điều trị. Những bệnh nhân này có thể phản ứng bất ngờ với các liệu pháp truyền thống. Bệnh nhân dường như khỏe mạnh có thể hiển thị các kết quả nguy hiểm chỉ hiển nhiên ở một con mắt được đào tạo.

Bệnh tim bẩm sinh thường được phát hiện ở người lớn

Tật thông liên nhĩ:

Loại bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở người lớn là khiếm khuyết thông liên nhĩ. Tỷ lệ hiện mắc là từ 1% đến 2%. Không có gì lạ khi một bác sĩ tim mạch trưởng thành phát hiện ra ASD ở một bệnh nhân có biểu hiện khó chịu hoặc đánh trống ngực bất thường. Các triệu chứng khác bao gồm khó tập thể dục, khó thở và, trong một số ít trường hợp, suy tim bên phải, nhiễm trùng phổi tái phát hoặc thuyên tắc nghịch lý. Loại ASD thường gặp nhất là ASD loại bí mật, chiếm hơn hai phần ba tổng số bất thường vách ngăn nhĩ.

Việc sử dụng hướng dẫn 3D-TEE và siêu âm tim trong tim, cũng như đánh giá sau thủ thuật các thiết bị đóng, đã góp phần vào sự thành công thủ thuật vốn đã cao với việc đóng qua ống thông. Trước khi giới thiệu các công cụ hình ảnh không xâm lấn được cải tiến, một shunt ít nhất 1,5: 1 được ước tính bằng cách đặt ống thông tim, cũng như sự giãn nở của các buồng tim phải do shunt trái sang phải đáng kể, là tiêu chí để đóng cửa.

Câu hỏi quan trọng nhất đối với bác sĩ tim mạch cần giải quyết ở một bệnh nhân trưởng thành mắc ASD ngày nay phải là sự phù hợp để đóng qua ống thông. Phương pháp chính để xác định đóng cửa là siêu âm tim.

Một số vấn đề phải được giải quyết trong việc quản lý bệnh nhân ASD, như sau:

• Suy thất phải và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi: Mở rộng buồng tim phải cho thấy ASD nặng. Siêu âm tim nên được sử dụng để đo huyết áp tâm thu động mạch phổi. Cần tiến hành đặt ống thông tim phải, cũng như ước tính sức cản mạch máu. Nếu phát hiện tăng áp lực động mạch phổi đáng kể, cần tiến hành đảo ngược. Sinh lý học Eisenmenger ngăn cản việc đóng cửa qua da hoặc phẫu thuật.

Nếu có sự mở rộng nhĩ phải đáng kể, cần nghi ngờ các bất thường đồng thời của Ebstein. Hơn một nửa số cá nhân có sự bất thường của Ebstein có Tồn tại lỗ bầu dục hoặc ASD.

• Các đặc tính giải phẫu của khiếm khuyết: Khiếm khuyết là nguyên phát hay thứ phát? Siêu âm tim qua thực quản thường được khuyên dùng và thực hiện trong các trường hợp có giải phẫu độc đáo và cửa sổ siêu âm tim hẹp.

Sự trở lại tĩnh mạch phổi khiếm khuyết một phần có thể đi kèm với các bất thường tĩnh mạch chủ xoang trên hoặc dưới. Siêu âm tim qua lồng ngực có thể là một thách thức để xác định các vấn đề trở lại tĩnh mạch phổi.

• Sau khi đóng ASD, rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tâm thất trái (do thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp hoặc bệnh van tim) có thể dẫn đến các vấn đề sau thủ thuật. Dòng chảy được chuyển đến tim phải thông qua ASD làm giảm bớt tình trạng quá tải thể tích mãn tính trên tâm thất trái, dẫn đến sự tuân thủ thấp hơn ở một số bệnh nhân.

Bởi vì tăng cứng thất trái và rối loạn chức năng tâm trương là một phát hiện điển hình ở người cao tuổi, nên luôn luôn phải luôn tiếp cận việc đóng cửa một cách thận trọng. Trong trường hợp tắc nghẽn qua ống thông, điều này có thể dẫn đến phản xạ tải trọng thể tích trở lại hệ mạch phổi, dẫn đến phù phổi.

• Rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rối loạn nhịp nhĩ, là một vấn đề ở bệnh nhân ASD. Bệnh nhân được điều trị chậm trễ qua ống thông hoặc điều trị phẫu thuật có nhiều khả năng bị rối loạn nhịp nhĩ. Sau khi điều chỉnh, 15 đến 20% cá nhân phát triển một số loại rối loạn nhịp nhanh trên thất khởi phát mới. Dựa trên các tình huống lâm sàng, thuốc chống loạn nhịp tim, cắt bỏ ống thông hoặc kỹ thuật mê cung phẫu thuật trong cùng một phiên với điều chỉnh phẫu thuật có thể được chọn.

• Thuyên tắc nghịch lý: Nếu ASD được xác định ở bệnh nhân bị thuyên tắc nghịch lý, cần can thiệp bất kể kích thước, trừ khi có thêm chống chỉ định.

Tồn tại ống động mạch:

Phần lớn các PDA được phát hiện và điều trị trong thời thơ ấu. Các bác sĩ tim mạch can thiệp hiện một lần nữa quan tâm đến việc đóng cửa qua da.

Ở nhiều bệnh nhân PDA, đặc điểm lâm sàng biểu hiện chủ yếu là tiếng thổi dai dẳng nhẹ. Lỗ hổng này có thể được phát hiện một cách tình cờ trong một TTE được thực hiện cho một nguyên nhân khác. PDA thường được nhìn thấy ở các vùng cơ bản của cửa sổ trục ngắn qua xương ức hoặc ở nửa xa của vòm động mạch chủ trong cửa sổ siêu âm. Việc đóng cửa một PDA im lặng vẫn là một nguồn tranh luận ngày nay. Theo một số nhà nghiên cứu, ngay cả shunts im lặng cũng có thể ảnh hưởng đến hồ sơ tiên lượng và sống sót lâu dài trong quá trình theo dõi.

Phần lớn bệnh nhân có thể được đóng cửa bằng cách sử dụng các thủ thuật can thiệp; phẫu thuật hiếm khi được yêu cầu và chủ yếu dành cho những bất thường đáng kể. PDA nặng gây tràn thể tích, dẫn đến phì đại thất trái và rối loạn chức năng.

Hội chứng Eisenmenger có thể xảy ra nếu PDA lớn bị bỏ qua trong suốt thời thơ ấu. Trong trường hợp này, sửa chữa không được khuyến khích. Trong những năm gần đây, viêm nội mạc tử cung đã trở nên ít phổ biến hơn. Phát triển phình động mạch liên quan đến viêm nội mạc tử cung là một biến chứng muộn.

Hẹp eo của động mạch chủ:

Hẹp eo động mạch chủ (ACo) là một co thắt cục bộ trong động mạch chủ giảm dần ngay lập tức xa đến kết nối động mạch chủ của dây chằng động mạch. Số lượng hẹp được tạo ra bởi và các phân đoạn liên quan khác nhau về mặt giải phẫu. 

Mặc dù bệnh thường được xác định ở trẻ em, tăng huyết áp chi trên là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất ở người lớn. Điều quan trọng cần nhớ là ACo là một tình trạng toàn thân không nên được coi là một sự suy giảm cơ học đơn giản.

Tăng huyết áp và các tác dụng mạch máu khác có thể tiếp tục hoặc tái phát trong suốt quá trình theo dõi của những người đã trải qua quá trình điều chỉnh. Theo dõi có thể bao gồm theo dõi huyết áp cấp cứu (ABPM) và tập thể dục kiểm tra căng thẳng. Tái phát có thể xuất hiện dưới dạng phản ứng tăng huyết áp đối với các bài kiểm tra căng thẳng khi tập thể dục hoặc dưới dạng kết quả ABPM. Tăng áp lực tăng áp lực Hẹp eo động mạch chủ cần được giải quyết tích cực.

Cần phát hiện thu hồi bằng cả phương pháp chụp ảnh không xâm lấn và xâm lấn. Tăng áp lực tăng áp lực Hẹp eo động mạch chủ cần được giải quyết tích cực.

Mặc dù siêu âm tim là một công cụ chẩn đoán đầu tiên quan trọng, chẩn đoán kết luận đòi hỏi phải chụp cắt lớp vi tính/chụp mạch cộng hưởng từ và/hoặc chụp động mạch xâm lấn. Trừ khi có chống chỉ định, chụp cắt lớp vi tính-chụp động mạch là phương pháp thích hợp hơn.

Tăng áp lực chi trên, độ dốc đỉnh hơn 20 mmHg ở những người có hoặc không có tăng huyết áp, và hẹp hơn 50% so với đường kính động mạch chủ ở cấp độ của cơ hoành cho thấy một sự Hẹp eo đáng kể cần điều trị. Tiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định điều trị là như nhau ở những người có biểu hiện thu hồi.

Làm thế nào để điều trị bệnh tim bẩm sinh ở người lớn?

Phẫu thuật Fontan:

Ở một số ít bệnh nhân bị CHD đã được sửa chữa trước đó, có một đơn vị bơm hoạt động duy nhất nhận dòng chảy tĩnh mạch phổi và hướng nó đến tuần hoàn hệ thống. Kỹ thuật Fontan, còn được gọi là tuần hoàn tĩnh mạch chủ - phổi, là một phẫu thuật bắc cầu của tâm thất phải hướng máu tĩnh mạch toàn thân đến tuần hoàn phổi. Hoạt động được đề xuất vào cuối những năm 1960 trong nỗ lực chữa trị hẹp van ba lá.

Thủ thuật truyền thống được gọi là Fontan phế nhĩ, và nó có liên quan đến các biến chứng như mất nhịp xoang, rối loạn nhịp nhanh nhĩ thất và bệnh đường ruột mất protein. Một số điều chỉnh đã được đề xuất để giải quyết các vấn đề dài hạn. Fontan ngoài tim dường như mang lại lợi ích tốt hơn so với các biến thể đường hầm nhĩ thất và bên.

Phẫu thuật Senning, Mustart (chuyển tâm nhĩ) và Phẫu thuật Jatene (chuyển động mạch):

Bệnh nhân đã có các thủ thuật chuyển động mạch trước đây cho rối loạn tim bẩm sinh hơi phổ biến được gọi là chuyển vị của động mạch lớn (d-TGA) là một nhóm khác đáng xem xét.

Có hai loại TGA. Hình thức đầu tiên được gọi là điều chỉnh (c-TGA hoặc L-TGA) với sự liên kết nhĩ thất và tâm thất-động mạch bất hòa, và những bệnh nhân này có thể đến tuổi trưởng thành mà không có vấn đề rõ ràng trừ khi họ có shunt đồng thời, điều này phổ biến ở những người này. Dạng thứ hai được gọi là d-TGA, và nó đe dọa tính mạng trừ khi có một shunt trái-phải đồng thời.

Phương pháp điều trị phẫu thuật đã phát triển đáng kể đến hình thức hiện tại của nó, phẫu thuật Jatene, bao gồm cấy lại các động mạch lớn đến tâm thất tương ứng của chúng và tái cấy các động mạch vành thành động mạch chủ mới.

Phân tích phân đoạn được chỉ định trước đây rất quan trọng trong việc xác định giải phẫu ở bệnh nhân chuyển vị. Các mối quan hệ giữa tâm thất, nhĩ thất và tâm thất cần được đánh giá và giải thích cẩn thận bởi các chuyên gia chụp ảnh bằng các phương pháp hình ảnh thích hợp.

Trong hơn hai thập kỷ, các hoạt động mù tạt và Senning đóng vai trò là nền tảng của phẫu thuật điều chỉnh d-TGA, và nhiều bệnh nhân trong số này hiện đã trưởng thành. Các thủ thuật này sử dụng cùng một chiến lược xây dựng một vách ngăn để định tuyến máu từ tĩnh mạch hệ thống đến tâm thất trái và tĩnh mạch phổi đến tâm thất phải. Sự khác biệt duy nhất là, trong khi Mù tạt sử dụng mô màng ngoài tim, kỹ thuật Senning sử dụng mô nhĩ.

Mặc dù tỷ lệ sống sót sau các hoạt động của Mù tạt và Senning đã tăng lên trong hai thập kỷ trước, kỹ thuật Jatene dường như tạo ra kết quả vượt trội (sau 20 năm, tỷ lệ sống sót 80% với các thủ thuật chuyển đổi tâm nhĩ so với tỷ lệ sống sót 100% với thủ thuật Jatene).

Các biến chứng liên quan đến Phẫu thuật Fontan

Cần thận trọng điều trị các biểu hiện lâm sàng giống với các rối loạn tim phổ biến hơn (ví dụ: sung huyết tĩnh mạch toàn thân do suy tim phải) cần được điều trị thận trọng, vì đáp ứng với các biện pháp điều trị khác nhau có thể dẫn đến hậu quả không lường trước được:

Rối loạn nhịp nhĩ:

Rối loạn nhịp nhĩ và rung nhĩ là những bất thường nhịp điệu phổ biến nhất. Rung nhĩ là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân Fontan nhĩ thất, và nó trở nên tồi tệ hơn theo thời gian. Người ta đưa ra giả thuyết rằng ảnh hưởng của co bóp nhĩ có thể có lợi trong tuần hoàn Fontan, và nhịp xoang nên được bảo tồn nếu khả thi. Tuy nhiên, tác động của rối loạn nhịp tim đối với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong là không rõ ràng.

Các nguyên nhân thường gặp khác gây rối loạn nhịp tim ở người lớn, bao gồm thiếu máu cục bộ tim, cần luôn được xem xét. Cắt bỏ tần số vô tuyến là có thể, nhưng với tỷ lệ tái phát cao. Có những báo cáo khác về rối loạn nhịp thất và đột tử do tim.

Tắc nghẽn toàn thân và bệnh đường ruột mất protein:

Các vấn đề khác bao gồm tắc nghẽn hệ thống và bệnh đường ruột mất protein. Điều này được cho là do thiếu hành động hút từ việc thư giãn tích cực của tâm thất phải và tăng lưu lượng tĩnh mạch phổi. 

Trong trường hợp này, trở kháng của hệ thống tân sinh iatrogenic này trở thành yếu tố quyết định chính đến cung lượng tim. Các kỹ thuật trị liệu đang được khám phá để giải quyết trở ngại đáng kể này đối với lưu thông về phía trước ở những bệnh nhân Fontan thất bại. Nhiều người có sinh lý tâm thất đơn lẻ trải qua phẫu thuật cắt bỏ phổi cavo có thể cần ghép tim sau một thời gian dài quan sát.

Hở van phổi:

Ở những bệnh nhân đang điều trị miếng dán qua ống nhòm, hở van phổi (PR) nghiêm trọng và phổ biến hơn. Khi so sánh với hở van ba lá đáng kể hoặc tăng huyết áp phổi, hở van phổi được chứng minh là có liên quan đến cả rối loạn nhịp tim gây tử vong và không do tai nạn. 

Điều quan trọng là phải thực hiện các cuộc kiểm tra rộng rãi ở những người bị TOF, và bất kỳ hẹp phổi ngoại biên nào có liên quan đều được khám phá. Thời điểm thay van phổi ở những người có PR đáng kể là một vấn đề quan trọng. Các chỉ định được đề xuất bao gồm mở rộng tâm thất phải như được chỉ định bởi MRI tim, kéo dài QRS tiến triển, các triệu chứng tiến triển và suy tâm thu thất trái hoặc phải.

Trên cơ sở lâm sàng, bệnh nhân phản ứng rất tốt với việc thay van phổi, mặc dù thực tế là một phân tích tổng hợp chỉ ra rằng thay van phổi không liên quan đến sự cải thiện đáng kể phân suất tống máu thất phải.

Tắc nghẽn đường ra ngoài thất phải tái phát:

Đo siêu âm tim tăng áp lực tâm thu thất phải phải luôn luôn nhắc nhở đặt ống thông tim. Vị trí hẹp có thể là vị trí hẹp, van tim hoặc bất kỳ vị trí xa nào khác. Các thủ thuật qua da hoặc phẫu thuật để điều trị hẹp xa có thể là liệu pháp được ưu tiên. Nếu huyết áp tâm thu thất phải vượt quá 2/3 huyết áp tâm thu tâm thất trái, cần giải quyết tắc nghẽn.

Rối loạn nhịp tim:

Trong quá trình theo dõi, một loạt các rối loạn nhịp tim, từ rung nhĩ đến nhịp tim nhanh trên thất đến nhịp tim nhanh thất, có thể phát triển. Rối loạn nhịp tim cũng có thể đi kèm với chức năng tâm thu thất trái và/hoặc phải xấu đi, không dung nạp khi tập thể dục, ngất hoặc đột tử do tim, ngụ ý nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim. Khối nhánh bó cũng phổ biến ở những bệnh nhân này. Qrs kéo dài dự đoán một kết quả kém và cấm can thiệp cho các rối loạn van tim.

Các vấn đề chính liên quan đến thủ thuật chuyển đổi tâm nhĩ và động mạch

• Rò rỉ hoặc tắc nghẽn vách ngăn: Hầu hết thời gian, rò rỉ vách ngăn đang hạn chế, nhưng chúng trở nên có ý nghĩa lâm sàng khi khiếm khuyết lớn hoặc gần với vật cản trở vách ngăn, dẫn đến shunting từ phải sang trái.
• Rối loạn nhịp tim: Sự thao túng của buồng nhĩ trong các hoạt động này dẫn đến rối loạn chức năng nốt sần và rối loạn nhịp nhĩ. Một máy tạo nhịp tim sẽ được yêu cầu cho nhiều người. Mặc dù khó khăn về mặt kỹ thuật, cắt bỏ ống thông có thể là một lựa chọn thành công.
• Do thành thất trái tương đối dày ở khu vực dưới phổi, tắc nghẽn dòng chảy có thể được nhận thấy. Màng dưới màng cứng có thể có hoặc không có mặt.
• Rối loạn chức năng thất phải: Rối loạn chức năng thất phải là nguồn gây bệnh chính ở bệnh nhân TGA và cần được theo dõi tích cực để phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu.

Những lưu ý đặc biệt ở người lớn bị bệnh tim bẩm sinh

Đột tử do tim:

Đột tử do tim (SCD) là một kết quả tàn khốc của ACHD. Trong một phân tích khám nghiệm tử thi gần đây, bệnh tim bẩm sinh đã được chứng minh là nguyên nhân gây ra SCD ở 0,02% bệnh nhân. Những tiến bộ gần đây trong công nghệ giám sát từ xa đã cho phép chẩn đoán sớm các sự kiện rối loạn nhịp tim có thể dẫn đến SCD.

Ở người lớn bị bệnh tim bẩm sinh, đột tử do tim có hai tác động chính. Đầu tiên, và có lẽ cần thiết nhất, là phân loại rủi ro và phòng ngừa ban đầu. Thứ hai sẽ là những khó khăn kỹ thuật liên quan đến việc đặt máy khử rung tim cấy ghép (ICD) do chèn chì vào tim bị thay đổi bằng phẫu thuật.

Thời gian và sự phân tán QRS, cũng như các biến thể thời gian trong các thông số này, phân suất tống máu thất trái và chức năng tâm thất dưới phổi, đều là những yếu tố dự đoán đột tử do tim ở những người bị ACHD. Ở những người có chức năng tâm thất được duy trì, việc kéo dài QRS có dạng chậm dẫn truyền chung, nhưng ở bệnh nhân ACHD, nó có dạng khối nhánh bó. Qrs kéo dài đã được chứng minh là nhanh hơn ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất toàn thân hoặc dưới phổi.

Sau khi cấy ghép một thiết bị nhịp điệu có công suất máy khử rung tim, hơn một phần ba bệnh nhân ACHD cần phải tái hòa nhập. Ở những cá nhân này, 40% các cú sốc ICD được thực hiện được coi là không phù hợp.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) là mối quan tâm lớn trong ACHD. Trong ACHD, IE là một vấn đề lớn. Nó đặc biệt quan trọng ở những người có shunts từ trái sang phải vẫn còn hiện diện hoặc chưa được giải quyết. So với các hướng dẫn trước đây về biện pháp dự phòng bằng kháng sinh, các hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về IE dễ dãi hơn đáng kể. Theo các hướng dẫn này, những cân nhắc liên quan đến bệnh tật và bệnh tật sau đây cần được điều trị dự phòng:

• 6 tháng đầu tiên sau khi điều trị phẫu thuật hoặc qua ống thông shunts trong tim.
• Bất kỳ rò rỉ còn lại hoặc rò rỉ van tim sau khi đóng shunts qua ống thông.
• Sự hiện diện của bất kỳ loại van tim giả.
• Bất kỳ loại bệnh tim bẩm sinh tím tái.
• Lịch sử trước đây của IE.

Kết luận

Một dị tật tim bẩm sinh thường được gọi là bất thường tim bẩm sinh hoặc bệnh tim bẩm sinh, là một rối loạn sinh nở trong tim hoặc các mạch chính. Các loại khiếm khuyết xác định các dấu hiệu và triệu chứng. Các triệu chứng từ không tồn tại đến đe dọa tính mạng. Thở nhanh, da hơi xanh, tăng trưởng nhẹ cân và mệt mỏi là tất cả các dấu hiệu có thể xảy ra khi có tình trạng này. Phần lớn các bất thường về tim bẩm sinh không liên quan đến các bệnh khác. Suy tim là một biến chứng của bệnh động mạch vành.

Những tiến bộ lớn trong việc phát hiện và điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em đã được thực hiện trong 20 đến 30 năm qua. Kết quả là, nhiều trẻ em mắc bệnh này hiện có thể đến tuổi trưởng thành. Người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh, cho dù được điều trị y tế hay chưa được điều trị, được dự đoán sẽ tăng với tốc độ khoảng 5% mỗi năm chỉ riêng ở Hoa Kỳ; năm nay, sẽ có gần 1 triệu bệnh nhân như vậy.

Sự phát triển thuốc, phẫu thuật và các thủ thuật can thiệp cho tim đều đã chạy đua với nhau, ảnh hưởng đến khả năng sống sót cũng như quá trình tự nhiên của các bệnh này.