Sarcoma xương

Tổng quan

Ung thư xương nguyên phát ở trẻ em thường gặp nhất là osteosarcoma, phát sinh từ các tế bào trung mô hình thành xương nguyên thủy (tạo ra chất dạng xương). Nó có thể được phân loại là nguyên phát (không có bệnh lý xương tiềm ẩn) hoặc thứ cấp (bệnh lý cơ bản đã trải qua thoái hóa / chuyển đổi ác tính), chiếm khoảng 20% của tất cả các khối u xương nguyên phát.

Osteosarcoma biểu hiện theo cách rất không đồng nhất, cho phép nó được chia thành các nhóm con khác nhau dựa trên mức độ khác biệt, vị trí trong xương và phương sai mô học. Sự xuất hiện hình ảnh, nhân khẩu học và hoạt động sinh học của các sarcoma này rất khác nhau khi so sánh với các khối u xương khác.

Lựa chọn điều trị và sống sót đã được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây nhờ những nỗ lực không ngừng của một số chuyên gia y tế, phẫu thuật và khoa học. 

Dịch tễ học của Sarcoma xương

Sự phân bố tuổi của osteosarcoma là hai phương thức. Đỉnh điểm ban đầu xảy ra trong độ tuổi từ 10 đến 14, trùng với sự tăng trưởng tuổi dậy thì. Phân nhóm này chiếm phần lớn các osteosarcoma chính. Tỷ lệ mắc osteosarcoma ở trẻ em từ 0 đến 14 tuổi là bốn trường hợp trên một triệu người, bất kể dân tộc hay giới tính. Đối với trẻ em từ 0 đến 19 tuổi, tỷ lệ này tăng lên năm trường hợp trên một triệu người mỗi năm.

Đỉnh điểm đáng chú ý tiếp theo xảy ra ở những người trên 65 tuổi, khi sự xuất hiện của osteosarcoma có nhiều khả năng là ác tính thứ phát do thoái hóa ác tính của bệnh Paget, các vị trí nhồi máu xương, v.v. Tuổi của bệnh nhân đã được quan sát để kết nối với sự sống còn; Người già có tỷ lệ sống sót thấp nhất. Tỷ lệ tử vong do osteosarcoma đã liên tục giảm với tốc độ khoảng 1,3% mỗi năm. Bất kể giới tính, tỷ lệ sống sót tổng thể 5 năm là khoảng 68%.

Osteosarcoma là bệnh ác tính vị thành niên phổ biến thứ bảy, chiếm khoảng 2,4% của tất cả các khối u nhi khoa. Ung thư phổ biến nhất là bệnh bạch cầu (30%), tiếp theo là các khối u ác tính hệ thần kinh trung ương (22,3%), u nguyên bào thần kinh (7,3%), khối u Wilms (5,6%), u lympho không Hodgkin (4,5%), rhabdomyosarcoma (3,1%) và u nguyên bào võng mạc (2,8%).

Với tỷ lệ mắc bệnh là 6,8 trường hợp trên một triệu người, người da đen là nhóm dân tộc có nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi osteosarcoma. Người Gốc Tây Ban Nha đứng thứ hai, với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5 trường hợp trên một triệu người. Ung thư này ảnh hưởng đến người da trắng với tỷ lệ 4,6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm.

Tỷ lệ mắc osteosarcoma trước đây đã được báo cáo là lớn hơn ở nam giới so với nữ giới, với 5,4 trường hợp trên một triệu nam giới và 4 trường hợp trên một triệu nữ, tương ứng.

Đặc điểm sinh lý bệnh và hình ảnh học của Osteosarcoma

Osteosarcomas phổ biến hơn ở các vị trí phát triển xương, có thể vì sự tăng sinh làm cho các tế bào nguyên bào xương ở vị trí này có nhiều khả năng bị đột biến có thể dẫn đến biến đổi tế bào (gen RB và gen p53 thường liên quan).

Khối u có thể nằm ở cuối xương dài (thường là trong siêu hình). Nó thường ảnh hưởng đến đầu gần của xương chày hoặc mùn, hoặc đầu xa của xương đùi. Trong 60% trường hợp, osteosarcoma ảnh hưởng đến khu vực xung quanh đầu gối, 15% ở hông, 10% ở vai và 8% ở hàm. Do các khối u cay của xương vôi hóa tỏa ra ở góc phải, khối u xuất hiện rắn, cứng và không đều ("cây linh sam", "ăn sâu bướm" hoặc "mặt trời bùng nổ" nhìn vào kiểm tra tia X). Những góc vuông này kết hợp để tạo ra một tam giác Codman, đó là điển hình nhưng không chẩn đoán osteosarcoma. Các mô xung quanh đã bị xâm lấn.

Sự hiện diện của chất dạng xương (hình thành xương) trong khối u là một đặc điểm vi mô đặc trưng của osteosarcoma. Các tế bào khối u rất đa hình (bất sản), với nhiều phân bào bất thường. Những tế bào này tạo ra xương do u tạo chất dạng xương, được đặc trưng bởi các bè xương không đều (vô định hình, bạch cầu ái toan / hồng) có hoặc không có vôi hóa cốt lõi (hematoxylinophilic / blue, granular).

Chất nền xương chứa các tế bào khối u. Khối u có thể được đặc trưng dựa trên các đặc điểm của các tế bào khối u (cho dù chúng giống với tế bào xương, tế bào sụn hoặc tế bào nguyên bào sợi). Các tế bào lớn giống như hủy cốt bào đa nhân có thể được nhìn thấy trong osteosarcomas. 

Nguyên nhân của Sarcoma xương là gì?

Một số tổ chức nghiên cứu đang xem xét các tế bào gốc ung thư và khả năng tạo ra khối u, cũng như các gen và protein gây ra các kiểu hình riêng biệt:

• Xạ trị cho các điều kiện không liên quan có thể là một nguyên nhân hiếm gặp.
• Một nhiễm sắc thể đánh dấu siêu số nhỏ hoặc nhiễm sắc thể que khổng lồ có mặt trong các tế bào khối u của hệ điều hành cấp thấp bao gồm hệ điều hành trung tâm cấp thấp và hệ điều hành màng ngoài xương mang nhiều gen có khả năng gây ung thư khác nhau và được cho là góp phần vào sự phát triển của các hệ điều hành này.
• Các trường hợp gia đình mà việc xóa nhiễm sắc thể 13q14 làm bất hoạt gen u nguyên bào võng mạc có liên quan đến nguy cơ phát triển osteosarcoma cao.
• Loạn sản xương, bao gồm bệnh Paget của xương, loạn sản xơ, loạn sản sụn, và di truyền nhiều lồi xương, làm tăng nguy cơ osteosarcoma.
• Hội chứng Li-Fraumeni (đột biến TP53 mầm bệnh) là một yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của osteosarcoma.
• Hội chứng Rothmund-Thomson (tức là hiệp hội lặn tự phát của các khuyết tật xương bẩm sinh, rối loạn sản tóc và da, suy sinh dục và đục thủy tinh thể) có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh này.
• Liều lượng lớn Sr-90, có biệt danh là người tìm xương, làm tăng nguy cơ ung thư xương và bệnh bạch cầu ở động vật và được cho là làm như vậy ở người.

Không có mối liên hệ thuyết phục giữa fluor hóa nước và ung thư hoặc tử vong do ung thư, cả nói chung và đặc biệt là ung thư xương và osteosarcoma. Một loạt các nghiên cứu cho thấy hàm lượng fluoride trong nước không có mối quan hệ với osteosarcoma. Quan điểm về mối liên hệ giữa phơi nhiễm fluoride và osteosarcoma xuất phát từ một nghiên cứu năm 1990 của chương trình Độc học Quốc gia Hoa Kỳ, trong đó tìm thấy bằng chứng không thuyết phục về mối liên hệ giữa fluoride và osteosarcoma ở nam giới.

Trên thực tế, fluoride có mặt tự nhiên trong các nguồn nước, nhưng nhiều cộng đồng đã chọn thêm fluoride đến mức nó có thể giảm thiểu sâu răng. Fluoride cũng nổi tiếng với tiềm năng kích thích sản xuất xương mới. Tuy nhiên, nghiên cứu bổ sung chỉ ra rằng nước fluor không có nguy cơ osteosarcoma ở người. Phần lớn các nghiên cứu đòi hỏi phải theo dõi số lượng các trường hợp bệnh nhân osteosarcoma ở một số địa phương nhất định với nồng độ fluoride khác nhau trong nước uống.

Kết quả là, nồng độ fluoride trung bình trong các mẫu xương của bệnh nhân osteosarcoma và kiểm soát khối u không khác nhau đáng kể. Nồng độ fluoride trong xương, cũng như phơi nhiễm fluoride ở bệnh nhân osteosarcoma, đã được chứng minh là không khác gì những người khỏe mạnh. 

Dấu hiệu và triệu chứng của Sarcoma xương

Các triệu chứng osteosarcoma có thể dai dẳng trong một thời gian dài, có thể vài tuần hoặc vài tháng, trước khi bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Triệu chứng biểu hiện thường gặp nhất là đau xương, trở nên tồi tệ hơn khi tập thể dục. Cha mẹ thường lo lắng rằng con họ đã bị bong gân mắt cá chân, phát triển viêm khớp hoặc đang trải qua những cơn đau ngày càng tăng. Tiền sử chấn thương cơ xương khớp có thể có hoặc không có mặt.

Ngoại trừ biến thể dãn mạch của osteosarcoma, có liên quan đến gãy xương bệnh lý, gãy xương bệnh lý không phải là một đặc điểm chung của osteosarcoma. Do sự khó chịu, bạn có thể đi bộ với một khập khiễng. Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, sưng hoặc khối u có thể hoặc không thể được ghi lại. Các triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như những triệu chứng được tìm thấy trong u lympho (sốt, đổ mồ hôi đêm, v.v.), là khá hiếm.

Các triệu chứng hô hấp là không phổ biến, nhưng khi chúng xảy ra, chúng cho thấy sự tham gia của phổi nghiêm trọng. Các triệu chứng bổ sung là không phổ biến vì di căn đến những nơi khác là cực kỳ hiếm.

Kết quả kiểm tra thể chất thường tập trung xung quanh vị trí của khối u nguyên phát và có thể bao gồm:

• Một khối lượng sờ thấy có thể mềm và ấm có hoặc không có xung hoặc bruit quá mức, mặc dù những dấu hiệu này không đặc hiệu.
• Giảm vận động khớp.
• Bệnh bạch huyết cục bộ hoặc tại vùng (bất thường).
• Phát hiện nốt phổi di căn.

Osteosarcoma được chẩn đoán như thế nào?

Hướng dẫn năm 2020 của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia để đánh giá ban đầu về Osteosarcoma (Phiên bản 1.2020):

Bệnh sử lâm sàng và khám sức khỏe

Phân tích trong phòng thí nghiệm về nồng độ Lactate Dehydrogenase (LDH) và Phosphatase kiềm (ALP):

Trong nghiên cứu đầu tiên, các dấu hiệu sinh hóa như phosphatase kiềm huyết thanh (ALP) và lactate dehydrogenases (LDH) được đánh giá vì chúng đưa ra bằng chứng để chẩn đoán và tiên lượng. Do hoạt động nguyên bào xương tăng lên liên quan đến osteosarcoma, nồng độ ALP sẽ tăng lên. Mức độ cực kỳ cao có liên quan đến gánh nặng khối u lớn và thường được coi là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Nó cũng rất quan trọng để đánh giá mức độ dấu ấn sinh học sau này trong quá trình điều trị, vì mức độ có thể giảm khi điều trị thành công hoặc tăng lên với bệnh còn sót lại hoặc tái phát.

Chẩn đoán hình ảnh của vị trí khối u nguyên phát:

• X quang: Trong khi MRI là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán osteosarcoma, X quang thường là nghiên cứu đầu tiên có được khi một khối xương có thể được tìm thấy trong một cuộc kiểm tra thể chất. Chụp X quang thông thường của osteosarcoma có thể hiển thị các tính năng sau: phá hủy xương tủy và vỏ não, vỏ não thấm hoặc ăn sâu bướm, cấu hình "Tia nắng mặt trời" (do viêm màng ngoài tim tích cực), cấu hình "tam giác Codman" (do độ cao của màng ngoài tim cách xa xương), tổn thương thẩm thấu "mịn" hoặc "giống như đám mây", khối mô mềm, vôi hóa xương.

• Chụp cộng hưởng từ: sau khi xác định một tổn thương đáng ngờ trên máy chụp X quang, MRI có thể cần thiết để đặc trưng thêm. MRI là một công cụ không thể thiếu để xác định mức độ của một khối u bên trong và bên ngoài xương. Toàn bộ xương liên quan, cũng như một khớp ở trên và một khớp dưới khối u, nên được đưa vào nghiên cứu để không bỏ qua các tổn thương "bỏ qua". 

MRI có thể phân định chính xác và chính xác mức độ khối u trong các mô mềm liền kề, sự tham gia của khớp, cho dù khối u có vượt qua physis hay không, gần với bó mạch máu thần kinh gần nhất. Gần như mọi khía cạnh của điều trị đều có thể được đánh giá bằng MRI, từ đánh giá trước phẫu thuật để cắt bỏ chi tiết kiệm đến mức độ đáp ứng hóa trị dưới dạng hoại tử khối u, co rút và cải thiện lật úp. Các trình tự truyền thống thu được trong MRI của osteosarcoma có thể chứng minh như sau:

Hình ảnh có trọng số T1

1. Thành phần mô mềm không thẩm thấu: cường độ tín hiệu trung gian
2. Thành phần chất dạng xương: cường độ tín hiệu thấp
3. Phù nề quanh ul: cường độ tín hiệu trung gian
4. Xuất huyết rải rác: cường độ tín hiệu thay đổi dựa trên mãn tính

Hình ảnh có trọng số T2

1. Thành phần mô mềm không thẩm thấu: cường độ tín hiệu cao
2. Thành phần chất dạng xương: cường độ tín hiệu thấp
3. Phù nề quanh u: cường độ tín hiệu cao

• Chụp cắt lớp vi tính (CT): CT thường được sử dụng để hỗ trợ lập kế hoạch sinh thiết và dàn dựng bệnh. Trừ khi tổn thương thẩm thấu trong vấn đề chủ yếu là lytic, CT có thể không thêm đáng kể để đánh giá trực tiếp khối u sau khi chụp X quang và MRI. Một lượng nhỏ vật liệu khoáng hóa có thể không phát hiện được trên phim trơn và MRI trong trường hợp tổn thương lytic. CT của ngực, mặt khác, là phương thức được lựa chọn để đánh giá di căn.

Hình ảnh hạt nhân:

• Chụp cắt lớp phát xạ Positron: Hình ảnh PET là một loại hình ảnh y học hạt nhân phát hiện các tổn thương chuyển hóa cao. Nó là một công cụ quan trọng để đánh giá kích thước khối u và sàng lọc các bất thường tinh tế nếu một khối đáng ngờ được xác định trên hình ảnh chẩn đoán đầu tiên. PET rất hữu ích sau này trong quá trình điều trị để phát hiện tái phát.

• Xạ hình xương: Technetium 99 methylenediphosphonate (Tc99 MDP) xạ hình xương là một phương thức hình ảnh hiệu quả và có sẵn để phát hiện di căn xương. Nó là một thay thế ít tốn kém hơn nhưng ít cụ thể hơn cho hình ảnh PET.

Sinh thiết osteosarcoma:

Sinh thiết là cần thiết khi kiểm tra thể chất, phân tích phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thiết lập sự tồn tại của một tổn thương tương thích với osteosarcoma. Để giảm thiểu sự tái phát do có thể gieo hạt của đường này với các tế bào ung thư, điều trị phẫu thuật cuối cùng phải liên quan đến việc cắt bỏ đường sinh thiết, cần được xăm để dễ dàng nhận dạng. Bác sĩ phẫu thuật làm sinh thiết lý tưởng nên là cùng một người thực hiện cắt bỏ, để họ quen thuộc với quá trình và phạm vi sinh thiết.

Do tỷ lệ chính xác cao, một cách tiếp cận mở để sinh thiết theo truyền thống được cho là sự thay thế tốt nhất. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nghiên cứu đã phát hiện ra rằng một kỹ thuật mở có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các vấn đề như nhiễm trùng, chữa lành vết thương kém và gieo hạt tế bào khối u của vị trí này.

Kết quả là, sinh thiết lõi đã thay thế phần lớn kỹ thuật mở thông thường, không chỉ vì giảm nguy cơ ô nhiễm tế bào khối u của giường phẫu thuật, mà còn vì chi phí rẻ hơn và thời gian phục hồi ngắn hơn. Nó đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật tiết kiệm chi, trong đó càng nhiều mô địa phương càng tốt nên được lưu lại một cách an toàn nhất có thể.

Điều quan trọng, nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng khát vọng kim mịn không hiệu quả để sinh thiết vì nó không cung cấp đủ mẫu mô để chẩn đoán đáng tin cậy. Sau khi sinh thiết, các nhà bệnh lý học nên nghiên cứu các mẫu mô ở định dạng tươi hoặc đông lạnh để chẩn đoán kết luận, phân loại và mô học, tất cả đều sẽ ảnh hưởng đến phương pháp điều trị y tế và phẫu thuật. 

Điều trị osteosarcoma

Việc điều trị lựa chọn cho osteosarcoma là một phẫu thuật triệt để toàn bộ cắt bỏ khối u. Mặc dù khoảng 90% bệnh nhân có thể phẫu thuật trục vớt chi, các vấn đề như nhiễm trùng, nới lỏng chân tay giả và không liên minh, hoặc tái phát khối u cục bộ có thể cần phẫu thuật thêm hoặc cắt cụt chi.

Mifamurtide được dùng cho bệnh nhân sau khi phẫu thuật để loại bỏ một khối u, và nó được sử dụng với hóa trị liệu để tiêu diệt bất kỳ tế bào ung thư còn sót lại, làm giảm nguy cơ tái phát. Ngoài ra, khi khối u đã được loại bỏ, phẫu thuật xoay vòng là một khả năng.

Bệnh nhân bị osteosarcoma được hưởng lợi từ chuyên môn của một bác sĩ ung thư y tế và một bác sĩ ung thư chỉnh hình có kinh nghiệm điều trị sarcomas. Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại là hóa trị tân dược (hóa trị được quản lý trước khi phẫu thuật), tiếp theo là phẫu thuật cắt bỏ. Tỷ lệ hoại tử tế bào khối u (chết tế bào) được tìm thấy trong khối u sau phẫu thuật cho thấy tiên lượng và cũng thông báo cho bác sĩ ung thư về việc có nên thay đổi phác đồ hóa trị sau phẫu thuật hay không.

Khi có thể, phẫu thuật chỉnh hình cứu hộ chi (hoặc cắt cụt chi trong một số trường hợp) được kết hợp với sự kết hợp của methotrexate liều cao với cứu hộ leucovorin, cisplatin nội động mạch, adriamycin, ifosfamide với mesna, BCD (bleomycin, cyclophosphamide, dactinomycin), etoposide và muramyl tripeptide. Rotationplasty là một lựa chọn. Nếu tỷ lệ hoại tử thấp, ifosfamide có thể được dùng như một liệu pháp bổ trợ.

Mặc dù hiệu quả điều trị osteosarcoma, nó có một trong những tỷ lệ sống sót ung thư ở trẻ em thấp nhất. Tỷ lệ sống sót sau 10 năm được ghi nhận tốt nhất là 92%; phương pháp điều trị được sử dụng là một phác đồ nội động mạch chuyên sâu điều chỉnh liệu pháp dựa trên phản ứng động mạch. Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ sống sót không có sự kiện ba năm thay đổi từ 50 đến 75 phần trăm, trong khi tỷ lệ sống sót năm năm dao động từ 60 đến 85 phần trăm. Nhìn chung, 65-70% bệnh nhân được điều trị cách đây 5 năm vẫn còn sống cho đến ngày nay. Đây là những tỷ lệ sống sót điển hình thay đổi đáng kể dựa trên tỷ lệ hoại tử cá nhân.

Filgrastim và pegfilgrastim cải thiện mức độ bạch cầu và bạch cầu trung tính. Thiếu máu có thể được điều trị bằng truyền máu và epoetin alfa. Nghiên cứu tính toán của một bảng điều khiển các dòng tế bào osteosarcoma cho thấy các mục tiêu điều trị phổ biến và cụ thể mới (proteomic và di truyền) trong osteosarcoma, trong khi kiểu hình cho thấy sự liên quan lớn hơn đối với môi trường vi mô khối u. 

Tiên lượng osteosarcoma

Tiên lượng được chia thành ba nhóm:

Giai đoạn I: osteosarcoma rất hiếm và bao gồm osteosarcoma màng xương hoặc osteosarcoma trung tâm cấp thấp. Nó có tiên lượng tuyệt vời (>90%) với cắt bỏ rộng.

Giai đoạn II:  Tiên lượng được xác định bởi vị trí của khối u (xương chày gần, xương đùi, xương chậu, v.v.), kích thước của khối u và mức độ hoại tử do hóa trị liệu tân dược gây ra. Các đặc điểm bệnh lý khác, chẳng hạn như mức độ p-glycoprotein, cho dù khối u dương tính với cxcr4, hoặc Her2 dương tính, cũng rất cần thiết, vì chúng có liên quan đến di căn phổi xa.

Bệnh nhân bị osteosarcoma di căn có tiên lượng tốt hơn khi họ có thời gian di căn lâu hơn (lớn hơn 12 tháng đến 4 tháng), di căn ít hơn và có thể hồi phục. Tốt hơn là có ít di căn hơn là độ trễ dài hơn để di căn. Những người đã được điều trị trong một thời gian dài hơn (hơn 24 tháng) và có ít nốt sần hơn (hai hoặc ít hơn) có tiên lượng tốt nhất, với tỷ lệ sống sót hai năm sau khi di căn là 50%, tỷ lệ sống sót năm năm là 40% và tỷ lệ sống sót 10 năm là 20%. Tiên lượng xấu hơn nếu di căn là cả địa phương và khu vực.

Giai đoạn III:  Khả năng cắt bỏ của khối u chính và các nốt phổi, mức độ hoại tử của khối u tiềm ẩn và có lẽ số lượng di căn xác định tiên lượng của osteosarcoma với di căn phổi. Tỷ lệ sống sót tổng thể là khoảng 30%.

Một số lượng không xác định các trường hợp tử vong do ung thư vị thành niên là do các khối u ác tính của xương và khớp. Tỷ lệ tử vong do osteosarcoma đã giảm với tốc độ khoảng 1,3% mỗi năm.

Kết thúc

Các khối u xương ác tính được đặc trưng là nguyên phát (phát sinh từ các tế bào xương hoặc sụn bất thường) hoặc thứ cấp (phát sinh từ các tế bào xương hoặc sụn bình thường) (di căn xương của các khối u khác). Các tế bào ung thư trong các khối u này giống như các loại tế bào xương ban đầu, thường hỗ trợ trong việc hình thành mô xương mới, nhưng mô xương trong osteosarcoma yếu hơn so với xương bình thường. 

Phần lớn các osteosarcomas xảy ra ở trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên. Mặc dù thanh thiếu niên là nhóm tuổi thường bị ảnh hưởng nhất, osteosarcoma có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.

Osteosarcomas là khối u xương nguyên phát thường gặp nhất. Khối u này khác nhau về vị trí chính, đặc điểm phóng xạ và tuổi của bệnh nhân mà nó thường phát sinh. Đau tăng cường vào ban đêm hoặc với tập thể dục là thường xuyên, và nó thường đi kèm với phù nề.

Hóa trị, xạ trị và / hoặc cắt bỏ phẫu thuật cuối cùng có thể là cần thiết tùy thuộc vào loại và giai đoạn của khối u. Các khối u xương cũng có thể phát triển do di căn từ các khối u ác tính nguyên phát khác. Di căn thường được tìm thấy ở cột sống và xương chậu và thường được gây ra bởi ung thư phổi, vú hoặc tuyến tiền liệt.

Điều trị tập trung vào ung thư tiềm ẩn, cũng như quản lý đau và phòng ngừa gãy xương do di căn.