U thần kinh đệm

Tổng quan

U thần kinh đệm là loại phổ biến nhất của khối u hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm (CNS). Mỗi năm, sáu trường hợp u thần kinh đệm được xác định trên 100,000 người ở Hoa Kỳ. U thần kinh đệm là khối u xâm nhập vào mô não xung quanh một cách lan tỏa cao. U nguyên bào thần kinh đệm là loại khối u não nguy hiểm nhất, trong khi u tế bào hình sao pilocytic là ít nguy hiểm nhất.

Trước đây, u thần kinh đệm lan tỏa được chia thành các nhóm nhỏ và cấp độ dựa trên mô bệnh học, chẳng hạn như u sao bào lan tỏa, u nguyên bào thần kinh đệm ít nhánh, hoặc u thần kinh đệm hỗn hợp / u sao bào ít nhánh.

U thần kinh đệm gần đây đã được phân loại bằng cách sử dụng các dấu hiệu phân tử và di truyền. Những tiến bộ này có tác dụng điều trị và tiên lượng cụ thể hơn cho bệnh nhân u thần kinh đệm. U thần kinh đệm được phân loại từ I đến IV tùy thuộc vào mức độ tăng sinh được chỉ định bởi chỉ số phân bào và sự hiện diện hay vắng mặt của hoại tử, ngoài các dấu hiệu phân tử và di truyền.

Liệu pháp tối ưu cho một bệnh nhân nhất định xem xét vị trí của khối u, các triệu chứng tiềm năng và những lợi thế so với sự nguy hiểm của các phương pháp điều trị khác nhau.

Điều trị u thần kinh đệm được tùy chỉnh cho từng bệnh nhân và có thể bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc quan sát. Một nhóm đa ngành phù hợp nhất để điều trị các cá nhân có khối u não. Bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ ung thư thần kinh y tế, bác sĩ xạ trị và nhà bệnh học nằm trong số những người thuộc nhóm này.

Tỷ lệ mắc mới tổng thể và tỷ lệ hiện mắc u thần kinh đệm não

Mỗi năm, ước tính có khoảng 80,000 trường hợp mới của khối u não nguyên phát được phát hiện ở Hoa Kỳ. U thần kinh đệm chiếm khoảng một phần tư tổng số bệnh ung thư (tức là 20.000). Mỗi năm, khoảng 12.000 trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm được chẩn đoán (khoảng 15% tổng số khối u não mới được chẩn đoán).

Sinh lý bệnh học của u thần kinh đệm

Đau đầu là triệu chứng biểu hiện ban đầu phổ biến nhất của bệnh nhân u thần kinh đệm. Sinh lý bệnh của đau đầu được cho là do sự phát triển khối u, gây ra tác động hàng loạt lên các mô xung quanh. Hiệu ứng khối lượng, lần lượt, gây ra áp lực trong vi mạch, gây phù nề. Hiệu ứng khối lượng gây ra các dấu hiệu của một khối u não tùy thuộc vào vị trí của khối u trong não.

Ví dụ, các khối u thùy trán có thể gây ra rối loạn hành vi, trong khi các khối u thùy thái dương trội có thể gây ra suy giảm khả năng tiếp nhận. Các triệu chứng khác của hiệu ứng khối lượng bao gồm buồn nôn, nôn và thay đổi thị giác. Co giật là triệu chứng biểu hiện phổ biến thứ hai. Co giật là do kích thích khối u của vỏ não, dẫn đến co giật cục bộ hoặc lan rộng.

Các triệu chứng khác của u thần kinh đệm bao gồm ngứa ran, yếu và khó khăn khi đi lại. Trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có thể xuất hiện trong tình trạng hôn mê do chảy máu bên trong khối u, dẫn đến hội chứng thoát vị cấp tính.

U thần kinh đệm đã được tiết lộ là có một số thay đổi di truyền mắc phải (thay vì di truyền). Trong giai đoạn đầu của bệnh, protein ức chế khối u 53 (p53) bị đột biến. p53 là "người bảo vệ bộ gen", đảm bảo rằng DNA được sao chép chính xác trong quá trình sao chép DNA và tế bào và phá hủy tế bào (apoptosis) nếu DNA bị thay đổi và không thể sửa chữa được. Các đột biến khác có thể tồn tại khi p53 bị thay đổi.

Một gen ức chế khối u khác, phosphatase và tensin homolog (PTEN), bị xóa hoặc thay đổi. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì, một yếu tố tăng trưởng thường khuyến khích sự phân chia tế bào, được tăng lên và khiến các tế bào phân chia quá mức. Những đột biến này, khi kết hợp với nhau, gây ra sự phân chia tế bào không thể kiểm soát, đó là một đặc điểm của ung thư. Các đột biến ở IDH1 và IDH2 được phát hiện là một phần của quá trình và liên quan đến tiên lượng xấu.

Ai có nguy cơ bị u thần kinh đệm?

Bất cứ ai cũng có thể phát triển u thần kinh đệm, nhưng các yếu tố sau đây có thể làm tăng nguy cơ của bạn:

• Tuổi tác: U thần kinh đệm phổ biến nhất ở người lớn tuổi (trên 65 tuổi) và trẻ em (dưới 12 tuổi).
• Dân tộc: Người da trắng có thể có nhiều khả năng phát triển u thần kinh đệm hơn các chủng tộc khác.
• Tiền sử gia đình: Một số rối loạn di truyền di truyền có thể làm tăng nguy cơ u thần kinh đệm.
• Giới:  U thần kinh đệm hơi phổ biến ở nam giới so với phụ nữ.
• Phơi nhiễm phóng xạ hoặc độc tố:  Tiếp xúc lặp đi lặp lại hoặc kéo dài với bức xạ hoặc một số hóa chất nhất định có thể làm tăng nguy cơ.

Nguyên nhân của u thần kinh đệm não

Rối loạn di truyền:

Nguyên nhân chính xác của u thần kinh đệm vẫn chưa được biết. Rối loạn di truyền như u sợi thần kinh (loại 1 và 2) và phức hợp xơ cứng củ có liên quan đến sự phát triển của chúng. Các oncogenes khác nhau có thể hoạt động cùng nhau để gây ra u thần kinh đệm.

Chế độ ăn uống:

Một số nghiên cứu về chế độ ăn uống và bổ sung vitamin dường như cho thấy rằng các hợp chất N-nitroso trong chế độ ăn uống có thể ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư não ở cả trẻ em và người lớn. Trong một số cuộc điều tra nhất định, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng bệnh nhân khối u não (hoặc mẹ của họ) ăn nhiều thực phẩm được chữa khỏi (còn được gọi là Chữa bệnh) hơn các nhóm đối chứng. Người lớn bị u thần kinh đệm có nhiều khả năng ăn chế độ ăn nhiều thực phẩm được chữa khỏi và ít trái cây và rau quả giàu vitamin C, cũng như chế độ ăn nhiều nitrit và ít vitamin C. Tác động mạnh mẽ hơn ở nam giới so với phụ nữ.

Tuy nhiên, mô hình tăng nguy cơ với việc tăng tiêu thụ thực phẩm đã được chữa khỏi và giảm nguy cơ khi tiêu thụ nhiều trái cây, rau và vitamin chống oxy hóa phù hợp với các nghiên cứu ung thư khác cho thấy tiêu thụ rau quả tăng và có thể là trái cây có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư.

Bức xạ:

Không có bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ giữa u thần kinh đệm và bức xạ điện từ từ điện thoại di động. Nó được cho là có thể hình dung được, mặc dù thực tế là các nghiên cứu lớn khác nhau không tìm thấy bằng chứng thuyết phục, như đã nêu bởi Viện Ung thư Quốc gia của NIH.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đang được tiến hành để thu thập bằng chứng mạnh mẽ hơn và xác nhận rằng không có mối quan hệ nào (thông cáo báo chí gần đây nhất từ Viện Khoa học Sức khỏe Môi trường Quốc gia của NIH đã thảo luận về một nghiên cứu đang diễn ra với kết quả tích cực nhẹ, mặc dù có vẻ như có thể đã có vấn đề với nhóm đối chứng chết sớm).

Nhiễm cytomegalovirus:

Một số cuộc điều tra đã phát hiện ra rằng u nguyên bào thần kinh đệm bị nhiễm CMV, làm tăng khả năng điều này có thể đẩy nhanh quá trình hình thành khối u. Tuy nhiên, đây là một quan điểm gây tranh cãi, vì các cuộc điều tra chuyên sâu sau đó đã không chứng minh được mối liên hệ giữa nhiễm virus và sự phát triển của u thần kinh đệm. Nghiên cứu trước đây có thể đã bị ảnh hưởng bởi các hiện vật nhuộm kháng thể dương tính giả, theo bằng chứng.

Đa hình di truyền của các gen sửa chữa DNA:

Nguy cơ u thần kinh đệm tăng lên do đa hình dòng mầm (di truyền) trong các gen sửa chữa DNA ERCC1, ERCC2 (XPD) và XRCC1. Điều này cho thấy rằng u thần kinh đệm được hình thành như là kết quả của việc sửa chữa tổn thương DNA bị thay đổi hoặc không đầy đủ. Tổn thương DNA là nguyên nhân chính có thể xảy ra của sự phát triển ung thư nói chung.

Tổn thương DNA quá mức có thể dẫn đến đột biến thông qua tổng hợp chuyển tiếp. Sửa chữa DNA không đầy đủ cũng có thể dẫn đến những thay đổi biểu sinh hoặc biểu sinh. Những đột biến và biểu mô như vậy có thể cung cấp cho một tế bào một lợi thế tăng sinh, cuối cùng có thể dẫn đến sự phát triển của ung thư thông qua chọn lọc tự nhiên.

Nguyên nhân khác

Mặc dù một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng nông dân có nguy cơ mắc u thần kinh đệm cao hơn so với dân số nói chung, việc tiếp xúc với động vật trang trại hoặc phân chuồng không liên quan đến u thần kinh đệm. Các nghiên cứu sau này đã không chỉ ra mối liên hệ giữa nông nghiệp và u thần kinh đệm; tương tự, dữ liệu mâu thuẫn tồn tại giữa giáo viên và u thần kinh đệm. Các kiến trúc sư, nhà khảo sát, nhân viên bán lẻ, đồ tể và kỹ sư có tỷ lệ mắc u thần kinh đệm cao hơn, theo số liệu thống kê nhất quán hơn. Phần lớn các cuộc điều tra đã kết luận rằng việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu không có khả năng là nguyên nhân gây u thần kinh đệm, trong khi một số ít các nghiên cứu đã xác định được mối liên hệ.

Phân loại u thần kinh đệm

U thần kinh đệm được phân loại thành ba loại dựa trên các đặc điểm của tế bào kiểu hình: u sao bào, u màng nội tủy và nguyên bào thần kinh đệm ít nhánh. Dựa trên hình dạng tế bào, hoạt động phân bào và dấu hiệu phân tử, các u thần kinh đệm tế bào này được phân loại thêm là khối u cấp thấp, không điển hình và cấp cao. Hệ thống chấm điểm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sử dụng các dấu hiệu phân tử đã được phát hiện là có hậu quả dự đoán và điều trị. U thần kinh đệm được phân loại theo loại tế bào, theo cấp độ và theo vị trí:

Theo loại ô:

U thần kinh đệm được đặt tên theo loại tế bào cụ thể mà chúng có chung các đặc điểm mô học, nhưng không nhất thiết phải từ đó chúng bắt nguồn. Các loại u thần kinh đệm chính là:

• U màng nội tủy:  Bắt nguồn từ các tế bào biểu mô được tìm thấy lót trong các buồng tâm thất và ống trung tâm của tủy sống. Những điều này khá phổ biến ở bệnh nhân nhi khoa.
• U sao bào: Nó có nguồn gốc từ tế bào hình sao và có thể được đóng gói, giữ lại ranh giới riêng biệt giữa các tế bào bình thường và ác tính, hoặc xâm nhập, cho thấy cấp độ tiên tiến. Trẻ em có xu hướng có điểm số thấp, nhưng người trẻ tuổi và bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng đạt điểm cao.
• Nguyên bào thần kinh đệm ít nhánh:  Được phát triển từ các tế bào tế bào răng ít nhánh. Người lớn có nhiều khả năng có chúng hơn vì chúng ít xâm nhập hơn so với u sao bào.
• U thần kinh đệm não: phát triển trong thân não
• U thần kinh đệm thị giác: phát triển trong hoặc xung quanh dây thần kinh thị giác
• U thần kinh đệm hỗn hợp: chẳng hạn như u sao bào ít nhánh, chứa các tế bào từ các loại glia khác nhau

Theo lớp:

U thần kinh đệm được phân loại thêm dựa trên cấp độ của chúng, được xác định bằng phân tích bệnh lý của khối u. Phân loại khối u của HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG của WHO được sử dụng để kiểm tra bệnh lý thần kinh và chẩn đoán các mẫu khối u não.

• U thần kinh đệm lành tính về mặt sinh học [WHO độ I]: chúng có nguy cơ tương đối thấp và có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí của chúng.
• U thần kinh đệm cấp độ thấp [WHO độ II]: chúng được phân biệt rõ ràng (không phải anaplastic); những điều này có xu hướng biểu hiện các xu hướng lành tính và báo hiệu tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng có tỷ lệ tái phát đồng đều và tăng điểm theo thời gian nên nên được phân loại là ác tính.
• Cập độ cao [WHO độ III–IV]: u thần kinh đệm không phân biệt hoặc phân sản; đây là những ác tính và có tiên lượng xấu hơn.

Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho u tế bào hình sao là thường xuyên nhất, với các khối u được đánh giá từ I (bệnh ít tiến triển nhất — tiên lượng tốt nhất) đến IV (bệnh tiến triển nhất — tiên lượng tồi tệ nhất).

Theo vị trí:

U thần kinh đệm được phân loại dựa trên việc chúng nằm ở trên hay dưới lều tiểu não, một màng trong não. Lều tiểu não là không gian ngăn cách não (trên) với tiểu não (bên dưới).

• Phần trên lều nằm trên lều tiểu não, trong não, và chủ yếu được tìm thấy ở người lớn (70%).
• Cận mạc nằm dưới lều tiểu não, trong tiểu não, và chủ yếu được tìm thấy ở trẻ em (70%).
• Các khối u Pontine được tìm thấy trong đại não của não. Bộ não được chia thành ba phần (đại não, não giữa và tủy); đại não điều chỉnh các quá trình chính bao gồm hô hấp, làm cho phẫu thuật trên chúng cực kỳ nguy hiểm.

Dấu hiệu và triệu chứng của u thần kinh đệm

Các triệu chứng thường gặp nhất của u thần kinh đệm não bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, co giật và, trong những trường hợp tiến triển hơn, suy nhược hoặc trạng thái tinh thần thay đổi. Kiểm tra thần kinh của những người này có thể bình thường hoặc có thể cho thấy các mức độ yếu tiêu điểm khác nhau, suy giảm cảm giác, hoặc, trong trường hợp nghiêm trọng, thay đổi trạng thái tinh thần do hiệu ứng khối u cấp tính gây ra bởi sự mở rộng khối u.

Đánh giá bệnh nhân u thần kinh đệm não

Trong bối cảnh tiền sử và khám lâm sàng ngụ ý khối u não, các xét nghiệm hình ảnh sau đây là thích hợp:

• Chụp cắt lớp vi tính (CT) của đầu:  Cần tiến hành xét nghiệm thích hợp để đánh giá các bất thường nội sọ cấp tính như chảy máu, phù nề và bất đối xứng trong mô não.
• Cộng hưởng từ não (MRI):  Các đặc điểm của khối u não đang được xác định trong cuộc điều tra nhạy cảm này. Ung thư cấp thấp thường không tăng cường, nhưng các khối u cấp cao thì có. Hơn nữa, MRI là một kỹ thuật tuyệt vời để xác định mức độ phù não. MRI não sẽ hỗ trợ lập kế hoạch điều trị và đáp ứng với các phương pháp điều trị phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.
• X-quang ngực:  Bệnh nhân vừa được chẩn đoán mắc khối u não cần được xét nghiệm di căn thích hợp dựa trên tiền sử và khám lâm sàng của họ. Ví dụ, bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc lá lâu năm có thể cần chụp X-quang ngực. Nếu một khối được nhìn thấy trên X-quang ngực, nó phải được nghiên cứu thêm bằng cách sử dụng chụp CT của cơ thể hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) để xác định vị trí có khả năng chính của bệnh di căn.

U thần kinh đệm não được điều trị như thế nào? 

Việc điều trị u thần kinh đệm não được xác định dựa trên vị trí, loại tế bào và mức độ ác tính. Điều trị thường là sự kết hợp của phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Điều trị bằng xạ trị và temozolomide đồng thời dẫn đến thời gian sống sót lâu hơn.

Xạ trị được thực hiện 5 ngày một tuần trong 6 tuần, tổng cộng là 60 Gy. Temozolomide được dùng hàng ngày trong suốt quá trình xạ trị với liều 75 mg mỗi mét vuông diện tích bề mặt cơ thể mỗi ngày. Khi điều trị kết thúc, sáu chu kỳ temozolomide đã được sử dụng trong năm ngày trong suốt mỗi chu kỳ 28 ngày.

Xạ trị có thể ở dạng bức xạ chùm tia bên ngoài hoặc phương pháp xạ phẫu lập thể. Các khối u tủy sống có thể được điều trị bằng phẫu thuật và xạ trị. Temozolomide là một loại thuốc hóa trị liệu có thể được cung cấp thuận tiện trong môi trường ngoại trú và vượt qua hàng rào máu não thành công. Một số u thần kinh đệm có thể được hưởng lợi từ điều trị bằng liệu pháp miễn dịch.

Các thử nghiệm gần đây đã sử dụng thuốc chẹn gây mạch như bevacizumab kết hợp với hóa trị liệu thông thường để điều trị u thần kinh đệm cao cấp tái phát, với kết quả đầy hứa hẹn. 

Tiên lượng u thần kinh đệm

Tiên lượng của u thần kinh đệm được xác định bởi cấp độ (được xác định bởi phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới) của khối u mà bệnh nhân biểu hiện. Bất kỳ khối u nào vượt quá độ I của WHO (tức là khối u ác tính trái ngược với khối u lành tính) thường có tiên lượng tử vong dao động từ năm (WHO độ II / III) đến vài tháng (WHO độ IV). Tiên lượng cũng có thể được cung cấp dựa trên phân nhóm tế bào, có thể có ảnh hưởng đến tiên lượng.

Lớp thấp:

Tiên lượng cho các bệnh ung thư mức độ thấp là tốt hơn một chút. Bệnh nhân u thần kinh đệm mức độ thấp có nguy cơ tử vong cao gấp 17 lần so với những người tương đương trong dân số nói chung. Tỷ lệ sống sót tương đối 10 năm được điều chỉnh theo độ tuổi là 47%. Một nghiên cứu cho thấy những người bị u u tế bào răng ít nhánh cấp thấp có tuổi thọ trung bình là 11.6 năm, trong khi một nghiên cứu khác tìm thấy thời gian sống sót trung bình là 16.7 năm. Thật không may, 70% khối u cấp thấp (WHO cấp II) sẽ phát triển thành khối u cấp cao trong vòng 5–10 năm.

Lớp cao:

U sao bào và U nguyên bào đệm bất sản đa dạng được bao gồm trong thể loại này. Trong khi u thần kinh đệm bất sản (WHO độ III) có thời gian sống sót tổng thể trung bình khoảng 3 năm, thì đa dạng u nguyên bào thần kinh đệm có thời gian sống sót tổng thể trung bình ảm đạm là 15 tháng.

Khi so sánh với việc không có bức xạ sau phẫu thuật, xạ trị hàng ngày thông thường sau phẫu thuật cải thiện khả năng sống sót ở những người có sức khỏe chức năng tuyệt vời và u thần kinh đệm cao cấp. Khi so sánh với xạ trị thông thường, xạ trị hạ phân đoạn có hiệu quả tương tự đối với sự sống còn, đặc biệt là ở những người từ 60 tuổi trở lên bị u nguyên bào thần kinh đệm.

U thần kinh đệm pontine nội tại lan tỏa:

U thần kinh đệm pontine nội tại lan tỏa chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em, hầu hết trong số họ ở độ tuổi từ năm đến bảy. DIPG có thời gian sống trung bình dưới 12 tháng. Phẫu thuật để loại bỏ khối u thường không thể hoặc được khuyên dùng trong trường hợp DIPG. Những khối u này, theo định nghĩa, xâm nhập vào thân não một cách lan tỏa, phát triển giữa các tế bào thần kinh bình thường. Phẫu thuật tích cực có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến các cấu trúc thần kinh cần thiết cho cử động cánh tay và chân, cử động mắt, ăn uống, thở và thậm chí cả ý thức.

Kết luận

U thần kinh đệm là khối u bắt đầu trong các tế bào thần kinh đệm của não hoặc cột sống. U thần kinh đệm chiếm khoảng 30% tổng số ung thư não và hệ thần kinh trung ương, và 80% tất cả các khối u não ác tính.

Theo nghiên cứu, sự thay đổi trong DNA gây ra sự phát triển của các khối u ác tính của não và tủy sống như u thần kinh đệm.  Các tế bào được hướng dẫn về cách phát triển và sinh sản. Đột biến, hoặc thay đổi DNA trong gen của chúng ta, có thể khiến các tế bào sinh sôi nảy nở không kiểm soát được.

Bệnh nhân mắc bệnh này có thể biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu như mất ngôn ngữ, các vấn đề về nhận thức, khó đi lại, chóng mặt, đau đầu, yếu hoặc tê ở một bên cơ thể), buồn nôn và nôn, bất thường về tính cách hoặc hành vi, và thậm chí co giật.

Với sự hiện diện của tiền sử và khám lâm sàng gợi ý khối u não, CT và MRI là những phương thức hình ảnh được lựa chọn.

Đối với phần lớn các cá nhân, phẫu thuật là dòng điều trị đầu tiên cho u thần kinh đệm. Nếu khối u có thể dễ dàng tiếp cận, bác sĩ phẫu thuật có thể loại bỏ nó hoàn toàn. Mặt khác, u thần kinh đệm có thể khó loại bỏ hoàn toàn, đặc biệt là ở những phần khó tiếp cận hoặc mỏng manh của não.

Sau phẫu thuật, cần thực hiện các liệu pháp tiếp theo như hóa trị và xạ trị. Đây là những liệu pháp bổ trợ, có nghĩa là chúng loại bỏ bất kỳ tế bào ung thư hoặc mảnh khối u còn sót lại nào sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu khối u không thể hoạt động, các bác sĩ có thể đề nghị hóa trị hoặc xạ trị là liệu pháp chính.