Chảy máu cam

Ngày Cập Nhật Cuối Cùng: 21-Apr-2023

Được Viết Ban Đầu Bằng Tiếng Anh

Chảy máu cam 

Một trong những trường hợp cấp cứu tai mũi họng (ENT) thường gặp nhất được thấy trong phòng cấp cứu hoặc phòng khám chăm sóc ban đầu là chảy máu cam. Chảy máu cam trước (phổ biến hơn) và chảy máu cam sau (ít gặp hơn, nhưng có nhiều khả năng cần được chăm sóc y tế hơn) là hai loại chảy máu cam. Đám rối Kiesselbach (còn được gọi là khu vực Little) trên vách ngăn mũi trước là nguồn gốc của 90% chảy máu cam trước. Khoang mũi được cung cấp bởi năm mạch máu được xác định với các nhánh đầu cuối:

  • Động mạch sàng trước
  • Động mạch sàng sau
  • Động mạch bướm vòm miệng
  • Động mạch bướm vòm miệng lớn 
  • Động mạch môi trên

Đám rối Kiesselbach là khu vực đầu nguồn của năm tĩnh mạch này, nằm ở vách ngăn mũi trước. Bởi vì nó nằm gần lối vào khoang mũi, nó tiếp xúc với sự khắc nghiệt của nóng và lạnh, cũng như độ ẩm cao và thấp, và dễ bị chấn thương. Bởi vì niêm mạc trên vách ngăn ở vị trí này rất mỏng, nó là vị trí dễ chảy máu cam nhất. Cái gọi là chảy máu cam sau xảy ra khi các động mạch ở khoang phía sau hoặc khoang mũi chảy máu. Bệnh nhân sử dụng chất làm loãng máu, bệnh nhân tăng huyết áp và những người bị loạn sản máu tiềm ẩn hoặc rối loạn mạch máu có nhiều khả năng gặp phải điều này hơn. Mức độ chảy máu và các vấn đề y tế khác của bệnh nhân sẽ quyết định cách bệnh nhân được điều trị.

 

Chảy máu cam

Chảy máu cam, là một vấn đề phổ biến thường tự biến mất hoặc có thể được điều trị đơn giản trong môi trường y tế. Chảy máu cam của một số bệnh nhân đủ nghiêm trọng để cần điều trị thêm. Các bác sĩ có nhiều chuyên môn đối phó với các tình huống chảy máu cam.

 

Dịch tễ học chảy máu cam

Chỉ có bốn trong số 2,5 triệu ca tử vong ở Hoa Kỳ là do chảy máu cam. Khoảng 60% số người đã bị chảy máu cam tại một số thời điểm trong đời, nhưng chỉ có 10% chảy máu cam đủ nghiêm trọng để cần điều trị hoặc can thiệp y tế. Trẻ em từ 2 đến 10 tuổi và người già từ 50 đến 80 tuổi thường bị ảnh hưởng nhất.

 

Sinh lý bệnh chảy máu cam 

Sinh lý bệnh chảy máu cam

Vỡ mạch máu trong niêm mạc mũi gây chảy máu cam. Vỡ có thể xảy ra một cách tự nhiên, là kết quả của chấn thương hoặc sử dụng một số loại thuốc, hoặc là kết quả của các bệnh đi kèm hoặc ung thư khác nhau. Thời gian chảy máu có thể kéo dài nếu huyết áp của bệnh nhân tăng. Thời gian chảy máu có thể được kéo dài bởi thuốc chống đông máu và các vấn đề đông máu.

Phần lớn chảy máu cam xảy ra ở phía trước mũi (đám rối Kiesselbach), và một mạch máu gây bệnh thường có thể được tìm thấy khi kiểm tra mũi cẩn thận.

Chảy máu cam sau được định nghĩa là chảy máu từ khoang mũi sau hoặc trên. Đám rối Woodruff, bao gồm các nhánh cuối sau và trên các động mạch bướm vòm miệng và động mạch sàng sau, thường bị đổ lỗi cho điều này. Chúng thường khó kiểm soát và được đặc trưng bởi chảy máu từ cả hai lỗ mũi hoặc vào mũi hầu, nơi nó được ăn vào hoặc ho lên, dẫn đến ho ra máu. Do khó khăn ngày càng tăng trong việc điều chỉnh chảy máu, nó có thể gây ra lưu lượng máu lớn hơn vào hầu họng sau, làm tăng nguy cơ tổn thương đường thở hoặc hít sặc.

 

Nguyên nhân chảy máu cam

Nguyên nhân chảy máu cam

Chảy máu cam có hai loại nguyên nhân: cục bộ và toàn thân. Hơn nữa, khi bệnh nhân già đi, các nguyên nhân rất có thể gây chảy máu cam sẽ khác nhau. Chảy máu cam tăng tần suất trong những tháng mùa đông, bất kể nguyên nhân là gì. Làm ẩm mũi bị ức chế bởi độ ẩm thấp hơn và nhiệt độ thấp hơn. Niêm mạc mũi có tỷ lệ chữa lành vết thương tại chỗ thấp, làm cho nó dễ bị chảy máu hơn.

 

Nguyên nhân chảy máu cam cục bộ

Chấn thương, bất thường giải phẫu học, phản ứng viêm và bệnh ác tính trong mũi là những nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu cam cục bộ.

Chảy máu cam thường được tìm thấy ở trẻ em do chấn thương do chọc lỗ mũi. Chảy máu mũi vách ngăn trước ở trẻ em thường được gây ra bởi sự kích thích bằng ngón tay đám rối Kiesselbach, đặc biệt là trong những tháng mùa đông. Một nguyên nhân khác của chảy máu cam là lạm dụng thuốc xịt mũi. Chảy máu cam thành từng đợt có thể được gây ra bởi tổn thương lặp đi lặp lại đối với biểu mô niêm mạc vách ngăn từ thuốc xịt được hướng vào giữa. Khó khăn này có thể được giải quyết bằng cách tư vấn và giảng dạy thích hợp về cách hướng dẫn phun ra khỏi vách ngăn giữa. Chảy máu cam có thể được gây ra bởi chấn thương bởi vật lạ. Chảy nước mũi cũng có thể xuất hiện do nhiễm trùng hoặc phản ứng với dị vật. Chảy máu cam sau phẫu thuật là một trường hợp phổ biến đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn. Cuối cùng, việc sử dụng ống thông mũi có thể dẫn đến chảy máu cam do kích ứng tại chỗ và tác dụng làm khô mũi.

Lệch vách ngăn, gai xương và gãy xương là một số bất thường giải phẫu tiềm ẩn trong mũi có thể gây chảy máu cam. Bất kỳ tắc nghẽn mũi nào cũng khiến luồng không khí bị gián đoạn. Tác dụng làm khô của dòng chảy hỗn loạn trước các rào cản này làm tăng nguy cơ gián đoạn niêm mạc và chảy máu cam. Hơn nữa, độ lệch/cựa quá mức có thể gây tổn thương cục bộ cho niêm mạc của thành mũi bên.

Chảy máu mũi có thể được gây ra bởi bất kỳ loại tình trạng viêm hoặc u hạt. Viêm xoang do vi khuẩn, viêm mũi dị ứng, polyp mũi, u hạt Wegner, lao và các tình trạng khác là những ví dụ phổ biến.

Cuối cùng, chảy máu mũi tái phát, đặc biệt là chảy máu mũi một bên, không rõ lý do sẽ làm tăng nghi ngờ về các khối u trong mũi và bất thường mạch máu. U nhú ngược, u xơ mạch, phình mạch, thoát vị não, u mạch máu, bệnh sạc côm, ung thư biểu mô tuyến và u nguyên bào hạch thần kinh tủy sống là một số ví dụ về khối u trong mũi có thể biểu hiện với chảy máu cam.

 

Nguyên nhân hệ thống của chảy máu cam

Tăng huyết áp, bất thường đông máu, tạng chảy máu di truyền, và các bệnh mạch/tim mạch là những nguyên nhân toàn thân phổ biến nhất của chảy máu cam.

Mặc dù cơ chế liên quan đến mối liên hệ giữa tăng huyết áp và chảy máu cam vẫn đang được tranh luận, nhưng cả hai chắc chắn có liên quan đến nhau. Trong các ca bệnh chảy máu cam nặng hoặc kháng trị, tăng huyết áp là phát hiện thường gặp nhất.

Khả năng tạo ra cục máu đông rất quan trọng để phòng ngừa và kiểm soát chảy máu cam. Các biến số toàn thân ảnh hưởng đến chảy máu cam bao gồm các bất thường đông máu do thuốc gây ra và suy gan. Aspirin, clopidogrel, thuốc chống viêm không steroid và warfarin là những loại thuốc thường xuyên liên quan đến chảy máu cam. Rối loạn chức năng tiểu cầu là do uống rượu mãn tính và rối loạn chức năng thận với urê huyết. Các xét nghiệm chức năng gan và số lượng tiểu cầu thường nằm trong phạm vi bình thường trong bối cảnh của những rối loạn này.

Chứng ưa chảy máu A, chứng ưa chảy máu B và bệnh von Willebrand là những rối loạn chảy máu di truyền phổ biến nhất liên quan đến chảy máu cam. Chứng ưa chảy máu A và B là do thiếu yếu tố VIII và yếu tố IX, cả hai đều là thành phần thiết yếu của thác đông máu. Bệnh Von Willebrand là do sự thiếu hụt yếu tố von Willebrand, một glycoprotein cần thiết cho chức năng thích hợp yếu tố VIII. Chỉ có nam giới bị ảnh hưởng bởi những căn bệnh này, đó là di truyền. Một cuộc kiểm tra trước phẫu thuật xác định những tình trạng này có thể tránh chảy máu đe dọa tính mạng trong khi phẫu thuật. Trong những trường hợp này, desmopressin và chất lắng ở nhiệt độ thấp có thể được sử dụng dự phòng và điều trị.

Chảy máu cam có thể được gây ra bởi các bệnh mạch máu và tim mạch như suy tim sung huyết, cứng động mạch và bất thường collagen. Người ta biết rằng chứng giản mao mạch xuất huyết di truyền và chảy máu cam có liên quan. Bệnh Osler-Rendu-Weber, hoặc chứng giản mao mạch xuất huyết di truyền, được di truyền ở dạng trội trên NST thường với sự xâm nhập không hoàn toàn. Chảy máu cam do chứng giản mao mạch của niêm mạc mũi thường là triệu chứng đầu tiên. Các động mạch mỏng manh, dễ bị tổn thương với các khuyết tật trong mô đàn hồi và cơ trơn là kết quả của các bất thường di truyền liên quan đến yếu tố tăng trưởng-beta. 

 

Triệu chứng chảy máu cam

Triệu chứng chảy máu cam

Thời gian, cường độ, tần suất, bên bị, sự kiện kích hoạt và các can thiệp được cung cấp trước khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc đều phải được đưa vào tiền sử. Hỏi về việc sử dụng thuốc chống đông máu, aspirin, NSAID và steroid xịt mũi. Thu tiền sử gia đình liên quan, đặc biệt là liên quan đến rối loạn đông máu và bệnh mạch máu/collagen, cũng như bất kỳ tiền sử sử dụng ma túy hoặc rượu nào.

Trước khi bắt đầu khám lâm sàng, hãy thu thập các vật liệu cần thiết và thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE). Mỏ vịt mũi, kẹp lưỡi lê, đèn pha, ống thông hút, bao bì, tăm bông nitrat bạc, bông gòn, thuốc co mạch bôi và thuốc tê là một số vật dụng có thể được sử dụng. Đặt bệnh nhân vào ghế khám trong phòng có máy hút. Để xem vị trí chảy máu, cẩn thận đặt mỏ vịt và nhẹ nhàng mở lưỡi dao. Để xác định nguyên nhân chảy máu, cần có đèn pha để chiếu sáng rảnh tay và cục máu đông có thể cần được hút từ khoang mũi.

Chảy máu hoạt động vào hầu họng sau mà không có mạch nhìn thấy khi kiểm tra mũi có thể chỉ ra chảy máu cam sau, rất khó phát hiện. Nội soi mũi cải thiện cơ hội xác định vị trí nguồn chảy máu.

 

Chẩn đoán chảy máu cam

Chẩn đoán chảy máu cam

Điều quan trọng là phải biết liệu bạn có vấn đề trước hay sau. Kiểm tra trực tiếp bằng mỏ vịt mũi và nguồn sáng có thể được sử dụng để chẩn đoán chảy máu trước. Đối với co mạch, thuốc xịt có chứa thuốc gây và epinephrine có thể có lợi trong việc kiểm soát chảy máu và hỗ trợ khả năng hiển thị nguồn gốc. Sau khi các nỗ lực để cầm máu trước đã thất bại, chẩn đoán chảy máu sau thường được thực hiện. Chảy máu hoạt động vào hầu họng sau khi không có nguồn trước là dấu hiệu lâm sàng của chảy máu sau; chảy máu sau lưu lượng cao có thể khiến máu chảy ra từ cả hai lỗ mũi. Nếu cần thiết, các xét nghiệm như số lượng tế bào máu toàn bộ (CBC), loại và sự phù hợp chéo, và các nghiên cứu đông máu có thể được thực hiện, mặc dù điều này không nên trì hoãn việc quản lý chảy máu hoạt động. Trong chăm sóc tức thời hoặc cấp cứu chảy máu cam hoạt động, hình ảnh như X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính không quan trọng.

 

Điều trị chảy máu cam

Điều trị chảy máu cam

Liệu pháp y tế, liệu pháp bảo tồn, liệu pháp phẫu thuật và thuyên tắc động mạch đều là những lựa chọn để điều trị chảy máu cam.

Điều trị y tế

Điều trị y tế phục vụ như là một biện pháp điều trị và phòng ngừa. Chảy máu cam trước tiên phải được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp và các nguyên nhân huyết học khác. Phần lớn chảy máu được giảm bớt với áp lực trực tiếp khiêm tốn dưới dạng nhúm mũi một khi các thông số này được giải quyết. Hơn nữa, tưới nước muối mũi và bôi thuốc mỡ trong lỗ mũi tạo ra một môi trường mũi ẩm có thể giúp tránh các đợt chảy máu cam tiếp theo. Nếu chảy máu tiếp tục, một thuốc thông mũi tại chỗ với đặc tính co mạch có thể được quản lý. Thuốc thông mũi tại chỗ không nên được sử dụng vô thời hạn vì chúng có thể trở nên gây nghiện về mặt sinh lý.

 

Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn

Đốt và nhét mũi là những ví dụ về điều trị bảo tồn. Đốt bằng hóa chất hoặc nhiệt có thể được sử dụng cho đốt mũi. Trong đốt bằng hóa chất, bạc nitrat được bôi, trong khi, trong đốt bằng nhiệt, đốt điện Bovie được sử dụng. Nếu điểm chảy máu ở phía trước và do đó có thể nhìn thấy, có thể thực hiện đốt tại giường bệnh hoặc trong phòng khám sau khi gây tê tại chỗ thích hợp. Gây mê  và cài đặt phòng phẫu thuật có thể được yêu cầu cho nhiều điểm sau hơn.

Nhét mũi có thể được thực hiện từ phía trước hoặc phía sau mũi. Xác định chảy máu mũi trước được theo sau bởi nhét mũi trước khi điều trị y tế và đốt thất bại. Việc lựa chọn chất nhét mũi được xác định bởi sở thích của bác sĩ và mức độ thoải mái của bệnh nhân Tất cả các gói nên được sử lý bằng thuốc mỡ kháng sinh và áp dụng với áp lực đủ đến vị trí chảy máu. Để tránh hội chứng sốc độc hại và các bệnh nhiễm trùng khác, nên đeo gói nhét mũi không quá 5 ngày. Thuốc kháng sinh nên được dùng bằng đường uống cho đến khi nào còn nhét mũi. Chảy máu cam nên dừng lại khi gói nhét mũi trước được đặt, và không nên có chảy máu hoạt động xuống hầu họng sau khi kiểm tra. Bệnh nhân có thể được đưa về nhà sau khi nhét mũi trước thành công và được điều trị an toàn như bệnh nhân ngoại trú.

Sau khi nhét mũi trước, nếu chảy máu cam phát triển trong lỗ mũi đối diện hoặc tăng chảy máu xuống hầu họng sau, có thể cần nhét mũi sau. Ống thông Foley và túi mũi hai bóng là những ví dụ về gói nhét mũi sau. Chức năng của gói nhét mũi sau là bịt kín vòm họng ở lối vào lỗ mũi sauhỗ trợ cho gói nhét mũi trước. Bóng trước và sau được bao gồm trong hệ thống bóng đôi. Khi sử dụng ống thông Foley, vật liệu gói nhét mũi trước phải được đặt chặt vào quả bóng Foley đã phồng lên. Khi sử dụng các gói nhét mũi sau để tránh nhiễm trùng, các nguyên tắc chung tương tự cũng được áp dụng. Ví dụ, việc đặt gói nhét mũi trước/sau, đòi hỏi phải nhập viện do khả năng biến chứng. Ví dụ, đặt một gói vào vòm họng, ví dụ, có thể gây ngưng thở và rối loạn nhịp tim bằng cách kích hoạt phản xạ mũi phổi. Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi trong đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc thông qua đo bão hòa oxy qua da liên tục và đo từ xa.

 

Điều trị phẫu thuật

Thuyên tắc động mạch đã thay thế phần lớn điều trị phẫu thuật cho chảy máu cam. IMA, thắt động mạch sàng trước và động mạch cảnh ngoài là các thủ thuật được sử dụng cho chảy máu kháng điều trị y tế và bảo tồn.

 

Thuyên tắc động mạch

Các bác sĩ X quang can thiệp sử dụng một kỹ thuật tương đối mới gọi là thuyên tắc động mạch để thuyên tắc các nhánh xa của IMA. Chụp mạch máu chẩn đoán được tiến hành dưới gây tê cục bộ để đánh giá kiến trúc mạch máu. Chảy máu nhanh sẽ xuất hiện dưới dạng đỏ mặt và có thể được thuyên tắc có chọn lọc. Liệt nửa người thoáng qua, tê liệt mặt, mù lòa, hoại tử trụ ốc, đột quỵ, và tử vong đều là những hậu quả có thể xảy ra, nhưng chúng không thường xuyên khi các thủ thuật được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có trình độ. Cuối cùng, một nguyên tắc chung là thuyên tắc càng gần trái tim, các vấn đề sau thuyên tắc càng có nhiều khả năng xảy ra.

 

Làm thế nào để điều trị Chảy máu cam tại nhà?

Phần lớn thời gian, chảy máu cam có thể được điều trị tại nhà hoặc bởi bác sĩ chăm sóc chính. Bước đầu tiên để ngăn chặn chảy máu cam là áp dụng áp lực trực tiếp lên đầu mũi bằng hai ngón tay trong 15 đến 20 phút. Ngồi thẳng, nhẹ nhàng nghiêng về phía trước và nghiêng đầu về phía trước có thể ngăn máu đến cổ họng. Mặc dù các phương pháp điều trị này thường đủ để ngăn chặn chảy máu cam, thuốc xịt có chứa thuốc co mạch hoặc thuốc gây tê cục bộ có thể được sử dụng nếu chảy máu kéo dài.

Nếu chảy máu cam nghiêm trọng, kéo dài, gây khó thở, khiến bạn nôn mửa do nuốt phải một lượng máu lớn, gây ra bởi một chấn thương chấn thương nghiêm trọng hoặc do một đứa trẻ dưới hai tuổi, hãy đến khoa cấp cứu địa phương và tìm kiếm sự trợ giúp y tế.

 

Phòng chống chảy máu cam

Có một vài lời khuyên bạn có thể áp dụng để ngăn ngừa chảy máu cam. Để bắt đầu, tránh ngoáy mũi càng nhiều càng tốt, và giữ cho móng tay của bạn ngắn. Đặc biệt là vào mùa đông và trong thời gian dị ứng, cố gắng không xì mũi quá nhiều và chỉ nhẹ nhàng. Nếu bạn đang dùng thuốc cảm lạnh hoặc dị ứng, hãy đảm bảo rằng bạn đọc kỹ hướng dẫn sử dụng. Tiếp theo, hãy chắc chắn rằng bạn đang đội mũ bảo vệ phù hợp nếu bạn đang làm bất cứ điều gì có thể gây hại cho mũi hoặc đầu của bạn. Cuối cùng, kiêng uống quá nhiều rượu và hút thuốc.

 

Tiên lượng chảy máu cam

Tiên lượng chảy máu cam

Chảy máu cam là một phiền toái cho đa số mọi người. Tuy nhiên, vấn đề có thể đe dọa tính mạng ở một số bệnh nhân, đặc biệt là người già và những người có bệnh nền. May mắn thay, tử vong là không phổ biến và thường là kết quả của các hậu quả liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn như chảy máu nghiêm trọng hoặc các tình trạng bệnh nền.

Nhìn chung, tiên lượng thuận lợi nhưng thay đổi; tuy nhiên, với điều trị thích hợp, nó là tuyệt vời. Hầu hết bệnh nhân hiếm khi tái xuất huyết nếu họ được điều trị hỗ trợ thích hợp và các tình trạng sức khỏe nền của họ được kiểm soát. Những người khác có thể bị tái phát nhẹ mà tự biến mất hoặc với rất ít tự điều trị. Nhét mũi lại hoặc điều trị chuyên sâu hơn có thể được yêu cầu ở một số ít bệnh nhân.

Chảy máu cam gây ra bởi màng khô hoặc chấn thương nhỏ được điều trị thành công, không có hậu quả lâu dài. Bệnh nhân bị giản mao mạch xuất huyết di truyền (HHT) có nhiều khả năng tái phát nhiều lần, không phụ thuộc vào điều trị. Tiên lượng cho những bệnh nhân bị chảy máu do rối loạn huyết học hoặc bệnh ác tính là khác nhau. Bệnh nhân đã nhét mũi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Tổn thương đường thở và suy hô hấp là những tác dụng phụ có thể xảy ra khi nhét mũi sau. Nhiễm trùng có thể xảy ra với nhét mũi ở bất kỳ vị trí nào.

 

Kết luận

Chảy máu cam là một vấn đề mà các bác sĩ tai mũi họng thường xuyên gặp phải. Mặc dù phần lớn các trường hợp có thể điều trị được, nhưng một số trường hợp có thể đe dọa tính mạng. Khả năng xác định vị trí của chảy máu đòi hỏi kiến thức về giải phẫu mạch máu. Khi vị trí chính xác đã được xác định, điều trị bằng thuốc, bảo tồn hoặc phẫu thuật có thể bắt đầu.