Adenoma tuyến thượng thận

Việc sử dụng ngày càng nhiều và tiến bộ kỹ thuật của các công nghệ hình ảnh bụng trong những năm gần đây đã dẫn đến việc phát hiện các khối u tuyến thượng thận không được phát hiện trước đây một cách thường xuyên hơn.

U tuyến thượng thận là những khối u lành tính của vỏ thượng thận. U tuyến thượng thận là nguồn phổ biến nhất của các khối u tuyến thượng thận vô tình được phát hiện, thường được gọi là u tuyến thượng thận. U tuyến thượng thận có thể hoạt động nội tiết tố hoặc không hoạt động. Những khối u này thường được phát hiện tình cờ trong quá trình chụp ảnh không liên quan, và chỉ trong một vài trường hợp, bệnh nhân mới báo cáo với các triệu chứng và / hoặc đặc điểm của rối loạn nội tiết tố, phổ biến nhất là sản xuất quá mức hormone tuyến thượng thận.

U tuyến vỏ thượng thận là các bệnh độc lập với ACTH thường liên quan đến các hội chứng cường tuyến thượng thận như hội chứng Cushing (tăng cortisone máu) hoặc hội chứng Conn (cường aldosteron), còn được gọi là aldosteron nguyên phát. Hơn nữa, các báo cáo trường hợp mới cho thấy sự hỗ trợ cho mối liên hệ của u tuyến vỏ thượng thận với cường androgen hoặc florid cường androgen, có thể dẫn đến rậm lông tăng androgen ở phụ nữ.

Sinh lý học của tuyến thượng thận

Mục đích của tuyến thượng thận trong cơ thể con người là giải phóng các hormone cụ thể trực tiếp vào máu. Nhiều hormone trong số này liên quan đến cách cơ thể phản ứng với căng thẳng, và những loại khác rất cần thiết cho sự sống còn. Cả vỏ thượng thận và tủy thượng thận đều thực hiện các hoạt động khác nhau và độc lập ở tuyến thượng thận. Một loại hormone khác nhau được tiết ra bởi mỗi vùng của vỏ thượng thận. Tuyến thượng thận chịu trách nhiệm sản xuất một số hormone quan trọng, bao gồm:

Cortisol

Cortisol là một hormone glucocorticoid được tạo ra bởi lớp cầu phục vụ một số chức năng trong cơ thể. Nó hỗ trợ trong việc điều chỉnh việc sử dụng lipid, protein và carbs của cơ thể; ức chế viêm; kiểm soát huyết áp; làm tăng lượng đường trong máu; và có thể làm giảm sự phát triển của xương. Hormone này cũng chịu trách nhiệm của chu kỳ ngủ / thức. Nó được tiết ra vào những thời điểm căng thẳng để cung cấp một luồng năng lượng bùng nổ và hỗ trợ nó đối phó với một kịch bản khẩn cấp.

Aldosterone

Hormone mineralocorticoid này được giải phóng bởi lớp bó rất cần thiết trong việc điều hòa huyết áp và điện giải (natri và kali). Aldosterone báo hiệu cho thận, khiến chúng lấy nhiều muối hơn vào tuần hoàn và giải phóng kali vào nước tiểu. Điều này có nghĩa là aldosterone cũng phục vụ để duy trì độ pH máu bằng cách quản lý mức điện giải trong máu.

DHEA và Androgenic Steroids

Những hormone do lớp lưới sản xuất này là nội tiết tố nam yếu. Chúng là các hormone tiền chất được chuyển thành nội tiết tố nữ (estrogen) trong buồng trứng và nội tiết tố nam trong tinh hoàn (androgen). Mặt khác, buồng trứng và tinh hoàn tạo ra nhiều estrogen và androgen hơn.

Epinephrine (Adrenaline) và Norepinephrine (Noradrenaline)

Tủy thượng thận, vùng trong cùng của tuyến thượng thận, điều chỉnh các hormone kích hoạt phản ứng chiến đấu hoặc bay. Tủy thượng thận tiết ra nhiều hormone, trong đó quan trọng nhất là epinephrine (adrenaline) và norepinephrine (noradrenaline), có các hoạt động tương đương.

Những hormone này có thể, trong số những thứ khác, làm tăng nhịp tim và sức mạnh của các cơn co thắt tim, tăng cung cấp máu cho cơ bắp và não, thư giãn cơ trơn đường thở và hỗ trợ chuyển hóa glucose (đường). Chúng cũng chi phối sự co thắt của các mạch máu (co mạch), giúp duy trì huyết áp và tăng nó trong phản ứng với căng thẳng.

Epinephrine và norepinephrine, giống như nhiều hormone khác được tạo ra bởi tuyến thượng thận, thường được kích hoạt trong các tình huống căng thẳng về thể chất và cảm xúc khi cơ thể bạn cần nhiều tài nguyên và năng lượng hơn để chịu được áp lực bất thường.

Sinh lý bệnh học của U tuyến thượng thận

U tuyến vỏ thượng thận, nếu hoạt động, có thể can thiệp vào các chức năng bình thường của vỏ thượng thận. Ba khu vực chịu trách nhiệm sản xuất ba lớp steroid tuyến thượng thận chính nằm trong tuyến thượng thận. Kết quả là, u tuyến vỏ thượng thận chức năng có thể gây ra quá tải steroid tuyến thượng thận ở những bệnh nhân bị rối loạn nội tiết tinh khiết hoặc hỗn hợp, một căn bệnh được gọi là cường vỏ thượng thận.

Mô bệnh học của Adenoma tuyến thượng thận

Việc kiểm tra mô bệnh học bằng kính hiển vi các mẫu mô lấy từ vỏ thượng thận của những người có các triệu chứng liên quan đến adenoma như cường aldosteron nguyên phát (PA) cho thấy các tế bào adenoma lớn hơn, có tế bào chất riêng biệt và có nhiều khác biệt hơn về kích thước hạt nhân. Kết quả này dựa trên một nghiên cứu về các mẫu mô vỏ thượng thận từ những bệnh nhân khỏe mạnh (bình thường) và bị ảnh hưởng (liên quan đến u tuyến).

Dịch tễ học của Adenoma tuyến thượng thận

Tùy thuộc vào các thông số được sử dụng, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến thượng thận được báo cáo khác nhau. Theo dữ liệu chụp CT, tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận dao động từ 0,35% đến 1,9%. Mặt khác, một loạt khám nghiệm tử thi cho thấy tần suất 2 %. U tuyến thượng thận chiếm khoảng 54% u tuyến thượng thận. U tuyến thượng thận phổ biến hơn ở phụ nữ (55 %) so với nam giới (45 %).

Độ tuổi trung bình khi được chẩn đoán là 57 tuổi (khoảng 16 đến 83 tuổi). Tăng cường hormone được nhìn thấy trong 15% u tuyến thượng thận. Tỷ lệ hiện mắc cường cortisol được báo cáo dao động từ 1% đến 29% (trung bình 9%), cường aldosteron dao động từ 1,5% đến 3,3% và u tế bào ưa crom dao động từ 1,5% đến 11%.

Trong một số ít trường hợp, một bệnh nhân có thể có u tuyến hai bên, trong trường hợp đó các nguyên nhân thay thế của khối thượng thận hai bên, chẳng hạn như bệnh di căn, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, ung thư hạch, nhiễm trùng, chảy máu và các bệnh xâm nhập của tuyến thượng thận, cần được nghiên cứu.

Nguyên nhân của U tuyến thượng thận

Theo các báo cáo được công bố, phần lớn các u tuyến vỏ thượng thận là do sự phát triển tân sinh của các tế bào vỏ thượng thận trong ba lớp khác nhau của vỏ thượng thận. Ở người, vỏ thượng thận được chia thành ba vùng đồng tâm: lớp bó, lớp cầu và lớp lưới, phản ứng với nhu cầu sinh lý của cơ thể đối với hormone steroid trong điều kiện bình thường. Vỏ thượng thận được cho là một cơ quan năng động, với các tế bào nhạy cảm được thay thế bằng các tế bào mới biệt hóa.

Sự đổi mới liên tục này thúc đẩy tu sửa nội tạng, làm tăng thêm các đặc tính năng động của vỏ thượng thận. Tương tự, sinh lý học phát triển của vỏ thượng thận được cho là đóng một vai trò quan trọng trong việc tạo ra các khối u ác tính vỏ thượng thận. Kết quả là, các con đường phân tử liên quan đến sự phát triển bình thường của tuyến thượng thận giống như con dao hai lưỡi có thể dẫn đến việc tạo ra các khối u ác tính bên trong vỏ thượng thận.

Hơn nữa, nghiên cứu mới cho thấy rằng các đột biến làm thay đổi con đường phân tử của vùng vỏ não có thể gây ra sự tăng sinh bất thường và phát triển khối u. Protein kinase phụ thuộc AMP tuần hoàn được phát hiện thông qua các nghiên cứu này. Một tín hiệu đã được xác định là một bộ điều biến quan trọng của sản xuất cortisol và các đột biến liên quan đến AMP tuần hoàn - rối loạn điều hòa protein kinase Một con đường có liên quan đến sinh lý bệnh học của hệ thống vỏ thượng thận.

Adenoma tuyến thượng thận có thể được di truyền?

Phần lớn các u tuyến thượng thận không phải là di truyền. Chúng thường tự xuất hiện ở những bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh ác tính. Tuy nhiên, chúng có thể hình thành trong các tình huống hiếm gặp ở những bệnh nhân mắc các bệnh di truyền cụ thể như đa u tân sinh nội tiết loại 1 (MEN1) và polyposis tuyến gia đình (FAP). Cả hai bệnh này đều được di truyền theo mô hình trội trên NST thường.

Dấu hiệu và triệu chứng Adenoma tuyến thượng thận

U tuyến thượng thận không tiết ra, hoặc những chất giải phóng lượng hormone khiêm tốn, thường không có triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ trên hình ảnh bụng. Béo phì, tăng huyết áp, tăng đường huyết, mệt mỏi, trầm cảm, bất thường về kinh nguyệt, yếu cơ gần, mụn trứng cá, tràn dịch màng phổi mặt, vân, gãy xương và loãng xương đều có thể là dấu hiệu của glucocorticoid tạo ra khối u tuyến thượng thận.

Các khối u tiết aldosterone có thể gây tăng huyết áp kháng thuốc, được định nghĩa là huyết áp không kiểm soát được mặc dù đã sử dụng ba hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp từ các lớp khác nhau. Yếu cơ, hạ kali máu, hạ magie máu và tăng natri máu là một số triệu chứng khác.

Làm thế nào có thể chẩn đoán U tuyến thượng thận?

Trong việc đánh giá khối u tuyến thượng thận, có hai mục tiêu cơ bản. Mục đích đầu tiên là để phân biệt giữa khối lành tính và ác tính, và thứ hai là để xác định xem các khối u có phải là hormone sản xuất quá mức hay không.

Để chẩn đoán khối u tuyến thượng thận, chụp CT là phương pháp hình ảnh được ưa thích. Phát hiện ung thư tuyến thượng thận có độ nhạy cao khi kích thước khối u lớn hơn 4,0 cm. Trên chụp CT không cản quang, các tổn thương tuyến thượng thận có ít hơn 10 HU (đơn vị Hounsfield) ngụ ý mạnh mẽ một u tuyến lành tính. Một số adenomas lành tính có thể có giá trị HU hơn mười. Chụp CT tăng cường chất cản quang chậm có thể giúp phân biệt chúng với các khối u ung thư. Để kiểm tra khối u tuyến thượng thận, MRI là một lựa chọn tốt hơn so với chụp CT, mặc dù nó tốn kém hơn.

Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ của khối u tuyến thượng thận hiếm khi được yêu cầu ở những người có tổn thương tuyến thượng thận đơn độc có tiền sử ác tính không phải tuyến thượng thận và không có di căn bổ sung. Trước khi bất kỳ hoạt động xâm lấn nào được thực hiện trong những tình huống này, một u tế bào ưa crom phải được loại trừ.

Tất cả các bệnh nhân bị u tuyến thượng thận cần được đánh giá về hội chứng Cushing, và những bệnh nhân bị u tế bào ưa crom và tăng áp lực cần được đánh giá về tăng aldosteron.

Một xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp được sử dụng để xác định hội chứng Cushing. Giá trị dự đoán tiêu cực lớn nhất cho hội chứng Cushing là mức cortisol trong huyết tương dưới 1,8 mcg / dL sau khi tiêm qua đêm 1mg dexamethasone. Một xét nghiệm bất thường được xác nhận bằng cách thu thập cortisol không có nước tiểu 24 giờ và đo nồng độ ACTH trong huyết tương. Hội chứng Cushing được xác định bằng sự gia tăng gấp bốn lần nồng độ cortisol trong nước tiểu trong 24 giờ.

U tế bào ưa crom được chẩn đoán bằng cách đo metanephrine phân đoạn nước tiểu trong 24 giờ hoặc metanephrine phân đoạn trong huyết tương.

Các phép đo aldosterone huyết tương và hoạt động renin huyết tương được khuyến cáo ở những người tăng huyết áp bị u tuyến thượng thận. Chẩn đoán được xác minh ở những người có nồng độ aldosterone trong huyết tương hơn 15ng / dL và aldosterone đến hoạt động renin huyết tương lớn hơn 20, bằng cách thiết lập thiếu khả năng ức chế aldosterone với tải natri. Trước khi phẫu thuật, những người trên 40 tuổi nên có một mẫu tĩnh mạch thượng thận chọn lọc vì lý do khu trú.

Điều trị U tuyến thượng thận

Các khối u tuyến thượng thận có đường kính lớn hơn 4 cm, không xác định nội tiết tố hoặc nghi ngờ là ác tính được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận. Cắt bỏ tuyến thượng thận cũng được sử dụng để điều trị u tuyến thượng thận lành tính có kích thước nhỏ hơn 4 cm và hoạt động nội tiết tố trong các xét nghiệm sinh hóa (hội chứng Cushing, cường aldosteron và u tế bào ưa crom). Việc điều trị u tuyến thượng thận được xác định bởi khối u ác tính hay lành tính, kích thước của tuyến thượng thận và tuyến thượng thận bị ảnh hưởng, cũng như hormone được giải phóng:

Hội chứng Cushing

Hội chứng Cushing gây ra bởi u tuyến thượng thận thường được điều trị thông qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận đơn phương nội soi. Điều quan trọng cần lưu ý là tuyến thượng thận đối diện thường xuyên bị teo và bệnh nhân có thể cần điều trị bằng hydrocortison sau phẫu thuật cho đến khi trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận phục hồi, có thể mất 6-18 tháng. Việc không cung cấp glucocorticoids sau phẫu thuật có thể dẫn đến suy thượng thận cấp tính.

Theo dõi phản ứng tập trung vào việc giải quyết các phát hiện và triệu chứng ban đầu. Nhiều cá nhân sẽ thấy những cải thiện đáng kể trong việc quản lý đường huyết và / hoặc tăng huyết áp. Giảm cân cũng thường xuyên sau một thủ thuật phẫu thuật thành công. Những thay đổi cơ thể của hội chứng Cushing thường có thể đảo ngược, nhưng chúng có thể mất nhiều tháng hoặc hơn để giải quyết hoàn toàn và một số bệnh nhân có thể không thuyên giảm hoàn toàn.

Cường aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn)

Có những lựa chọn trị liệu y tế và phẫu thuật cho những người bị cường aldosteron nguyên phát. Nói chung, các can thiệp phẫu thuật có hiệu quả hơn, trong khi liệu pháp y tế được dành riêng cho những người không phù hợp để phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận toàn phần nội soi là lựa chọn phẫu thuật được khuyến nghị cho chứng tăng ca ung thượng thận nguyên phát do u tuyến. Bệnh nhân nên tiêu thụ chế độ ăn nhiều muối trong vài tuần đầu tiên sau phẫu thuật để bù đắp cho chứng hạ đường huyết vừa phải do ức chế liên tục hệ thống renin-angiotensin. Phần lớn bệnh nhân sẽ không cần bổ sung mineralocorticoid.

Bệnh nhân bị cường aldosteron không thể trải qua phẫu thuật do tuổi già hoặc bệnh đi kèm, hoặc những người từ chối phẫu thuật, được điều trị bằng chất đối kháng aldosterone như spironolactone hoặc eplerenone. Tuy nhiên, các tác dụng phụ như nữ hóa tuyến vú khó chịu, buồn nôn và đau đầu có thể góp phần vào việc tuân thủ kém. Mặc dù eplerenone có thể dễ chịu hơn đối với nhiều người, nhưng nó có thể kém hiệu quả hơn.

U tuyến không hoạt động nội tiết tố ban đầu được duy trì bằng cách hình dung lại sau mỗi 3 đến 6 tháng trong năm đầu tiên, sau đó hàng năm trong 1 đến 2 năm tiếp theo, và họ cũng nên đánh giá nội tiết tố lặp lại mỗi năm trong 5 năm tới. Nên cắt bỏ tuyến thượng thận nếu khối lượng mở rộng có đường kính hơn 1 cm hoặc trở nên hoạt động nội tiết tố.

U tế bào ưa crom

Liệu pháp chữa bệnh chính cho u tế bào ưa crom là phẫu thuật cắt bỏ. Để cắt bỏ thành công đòi hỏi một nỗ lực hợp tác từ bác sĩ nội tiết và bệnh nhân trước khi phẫu thuật, cũng như đội ngũ phẫu thuật và bác sĩ gây mê trong quá trình phẫu thuật. Một kết luận có lợi sẽ khó đạt được hơn đáng kể nếu tất cả các nhóm được đề cập ở trên không giao tiếp thường xuyên và đầy đủ.

Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng năm 2014 cho U tế bào ưa crom từ Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi (thủ thuật xâm lấn tối thiểu) cho hầu hết các khối u tuyến thượng thận, trừ khi chúng xâm lấn hoặc lớn hơn 6,0 cm.

Điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng các khối u lớn hơn có thể được điều trị bằng cách sử dụng một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, nhưng nhóm nghiên cứu phải được chuẩn bị để chuyển sang một hoạt động mở nếu cần thiết. Trừ khi khối u nhỏ, không xâm lấn và ở vị trí dễ thao tác, một phương pháp tiếp cận mở (kỹ thuật phẫu thuật thông thường) hiện đang được chọn cho bệnh ngoài tuyến thượng thận.

Trong khi dữ liệu trước đây chỉ ra sự cần thiết của một phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu với bệnh ác tính và / hoặc di căn, nghiên cứu hiện tại cho thấy một ca phẫu thuật thành công là khả thi và dẫn đến thời gian nằm viện ngắn hơn. Các tài liệu trong thập kỷ qua cũng đã chứng minh rằng kỹ thuật robot có thể được sử dụng thành công cho các khối u tuyến thượng thận.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hoàn toàn hoặc toàn bộ thường được tiến hành; tuy nhiên, một thủ thuật được gọi là "vỏ não-tiết kiệm" có thể để lại một tàn dư của tuyến thượng thận với hy vọng tránh thay thế steroid suốt đời nếu cả hai tuyến thượng thận trái và phải được loại bỏ. Điều này đặc biệt có liên quan ở những người mắc bệnh MEN và VHL, vì họ có nhiều khả năng phát triển u tế bào ưa croms hai bên. Nguy cơ rời khỏi mô tuyến thượng thận là bệnh tái phát.

Theo một nghiên cứu thuần tập gần đây, mặc dù nguy cơ tái phát 13% ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận tiết kiệm vỏ não để điều trị u tế bào ưa crom, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót so với toàn bộ các đối tác cắt bỏ tuyến thượng thận của họ.

Tiên lượng của U tuyến thượng thận

Bệnh nhân bị u tuyến thượng thận có tiên lượng lâu dài tuyệt vời. U tuyến thượng thận không hoạt động hiếm khi được điều trị. U tuyến thượng thận không có sản xuất hormone bất thường có xác suất lần lượt là 17%, 29% và 47% hoạt động nội tiết tố trong 1, 2 và 5 năm. U tuyến thượng thận chuyển đổi thành ung thư vỏ thượng thận là rất hiếm gặp.

Kết luận

U tuyến thượng thận là một khối u lành tính thường xuyên phát triển từ vỏ thượng thận. Nó thường xuyên hơn ở người lớn, nhưng nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. U tuyến thượng thận không tiết ra tạo ra lượng hormone tối thiểu, thường không có triệu chứng và thường được phát hiện do tai nạn trên hình ảnh bụng. Các khối u tuyến thượng thận sản xuất glucocorticoids có thể bắt chước các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Cushing. Adenomas vỏ thượng thận không được coi là có khả năng ác tính.

U tuyến thượng thận thường được phân loại là khối u không hoạt động nội tiết do thực tế là phần lớn trong số chúng không hoạt động và không có triệu chứng. Các triệu chứng của u tuyến vỏ thượng thận chức năng phù hợp với các rối loạn nội tiết hỗn hợp. U tuyến vỏ thượng thận chức năng cho thấy các triệu chứng phù hợp với các hội chứng nội tiết hỗn hợp.

Trong hầu hết các ca bệnh u tuyến thượng thận được báo cáo, bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng nội tiết như cường aldosteron/Hội chứng Conn, cường cortisol/hội chứng Cushing, cường androgen/nữ tính hóa, nam tính hóa, hoặc rậm lông.

Do bản chất không có triệu chứng của chúng, hầu hết các trường hợp u tuyến thượng thận được ghi nhận được phát hiện một cách tình cờ sau khi khám nghiệm tử thi hoặc trong khi chụp ảnh y tế, cụ thể là chụp CT và chụp cộng hưởng từ. Mặc dù u tuyến vỏ thượng thận rất khó phân biệt với vỏ thượng thận bình thường, một khi được tách ra, chúng xuất hiện dưới dạng các tổn thương được bao quanh tốt.

Nhiều thực thể nguyên phát, di căn, lành tính và ác tính được bao gồm trong chẩn đoán phân biệt u tuyến thượng thận. Bởi vì di căn tuyến thượng thận có thể được xác định ở 25% bệnh nhân có tổn thương nguồn đã biết, các bác sĩ X quang phải thường xuyên xác định xem khối u tuyến thượng thận là lành tính hay ác tính. Câu hỏi có khả năng có tác động trực tiếp đến việc chăm sóc lâm sàng của bệnh nhân. Ví dụ, một cuộc kiểm tra ung thư phổi đáng kính khác có thể tiết lộ sự tồn tại của một khối u tuyến thượng thận, ngụ ý khả năng khối u di căn.

Phẫu thuật được sử dụng để điều trị một khối u tuyến thượng thận hoạt động nội tiết tố (chức năng). Liệu pháp điều trị bệnh ác tính được xác định bởi loại tế bào, sự phổ biến và vị trí của khối u tiềm ẩn. U tuyến thượng thận không chức năng không phải là tiền ung thư, và phẫu thuật cắt bỏ không được khuyến khích.