Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

Thụ tinh được mô tả là sự kết hợp của tinh trùng với noãn bào, còn được gọi là trứng, để thiết lập lại trạng thái lưỡng bội, tạo ra hợp tử thông qua quá trình kích hoạt trứng và bắt đầu một loạt các phân chia phân bào mà đỉnh điểm là sự biệt hóa tế bào và phát triển phôi.

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) là loại công nghệ hỗ trợ sinh sản phổ biến nhất và được sử dụng để điều trị cho những người đang gặp vấn đề trong việc thụ thai. Bởi vì tế bào trứng trưởng thành trong buồng trứng và phôi phát triển thành thai kỳ trong tử cung, cụm từ "trong ống nghiệm" dùng để chỉ bên ngoài của một sinh vật sống, mặc dù các tế bào trứng được thụ tinh trong đĩa petri.

Định nghĩa Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) là một phương pháp thụ tinh trong đó trứng được nối với tinh trùng trong phòng xét nghiệm ("trong thủy tinh"). Thủ thuật này đòi hỏi phải theo dõi và thúc đẩy quá trình rụng trứng của người phụ nữ, lấy noãn hoặc trứng từ buồng trứng của họ và cho phép tinh trùng thụ tinh với chúng trong môi trường nuôi cấy trong phòng xét nghiệm. Sau khi trứng được thụ tinh (hợp tử) đã được nuôi cấy trong 2 trận6 ngày, nó được đặt trong tử cung để tạo ra một thai kỳ khả thi.

Kể từ phát hiện quan trọng này trong liệu pháp vô sinh, ngành nội tiết sinh sản / vô sinh đã tiến bộ nhanh chóng, với IVF hiện chiếm 1,6% và 4,5% tổng số ca sinh sống ở Hoa Kỳ và Châu Âu, tương ứng. IVF ban đầu được tạo ra để điều trị bệnh ống dẫn trứng không thể đảo ngược, nhưng hiện nay nó thường được sử dụng để điều trị vô sinh do một số yếu tố, bao gồm lạc nội mạc tử cung, yếu tố nam giới và vô sinh không rõ nguyên nhân. 

Những phụ nữ không thể sử dụng tế bào trứng của chính họ do suy buồng trứng nguyên phát (POI) hoặc giảm noãn bào liên quan đến tuổi tác hiện có thể mang thai với IVF noãn bào hiến tặng. 

Giải phẫu và Sinh lý học

Nắm bắt và tiến hành IVF đòi hỏi sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu vùng chậu của phụ nữ. Một số hình thức giải phẫu nhất định có xu hướng được kết nối với tỷ lệ lấy noãn bào thành công và chuyển phôi để có được kết quả tốt nhất trong IVF. Tử cung là một cấu trúc Mullerian của khung chậu nữ cung cấp một không gian cho thai nhi đang phát triển. Tử cung được tạo thành từ ba lớp: thanh mạc, nội mạc tử cung và nội mạc tử cung.

Nội mạc tử cung, còn được gọi là niêm mạc tử cung, là một cấu trúc mô tuyến thay đổi có thể dự đoán được trong chu kỳ kinh nguyệt để đáp ứng với nồng độ hormone trong máu.

Khoảng 10% đến 15% các cặp vợ chồng sẽ gặp khó khăn khi mang thai. Vô sinh được định nghĩa là không có khả năng thụ thai sau 12 tháng quan hệ tình dục không được bảo vệ ở phụ nữ dưới 35 tuổi, hoặc sáu tháng ở phụ nữ từ 35 tuổi trở lên.

Khuyến cáo đánh giá sớm nếu người phối ngẫu nữ bị thiểu năng hoặc vô kinh, lạc nội mạc tử cung, bệnh ở ống dẫn trứng hoặc có vấn đề nam giới đã biết. Xét nghiệm cho các cặp vợ chồng vô sinh liên quan đến việc đánh giá chức năng rụng trứng, dự trữ buồng trứng, khoang tử cung, sự kiên nhẫn của ống dẫn trứng và phân tích tinh dịch. Cần cân nhắc nội soi ổ bụng chẩn đoán nếu có bằng chứng lạc nội mạc tử cung, tắc ống dẫn trứng hoặc dính vào phần phụ.

Chỉ định

Bệnh phần phụ xuất hiện ở 25% đến 35% phụ nữ vô sinh, trong đó bệnh viêm vùng chậu (PID) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương ống dẫn trứng. PID thường do nhiễm Chlamydia trachomatis gây ra. Nhiễm vi khuẩn có thể gây tắc nghẽn ống dẫn trứng hoặc bám dính quanh lỗ chân, khiến cho việc thụ tinh in vivo là không thể. Bằng cách đưa phôi trực tiếp vào tử cung, IVF tránh được tổn thương ống dẫn trứng.

Lạc nội mạc tử cung, một bệnh viêm mãn tính đặc trưng bởi sự hiện diện của mô nội mạc tử cung bên ngoài khoang tử cung, về cơ bản là phổ biến hơn ở những phụ nữ vô sinh so với những người không. Các quá trình mà lạc nội mạc tử cung gây vô sinh không hoàn toàn được biết đến, tuy nhiên nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung có độ bám dính vùng chậu, viêm trong phúc mạc mãn tính, thay đổi sinh nang lông và giảm cấy phôi.

Phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ thụ thai tự phát từ 4,7% lên 30,7%, cho thấy sự cần thiết của việc khôi phục kiến trúc vùng chậu bình thường cho một thai kỳ tự phát. Thật không may, so với các nguyên nhân vô sinh khác, phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung có tỷ lệ thành công thấp hơn đáng kể với IVF, với bệnh tiến triển hơn có liên quan đến kết quả kém hơn.

Chất lượng tinh trùng kém là nguyên nhân duy nhất gây vô sinh ở 20% các cặp vợ chồng và góp phần vào các vấn đề sinh sản trong 20% khác. Ở khoảng 50% nam giới, số lượng tinh trùng giảm, khả năng vận động hoặc hình thái (dạng tinh trùng) có thể được điều trị hiệu quả bằng y tế hoặc phẫu thuật. Ở các cặp vợ chồng khi bạn tình nam có lượng tinh trùng di động thấp, thụ tinh trong tử cung cũng có thể làm tăng tỷ lệ thụ thai.

Nếu các liệu pháp này không thành công, có thể sử dụng IVF có hoặc không có tiêm tinh trùng nội bào (ICSI). Trong các tình huống bế tinh tắc nghẽn hoặc giảm chức năng tinh hoàn, tinh trùng được thu thập từ tinh hoàn hoặc epididymis chỉ có thể được sử dụng trong chu kỳ IVF với ICSI vì tinh trùng chưa hoàn thành bước trưởng thành in vivo cuối cùng, cho phép nó thụ tinh với trứng.

Những phụ nữ không thể tự tạo ra tế bào trứng do POI hoặc dự trữ buồng trứng thấp có thể thụ thai bằng cách sử dụng tế bào trứng hiến tặng hoặc phôi của người hiến tặng. Bởi vì IVF không thể vượt qua ảnh hưởng của tuổi tác đến chức năng noãn bào và khả năng thụ tinh, nhiều phụ nữ ở độ tuổi cuối ba mươi trở lên sẽ sử dụng tế bào trứng của người hiến tặng. Những tế bào trứng này đã được chiết xuất từ một phụ nữ trẻ hơn (thường dưới 30 tuổi) và được lưu lại để sử dụng trong tương lai hoặc được sử dụng trong một chu kỳ IVF mới.

IVF cũng được sử dụng ở những phụ nữ muốn giữ khả năng sinh sản của họ. Phụ nữ bị ung thư hoặc các bệnh khác có thể được yêu cầu phải chịu đựng các liệu pháp gây độc cho tuyến sinh dục gây nguy hiểm cho chức năng buồng trứng. Trước khi hóa trị hoặc xạ trị, những phụ nữ này có thể bảo quản lạnh tế bào trứng hoặc phôi, sau đó có thể được cấy ghép vào một ngày sau đó.

Bảo quản lạnh hồng cầu cũng là một lựa chọn cho những phụ nữ muốn hoãn sinh con. Người ta thường biết rằng khả năng sinh sản của phụ nữ giảm đáng kể trong những năm bốn mươi. Sự suy giảm khả năng sinh sản này là do sự giảm cả số lượng noãn bào và chất lượng. Phụ nữ không muốn mang thai trong tương lai gần có thể bảo quản lạnh tế bào trứng của họ để sử dụng sau này.

Chống chỉ định

Điều trị IVF không có chống chỉ định nhất định. Tuy nhiên, nó không nên được tiến hành ở những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao và tử vong do mang thai nếu IVF thành công. Những tình trạng có nguy cơ cao này bao gồm, nhưng không giới hạn, hội chứng Marfan, suy tim loại 3 hoặc 4 NYHA, hội chứng Eisenmenger, hẹp van tim nặng, tăng áp lực phổi và hẹp động mạch chủ. Phụ nữ có những tình trạng y tế nghiêm trọng này muốn có con ruột có thể thụ tinh ống nghiệm với khát vọng noãn bào và thụ tinh với tinh trùng của bạn tình, nhưng phôi sẽ được chuyển sang người mang thai.

Kỹ thuật

Thiết bị

Đối với phòng xét nghiệm phôi học:

• Máy ấp trứng kiểm soát khí ba lần
• Máy sưởi MultiBlok
• Tắm nước chính xác
• Máy sưởi sân khấu
• Mũ trùm đầu với máy soi lập thể và sân khấu được sưởi ấm
• Kính hiển vi đảo ngược với công nghệ vi mô (ICSI)
• Bàn chống rung
• Laser cho sinh thiết phôi để chẩn đoán di truyền preimplantation (PGT)
• Máy ấp trứng để bàn để nuôi cấy phôi
• Hệ thống lọc không khí
• Hệ thống báo động
• Hệ thống giám sát không dây cho bể nitơ lỏng
• Bể nitơ lỏng để bảo quản tinh trùng, noãn bào và phôi

Chuẩn bị

Các cá nhân đang xem xét IVF phải trải qua một loạt các xét nghiệm trước khi bắt đầu chu kỳ điều trị. Chu kỳ ngày ba hormone kích thích nang trứng (FSH) và estradiol (E2), hormone chống Mullerian (AMH), hoặc số lượng nang trứng antral được sử dụng để đánh giá dự trữ buồng trứng của phụ nữ. Nếu dự trữ buồng trứng của người phụ nữ được đánh giá là thấp dựa trên bất kỳ con số nào trong số này, cô ấy vẫn có thể thử thụ tinh ống nghiệm nhưng có thể cần cân nhắc sử dụng tế bào trứng của người hiến tặng.

Dựa trên hình thái, số lượng và khả năng vận động của tinh trùng, đối tác nam trải qua một nghiên cứu về tinh trùng để xác định xem ICSI có cần thiết hay không. Hình ảnh khoang tử cung phát hiện bất kỳ bất thường cấu trúc nào có thể cản trở việc cấy phôi, chẳng hạn như polyp nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung, bám dính hoặc vách ngăn. Cả hai đối tác nên được kiểm tra các bệnh truyền nhiễm như HIV, viêm gan B và C, và giang mai.

Thủ thuật 

Kích thích buồng trứng có kiểm soát

Chu kỳ IVF bắt đầu bằng kích thích buồng trứng. Nhiều phác đồ đã được sử dụng, từ không có kích thích đến lượng kích thích buồng trứng khác nhau với clomiphene citrate, letrozole và gonadotropin ngoại sinh (FSH và LH). Các chất tương tự hormone giải phóng Gonadotropin (GnRH) được sử dụng trong các chu kỳ IVF để ngăn chặn sự gia tăng LH của người phụ nữ, cho phép các bác sĩ tính thời gian lấy trứng. Siêu âm qua âm đạo được sử dụng để theo dõi sự phát triển nang trứng và nồng độ E2 trong máu hỗ trợ xác định bất kỳ điều chỉnh cần thiết nào trong chiến lược kích thích.

Trứng được thu hoạch trước khi sự gia tăng LH giữa chu kỳ xảy ra trong IVF chu kỳ tự nhiên, hoặc một chất đối kháng GnRH (GnRHant) được dùng để ngăn chặn sự giải phóng LH. Khi nang chì trưởng thành, hCG được dùng thay cho tăng LH. Tỷ lệ mang thai là khoảng 8% mỗi chu kỳ, với tỷ lệ tích lũy là 21% sau ba chu kỳ và tỷ lệ cao tới 44% ở các cặp vợ chồng bị vô sinh do yếu tố nam giới. Do tỷ lệ mang thai lâm sàng giảm, IVF chu kỳ tự nhiên không được sử dụng thường xuyên.

Trong phần lớn các chu kỳ IVF, kích thích buồng trứng được sử dụng để trích xuất 10 đến 20 tế bào trứng. Hai thủ thuật chính là chu kỳ chất chủ vận GnRH hoàng thể dài (GnRHa) và chu kỳ GnRHant.

Phác đồ GnRHa hoàng thể kéo dài bắt đầu với 0,1 mg GnRHa được sử dụng hàng ngày bắt đầu vào ngày chu kỳ 21 của tháng trước. Điều này ức chế giải phóng LH tuyến yên (và FSH) trong quá trình kích thích buồng trứng, trong khi GnRHa được duy trì cho đến khi tiêm hCG. Bắt đầu vào chu kỳ ngày 2, gonadotropin được tiêm với liều lượng khác nhau, từ 75 đến 450 IU hàng ngày, với sự thay đổi liều lượng theo sự phát triển nang trứng và mức độ estradiol. Khi ít nhất ba nang đạt kích thước 18 mm, tiêm hCG được đưa ra.

Phác đồ GnRHant bao gồm tiêm gonadotropin hàng ngày (75 đến 450 IU) bắt đầu vào ngày chu kỳ 2 hoặc 3. Khi đường kính nang chì đạt 14 mm hoặc vào ngày thứ sáu của kích thích buồng trứng, GnRHant được bắt đầu để ngăn chặn sự gia tăng LH tự nhiên. Khi đạt được ít nhất ba nang trứng, hCG 18 mm được đưa ra.

Clomiphene citrate, một bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERM), hoặc letrozole, một chất ức chế aromatase, có hoặc không có gonadotropin, được sử dụng trong chế độ kích thích tối thiểu. Chi phí cho cặp vợ chồng được hạ xuống khi kích thích gonadotropin được giảm thiểu hoặc loại bỏ. Chế độ kích thích tối thiểu đang trở nên phổ biến khi các nghiên cứu cho thấy rằng, trong khi tỷ lệ sinh sống thấp hơn một chút , có nhiều sự xuất hiện của hội chứng quá kích buồng trứng và đa thai.

Lấy noãn

Tế bào trứng trưởng thành được phục hồi từ 34 đến 36 giờ sau khi điều trị hCG, bất kể chiến lược kích thích là gì. Siêu âm hướng dẫn hút qua âm đạo và an thần tĩnh mạch được sử dụng để lấy các tế bào trứng. Một đầu dò siêu âm đạo được sử dụng để xem buồng trứng, và một hướng dẫn kim kèm theo hỗ trợ bác sĩ trong việc hướng kim vào mỗi nang trứng và hút noãn bào và dịch nang.

Thụ tinh tạo phôi

Để thụ tinh cho các tế bào trứng, thụ tinh hoặc ICSI được sử dụng. Mẫu tinh trùng được chuẩn bị bằng cách ly tâm mật độ và rửa trong dung dịch nồng độ protein cao để tăng cường điện dung, một quy trình cần thiết để tinh trùng có thể thụ tinh. Trong 12-18 giờ, 50.000 đến 100.000 tinh trùng được ủ bằng một noãn bào. Vô sinh yếu tố nam có thể cần ICSI, trong đó một tinh trùng bất động được đưa trực tiếp vào noãn bào. Điều này giúp loại bỏ yêu cầu tinh trùng đi qua màng trong suốt, ma trận glycoprotein bao quanh trứng.

Chuyển phôi

Phôi được thụ tinh được cấy ở giai đoạn blastocyst (3 ngày sau khi thụ tinh) hoặc giai đoạn phân tách (3 ngày sau khi thụ tinh) (5 ngày sau khi thụ tinh). Việc chuyển giai đoạn blastocyst dẫn đến nhiều ca sinh sống hơn mỗi chu kỳ trong khi sử dụng ít phôi hơn và do đó làm giảm tỷ lệ mang thai nhiều lần. Nhược điểm của chuyển giai đoạn blastocyst là có thể có ít phôi hơn để chuyển do mất phôi không tồn tại trong nuôi cấy cho đến ngày thứ 5.

Phôi được đưa vào tử cung thông qua một ống thông đi qua cổ tử cung dưới sự theo dõi siêu âm qua ổ bụng. (Các) phôi được đưa vào một đến hai cm từ đáy tử cung. Sau khi chuyển, ống thông được kiểm tra dưới kính hiển vi để xác nhận rằng không có phôi nào được giữ lại trong ống thông và tất cả các phôi đã được cấy thành công vào tử cung. Số lượng phôi được cấy ghép sẽ được xác định bởi giai đoạn, chất lượng, tuổi mẹ và mong muốn của bệnh nhân. Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ khuyến nghị chuyển không quá hai blastocyst ở phụ nữ từ 37 tuổi trở xuống, và không quá ba blastocyst ở phụ nữ từ 38 đến 40 tuổi và 41 đến 42 tuổi.

Do khả năng cấy ghép thành công thấp hơn, một số lượng lớn hơn các phôi giai đoạn phân cắt có thể được chuyển giao; không quá hai phôi ở phụ nữ 35 tuổi, không quá ba phôi ở phụ nữ từ 35 đến 37 tuổi, không quá bốn phôi ở phụ nữ từ 38 đến 40 tuổi và năm phôi trở xuống ở phụ nữ từ 41 đến 42 tuổi.

Bổ sung progesterone được bắt đầu vào ngày lấy noãn bào hoặc chuyển phôi để tối đa hóa việc cấy phôi và tiếp tục mang thai. Phôi chất lượng cao quá mức được bảo quản lạnh để sử dụng sau này.

Biến chứng

Hậu quả của kích thích buồng trứng được gọi là hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) có khả năng gây tử vong. Phụ nữ báo cáo trướng dạ dày, buồn nôn và nôn trong những trường hợp vừa phải. Cổ trướng phát triển trong những trường hợp nghiêm trọng hơn với sự khó chịu đáng kể ở dạ dày và có thể tràn dịch màng phổi, có thể dẫn đến suy giảm chức năng phổi và tình trạng thiếu oxy.

Giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu, tăng creatinine, tăng transaminase gan, tăng bạch cầu và bất thường điện giải có thể xảy ra ở bệnh nhân. Nguy cơ huyết khối tắc mạch được tăng lên do tập trung máu. Suy thận cấp với đông máu nội mạch lan tỏa có thể dẫn đến tử vong trong các tình huống nghiêm trọng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng OHSS nghiêm trọng xảy ra trong 0,2 đến 1% của tất cả các chu kỳ kích thích.

Từ năm 1980 đến 2015, tỷ lệ sinh đôi tăng lên và người ta tin rằng IVF chịu trách nhiệm cho 19% tất cả các cặp song sinh và 25% của tất cả các cặp sinh ba. Số lượng sinh ba đã giảm do các khuyến nghị mới của ASRM về việc giảm số lượng phôi được cấy ghép. Mang thai nhiều lần có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tăng huyết áp khi mang thai và sinh non. Đáng ngạc nhiên, nguy cơ mắc các vấn đề về tăng huyết áp trong thai kỳ sinh đôi IVF không khác với cặp song sinh được sản xuất tự phát.

Tương tự, dường như không có sự khác biệt đáng kể về khả năng sinh non giữa thai sinh đôi IVF so với mang thai đôi được thụ thai tự nhiên, điều này rất có thể là do tăng nguy cơ tăng huyết áp và sinh non ở thai kỳ sinh đôi nói chung.

Khi so sánh các trường hợp mang thai đơn, một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp đã phát hiện ra sự khác biệt đáng kể. Mang thai với IVF đơn độc có liên quan đến nguy cơ cao hơn của rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ, sinh non, tiểu đường thai kỳ, xuất huyết trước khi sinh, bất thường bẩm sinh, mổ lấy thai, nhẹ cân, nhỏ cho tuổi thai và tử vong chu sinh.

Mang thai ngoài tử cung xảy ra khi trứng được thụ tinh phát triển bên ngoài tử cung, thường là trong ống dẫn trứng, đòi hỏi phải chết nhanh chóng của em bé. Khi sự nhầm lẫn của vô sinh được loại bỏ, IVF dường như không liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng hoặc ung thư nội mạc tử cung. Nó cũng dường như không làm tăng nguy cơ ung thư vú.

Liệu pháp IVF thường gây căng thẳng cho bệnh nhân, bất kể kết quả thai kỳ. Chủ nghĩa thần kinh và việc áp dụng các phương pháp đối phó thoát ly có liên quan đến mức độ khó chịu gia tăng, nhưng sự hiện diện của hỗ trợ xã hội có tác động làm dịu. Xét nghiệm mang thai âm tính sau IVF có liên quan đến việc tăng nguy cơ trầm cảm ở phụ nữ, nhưng không làm tăng nguy cơ rối loạn lo âu. Kết quả thử thai dường như không phải là yếu tố nguy cơ gây ra nỗi buồn hoặc lo lắng của nam giới. 

Ý nghĩa lâm sàng

Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 1 trong số 8 cặp vợ chồng ở Hoa Kỳ. IVF đã được sử dụng để thụ thai khoảng 5 triệu trẻ em trên toàn cầu kể từ năm 1978. Theo Hiệp hội Công nghệ Hỗ trợ Sinh sản năm 2018, các nhóm tuổi sau đây có tỷ lệ sinh sống cao nhất trên mỗi lần lấy trứng được nhắm mục tiêu:

Phụ nữ <35 tuổi:

• Sinh con sống - 47,6%
• Sinh một con (%số ca sinh sống) - 89,4%
• Sinh đôi (%số ca sinh sống) - 10,4%
• Sinh ba (%số ca sinh sống) - 0,2% 

35-37 tuổi:

• Sinh con sống - 30,7%
• Sinh một con (%số ca sinh sống) - 90,3%
• Sinh đôi (%số ca sinh sống) - 9,5%
• Sinh ba (%số ca sinh sống) - 0,2%

38-40 tuổi:

• Sinh con sống - 21,7%
• Sinh một con (%số ca sinh sống) - 90,9%
• Sinh đôi (%số ca sinh sống) - 8,9%
• Sinh ba (%số ca sinh sống) - 0,1% 

41-42 tuổi:

• Sinh con - 10,4%
• Sinh một con (%số ca sinh sống) - 93,6%
• Sinh đôi (%số ca sinh sống) - 6,3%
• Sinh ba (%số ca sinh sống) - 0,2% 

>42 năm:

• Sinh con sống - 3,1%
• Sinh một con (%số ca sinh sống) - 94,9%
• Sinh đôi (%số ca sinh sống) - 5,1%
• Sinh ba (%số ca sinh sống) - 0%

Kết luận

Nghiên cứu về nội tiết sinh sản và vô sinh rất đa ngành. Để cung cấp liệu pháp thành công cho bệnh nhân, cần có một nhóm bác sĩ, y tá, bác sĩ phôi thai và các nhân viên khác. Giao tiếp tốt giữa nhân viên và bệnh nhân là rất quan trọng trong việc hỗ trợ bệnh nhân điều hướng sự phức tạp của liệu pháp IVF. Hơn nữa, điều quan trọng là phải nhận ra căng thẳng tâm lý gia tăng mà nhiều bệnh nhân gặp phải khi trải qua IVF.

Bệnh nhân thường không nhận được sự hỗ trợ tinh thần thích hợp từ những người tiếp xúc xã hội gần gũi của họ, và nghiên cứu cho thấy rằng sự thiếu hỗ trợ này dẫn đến giảm tỷ lệ thụ thai và là một trong những nguyên nhân chính gây ra tiêu hao điều trị IVF. Do đó, điều quan trọng là tất cả các thành viên của nhóm điều trị phải dành thời gian để giao tiếp với bệnh nhân và cung cấp dịch vụ chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm.