U mạch bạch huyết

Dị dạng mạch máu là bất thường phát triển bẩm sinh của các mạch máu rõ ràng khi sinh và được chia thành các tổn thương dòng chảy thấp (dị thường mao mạch, tĩnh mạch và bạch huyết) và tổn thương dòng chảy nhanh (dị tật bẩm sinh động mạch và động mạch-tĩnh mạch) dựa trên mô hình dòng chảy. U bạch huyết, còn được gọi là dị tật bạch huyết, là những khối máu thông minh lành tính có nguồn gốc bất thường từ các túi bạch huyết nguyên thủy. Chúng chiếm 25% khối u mạch máu lành tính ở trẻ em và 4% khối u mạch máu. U bạch huyết biểu hiện dưới dạng khối lượng mịn màng, đồng nhất, không cho vay, có thể thu gọn, đơn độc có thể được truyền dịch ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể, với 75% thời gian xuất hiện ở vùng đầu và cổ, 15% ở nách và phần còn lại ở vùng ngực và bụng. U bạch huyết rõ ràng khi sinh ở 50-60% bệnh nhân, và chúng có thể nhìn thấy trong 80-91 phần trăm các trường hợp trong thời niên thiếu và trưởng thành. U lympho được tạo thành từ các mạch bạch huyết giãn nở chứa đầy vật liệu protein thường không liên quan đến hệ bạch huyết. Phần lớn các u lympho là bẩm sinh, mặc dù chúng cũng có thể phát triển do chấn thương, quá trình viêm hoặc tắc nghẽn bạch huyết trong những tình huống hiếm gặp.

Dịch tễ học

Dị dạng mạch máu là khiếm khuyết mạch máu xảy ra trong quá trình phát triển. Ở Hoa Kỳ, u bạch huyết là không phổ biến. Chúng chiếm 4, 2% của tất cả các khối u mạch máu ở trẻ em và 26% của tất cả các khối mạch máu lành tính ở trẻ em. Không có ưu tiên dựa trên chủng tộc hoặc giới tính. U lympho thường xuất hiện khi mới sinh hoặc trong vài năm đầu đời, nhưng u lympho ở da là phổ biến hơn ở người lớn.

U mạch bạch huyết Lịch sử

Redenbacher đã mô tả u lympho lần đầu tiên vào những năm 1820 và Wernher đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh u nang hygroma đầu tiên vào những năm 1840, sử dụng tên này lấy từ tiếng Hy Lạp - "hygro" biểu thị chất lỏng và "oma" chỉ khối u - lần đầu tiên. Landing và Farber đã phân loại dị thường bạch huyết lần đầu tiên vào những năm 1950, trong khi Bill và Summer xác định rằng u nang nang và u lympho là các biến thể của cùng một rối loạn trong những năm 1960, và đề xuất rằng việc phân loại dựa trên nội địa hóa.

U mạch bạch huyết Nguyên nhân

Mặc dù nguyên nhân gây ra u lympho bẩm sinh là không chắc chắn, nhưng chúng được gây ra bởi sự tắc nghẽn của các mạch bạch huyết trong quá trình phát triển của thai nhi. Trisomy 13, 18 và 21, cũng như hội chứng Noonan, hội chứng Turner và hội chứng Down, tất cả đều liên quan đến u lympho nang. U mạch bạch huyết giới hạn mắc phải là một loại u lympho phát triển với sự hiện diện của phù bạch huyết kéo dài và gây ra sự gián đoạn của các con đường bạch huyết hoạt động bình thường.

Phát triển phôi thai của hệ bạch huyết

Hệ thống bạch huyết là một tập hợp các mạch chịu trách nhiệm đưa chất lỏng dư thừa từ cơ thể trở lại hệ thống tĩnh mạch. Hệ thống bạch huyết bắt đầu hình thành vào cuối tuần thứ năm của thai kỳ, hai tuần sau khi nhận ra nguyên thủy của hệ thống tim mạch và một tuần sau nhịp tim phối hợp đầu tiên bắt đầu bắt đầu lưu lượng máu một chiều.

Giả thuyết ly tâm, được đề xuất bởi Lewis và được Huntington và McClure xác nhận đầy đủ, và được xác nhận bởi Kamp-Maier, nói rằng hệ thống bạch huyết phát triển cùng lúc với những hệ thống sau này kết hợp để tạo thành mạng lưới của hệ thống tĩnh mạch; và giả thuyết hướng tâm, được đề xuất bởi Huntington và McClure và được xác nhận bởi Kamp-Maier, nói rằng các mạch bạch huyết cổ và sau được phát triển trong mô trung mô từ nội mạc tĩnh mạch Tám túi bạch huyết hình thành trong tuần thứ tám của thai kỳ: hai túi cổ, hai túi chậu và hai túi sau phúc mạc - một ở đáy mạc và một túi khác đằng sau nó, các cisterna chyli. Các ống dẫn ngực hai bên kết nối cysterna chyli với túi cổ trong tuần thứ chín. Để xây dựng ống dẫn ngực cuối cùng, một anastomosis lớn được thực hiện giữa hai ống dẫn ngực.

Sinh lý bệnh học

U lympho là do rối loạn hệ bạch huyết bẩm sinh hoặc mắc phải. Loại bẩm sinh được gây ra bởi sự gắn kết không chính xác của các mạch bạch huyết vào ống dẫn lưu bạch huyết chính trước năm tuổi. Bất kỳ sự gián đoạn nào của việc dẫn lưu bạch huyết hoạt động bình thường, chẳng hạn như phẫu thuật, chấn thương, ung thư hoặc xạ trị, có thể dẫn đến u lympho mắc phải.

Mô bệnh học

Kiểm tra mô bệnh học cho thấy một tập hợp các ổ chứa bạch huyết lớn xuống trong mặt phẳng dưới da kết nối thông qua các mạch bạch huyết da giãn nở được lót bằng các tế bào nội mô. Lớp biểu bì phía trên thường là bong lớp gai hoặc dày biểu bì, với độ giãn dài chốt mạng lưới không đồng đều. Thường không có đặc điểm mạch máu bất thường, không điển hình nhân, hoạt động phân bào hoặc thay đổi tế bào rỗng. Có thể có thâm nhiễm viêm nhẹ đến trung bình. Các khu vực mạch máu lớn, không đều được lót bằng một lớp tế bào nội mô dẹt duy nhất trong nhu mô nguyên bào sợi hoặc collagen có thể chứa tế bào lympho trong u lympho nang hoặc hang động. Xâm lấn cơ bắp là có thể.

U mạch bạch huyết Triệu chứng

Nhiều sẩn mụn nước, cụm hoặc phân tán, trong suốt hoặc xuất huyết giống như ếch sinh sản y tế dưới dạng u lympho giới hạn. Các mảng màu tím có thể được phát hiện phân bố giữa các sẩn giống như mụn nước vì các tổn thương bao gồm hỗn hợp các thành phần máu và bạch huyết. Da của khu vực âm đạo có thể là verrucous, và tổn thương có thể được hiểu sai cho mụn cóc. Loại mắc phải thường được quan sát thấy ở vùng nách, bẹn và âm đạo, với phù bạch huyết thường xuyên xuất hiện. Ngứa, khó chịu, nóng rát, tiết dịch bạch huyết, nhiễm trùng và các vấn đề thẩm mỹ đều là những triệu chứng có thể xảy ra.

U lympho hang động xuất hiện như một phần nhô ra dưới da không đau, được xác định kém mà không có sự thay đổi ở vùng da phía trên có thể có kích thước nhiều cm trong thời thơ ấu. Một chi hoàn toàn có thể bị ảnh hưởng trong những trường hợp hiếm hoi. Khi thăm dò sâu khu vực này, bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu.  Trong môi trường lâm sàng, chúng thường bị chẩn đoán nhầm là u nang hoặc lipomas.

U nang nang là dị tật bạch huyết hạn chế về mặt y tế hơn so với u lympho hang động và thường xuất hiện ở cổ, nách hoặc háng. Chúng mềm, với nhiều kích cỡ và hình thức khác nhau khi kiểm tra vật lý, và thường sẽ mở rộng nếu không được phẫu thuật cắt bỏ. Có thể có mối liên hệ giữa tổn thương cổ sau và hội chứng Turner, phù nề thai nhi hoặc các rối loạn bẩm sinh khác. Siêu âm qua đường bẹn hoặc qua âm đạo có thể được sử dụng để hình dung những tổn thương này trong tử cung. Mức độ ảnh hưởng cấu trúc của u lympho nang hoặc hang động có thể được xác định bằng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI).

Phân loại U mạch bạch huyết

U lympho được phân loại thành ba loại theo Landing và Faber: U mạch bạch huyết đơn thuần, U mạch bạch huyết hang động và u nang nang.

Các cụm từ U mạch bạch huyết hang động và hygroma nang thường được sử dụng thay thế cho nhau. Có bốn loại, theo một phân loại hiện đại hơn:

• U mạch bạch huyết giới hạn, còn được gọi là u lympho tế bào nhỏ: chúng tạo thành các mạch bạch huyết nhỏ, kích thước mao mạch, vị trí vào lớp biểu bì; 
• U lympho hang động: chúng bao gồm chủ yếu là các mạch bạch huyết mở rộng xâm lấn các mô xung quanh; 
• U nang nang: chúng còn được gọi là u mạch máu lympho tế bào lớn
• U mạch máu mạch bạch huyết, còn được gọi là dị tật bạch huyết Vasco: chúng là những bất thường bạch huyết có các yếu tố mạch máu.

Tuy nhiên, vì cả bốn loại đều có các triệu chứng tương đương nhau, các giống riêng biệt có thể cùng tồn tại và xuất hiện do kết quả của cùng một quá trình bệnh.

Phần lớn các u lympho nằm ở vùng cổ (75%) và vùng nách (15%), với các u mạch bạch huyết khác được phát hiện ở trung thất, mạc treo, sau phúc mạc, đại tràng, háng, xương, da, bìu và lá lách.

Khía cạnh lâm sàng

1. U mạch bạch huyết giới hạn, còn được gọi là u lympho mao mạch hoặc tế bào nhỏ, xuất hiện dưới dạng một bó bong bóng nhỏ, trong suốt trên bề mặt da có màu từ hồng đến đỏ đậm. Các mụn nước thường có thể nhìn thấy khi sinh hoặc ngay sau khi sinh, và chúng phát triển ổn định về kích thước theo thời gian, thường không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Sau khi các tổn thương bị vỡ, xuất huyết và rò rỉ chất lỏng mụn nước rõ ràng có thể xảy ra. Với dãn mạch bạch huyết, u mạch máu, u mạch dày sừng, ung thư di căn của da, mụn cóc, u mềm lây, mụn cóc và các bệnh ung thư da khác, cần chẩn đoán phân biệt.
2. U lympho hang động xuất hiện dưới dạng một khối lớn, sâu, không có sự sẫm màu của vùng da bên dưới trong khi sinh hoặc trong thời thơ ấu. Nó có nhiều kích cỡ khác nhau. U lympho này phát triển nhanh chóng, và giống như các u mạch máu khác, nó có thể lan đến toàn bộ chi. Phần lớn thời gian, nó ở trên cổ, lưỡi hoặc môi.
3. U nang nang giống hệt với u lympho hang động ở chỗ nó được đặc trưng bởi một sưng nang sâu có phần đóng mở và phủ lên da. Nó thường được quan sát thấy ở vùng cổ, nách và háng. Khối u sẽ được làm trống nếu nó được sơ tán. Nếu không được phẫu thuật loại bỏ, u nang sẽ nhanh chóng lấp đầy chất lỏng và phát triển kích thước. Nếu u lympho không phức tạp, sức khỏe tổng thể của bệnh nhân là tốt. Nếu các tổn thương bị nhiễm trùng, bệnh nhân có thể bị sốt, và u lympho có thể trở nên ấm áp, đau đớn và ban đỏ hoặc tỏa sáng trên vùng da bên dưới. U bạch huyết thường là đơn phương, mặc dù chúng có thể lan sang phía bên kia của cơ thể theo thời gian.

Chẩn đoán U mạch bạch huyết

Chẩn đoán lâm sàng thường có thể được thiết kế tùy thuộc vào tiền sử và khám lâm sàng của bệnh nhân. Có thể sử dụng nội soi da và sinh thiết để hỗ trợ chẩn đoán nếu cần thiết, và có thể cần chẩn đoán hình ảnh để xác định độ sâu và mức độ của bệnh.

Phân biệt u lympho bề mặt với các tổn thương da khác có thể được thực hiện với đánh giá nội soi da. Có hai hoa văn da độc đáo: khuyết màu vàng được bao quanh bởi vách ngăn sáng không bao gồm máu và khuyết màu vàng đến hồng xen kẽ với khuyết màu đỏ sẫm hoặc xanh lam với sự bao gồm máu. Một đặc điểm "giống mủ tiền phòng", bao gồm sự thay đổi màu sắc từ tối sang sáng trong một số khuyết, là một phát hiện da liễu được mô tả gần đây hơn. Điều này là do trầm tích máu, phân lập các thành phần tế bào ở đáy với huyết thanh ở đỉnh khuyết.

Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ (MRI) đều cho thấy các khối mô khối u nang có kích thước khác nhau theo cùng một cách. Trên siêu âm, u nang không phản xạ với ranh giới thống nhất và nhiều vách ngăn bên trong có thể được xác định. Chỉ về mặt ngoại vi, một phân tích Doppler màu cho thấy lưu lượng mạch máu tối thiểu. Trên chụp cắt lớp vi tính, có thể nhìn thấy các khối u nang có mật độ bên trong đồng nhất mà không tăng cường độ tương phản, trong khi u lympho trên MRI được coi là khối lượng tăng đậm độ trên hình ảnh có trọng số T2, với ranh giới đều đặn, thành mỏng và vách ngăn bên trong, và tăng cường độ tín hiệu trên hình ảnh trọng số T1 - thành mỏng và vách ngăn, nhưng không tăng cường độ tương phản bên trong. Cả ba phương thức đều cho phép xác định và mô tả đặc điểm của tổn thương, nhưng siêu âm là cách tiếp cận đầu tay để chẩn đoán và mô tả đặc điểm vì thiếu xâm lấn, giá tối thiểu và thiếu phóng xạ.

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh không toàn cảnh cũng như biết thêm thông tin về sự mở rộng cục bộ của u lympho. MRI cung cấp một cuộc kiểm tra chi tiết hơn về hình thái và cấu trúc của tổn thương, vách ngăn bên trong và độ dày thành, cũng như loại trừ các thành phần nang khác như chất nhầy, mô mỡ hoặc chất trám rắn. Trong u lympho da, các phương thức chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng để chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt (ví dụ: loại trừ bệnh ác tính) và nội địa hóa giải phẫu chính xác trước khi phẫu thuật (mối quan hệ với các mạch chính và các mô lân cận). Chụp X-quang trơn, đặc biệt là trong trường hợp u lympho ngực và bụng, có thể hữu ích khi không chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.

Các thám sát khác

Ở những bệnh nhân sẽ được điều trị bằng thuốc xơ cứng, hít sặc kim và đánh giá tế bào học của dịch hút là rất quan trọng. Phẫu thuật cũng có thể được yêu cầu trong trường hợp có nguy cơ hình thành áp xe do chảy máu hoặc nhiễm trùng. Nếu chèn ép đường hô hấp nghiêm trọng phát triển, phương pháp tương tự có thể được sử dụng để trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ. Nuôi cấy vi sinh và kiểm tra các tế bào trong chất lỏng hút được khuyên dùng.

Điều trị U mạch bạch huyết

Nếu không phức tạp, u lympho là một căn bệnh vô hại không cần điều trị trừ khi đó là vì lý do thẩm mỹ. Tuy nhiên, nếu tình hình nghiêm trọng hoặc có nguy cơ biến chứng cao, cần phải điều trị. Hút, phẫu thuật cắt bỏ, cắt bỏ bằng laser, cắt bỏ tần số vô tuyến, sử dụng hóa chất xơ cứng qua da hoặc kết hợp bao gồm xạ trị liệu đều có thể được sử dụng để điều trị u lympho, mặc dù phẫu thuật cắt bỏ tổn thương nang vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng. Hút dịch và dẫn lưu không phải là lựa chọn điều trị vì các bể chất lỏng nhanh chóng sau khi hít sặc, mặc dù chúng có thể được sử dụng tạm thời trong chèn ép đường thở nghiêm trọng trước khi phẫu thuật. Chiến lược điều trị này nhằm mục đích phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, nhưng cần lưu ý rằng phẫu thuật loại bỏ không chỉ khối u nang mà còn một số mô xung quanh bình thường. Nếu u lympho được loại bỏ, tái phát là có thể nhưng không thể. Thời gian tốt nhất để phẫu thuật thay đổi tùy theo kích thước của khối u và bất kỳ vấn đề tiềm ẩn nào, với các u lympho rất lớn đòi hỏi phải phẫu thuật trong tử cung. Tỷ lệ tái phát khác nhau giữa 10% và 52% nếu u nang không được loại bỏ hoàn toàn, mà thường là do thách thức cắt bỏ các bức tường u nang. Một cách tiếp cận đa ngành được yêu cầu trong các trường hợp khó khăn. Các tổn thương của các cấu trúc lân cận, nhiễm trùng, tái phát, huyết thanh, tắc nghẽn phổi, viêm phổi, liệt, sẹo đau và suy nhược, và các vấn đề sau phẫu thuật khác có thể xảy ra ở 13 đến 34 phần trăm bệnh nhân. Tiêm các tác nhân xơ cứng đã trở nên phổ biến hơn trong những năm gần đây, với các kết quả khác nhau. U lympho bị nhiễm trùng, co lại hoặc biến mất hoàn toàn sau khi tác nhân xơ cứng được tiêm - biểu mô của các khoang nang bị tổn thương, sản xuất chất lỏng giảm và u nang sụp đổ. U mạch bạch huyết được điều trị bằng nhiều loại chất xơ cứng, bao gồm 1 hoặc 3% natri tetradecyl sulfate, doxycycline, bleomycin, 40-50% axit axetic, ethanol tuyệt đối, nước muối ưu trương và OK 432. HemangioU mạch bạch huyết được quản lý bằng propranolol. Vấn đề cơ bản với hóa chất xơ cứng là xu hướng lây lan xa hơn khối u được tiêm. Đau, sưng, viêm, hoại tử da, tổn thương thần kinh, nhịp tim không đều, xói mòn da, nhiễm trùng, hói đầu, đổi màu da, xơ phổi, đổi màu răng và các vấn đề khác có thể xảy ra sau khi dùng thuốc xơ cứng. Trong u mạch máu, xạ trị và bán manh hóa học là không hiệu quả. Liệu pháp laser thuốc nhuộm có thể được sử dụng để điều trị U mạch bạch huyết giới hạn.

Chẩn đoán trước khi sinh và tư vấn di truyền

Chẩn đoán trước khi sinh đã tiến triển đáng kể trong những năm gần đây, với siêu âm trước khi sinh hoặc cộng hưởng từ hiện nay có thể phát hiện tới 75% u lympho. Siêu âm sàng lọc thường là đủ để chẩn đoán dương tính và phân biệt, nhưng chụp cộng hưởng từ có thể cung cấp thêm chi tiết, phân biệt giữa các loại dị tật bạch huyết khác nhau và đặc biệt hữu ích trong các trường hợp mở rộng phức tạp vì nó cho phép đánh giá các cấu trúc lân cận. Các phương pháp tiếp cận hình ảnh có thể giúp phân biệt giữa u lympho và độ mờ vùng bụng. U bạch huyết được tìm thấy ở cổ có thể cần được phân biệt với u teratoma nang, u nang nhánh và ức, và u xơ bẩm sinh, trong khi những u xơ được tìm thấy trong bụng có thể cần được phân biệt với u nang buồng trứng, khối u nang thận, hamartoma gan trung mô, u nang niệu quản và u xơ bẩm sinh.  bất thường (hội chứng Noonan, 13, 18 và 21 tam bội) và u nang nang có liên quan đến bội chỉnh (hội chứng Turner và hội chứng Down), phát hiện trước khi sinh của một U mạch bạch huyết nên gây ra chọc ối và điều tra di truyền. Do nguy cơ tái phát cao hơn trong các lần mang thai tiếp theo, xét nghiệm nhiễm sắc thể và hướng dẫn di truyền được chỉ định ít nhất là đối với u nang. Vì xét nghiệm trước khi sinh là không chính xác, cần phải đánh giá chi tiết trong các trường hợp cần điều trị trong tử cung do chèn ép tử cung nghiêm trọng. Các kỹ thuật hình ảnh cũng có thể hỗ trợ xác định chế độ phân phối tốt nhất.

Tiên lượng U mạch bạch huyết

U mạch bạch huyết giới hạn và U mạch bạch huyết dạng hang có tiên lượng tương đối tốt. Xuất huyết nhẹ, viêm mô tế bào tái phát và rò rỉ dịch bạch huyết là tất cả các triệu chứng của bệnh này. Đã có hai ví dụ về sarcom mạch bạch huyết có nguồn gốc từ U mạch bạch huyết giới hạn; tuy nhiên, cả hai bệnh nhân đều có một khối u từ trước đã được xạ trị rộng rãi.

U nang lớn trong u nang nang có thể gây khó nuốt, khó thở và nhiễm trùng nếu chúng ảnh hưởng đến cổ. Bệnh nhân u nang u nang nên làm xét nghiệm di truyền tế bào để xem liệu họ có bất thường nhiễm sắc thể hay không, và cha mẹ nên tìm tư vấn di truyền vì vấn đề có thể quay trở lại trong những lần mang thai sau này.

Tổn thương các mô ở cổ, nhiễm trùng và sự xuất hiện trở lại của u nang nang là tất cả các rủi ro liên quan đến điều trị phẫu thuật hygroma nang.

Kết luận

Khi sự hiểu biết của chúng ta về u lympho ngày càng tăng, người ta đã tập trung nhiều hơn vào liệu pháp cá nhân hóa, trong đó các phác đồ điều trị riêng biệt được đưa ra dựa trên vị trí, phạm vi và phân loại các tổn thương. Đối với u lympho nang lớn, phẫu thuật và hầu hết các phương pháp điều trị xơ cứng là thích hợp, nhưng không phải cho u lympho vi nang. Trong khi các loại thuốc mới được thảo luận ở trên là thích hợp hơn cho việc quản lý u lympho tế bào lớn, nghiên cứu thêm là cần thiết vì phản ứng của u lympho tế bào lớn để điều trị có thể khác nhau. Chỉ một nhóm nhỏ bệnh nhân u lympho có thể được hưởng lợi từ các loại thuốc, ngụ ý rằng cơ sở bệnh lý phân tử của từng loại u lympho có khả năng khác nhau, đòi hỏi các mục tiêu điều trị khác nhau. Tuy nhiên, sinh lý bệnh học phân tử chính xác của u lympho vẫn chưa được biết đến tại thời điểm này Các hướng nghiên cứu sau đây nên được nghiên cứu để cải thiện chẩn đoán và điều trị u lympho. Ban đầu, cần hiểu rõ hơn về các đặc điểm bệnh lý của từng loại u lympho, điều này không chỉ giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán của các loại u lympho khác nhau mà còn mở đường cho việc phân tích chi tiết hơn về sinh lý bệnh học và tính chất sinh hóa phân tử của chúng, phân loại phân tử chính xác hơn và điều trị LM thành công. Thứ hai, cần tiếp tục nghiên cứu về các loại thuốc đã được sử dụng trong điều trị u lympho cũng như các loại thuốc trong các nghiên cứu lâm sàng, cũng như nghiên cứu cơ chế dược lý của các loại thuốc này để tối ưu hóa hiệu quả của chúng và giảm thiểu các tác dụng phụ khác nhau, cũng như xác định chế độ điều trị cụ thể cho mỗi phân loại.  đối với những u lympho kháng thuốc, cần xem xét các phương pháp điều trị toàn diện như phẫu thuật, điều trị xơ cứng và liệu pháp dược lý để giảm biến chứng bệnh và cải thiện kết cục của bệnh nhân.