Cắt bỏ thanh quản toàn phần

Tổng quan

Phẫu thuật cắt bỏ thanh quản được gọi là phẫu thuật cắt thanh quản. Thanh quản là một phần của cổ họng có chứa dây thanh âm của bạn, cho phép bạn tạo ra âm thanh. Thanh quản là ống liên kết mũi và miệng với phổi của bạn . Nó cũng bảo vệ hệ hô hấp của bạn bằng cách giữ thức ăn và đồ uống trong thực quản và ra khỏi phổi của bạn . Phẫu thuật cắt thanh quản sẽ làm hỏng khả năng nói chuyện, nuốt và thở của bạn. Sau phẫu thuật, bạn sẽ cần học những cách mới để hoàn thành ba nhiệm vụ này.

 

Cắt thanh quản toàn phần là gì?

Mục tiêu chính của điều trị ung thư thanh quản là kiểm soát bệnh tật. Các mục tiêu thứ cấp bao gồm bảo tồn lời nói, khả năng nuốt và tránh phẫu thuật mở khí quản. Xạ trị, phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai theo truyền thống đã được sử dụng để điều trị ung thư biểu mô thanh quản.  Việc điều trị ung thư thanh quản dựa trên việc xác định chiến lược điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân, thường được thiết lập bởi kiến thức của một nhóm liên chuyên gia. Một số cân nhắc về giải phẫu, sinh lý, khu vực và nghề nghiệp đều đóng một vai trò trong việc lựa chọn liệu pháp. Vị trí và kích thước của khối u chính, cũng như sức khỏe của các hạch bạch huyết gần đó, là những yếu tố cần thiết nhất quyết định lựa chọn trị liệu. Ung thư biểu mô giai đoạn đầu trước đây được điều trị bằng bức xạ bên ngoài, với phẫu thuật dành riêng cho việc cứu hộ. Mặt khác, bệnh ác tính tiến triển thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản hoàn toàn, sau đó là điều trị bức xạ sau phẫu thuật.  Sự nhấn mạnh cho các phương pháp điều trị cho các khối u thanh quản ác tính đã chuyển sang "bảo tồn nội tạng" trong thập kỷ qua. Phẫu thuật vi phẫu laser xuyên miệng (TOLM) và phẫu thuật robot xuyên miệng (TORS) là hai phương pháp điều trị đã mở rộng các lựa chọn phẫu thuật. Cắt thanh quản toàn phần vẫn là một lựa chọn như liệu pháp đầu tay ở những người không phải là ứng cử viên cho các phương pháp bảo tồn nội tạng hoặc những người thất bại trong cách tiếp cận bảo thủ hơn. 

 

Giải phẫu vùng cổ

Thanh quản nằm ở cổ trước và kết nối hầu họng kém hơn với khí quản cổ tử cung. Có sáu "vòng" sụn, ba trong số đó không ghép đôi (tuyến giáp, sụn nhẫn và nắp thanh môn) và ba trong số đó được ghép nối (sụn phễu, sụn chêm, sụn sừng). Mô liên kết và cơ bao quanh mỗi sụn. Mặc dù xương xương móng, được kết nối với sụn tuyến giáp thông qua màng thyroxương móng, không phải là một thành viên của khung thanh quản, nhưng nó rất quan trọng trong chức năng nuốt của đường ngã ba hầu họng trên.  Thanh quản được phân loại thành ba khu vực dựa trên sự phát triển phôi thai, mỗi khu vực có nhiều vị trí phụ:

• Thượng thanh môn: Đây là thanh quản phía trên đỉnh của tâm thất. Tâm thất, nếp gấp tiền đình, sụn phễu, nếp gấp sụn phễu nắp thanh môn và thượng thanh môn đều là một phần của nó.
• Thanh môn: Điều này được tạo thành từ dây thoại cũng như các ủy ban trước và sau.
• Hạ thanh môn: Nó chạy từ đường viền kém hơn thanh môn đến đường viền dưới của sụn sụn nhẫn.

Niêm mạc bề mặt của thanh quản được tạo thành từ biểu mô vảy với các tuyến nhầy xen kẽ. Biểu mô vảy phân tầng lót các hợp âm giọng nói chính hãng. Nhánh bên trong của dây thần kinh thanh quản cấp trên cung cấp các dây thần kinh cảm giác cho thanh quản siêu thanh quản (dây thần kinh của Galli-Curci). Các dây thần kinh thanh quản vượt trội và tái phát nuôi dưỡng niêm mạc của dây thanh âm thực tế với nguồn cung cấp thần kinh cảm giác kép. Mặt khác, thanh quản dưới thanh môn nhận được đầu vào cảm giác từ dây thần kinh thanh quản tái phát. Ngoại trừ dây thần kinh thanh quản tái phát, Ngoại trừ cơ nhẫn giáp được bẩm sinh bởi nhánh thanh quản ngoài của dây thần kinh thanh quản trên, cơ nội tại thanh quản được bẩm sinh bởi dây thần kinh thanh quản tái phát. Việc cung cấp máu cho thanh quản đến từ các nhánh của động mạch tuyến giáp trên và dưới.

Thanh quản siêu thanh quản chứa một mạng lưới bạch huyết dày đặc chảy vào các hạch bạch huyết cấp II và III. Mạng bạch huyết thanh môn khá mỏng, đặc biệt là gần rìa tự do của dây thanh âm chính hãng, không có bạch huyết. Các hạch bạch huyết của thanh quản dưới thanh môn chảy vào các hạch bạch huyết cạnh khí quản và sâu.

 

Tại sao Cắt thanh quản toàn phần được thực hiện?

Một phẫu thuật cắt thanh quản hoàn chỉnh được khuyến nghị cho những người có:

• Ung thư thanh quản tiến triển hoặc vùng dưới họng với sự xâm lấn của sụn tuyến giáp hoặc sụn nhẫn và mô mềm thanh quản thêm.
• Xạ trị hoặc hóa trị liệu không hiệu quả;
• Các khối u mở rộng của các thực thể mô học không đáp ứng với liệu pháp bảo tồn.
• Sarcoma mô mềm, sarcom sụn, khối u ác tính, ung thư biểu mô tuyến,  khối u nội tiết thần kinh tế bào lớn và khối u của tuyến nước bọt nhỏ là các phân nhóm mô bệnh học của bệnh ung thư đã cho thấy khả năng chống bức xạ.
• Chấn thương thanh quản nghiêm trọng ngăn ngừa sửa chữa nội tạng hiệu quả.
• Bệnh nhân không có giọng nói và hít sặc dai dẳng do các dây thần kinh sọ não IX, X và XI bị liệt.
• Nhiễm papillomavirus thanh quản tái phát với tăng nguy cơ xâm lấn khí quản.

 

Các biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần là gì?

Sự tồn tại của các khối u đồng bộ không thể chữa được hoặc di căn xa, tình trạng chung kém dẫn đến nguy cơ gây mê đáng kể, một khối u bao bọc động mạch cảnh thông thường hoặc trong, hoặc xâm nhập vào các vùng sâu của lưỡi đều là những chống chỉ định với phẫu thuật.

 

Chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần

Cắt thanh quản là một phương pháp điều trị lâu dài có thể kéo dài từ năm đến mười hai giờ. Thủ thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Đó là, bạn sẽ bất tỉnh và sẽ không gặp phải bất kỳ sự khó chịu nào trong quá trình này. Trước khi hoạt động, nhóm chăm sóc sức khỏe của bạn sẽ tiến hành một loạt các xét nghiệm để kiểm tra sức khỏe của bạn. Bạn cũng sẽ gặp gỡ các chuyên gia tư vấn như nhà trị liệu ngôn ngữ và chuyên gia nuốt để giúp bạn chuẩn bị cho cuộc sống sau khi cắt thanh quản. Bệnh nhân được đặt trên bàn mổ trong khi được gây mê nội khí quản toàn thân thông qua ống thông hầu họng.  Nếu dự kiến khó đặt nội khí quản do suy đường thở, cần phải mở khí quản trước phẫu thuật với thuốc gây tê cục bộ và chuẩn bị co mạch.

Các biện pháp chuẩn bị bao gồm:

• Xét nghiệm máu thường xuyên và xét nghiệm máu
• Khám lâm sàng
• Sau phẫu thuật, bạn sẽ được tư vấn cai thuốc lá cũng như tư vấn dinh dưỡng để giúp bạn ăn một chế độ ăn uống cân bằng.
• Nhịn ăn vào đêm trước khi phẫu thuật trong khi tạm thời ngừng một số loại thuốc như aspirin, ibuprofen và chất làm loãng máu

Thông báo cho bác sĩ nếu bạn bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào, chẳng hạn như thuốc kháng sinh, thuốc gây mê hoặc thuốc giảm đau.

 

Các thủ thuật cho phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thanh quản là gì?

Toàn bộ thanh quản, bao gồm các cơ dây đeo trước thanh quản và các hạch bạch huyết trong chuỗi cổ, được loại bỏ trong quá trình điều trị cắt thanh quản toàn phần thông thường (mức II, III và IV). Vết rạch hình chữ U Gluck - Sorenson là vết rạch da thường được sử dụng nhất để cắt thanh quản hoàn toàn. Vết mổ bắt đầu ở đỉnh của xương chũm, tiếp tục ở đường viền trước của cơ ức đòn chũm cao hơn tới 1 đến 2 cm so với rìa trên của rãnh xương ức và được lặp lại ở phía bên kia. Khí quản sẽ được kết hợp trong vết mổ da nếu phẫu thuật mở khí quản được thực hiện trước khi điều trị này. Vạt phải được nâng lên trong mặt phẳng dưới lớp dưới màng cứng, trực tiếp trên các tĩnh mạch cổ trước và ngoài. Kết quả là, các tĩnh mạch cổ trước và ngoài, cần được liên kết với các mô bên dưới, cung cấp sự mạch máu của vạt.  Để có được quyền truy cập từ xương móng đến hõm ức, các vạt da trên và dưới được nâng lên.

Việc huy động thanh quản bắt đầu vượt trội bằng cách ngắt kết nối các cơ liên kết với mặt trên của xương xương móng. Động mạch tuyến giáp cao cấp và nhánh thanh quản cấp trên của nó được phân lập bằng cách bóc tách. Chúng được dán nhãn, mổ xẻ và thắt (xác định và thắt các mạch này sẽ giảm thiểu xuất huyết trong quá trình huy động thanh quản). Các hạch bạch huyết cổ sâu ở cấp độ II, III và IV được mổ xẻ và đẩy về phía mẫu vật sau khi cơ ức đòn chũm được kéo về phía bên để lộ vỏ động mạch cảnh. Các cơ ức móng và ức giáp được phân chia thấp ở cổ càng khả thi khi quá trình bóc tách tiến triển.  Tuyến giáp được lấy ra khỏi khí quản sau khi động mạch tuyến giáp dưới bị tách ra và thắt lại. Cuối cùng, hai kẹp được sử dụng để tách eo đất tuyến giáp. Khí quản cổ tử cung được tiếp xúc sau khi eo đất được chia. Đốt điện được sử dụng để tách cơ co thắt kém hơn khỏi rìa sau của sụn tuyến giáp ở cả hai bên.

Một vết mổ được tạo ra ở thành khí quản trước ở mức độ được xác định bởi mức độ thấp hơn của khối u. Khí quản được tách xiên, để lại một bức tường phía trước ngắn và một bức tường sau dài để vát các thành khí quản bên vượt trội và tăng khả năng mở khí quản. Chỉ khâu nylon bị gián đoạn được sử dụng để đảm bảo khí quản xa đến rìa da của phẫu thuật mở khí quản vĩnh viễn.  Bóc tách sắc nét được sử dụng để tách khí quản gần và thanh quản khỏi thực quản cổ tử cung.

Cuối cùng, tùy thuộc vào vị trí của khối u, lối vào hầu họng được thực hiện hoặc là rãnh hoặc vùng sụn nhẫn sau. Sau khi vào hầu họng, vết mổ niêm mạc được tiếp tục dọc theo ngoại vi thanh quản cho đến khi lỗ mở đủ lớn để cho phép một chất rút vào hầu họng. Thanh quản sau đó được loại bỏ bằng cách phân chia các phần đính kèm niêm mạc của nó dưới thị lực trực tiếp. Một chọc dò khí quản (TEP) được tiến hành nếu nó được lên kế hoạch. Khiếm khuyết hầu họng được sửa chữa, lý tưởng là ngang.  Với sự chú ý lớn, một chỉ khâu đảo ngược Connell đang chạy (đúng hoặc sửa đổi) với 3-0 Vicryl được sử dụng để bịt kín khiếm khuyết hầu họng bắt đầu kém hơn. Dẫn lưu hút được đặt bên cổ họng sau khi hầu họng được đóng lại, thú mỏ vịt được đóng lại bằng chỉ khâu Vicryl bị gián đoạn và da được đóng lại bằng chỉ khâu nylon bị gián đoạn. 

 

Những rủi ro và tác dụng phụ của Cắt thanh quản toàn phần là gì?

Chảy máu, phù nề sau phẫu thuật và suy đường thở là những hậu quả ban đầu thường gặp sau khi phẫu thuật cắt thanh quản hoàn toàn. Những điều này cần được kiểm tra chặt chẽ, đặc biệt là trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Khuyến cáo sử dụng corticosteroid để giảm phù nề sau phẫu thuật và tổn thương đường thở, tụ máu hoặc huyết thanh, cần được phẫu thuật sơ tán càng sớm càng tốt, nhiễm trùng vết thương do tiếp xúc với vết thương trước phẫu thuật với vi khuẩn, có thể được giảm thiểu bằng cách bao phủ kháng sinh phổ rộng, và lỗ rò hầu họng; tổng số bệnh nhân cắt thanh quản có nguy cơ bị khử dây chỉ khâu họng với kết quả là sự phát triển của lỗ rò họng bị ảnh hưởng bởi sự căng thẳng trên đường chỉ khâu họng, thiết kế đóng họng ("T" đóng hoặc đóng ngang), xạ trị hoặc hóa trị liệu trước đó, trạng thái dinh dưỡng của bệnh nhân và sự tồn tại của các bệnh đi kèm y tế (ví dụ: bệnh tiểu đường ). Việc áp dụng vạt cơ ngực để hỗ trợ đường chỉ khâu họng có thể làm giảm nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của lỗ rò họng qua da. Hẹp thực quản, hẹp khí khổng và suy giáp là những vấn đề muộn.

 

Mất bao lâu để phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thanh quản để hồi phục?

Phần lớn bệnh nhân cắt thanh quản dành vài ngày đầu tiên trong đơn vị chăm sóc quan trọng (ICU). Huyết áp, nhịp tim, hô hấp và các chỉ số quan trọng khác sẽ được bác sĩ theo dõi liên tục. Sau phẫu thuật, bạn sẽ nhận được oxy qua lỗ khí. Trong khi cổ họng của bạn lành lại, bạn sẽ không thể ăn qua miệng. Dinh dưỡng sẽ được cung cấp thông qua một ống cho ăn đi từ mũi đến dạ dày của bạn hoặc được đưa trực tiếp vào dạ dày của bạn. Cổ của bạn sẽ sưng lên và khó chịu. Khi cần thiết, bạn sẽ được cung cấp thuốc giảm đau.

Khi sức khỏe của bạn được cải thiện, bạn sẽ được chuyển đến một phòng bệnh tiêu chuẩn. Sau phẫu thuật, bạn sẽ phải ở trong bệnh viện khoảng 10 ngày. Trong giai đoạn này, bạn sẽ tiếp tục hồi phục và học lại cách nuốt. Sau đó, bắt đầu học cách giao tiếp mà không cần sử dụng thanh quản của bạn.  Bác sĩ và y tá của bạn sẽ khuyến khích bạn đi bộ xung quanh để ngăn ngừa cục máu đông, giảm nguy cơ viêm phổi và giúp bạn thích nghi với khí khổng và các kỹ thuật thở mới. Ra khỏi giường và di chuyển xung quanh là rất quan trọng để phục hồi chức năng. Điều trị vật lý, cũng như trị liệu ngôn ngữ và ngôn ngữ, có thể được cung cấp.

 

Chăm sóc khí khổng

Học cách chăm sóc khối u là một khía cạnh quan trọng của quá trình phục hồi chức năng sau khi phẫu thuật cắt thanh quản. Lỗ khí khổng có thể truyền vi trùng và vi rút vào cơ thể bạn, có khả năng dẫn đến bệnh tật. Loại vấn đề này có thể tránh được với điều trị thích hợp. Bạn nên lau lề của lỗ khí bằng gạc, xà phòng nhẹ và nước. Loại bỏ lớp vỏ và chất nhầy thêm một cách cẩn thận. Đây là thứ mà bình xịt nước mặn có thể hỗ trợ. Lớp vỏ có thể cản trở luồng không khí đến phổi. Chuyên gia chăm sóc sức khỏe của bạn nên cung cấp cho bạn các hướng dẫn cụ thể cũng như lời khuyên về những việc cần làm trong trường hợp khẩn cấp. Ho có thể giúp tiết chất nhầy ra khỏi lỗ khí. Nếu bạn không thể ho mạnh, bạn có thể cần phải hút khí khổng ra bằng tay.  Bác sĩ chăm sóc sức khỏe của bạn có thể chỉ cho bạn cách hút đúng cách để tránh nhiễm trùng.

Không khí ẩm hỗ trợ trong việc ngăn ngừa lớp vỏ khí khổng. Sử dụng máy tạo độ ẩm trong nhà của bạn, đặc biệt là trong phòng ngủ của bạn vào ban đêm. Trong một thời gian giới hạn, bác sĩ có thể khuyên bạn nên đeo khẩu trang đặc biệt phân phối không khí ẩm trực tiếp đến lỗ khí của bạn. Điều này có nhiều khả năng hơn khi một khối u vừa được cài đặt. Mặt nạ sẽ không cần thiết sau khi vùng da bao quanh lỗ khí của bạn "trưởng thành" hoặc quen với không khí khô.

 

Phục hồi chức năng nói

Nó có thể khó khăn để giao tiếp sau khi cắt thanh quản. Bạn không thể tạo ra những tiếng ồn tương tự nếu không có thanh quản của bạn. Bất cứ ai đã từng trải qua loại phẫu thuật này đều có thể học cách giao tiếp. Có một số chiến lược để giao tiếp:

• Giao tiếp phi ngôn ngữ

Cử chỉ, nét mặt và bảng hình ảnh là những ví dụ về giao tiếp phi ngôn ngữ, cũng như nói lời mà không cần sử dụng giọng nói của bạn. Giao tiếp phi ngôn ngữ cũng có thể bao gồm chữ viết tay hoặc gõ trên máy tính. Tại một số thời điểm trong quá trình chữa lành thể chất, mỗi bệnh nhân cắt thanh quản phải sử dụng giao tiếp phi ngôn ngữ.

• Bài phát biểu từ thực quản

Một số cá nhân học "lời nói thực quản." Một người sử dụng không khí từ miệng và bẫy nó trong cổ họng và thực quản trên để tạo ra kiểu nói này. Rung động được tạo ra bởi sự giải phóng không khí có kiểm soát, và lời nói có thể được tiến hành bằng miệng, lưỡi và môi.  Nói thực quản rất khó để thành thạo, nhưng nó có hiệu quả.

• Thanh quản điện tử

Loại lời nói này có thể được sử dụng ngay sau ba đến năm ngày sau khi phẫu thuật. Bạn đặt thiết bị vào cổ hoặc sử dụng bộ chuyển đổi miệng. Khi bạn nói, nó sẽ cải thiện lời nói của bạn. Giọng nói được tạo ra sẽ có vẻ tự động và robot, nhưng nó rất đơn giản để tìm hiểu và sử dụng. Nó có thể là một lựa chọn ngắn hạn tuyệt vời cho một số người cũng như một câu trả lời dài hạn cho những người khác.

• Lời nói TEP

Việc chọc thủng khí quản do phẫu thuật gây ra được sử dụng trong lời nói TEP (TEP). Thông qua TEP, van một chiều được giới thiệu. Van này cho phép không khí từ khí quản đi vào thực quản nhưng ngăn không cho vật liệu thực quản, chẳng hạn như thực phẩm và đồ uống, xâm nhập vào phổi.  Những thiết bị này thường được kết hợp với một bộ phận giả giọng nói, hỗ trợ giao tiếp. Các khí khổng được bao phủ bởi các bộ phận giả.

Mọi người có thể học cách di chuyển không khí từ phổi vào thực quản bằng cách đóng lỗ từ bên ngoài bằng cách tập luyện, cho phép các rung động được coi là lời nói. Bộ phận giả bằng giọng nói rảnh tay tạo ra lời nói bằng cách sử dụng các lượng áp suất không khí thay đổi đã được phát triển. Nếu bạn quan tâm, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ để xác định xem chân giả thanh âm có phù hợp với bạn không.  

 

Kết luận

Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là một phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ được ghi nhận đầy đủ. Chuyên môn và kinh nghiệm của đội ngũ chăm sóc sức khỏe liên chuyên nghiệp gần như chắc chắn sẽ yêu cầu ý kiến đóng góp từ bác sĩ phẫu thuật đầu và cổ, bác sĩ phổi, bác sĩ ung thư, bác sĩ X quang, bác sĩ xạ trị và bác sĩ bệnh học. Nhóm nghiên cứu phải đánh giá các đặc điểm cơ bản của ung thư thanh quản cũng như các phản ứng dự kiến đối với các liệu pháp khác nhau. Các nhà trị liệu ngôn ngữ và nuốt, chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ tâm thần và chăm sóc điều dưỡng chuyên ngành đều là những thành phần quan trọng của kế hoạch trị liệu. Giao tiếp liên chuyên nghiệp là điều cần thiết trong điều trị ung thư thanh quản. Tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân cắt thanh quản là đáng khích lệ. Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tắc nghẽn khí khổng, có thể cắt đứt sự tiếp cận oxy đến phổi. Giáo dục tốt và điều trị liên tục là điều cần thiết để duy trì chất lượng cuộc sống tuyệt vời sau phẫu thuật.  Học cách sống mà không có thanh quản có thể đáng sợ, khó chịu và khó khăn, nhưng nó có thể làm được. Nhiều tổ chức y tế cung cấp các nhóm hỗ trợ cho những người đã phẫu thuật cắt thanh quản.