Đóng lỗ mở thông đại tràng

Tổng quan

Phẫu thuật mở đại tràng là một phẫu thuật tạo ra một lỗ mở (lỗ thải) trong ruột già (đại tràng). Phần cuối khỏe mạnh của đại tràng được kéo đến một vết mổ ở thành bụng trước và khâu vào vị trí để tạo lỗ thải. Lỗ mở này, thường được sử dụng kết hợp với thiết bị hậu môn nhân tạo được kết nối, cung cấp một tuyến đường thay thế cho phân thoát ra khỏi cơ thể. Do đó, nếu hậu môn tự nhiên không thể thực hiện vai trò đó (ví dụ, nếu nó đã được loại bỏ trong cuộc chiến chống ung thư đại trực tràng hoặc viêm loét đại tràng), hậu môn nhân tạo sẽ bước vào. Tùy thuộc vào các điều kiện, nó có thể phục hồi hoặc vĩnh viễn. 

Lỗ thải hiện được coi là một trong những phẫu thuật cấp cứu cứu mạng phổ biến nhất được thực hiện trên toàn thế giới. Nó có thể được sử dụng để điều trị một loạt các bệnh đường tiêu hóa lành tính và ác tính như một thủ thuật cấp cứu hoặc tự chọn. Hơn 130.000 lỗ thải được cấy ghép tại Hoa Kỳ mỗi năm để điều trị các rối loạn như bệnh viêm ruột, tổn thương phóng xạ, viêm túi thừa đại tràng và tiêu không tự chủ. Mặc dù lỗ thải được coi là phẫu thuật cứu sống, nhưng chúng đi kèm với một số biến chứng. 

Phục hồi mở đại tràng, còn được gọi là tháo bỏ mở đại tràng, là sự phục hồi của quá trình mở đại tràng mà theo đó đại tràng được gắn lại bằng cách nối vào trực tràng hoặc hậu môn, cung cấp cho việc thiết lập lại dòng chảy của chất thải qua đường tiêu hóa.

Các chỉ định cho phẫu thuật bao gồm đau hoặc khó chịu của bệnh nhân do phẫu thuật mở đại tràng, thường xuyên bị vỡ da hoặc nhiễm trùng, và thoát vị tại vị trí chỗ mở đại tràng. Các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật phụ thuộc vào số lượng đại tràng và trực tràng còn lại.

Giải phẫu và sinh lý học của ruột

Ruột già bắt đầu trong manh tràng và đi lên đại tràng lên với uốn cong gan, đại tràng ngang với uốn cong lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Khi một chất đi qua ruột kết, nó trở nên cứng hơn do sự hấp thụ nước và chất điện giải trong ruột già.

Mở thông đại tràng sigma là loại mở thông đại tràng phổ biến nhất, tiếp theo là phẫu thuật mở thông đại tràng ngang, trong khi mở thông đại tràng lên và xuống là không phổ biến và hiếm khi được thực hiện. 

Mở thông đại tràng được phân thành ba loại: phẫu thuật mở thông đại tràng quai, phẫu thuật mở thông đại tràng hai thùng và phẫu thuật mở thông đại tràng cuối. Nhiều dạng mở thông đại tràng được thiết kế dựa trên chỉ định, chiều dài của mạc treo đại tràng và số lượng ruột bị bệnh và bình thường còn lại.  

Hàm lượng nước thải thay đổi từ phân mềm và lỏng, có mùi hôi, giống như bột yến mạch trong mở thông đại tràng lên và ngang đến phân cứng hơn, giống như bột nhão từ mở thông đại tràng ngang và xuống đến đầu ra phù hợp với phân thông thường từ phẫu thuật mở thông đại tràng sigma. Đầu ra trở nên đơn giản hơn để xử lý khi phân cứng xuống đại tràng.

Mở thông đại tràng thường được thực hiện ở thành bụng trước, phía trên cơ bụng trực tràng, ở hai bên của đường trắng, và thường dưới rốn. Vị trí đôi khi là về phía đầu đến rốn, đặc biệt là ở những người béo phì, vì thành bụng trước chứa ít mỡ dưới da ở nửa trên. Một vết mổ tròn được thực hiện trên vị trí lỗ thải được xác định trước trong quá trình phẫu thuật. Để đạt được độ kín an toàn của thiết bị lỗ thải, nó đòi hỏi một bề mặt bằng phẳng trên bụng ít nhất 2 đến 3 inch và phải cách xa đường đai, bất kỳ vết sẹo nào và xương. Vết mổ được đào sâu vào vỏ trực tràng trước, được rạch hình chữ thập.

Cơ trực tràng được rút lại sang một bên mà không cắt vào cơ bắp, và vỏ trực tràng sau được rạch hình chữ thập một lần nữa. Quai ruột được chỉ định để hình thành lỗ thải được kéo qua vết mổ và bên ngoài da. Việc xác định ruột được giúp đỡ bằng cách thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán để đảm bảo khả năng vận động đầy đủ và tiếp cận không căng thẳng vào thành bụng trước.

Tuy nhiên, lỗ thải có thể được thiết lập bằng trephine mà không cần phương pháp nội soi. Hình ảnh cắt ngang nên được sử dụng để xác định phần di chuyển nhất của ruột và dán nhãn vị trí mở thông đại tràng cho phù hợp. Phẫu thuật mở thông đại tràng ngang nên được tạo ra ở góc phần tư phía trên bên trái, và phẫu thuật mở thông đại tràng sigma nên được tạo ra trong hố chậu bên trái. 

Một khi mạc treo đại tràng đã ra được bên ngoài, một thanh lỗ thải có thể được đẩy qua nó để hạn chế khả năng rút vào khoang bụng. Đại tràng được rạch ba phần tư quãng đường xung quanh, và rìa ruột được khâu vào da bằng chỉ khâu bị gián đoạn làm bằng vật liệu khâu có thể hấp thụ, làm tăng nhẹ lỗ thải trên mức da. Mở thông đại tràng, không giống như mở thông hồi tràng, thường không yêu cầu lộn ra và cố định 3 điểm vì hoạt động enzyme thấp hơn của chất trong ruột. 

Tại sao phải mở thông đại tràng?

Các chỉ định của phẫu thuật mở thông đại tràng được chia theo loại mở thông đại tràng:

• Phẫu thuật mở thông đại tràng hai thùng là một loại phẫu thuật mở thông đại tràng được thực hiện sau khi cắt bỏ ruột liên quan đến mạc treo ruột và được sử dụng trong các bệnh như ung thư đại trực tràng, cắt bỏ đoạn ruột hoại thư, bệnh viêm ruột, chấn thương ruột xâm nhập hoặc cắt bỏ đại tràng sigma hoại thư.
• Trong các trường hợp tổn thương bụng xâm nhập, ung thư đại trực tràng, tổn thương ruột trong phẫu thuật, tổn thương đáy chậu, bệnh túi thừa có tắc nghẽn, tổn thương bụng cùn, bảo vệ nối ruột phía xa, không tự chủ hậu môn hoặc tổn thương đáy chậu, hoại thư Fournier liên quan đến vùng quanh hậu môn và lỗ rò quanh hậu môn, có thể thực hiện phẫu thuật mở thông đại tràng quai. Chúng cũng có thể được thực hiện như một can thiệp cấp cứu tạm thời ở trẻ sơ sinh trong trường hợp bất thường hậu môn trực tràng hoặc bệnh Hirschsprung trước khi phẫu thuật khắc phục có thể được thực hiện. 
• Sau phẫu thuật Hartmann, hình thức phẫu thuật mở thông đại tràng thường gặp nhất là phẫu thuật mở thông đại tràng đầu tận. Trong trường hợp xoắn ruột sigma hoại thư, ung thư đại trực tràng sau khi cắt bỏ bụng-chậu, thắt nút hồi tràng-sigma, tổn thương bụng thâm nhập, viêm loét đại tràng, lồng ruột, rò rỉ mối nối, ung thư hậu môn trực tràng và chấn thương đáy chậu, mở thông đại tràng đầu tận được thực hiện. Nó đòi hỏi phải đóng phần xa và gắn nó vào thành bụng. Đóng lỗ thải trong trường hợp này đòi hỏi phải thăm dò giữa tuyến và do đó ít được khuyến khích nhất khi phẫu thuật mở thông đại tràng được lên kế hoạch như một phương cách tạm thời và có một đoạn phía xa phù hợp, đây là một trường hợp không phổ biến.  

Các loại mở thông đại tràng

Các loại phẫu thuật mở thông đại tràng bao gồm:

• Phẫu thuật mở thông đại tràng kiểu quai:  Đây là một lỗ thải lớn và tạm thời, chủ yếu được sử dụng trong trường hợp cấp cứu. Một vòng ruột được kéo ra bụng và giữ nguyên vị trí bằng thiết bị bên ngoài. Ruột sau đó được khâu vào bụng, và hai lỗ được thiết lập trong cùng một lỗ thải: một cho phân và một cho chất nhầy. 
• Phẫu thuật mở thông đại tràng đầu tận: Một lỗ thải được hình thành từ một đầu của đại tràng. Phần còn lại của ruột được cắt bỏ hoặc khâu lại (phẫu thuật Hartmann).
• Phẫu thuật mở thông đại tràng hai thùng:  Cả hai đầu của ruột được đưa ra bụng sau khi nó đã được cắt. Chỉ có lỗ thải phía gần là hoạt động. Phẫu thuật mở thông đại tràng hai thùng thường là phẫu thuật mở thông đại tràng tạm thời với hai lỗ vào đại tràng (phía xa và phía gần). Lỗ thải phía gần được sử dụng để loại bỏ chất thải. 

Phẫu thuật mở thông đại tràng được lên lịch thường có tỷ lệ thành công lâu dài lớn hơn so với phẫu thuật được thực hiện trong trường hợp cấp cứu.

Chống chỉ định mở thông đại tràng

Không có chống chỉ định với việc tạo hậu môn nhân tạo. Chúng thường được yêu cầu khi không thể nối ruột do tính chất cấp cứu của phẫu thuật hoặc khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng với hàm lượng albumin và protein huyết thanh thấp. Tương tự, khi không có đủ chiều dài ruột hoặc mạc treo ruột sau khi cắt bỏ, hoặc khi có khả năng căng thẳng quá mức tại vị trí nối ruột. Chăm sóc hậu môn nhân tạo là cần thiết trong tất cả các trường hợp phẫu thuật mở thông đại tràng. Một số thủ tục, chẳng hạn như dẫn lưu hoặc thuốc xổ, nên tránh trong trường hợp sa khí khổng, hóa trị, xạ trị vùng chậu hoặc bụng, thuốc gây tiêu chảy hoặc lỗ thải hoạt động không đều, vì chúng có thể dẫn đến sự phụ thuộc.  

Đánh giá trước phẫu thuật trước khi tiến hành phục hồi mở thông đại tràng

Thuốc xổ tương phản:

Trước khi đóng hồi tràng đã mở, tính toàn vẹn mối nối ruột phải được đánh giá; tuy nhiên, không có sự đồng thuận rõ ràng về kỹ thuật đánh giá tối ưu. Để đánh giá tính tính toàn vẹn mối nối ruột, thuốc xổ tương phản hòa tan trong nước thường được sử dụng. Trong chẩn đoán các vấn đề mối nối ruột nặng về mặt lâm sàng, thuốc xổ cản quang đã được chứng minh là có độ đặc hiệu cao (95,4%) và giá trị dự đoán âm tính (98,4%). 

Vì khám trực tràng bằng ngón tay có liên quan chặt chẽ với kết quả thuốc xổ cản quang, nhiều bác sĩ tin rằng thụt cản quang không phải là một bổ sung bắt buộc để đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân bị mối nối ruột đơn giản thấp.

Tương tự, về thuốc xổ tương phản, đánh giá hồi cứu một trung tâm trên 81 bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp có cắt bỏ trước thấp với lỗ thải chuyển hướng cho thấy tỷ lệ rò rỉ mối nối ruột 3,7% và tỷ lệ rò rỉ cận lâm sàng 5,8%. Vì tổng tỷ lệ rò rỉ là khiêm tốn, các tác giả tin rằng thuốc xổ tương phản không nên được sử dụng thường xuyên để kiểm tra trước khi phẫu thuật trước khi phục hồi lỗ thải. 

Khám lâm sàng:

Trước khi đóng hồi tràng đã mở, khám trực tràng bằng ngón tay là sự bổ trợ tốt để xác định sự gián đoạn mối nối ruột, chít hẹp hoặc tắc nghẽn và cần được tiến hành thường xuyên kết hợp với đánh giá nội soi mối nối ruột. Một nghiên cứu nhóm tiền cứu đã đánh giá khám trực tràng bằng ngón tay và thuốc xổ cản quang hòa tan trong nước cho kết quả ở 129 bệnh nhân bị mối nối ruột hậu môn/đại trực tràng-trực tràng hoặc mối nối ruột túi hồi tràng-hậu môn sau 3 đến 6 tuần sau phẫu thuật.

Họ báo cáo tỷ lệ dương tính giả là 6,4% (khám trực tràng bằng ngón tay bình thường với thuốc xổ tương phản bất thường) và tỷ lệ âm tính giả là 3,5% (thuốc xổ tương phản bình thường với khám trực tràng bằng ngón tay rõ ràng là bất thường). Khám trực tràng bằng ngón tay có độ nhạy 98,4% trong việc phát hiện bệnh mối nối ruột, và với bàn tay chuyên môn, nó có thể cung cấp thông tin lâm sàng có ý nghĩa hơn so với thuốc xổ tương phản.

Tương tự, nếu nội soi trực tràng và khám trực tràng bằng ngón tay là bình thường, thuốc xổ tương phản không cung cấp thêm thông tin, theo một phân tích hồi cứu.

Rò rỉ mối nối ruột dai dẳng:

Một số rò rỉ mối nối ruột không bao giờ hoàn toàn giải quyết, dẫn đến một xoang mối nối ruột mãn tính nhìn thấy trên thuốc xổ tương phản. Một nghiên cứu trường hợp nhỏ trên 8 cá nhân bị xoang mối nối ruột mãn tính cho thấy các đường xoang kéo dài hơn một năm khó có thể phục hồi. Bệnh nhân bị xoang mối nối ruột cận lâm sàng có hiệu quả đóng lỗ thải; tuy nhiên, bệnh nhân có xoang mối nối ruột mạn tính có triệu chứng liên quan đến khoang có thể không phải là ứng viên để phục hồi.  

Một xoang giữa sau được tìm thấy trên thuốc xổ tương phản có thể được mở bằng cách sử dụng đốt điện hoặc kim bấm cắt tuyến tính nội soi để tách vách ngăn khoang phát sáng và cho phép dẫn lưu khoang. Ý định phụ trước khi đóng lỗ thải có thể giúp sửa chữa xoang mối nối ruột mãn tính. Trong một nghiên cứu trên 163 bệnh nhân được cắt bỏ trước thấp với phẫu thuật mở thông hồi tràng quai chuyển hướng, 11 trong số 16 bệnh nhân bị rò rỉ mối nối ruột dai dẳng trên thuốc xổ cản quang đã bị đóng lỗ thải và 2 (19%) trong số những bệnh nhân này gặp phải các vấn đề về mối nối ruột hậu phẫu. 

Mặc dù có bằng chứng chụp X-quang về rò rỉ, nhưng nhiều bác sĩ tin rằng các kiểu hình thái rò rỉ trên thuốc xổ cản quang có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn bệnh nhân để đóng hồi tràng đã mở. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến cáo rằng tất cả các nỗ lực được thực hiện để thiết lập đóng xoang trước khi phục hồi lỗ thải. Nạo, thấm keo fibrin và các quy trình tiến bộ là tất cả các lựa chọn. 

Việc phục hồi lỗ thải được thực hiện như thế nào?

Sự phục hồi lỗ thải được thực hiện sau khi phẫu thuật ban đầu đã lành. Quá trình này thường mất từ 6 đến 8 tuần. Tuy nhiên, trong trường hợp cực đoan, có thể mất đến một năm. Các cơ dạ dày và hậu môn phải được tham gia để sự phục hồi hoạt động đúng.  

Bác sĩ gắn lại các đầu cắt của ruột. Khâu hoặc đóng ghim được sử dụng để chữa lành ruột. Các mũi khâu sau đó được sử dụng để bịt kín phần bụng bị ảnh hưởng bởi lỗ thải. 

Loại phục hồi lỗ thải được xác định dựa trên loại phẫu thuật mở thông mà bạn đã thực hiện. Một phương pháp đòi hỏi phải tạo ra một vết cắt lớn (vết mổ). Phương pháp phục hồi này tốn nhiều thời gian hơn. Ở loại khác, các vết mổ nhỏ hơn được sử dụng. Chữa bệnh mất ít thời gian hơn.

Bạn có thể mong đợi điều gì sau khi phục hồi lỗ thải?

Nó là điển hình để trải nghiệm các vấn đề với chức năng ruột sau khi phục hồi lỗ thải. Điều này là do việc loại bỏ một phần ruột. Phân lỏng, không tự chủ, đi đại tiện đột ngột và khó chịu đều là những dấu hiệu có thể xảy ra. Các mối nguy hiểm khác bao gồm nhiễm trùng dạ dày và tắc nghẽn đường ruột hoặc mô sẹo.  

Bệnh nhân có thể cần phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa tương tự như sau khi phẫu thuật mở thông. Không nên uốn cong, nâng vật cứng và các hoạt động thể chất khác. Bác sĩ sẽ có thể tư vấn khi nào an toàn để tiếp tục các hoạt động và thói quen bình thường, chẳng hạn như lái xe. Quá trình này có thể mất vài tuần hoặc vài tháng.

Chăm sóc bản thân tại nhà

• Bác sĩ có thể đề nghị mọi thứ; bệnh nhân có thể làm tại nhà để giúp cải thiện hoạt động ruột. Bệnh nhân có thể được yêu cầu:
• Thay đổi chế độ ăn uống.
• Ăn những bữa ăn nhỏ, thường xuyên.
• Uống nhiều nước.
• Duy trì nhật ký thực phẩm: Khi ruột lành lại, bệnh nhân có thể tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng để xác định bữa ăn nào là tốt nhất. Đi bộ hoặc tập thể dục sàn chậu có thể được đề nghị bởi bác sĩ. Chúng có thể hỗ trợ cải thiện chức năng ruột. Bệnh nhân cũng có thể dùng thuốc chống tiêu chảy hoặc sử dụng kem dưỡng da để giảm đau.
• Đối phó với các vấn đề về ruột: Đối phó với các vấn đề về ruột có thể khó khăn. Nhiều người đôi khi cảm thấy bối rối hoặc thất vọng. Tuy nhiên, đội ngũ y tế của bạn có thể hỗ trợ bạn. Họ có thể hỗ trợ bạn trong việc tìm kiếm viện trợ và học các chiến lược đối phó.
• Chăm sóc theo dõi là một thành phần thiết yếu của liệu pháp và an toàn.

Thời gian phục hồi sau phục hồi mở đại tràng

Bệnh nhân thường sẽ ở lại bệnh viện từ 3 đến 10 ngày và xuất viện sau khi nhu động ruột bắt đầu và nếu không có biến chứng.

Kết Luận

Phẫu thuật mở thông đại tràng là một thủ thuật tạo ra một lỗ (lỗ thải) trong ruột già (đại tràng). Để tạo ra lỗ mở, đầu khỏe mạnh của đại tràng được kéo qua một vết mổ ở thành bụng trước và khâu vào vị trí. Lỗ mở này, thường được sử dụng kết hợp với thiết bị hậu môn nhân tạo được liên kết, cho phép phân thoát ra khỏi cơ thể thông qua một con đường khác. Kết quả là, nếu hậu môn tự nhiên không thể thực hiện chức năng đó (ví dụ, nếu nó đã được loại bỏ trong cuộc chiến chống ung thư đại trực tràng hoặc viêm loét đại tràng), hậu môn nhân tạo sẽ thay thế. Nó có thể hồi phục hoặc vĩnh viễn, tùy thuộc vào hoàn cảnh.

Sau khi phẫu thuật ban đầu đã lành, sự hồi phục lỗ thải được thực hiện. Thông thường, quá trình này mất từ 6 đến 8 tuần. Tuy nhiên, trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể mất đến một năm. Để sự hồi phục hoạt động đúng, cơ dạ dày và hậu môn phải được tham gia. 

Trong phẫu thuật nhi khoa, đóng hậu môn nhân tạo là một phương pháp điều trị tự chọn phổ biến. Mặc dù có những lợi thế cho trẻ, các vấn đề như rò rỉ mối nối ruột, tắc hồi tràng sau phẫu thuật, tắc ruột, lỗ rò ruột và, thường xuyên nhất, nhiễm trùng vị trí phẫu thuật có liên quan đến phẫu thuật này. Hơn nữa, nhiều lỗ thải tạm thời có thể không hồi phục được do các biến chứng phẫu thuật, điều trị bổ trợ hoặc các bệnh đi kèm bị cấm.

Viêm túi thừa, ung thư ruột kết và bệnh viêm ruột đều thường được điều trị bằng các lỗ thải tạm thời. Những lỗ thải tạm thời này được sử dụng để cố gắng ngăn chặn hậu quả tự hoại từ rò rỉ mối nối ruột và tránh tái phẫu. Những lỗ thải có thể được hồi phục nếu các vấn đề y tế cấp tính đã được cải thiện và mối nối ruột đã được chứng minh là đã được chữa lành.

Trước khi hồi phục, mối nối ruột được đánh giá bằng cách sử dụng thụt cản quang, khám trực tràng bằng ngón tay và đánh giá nội soi. Các biến chứng của sự phục hồi lỗ thải bao gồm rò rỉ mối nối ruột, tắc hồi tràng sau phẫu thuật, tắc ruột, lỗ rò ruột và, thường xuyên nhất là nhiễm trùng vị trí phẫu thuật. Hơn nữa, nhiều giác lỗ thải tạm thời có thể không hồi phục được do các biến chứng phẫu thuật, điều trị bổ trợ hoặc các bệnh đi kèm bị cấm. 

Tuy nhiên, không có sự đồng thuận trong các tài liệu về làm sạch ruột cơ học trước phẫu thuật, thời gian điều trị kháng sinh trước và sau phẫu thuật, sử dụng giải nén thông mũi dạ dày (NG) thường xuyên và thời gian cho ăn bằng miệng sau phẫu thuật bắt đầu ở những bệnh nhân này. Do đó, cách tiếp cận những thách thức này được xác định bởi sở thích của các bác sĩ phẫu thuật tham dự.