Tăng áp phổi (Tăng áp lực mạch phổi)

Điều trị Tăng huyết áp phổi bệnh viện

‌
‌
‌
‌

Tổng quan

Tăng áp phổi (PH) là một rối loạn đặc trưng bởi huyết áp tăng cao trong động mạch phổi. Khó thở, ngất xỉu, mệt mỏi, khó chịu ở ngực, phù chân và nhịp tim nhanh là tất cả các triệu chứng. Tập thể dục có thể khó khăn do tình trạng này. Sự khởi phát thường là dần dần.

Nếu áp lực động mạch trung bình của bệnh nhân lớn hơn 25mmHg khi nghỉ ngơi hoặc lớn hơn 30mmHg trong khi hoạt động, người đó được chẩn đoán mắc bệnh tăng áp lực phổi.

Việc chẩn đoán và điều trị các loại PH nặng, đặc biệt là tăng huyết áp động mạch phổi và tăng áp phổi do huyết khối mạn tính, là một thách thức và đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ địa phương và các cơ sở chuyên khoa.

Định nghĩa tăng áp phổi

Tăng áp phổi không phải là một chẩn đoán trong và của chính nó, mà là một tình trạng huyết động được xác định bởi áp lực động mạch phổi trung bình nghỉ ngơi (PAPm) là 25 mm Hg.

PAH là một tình trạng khá hiếm gặp. Tỷ lệ hiện mắc ước tính dao động từ 15 đến 50 trường hợp trên một triệu người. PAH vô căn là loại PAH thường gặp nhất và nó ảnh hưởng đến phụ nữ nhiều hơn nam giới. Tăng huyết áp phổi do các tình trạng khác, chẳng hạn như bệnh tim hoặc phổi mạn tính, tuân theo dịch tễ học tương tự như bệnh liên quan.

Phân loại

WHO phân loại PH thành năm nhóm, trong đó Nhóm I (tăng huyết áp động mạch phổi) được phân loại thêm vào các nhóm I và nhóm I". Hệ thống phân loại gần đây nhất của WHO có thể được mô tả như sau (với các điều chỉnh từ các tiêu chuẩn ESC / ERS gần đây hơn được ghi chú bằng chữ in nghiêng):

WHO Nhóm I – Tăng huyết động mạch phổi (PAH)

Tự phát
Có thể di truyền (đột biến BMPR2, ALK1, SMAD9, caveolin 1, KCNK3)
Sử dụng ma túy và độc tố (ví dụ: methamphetamine, amphetamine hoặc cocaine)
Điều kiện liên quan:Bệnh mô liên kết, Nhiễm HIV, tăng áp tĩnh mạch cửa, Bệnh tim bẩm sinh, bệnh sán máng

WHO Nhóm I' – Bệnh tắc tĩnh mạch phổi (PVOD), u máu mao mạch phổi (PCH)

Tự phát
Thuốc, độc tố và bức xạ gây ra
Các tình trạng liên quan: bệnh mô liên kết, nhiễm HIV

WHO Nhóm I" – Tăng huyết áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh

WHO Nhóm II – Tăng huyết áp phổi thứ phát sau bệnh tim trái

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Bệnh van tim
Tắc nghẽn đường vào/đường ra tim trái bẩm sinh/mắc phải và bệnh cơ tim bẩm sinh
Hẹp tĩnh mạch phổi bẩm sinh/mắc phải

WHO Nhóm III – Tăng huyết áp phổi do bệnh phổi, thiếu oxy mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Bệnh phổi kẽ
Bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế hỗn hợp
Rối loạn nhịp thở khi giấc ngủ
Rối loạn giảm thông khí phế nang
Phơi nhiễm mạn tính với độ cao
Bất thường về phát triển

WHO Nhóm IV – tắc nghẽn động mạch mạn tính

Tăng áp phổi huyết khối mạn tính (CTEPH)
Tắc nghẽn động mạch phổi khác
Angiosarcoma hoặc khối u khác trong các mạch máu
Viêm động mạch
Hẹp động mạch phổi bẩm sinh
Nhiễm ký sinh trùng (hydatidosis)

WHO Nhóm V – Tăng áp lực động mạch phổi với cơ chế không rõ ràng hoặc đa yếu tố

Bệnh huyết học: thiếu máu tán huyết mạn tính (bao gồm cả bệnh hồng cầu hình liềm)
Bệnh hệ thống: sarcoidosis, bệnh mô bào Langerhans phổi: bệnh phổi LAM ()lymphangioleiomyomatosis, U sợi thần kinh (Neurofibromatosis) , viêm mạch
Rối loạn chuyển hóa: bệnh dự trữ glycogen, bệnh Gaucher, bệnh tuyến giáp
Khác: bệnh lý vi mạch huyết khối u phổi, viêm trung thất xơ hóa, suy thận mạn tính, tăng huyết phổi phân thùy (tăng huyết áp phổi giới hạn ở một hoặc nhiều thùy phổi)

Nguyên nhân

Tăng huyết áp phổi (PH) có thể được gây ra bởi nhiều yếu tố. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phân loại PH thành năm loại dựa trên nguyên nhân vào năm 1998 và các loại này đã được sửa đổi vào năm 2013. Nhóm 1 được đặc trưng bởi tăng huyết áp phổi nguyên phát hoặc tăng huyết áp động mạch phổi (PAH). PAH vô căn là nguyên nhân phổ biến nhất trong nhóm này, với các lý do khác như do độc tố, bệnh mô liên kết và các bệnh liên quan khác ít phổ biến hơn.

Nhóm thứ hai bao gồm PH do bệnh tim trái gây ra, là nguyên nhân phổ biến nhất của PH. Các bệnh về phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi kẽ gây ra PH nhóm 3. PH nhóm 4 là do thuyên tắc huyết khối phổi mạn tính, trong khi PH nhóm 5 là do nguyên nhân không rõ hoặc đa yếu tố.

Sinh lý bệnh

Sự co thắt của các động mạch máu kết nối với và bên trong phổi có liên quan đến sinh lý bệnh học của tăng huyết áp động mạch phổi (WHO Nhóm I). Điều này khiến tim khó bơm máu qua phổi hơn vì việc ép nước xuống một kênh nhỏ khó khăn hơn nhiều so với kênh rộng. Xơ hóa xảy ra khi các mạch máu bị tổn thương cứng lại và dày lên theo thời gian.

Co mạch, huyết khối và tái tạo mạch máu (tăng sinh tế bào quá mức, xơ hóa và giảm quá trình apoptosis / chết tế bào được lập trình trong thành mạch do viêm, chuyển hóa rối loạn và rối loạn điều hòa các yếu tố tăng trưởng nhất định) là các cơ chế liên quan đến quá trình thu hẹp này.

Điều này làm tăng huyết áp trong phổi và làm giảm lưu lượng máu. Những sửa đổi này, giống như những sửa đổi được thấy trong các loại tăng huyết áp phổi khác, làm tăng khối lượng công việc ở phía bên phải của tim.

Tâm thất phải nói chung là một phần của hệ thống áp suất thấp, với áp lực tâm thu thấp hơn so với tâm thất trái. Kết quả là, tâm thất phải không thể đối phó tốt với áp lực cao hơn, và trong khi thích nghi tâm thất phải (phì đại và tăng khả năng co bóp của cơ tim) ban đầu giúp duy trì thể tích máu tống bởi tâm thất trong thời kỳ tâm thu, các cơ chế bù trừ này cuối cùng là không đủ; cơ thất phải không thể nhận đủ oxy để đáp ứng nhu cầu của nó, và suy tim phải xảy ra sau đó.

Phía bên trái của tim nhận được ít máu hơn khi lưu lượng máu đến phổi giảm dần. Máu này cũng có thể có hàm lượng oxy thấp hơn bình thường. Do đó, việc bơm đủ oxy cho phần còn lại của tim ngày càng trở nên khó khăn hơn để bơm đủ oxy cho phần còn lại của cơ thể, đặc biệt là trong quá trình tập thể dục. Độ cong Gaussian và độ cong trung bình của thành nội tâm mạc thất phải của bệnh nhân PH được phát hiện là khác biệt đáng kể so với các đối chứng trong giai đoạn thể tích cuối tâm thu của chu kỳ tim.

Khi hệ thống tuần hoàn của trẻ sơ sinh không thích nghi được với cuộc sống bên ngoài tử cung, trẻ sẽ bị tăng huyết áp phổi dai dẳng, được đặc trưng bởi sức đề kháng cao đối với lưu lượng máu qua phổi, shunting tim từ phải sang trái và thiếu oxy máu nghiêm trọng.

Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp phổi do bệnh tim trái (WHO Nhóm II) về cơ bản khác nhau ở chỗ không có co thắt hoặc tổn thương mạch máu phổi. Thay vào đó, tim trái không bơm máu đúng cách, dẫn đến máu tích tụ trong phổi và áp lực trở lại bên trong hệ thống phổi.

Phù phổi và tràn dịch màng phổi là kết quả của việc này. Tăng áp lực lực ngược trở lại được gọi là 'tăng áp phổi sau mao mạch bị cô lập khi không có co thắt mạch máu phổi .

Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, áp lực tăng lên trong tĩnh mạch phổi gây ra một thành phần co thắt mạch máu chồng lên nhau, làm tăng sức ở phía bên phải của tim hơn nữa. Điều này được gọi là "tăng áp phổi sau mao mạch với thành phần trước mao mạch" hoặc "tăng áp phổi hỗn hợp sau mao mạch và trước mao mạch" (thuật ngữ trước đó bao gồm tăng áp phổi "phản ứng" hoặc "không tương xứng"

Lượng oxy thấp trong phế nang (do bệnh hô hấp hoặc sống ở độ cao lớn) tạo ra sự co thắt của các động mạch phổi trong tăng huyết áp phổi do rối loạn phổi và / hoặc thiếu oxy (WHO Nhóm III). Điều này được gọi là co mạch phổi thiếu oxy, và ban đầu nó là một phản ứng phòng thủ nhằm ngăn chặn quá nhiều máu đi đến các bộ phận của phổi bị thương và thiếu oxy.

Khi tình trạng thiếu oxy phế nang rộng và kéo dài, co mạch qua trung gian thiếu oxy xảy ra trong suốt một phần đáng kể của hệ thống mạch máu phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi và góp phần vào sự phát triển của tăng huyết áp phổi bền vững. Tình trạng thiếu oxy kéo dài cũng kích thích yếu tố phiên mã HIF1A, thúc đẩy sự tăng sinh không thể phục hồi và tái tạo các tế bào nội mô động mạch phổi, cuối cùng dẫn đến tăng huyết áp động mạch phổi mạn tính.

Sự kiện khởi đầu ở CTEPH (WHO Nhóm IV) được cho là các cục máu đông chưa được giải quyết ngăn chặn hoặc thu hẹp các mạch máu phổi; những cục máu đông này có thể dẫn đến tăng áp lực và căng làm biến dạng trong phần còn lại của tuần hoàn phổi, thúc đẩy những thay đổi cấu trúc trong thành mạch (tái tạo) tương tự như những gì được thấy trong các loại tăng huyết áp phổi nặng khác. Sự kết hợp giữa tắc nghẽn động mạch và tái tạo mạch máu này làm tăng sức đề kháng với lưu lượng máu và do đó, áp lực bên trong hệ thống.

Điều trị Tăng huyết áp phổi bệnh viện

‌
‌
‌
‌

Biểu hiện lâm sàng

Khó thở khi tập thể dục tiến triển là triệu chứng đặc trưng của tất cả các dạng tăng huyết áp phổi, và nó thường đi kèm với mệt mỏi và kiệt sức. Bởi vì các triệu chứng là mơ hồ, thường có một khoảng thời gian dài giữa khi bắt đầu các triệu chứng và chẩn đoán. Khi tình trạng tiến triển, các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn và những triệu chứng mới xuất hiện, chẳng hạn như khó thở khi cúi xuống (bendopnea) và ngất, đặc biệt là trong hoặc ngay sau khi nỗ lực thể chất.

Ở những người bị tăng huyết áp phổi, ngất tái phát, ngay cả với nỗ lực nhỏ, rõ ràng cho thấy sự tồn tại của một tình trạng có khả năng gây tử vong. Khi một người bị mất bù tim, áp lực làm đầy tâm thất phải tăng lên, dẫn đến bộ ba cổ điển của tắc nghẽn tĩnh mạch cổ, cổ trướng và phù nề.

Khám lâm sàng cho bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi còn bù thường cho thấy không có bất thường. Các dấu hiệu phổ biến nhất và thường tinh tế nhất là tím tái ngoại biên hoặc trung tâm (thường chỉ hoặc mạnh hơn trong khi tập thể dục), một thành phần van phổi rõ rệt tiếng tim thứ hai và tiếng thổi tâm thu đạt đến mức tối đa trong suy van ba lá bên trái ở vị trí gần xương ức.

Nguyên nhân phổ biến của tăng huyết áp phổi

Các nguyên nhân thường gặp nhất của tăng huyết áp phổi là bệnh tim trái và bệnh phổi.

Mục đích chính của chẩn đoán trong tăng huyết áp phổi là xác định sớm và phân loại bệnh chính xác. Ngoài khám lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản trong từng trường hợp khó thở khi tập thể dục không rõ ràng hoặc ngày càng tăng nên bao gồm ECG và phát hiện peptid natri lợi niệu não (BNP) hoặc phát hiện phần N-terminal tiền chất của nó (NT-proBNP). Nếu cả hai xét nghiệm này đều không cho thấy bất kỳ bất thường nào, tăng huyết áp phổi cực kỳ khó có thể xuất hiện.

Các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung chỉ cần thiết nếu có nghi ngờ lâm sàng mạnh về tăng áp lực động mạch phổi hoặc nếu kết quả của các xét nghiệm nêu trên không chắc chắn. Kết quả ECG hoặc BNP về bệnh lý không thể nhầm lẫn báo hiệu rằng cần phải đánh giá tim mạch bổ sung.

Kỹ thuật không xâm lấn quan trọng nhất thường là siêu âm tim, điều này thường làm tăng nghi ngờ ban đầu về tăng huyết áp phổi hoặc quá tải tim phải. Đánh giá áp lực thất phải bằng siêu âm tim thường không chính xác, nhưng khi kết hợp với bằng chứng quá tải tim phải, siêu âm tim thường tạo ra các dấu hiệu rõ ràng của tăng áp lực phổi và do đó khuyến cáo nên thực hiện loại xét nghiệm nào.

Chẩn đoán

Các dấu ấn sinh học thường được đánh giá trong bối cảnh bệnh tim, chẳng hạn như peptid lợi niệu natri não (BNP) và troponin, thường được thử nghiệm ở những người nghi ngờ có PH, tuy nhiên những xét nghiệm này không có ý nghĩa đã được chứng minh rõ ràng trong chẩn đoán PH. Bài kiểm tra đi bộ kéo dài 6 phút rất quan trọng để thiết lập đường cơ bản về hiệu suất chức năng cũng như theo dõi sự phát triển của bệnh. Có thể sử dụng chụp X-quang ngực để tìm kiếm các triệu chứng của bệnh cơ tim, kích thước tâm thất phải mở rộng hoặc sung huyết mạch phổi có thể xảy ra với bệnh tim trái.

Trong PH nhóm hai, điện tâm đồ (ECG) có thể cho thấy các triệu chứng của bệnh tim trái như phì đại thất trái. Có thể phát hiện độ lệch trục phải, cũng như sóng R tăng biên bộ (upright R waves) ở V1-V2 với sóng S sâu hơn trong V5-V6, ở PAH và có thể gợi ý phì đại thất phải hoặc căng cơ tim phải. Trên ECG, có thể quan sát thấy nhiều cơn co thắt nhĩ sớm và nhịp tim nhanh nhĩ đa ổ, tương tự như các rối loạn phổi mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Siêu âm tim qua lồng ngực là kỹ thuật sàng lọc không xâm lấn được ưa thích. Huyết áp tâm thu động mạch phổi (PAS) trên 40 mm Hg hoặc áp lực động mạch phổi trung bình (PAP) lớn hơn 25 mm Hg cần nhắc đánh giá bổ sung về tăng áp lực động mạch phổi. Các phép đo không xâm lấn khác, chẳng hạn như chỉ số hiệu suất cơ tim (Tei index), đánh giá hiệu quả của RV, và sự vận động của vòng van ba lá (tricuspid annular plane systolic excursion-TAPSE), giảm khi RV giãn ra và suy giảm chức năng, có thể được sử dụng làm chỉ số gián tiếp của PH.

Đặt ống thông tim phải cho phép đo cả PAP trung bình và áp lực nêm mao mạch phổi (áp lực mao mạch phổi bít - PCWP). PAP trung bình cao hơn 25 mm Hg với PCWP đi kèm dưới 15 mm Hg là chẩn đoán PAH, trong khi PAP trung bình tăng với PCWP lớn hơn 15 mm Hg là đặc trưng của PH do bệnh tim trái.

Xét nghiệm vận mạch có thể được thực hiện trong quá trình đặt ống thông tim phải, bao gồm sử dụng oxit nitric hoặc thuốc giãn mạch khác. Xét nghiệm vận mạch dương tính được định nghĩa là giảm PAP trung bình từ 10 mmHg trở lên mà không làm giảm cung lượng tim.

Sự quản lý

Điều trị tăng áp lực động mạch phổi liên quan đến các rối loạn khác (nhóm 2–4) nên tập trung vào tình trạng tiềm ẩn và không có công dụng nào được công nhận đối với thuốc PAH ở những bệnh nhân này. Liệu pháp PH nhóm một là một phương pháp tiếp cận tuần tự thường yêu cầu giới thiệu đến một trung tâm đủ điều kiện để chẩn đoán, điều trị và theo dõi PAH.

Thuốc chẹn kênh canxi như nifedipine, diltiazem và amlodipine có thể giúp những người có kết quả xét nghiệm vận mạch dương tính. Đối với những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vận mạch âm tính hoặc những người không đáp ứng tốt với thuốc chẹn kênh canxi. Phương pháp điều trị tập trung vào việc giảm sức cản mạch máu phổi và PAP nhưng không chữa khỏi.

Các chất đối kháng thụ thể endothelin bao gồm ambrisentan, bosentan và macitentan liên kết với endothelin và làm giảm co mạch qua trung gian của endothelin. Chúng có thể được dùng bằng đường uống và được chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến nặng, cũng như những người thuộc nhóm II và III của NYHA. Các chất ức chế PDE-5 (tadalafil, sildenafil, vardenafil) ngăn chặn các hoạt động enzyme, dẫn đến tăng guanosine monophosphate tuần hoàn và giãn mạch phổi và toàn thân.

Các chất tương tự Prostaglandin bổ sung các tuyến tiền liệt bị cạn kiệt trong tăng huyết áp phổi. Những điều này kích thích thụ thể prostacyclin, dẫn đến giãn mạch phổi. Epoprostenol được dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục, trong khi treprostinil có thể được tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, uống hoặc bằng đường hô hấp.

Bệnh nhân có PH do thuyên tắc huyết khối dai dẳng cần được giới thiệu để đánh giá cắt bỏ huyết khối nội mạch. Ghép tim phổi là biện pháp cuối cùng cho những bệnh nhân đã thất bại trong liệu pháp y tế nghiêm ngặt.

Tại Đức, 10 loại thuốc từ năm nhóm hóa học riêng biệt hiện đã được phê duyệt để điều trị tăng huyết áp động mạch phổi. Những loại thuốc này có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp. Kế hoạch điều trị nên được phát triển tại các trung tâm chuyên khoa. Tăng huyết áp động mạch phổi vẫn là một bệnh gây tử vong.

Mục tiêu của điều trị là ngăn chặn bệnh, có nghĩa là giữ cho bệnh nhân ở mức độ lâm sàng thỏa đáng (chức năng WHO loại I hoặc II) mà không có bằng chứng về suy tim phải và tốt nhất là không có sự phát triển của bệnh. Mục tiêu này đã được đáp ứng ở 40% người tham gia trong một nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng phương pháp điều trị kết hợp đầu tiên.

Thuốc được sử dụng được xác định một phần bởi mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp động mạch phổi. Các khuyến nghị hiện tại ủng hộ việc phân loại bệnh thành các loại có nguy cơ thấp, trung bình và cao dựa trên tỷ lệ tử vong dự kiến trong 1 năm. Bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng huyết áp động mạch phổi "điển hình" có nguy cơ thấp hoặc trung bình được dùng thuốc đối kháng thụ thể endothelin (ERA) kết hợp với chất ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5) hoặc chất kích thích guanylate cyclase (sGC) hòa tan.

Đối với những người có nguy cơ cao, sự kết hợp ba lần giữa ERA, chất ức chế PDE5 hoặc chất kích thích sGC và chất tương tự prostacyclin tiêm tĩnh mạch được chỉ định là liệu pháp đầu tiên.

Tiên lượng

Mặc dù thời gian sống sót khác nhau giữa mọi người, PAH được coi là một căn bệnh chết người nói chung. Nếu không được điều trị, tiên lượng của tăng huyết áp động mạch phổi (WHO nhóm I) là 2-3 năm sau khi chẩn đoán, với suy thất phải là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất. Thời gian sống sót là khác nhau và được xác định bởi nhiều yếu tố.

Một nghiên cứu kết quả gần đây trên những bệnh nhân đã bắt đầu điều trị bằng bosentan (Tracleer) cho thấy 89% bệnh nhân vẫn còn sống sau hai năm. Tỷ lệ sống sót đang tăng lên do các loại thuốc mới. Từ tháng 3 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009, 2.635 bệnh nhân đã được tuyển dụng trong Cơ quan đăng ký để đánh giá quản lý bệnh tăng huyết áp động mạch phổi sớm và dài hạn (REVEAL Registry), với tỷ lệ sống sót sau 1 năm, 3, 5 và 7 năm lần lượt là 85%, 68%, 57% và 49%.

Tỷ lệ sống sót của những người bị PAH vô căn / gia đình lần lượt là 91 phần trăm, 74 phần trăm, 65 phần trăm và 59 phần trăm. Phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp động mạch phổi nặng có tỷ lệ tử vong rất cao (WHO nhóm I). Mang thai đôi khi được coi là nguy hiểm ở những phụ nữ này.

Điều trị Tăng huyết áp phổi bệnh viện

‌
‌
‌
‌

Kết luận

Tăng áp lực động mạch phổi được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 25 mm Hg khi nghỉ ngơi hoặc lớn hơn 30 mm Hg trong khi tập thể dục, và nó thường được đặc trưng bởi sự gia tăng dần dần và bền vững sức cản mạch máu phổi, cuối cùng có thể dẫn đến suy thất phải.

Nếu không được điều trị, nó có thể dẫn đến tử vong. Việc điều trị tăng huyết áp phổi tập trung vào nguyên nhân cơ bản và tác động của nó đối với hệ thống tim mạch, với tỷ lệ thành công khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân. Các phân tử trị liệu mới, chẳng hạn như prostacyclin và các phân tử khác trong các thử nghiệm lâm sàng, đã mở ra cánh cửa cho tiềm năng của một liệu pháp đặc biệt cho những căn bệnh nan y này cho đến nay.