Chụp đường mật qua da xuyên gan

Tổng quan

Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có thể khó đánh giá bệnh nhân mắc bệnh đường mật tắc nghẽn. Chụp mật tụy qua da, kết hợp với nội soi mật tụy ngược dòng, rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đặc biệt.

Chụp đường mật qua gan qua da xuyên gan (PTC) là gì?

Chụp đường mật qua da xuyên gan (PTC) là một phương pháp điều trị chẩn đoán và/hoặc điều trị bao gồm đầu tiên đưa kim vào cây mật và sau đó đặt ống thông ngay sau đó (dẫn lưu đường mật qua da hoặc PBD). Chất cản quang được tiêm vào một hoặc nhiều ống dẫn mật (chụp đường mật) và có khả năng là tá tràng tại một số thời điểm trong quá trình phẫu thuật. PTC có thể được thực hiện với hướng dẫn bằng kính soi huỳnh quang hoặc siêu âm (US).

Giải phẫu và Sinh lý học

Hiểu các thành phần trong gan và ngoài gan của hệ thống mật là cần thiết để PC thành công. Các ống mật trong gan là một phần của bộ ba cửa của thùy gan, cũng bao gồm một ống mật, động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Cho đến khi mở rộng bệnh lý, chúng thường không thể nhìn thấy trong các xét nghiệm hình ảnh tiêu chuẩn. Các ống gan phải và trái, ống gan chung, ống nang, túi mật và ống mật chủ chung đều là các thành phần mật ngoài gan. Khi thực hiện chụp đường mật, điều quan trọng là phải hiểu các khuyết tật bẩm sinh có thể xảy ra. Các ống mật bất thường, chèn ống nang bất thường, u nang ống mật chủ, túi thừa và điểm nối dị thường của ống mật và ống tụy đều là những khiếm khuyết có liên quan.

Chỉ định PTC

Mặc dù PTC phục vụ chức năng chẩn đoán, các thủ tục ít xâm lấn hơn để chụp ảnh các ống dẫn mật và các mô lân cận nên được coi là thủ tục chẩn đoán đầu tay. Đây là một số ví dụ:

Siêu âm
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) bao gồm chụp mật tụy (MRCP)
Nội soi ngược dòng cholangiopancreatography (ERCP)

PTC thường được sử dụng cho các mục tiêu điều trị trong các trường hợp nghi ngờ hoặc đã được chứng minh tắc nghẽn ống mật, cũng như để lấy mẫu chẩn đoán, đặc biệt là khi ERCP không có khả năng hoặc không hiệu quả.

Các rối loạn cản trở dẫn lưu mật được phân thành hai loại: ác tính và lành tính. Các căn nguyên ác tính, đặc biệt là ung thư đường mật, thường gặp hơn ở Hoa Kỳ. Hẹp ống mật chủ thường được gây ra bởi các rối loạn lành tính như hẹp liên quan đến ghép gan và viêm đường mật xơ cứng.

Không có tiêu chuẩn xã hội y tế nào đưa ra các điểm hoặc giới hạn khám lâm sàng, triệu chứng hoặc xét nghiệm khách quan để phân loại mức độ tắc nghẽn đường mật một cách có hệ thống hoặc giải quyết một tiêu chuẩn để sử dụng PTC một cách toàn diện với nhiều thuật toán. Tuy nhiên, một số tổ chức y tế thiết lập hướng dẫn chung trong một số trường hợp cụ thể. Có một dấu hiệu can thiệp để giảm bớt sự nghiêm ngặt trong trường hợp nghi ngờ chít hẹp ác tính. Phần còn lại của gan trong tương lai là phần còn lại dự kiến của gan (FLR). Bất kỳ ống dẫn bị tắc nào trong FLR nên được làm trống trước khi phẫu thuật cắt gan ở người có FLR dự kiến không đủ kích thước.

Theo hướng dẫn năm 2012 của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu, dẫn lưu trước phẫu thuật chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân có khả năng bị tắc nghẽn CBD ác tính có khả năng cắt bỏ, là ứng viên cho hóa trị/xạ trị phụ trợ ung thư, bị viêm đường mật cấp tính, ngứa dữ dội và phẫu thuật có thể bị trì hoãn.

Các triệu chứng thường gặp nhất của tắc nghẽn ống mật chủ là buồn nôn, chán ăn, khó chịu và ngứa. Bệnh nhân có thể xuất hiện với một hoặc nhiều triệu chứng này. Không có tiêu chí khách quan để xác định mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng trước khi thiết lập PTC.
PTC có thể được sử dụng để hỗ trợ di chuyển mật ra khỏi vị trí rò rỉ đường mật, chẳng hạn như sau khi cắt túi mật.
PTC là một phương pháp thay thế để tiếp cận các ống dẫn mật trong trường hợp không thể ERCP (ví dụ, sau phẫu thuật Whipple) hoặc đã thất bại, chẳng hạn như sỏi ống mật hoặc stent ống mật.

Nhiễm trùng huyết do tắc nghẽn ống mật là dấu hiệu của nỗ lực làm giảm tắc nghẽn. Ban đầu nên truyền dịch tĩnh mạch và thuốc kháng sinh. Không có nghiên cứu dựa trên bằng chứng cho thấy nên tiến hành dẫn lưu ngay lập tức hay sau một thời gian ngắn chờ đợi, chẳng hạn như 8 đến 12 giờ sau khi bắt đầu dùng thuốc kháng sinh.

Một số bác sĩ phẫu thuật chọn điều trị tắc nghẽn ống mật trước khi thực hiện phẫu thuật không xuất hiện hoặc phẫu thuật lại. Trong trường hợp thắt CBD không chủ ý, ví dụ: các ống dẫn mật trong gan có thể được làm trống qua da trước khi phẫu thuật khắc phục.

Chống chỉ định

PC chống chỉ định chủ yếu khi nguy cơ hậu quả có thể xảy ra cao hoặc khả năng thành công thấp. Một số đặc điểm của bệnh nhân và bệnh tật ảnh hưởng đến sự an toàn và tỷ lệ thành công. Các chống chỉ định tuyệt đối đối với PC bao gồm rối loạn đông máu không thể phục hồi hoặc sử dụng clopidogrel liên tục không thể dừng lại. Sử dụng aspirin, cổ trướng thể tích lớn và mất ổn định huyết động đều là những chống chỉ định tương đối. Phần lớn bệnh nhân bị bệnh nặng và các bác sĩ nên cố gắng phục hồi mọi chống chỉ định bất cứ khi nào có thể.

Chuẩn bị bệnh nhân

Trong một số trường hợp, nên tránh hoặc hoãn PTC. Như với bất kỳ phẫu thuật nào, tốt nhất là bắt đầu với phương pháp trị liệu ít có thể gây hại nhất. Sửa chữa các vật cản nhiều phân đoạn với nhiều khu vực thu hẹp có thể không được khuyến khích hoặc thậm chí có thể; thay vào đó, chỉ nên sửa chữa mức tối thiểu cần thiết để cung cấp kết quả điều trị có thể chấp nhận được. Nếu thời gian sống sót của bệnh nhân dự kiến sẽ rất ngắn, thủ tục nên được xem xét lại.

ERCP nên được coi là một liệu pháp đầu tay tiềm năng cho các hẹp/tắc nghẽn có thể tiếp cận được bằng thủ thuật này, vì nó có thể tránh được các vấn đề không mong muốn như chảy máu và yêu cầu cấy đặt ống thông chỉ có thể dẫn lưu mật ra bên ngoài. ERCP là phương pháp điều trị đầu tay cho các tổn thương ống dẫn ngoài gan. Hiện tại không có khuyến nghị nào của hiệp hội y tế để xác định bệnh nhân nào nên có ERCP trước cho các tổn thương ống dẫn trong gan.

Cố gắng PTC trên một hệ thống ống dẫn không giãn nở, chẳng hạn như khi mục đích là chuyển hướng mật ra khỏi rò rỉ CBD hoặc ống nang, làm tăng đáng kể khả năng thất bại. PTC có thể bị trì hoãn một thời gian ngắn nếu có khả năng các ống dẫn sẽ mở rộng với một thời gian chờ đợi ngắn.

Một số cân nhắc, chẳng hạn như nguy cơ chảy máu và các vấn đề an thần, cần được xem xét trước khi tiến hành phẫu thuật, và những rủi ro đó nên tránh nếu khả thi. Hiệp hội X quang can thiệp (SIR) trình bày một danh sách các khuyến nghị về việc ngừng thuốc chống tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho các thủ thuật X quang can thiệp, được phân loại từ cấp độ 1 đến cấp độ 3 dựa trên những lo ngại về chảy máu. PTC được phân loại là thủ tục loại 2 bởi SIR. SIR khuyên INR không quá 1,5 và số lượng tiểu cầu ít nhất 50.000 tế bào/microlit cho các phương pháp điều trị như vậy.

PTC được thực hiện như thế nào?

PC thường được thực hiện trong khoa X quang với khả năng can thiệp. Đặt ống thông qua da có hướng dẫn bằng hình ảnh đòi hỏi phải được đào tạo bổ sung cho các bác sĩ X quang can thiệp. Bệnh nhân cần PC thường bị giãn ống dẫn mật do bệnh và tắc nghẽn. Sự giãn nở này giúp việc xác định các ống mật trên siêu âm qua ổ bụng hoặc với bất kỳ phương thức chụp ảnh cắt ngang nào trở nên đơn giản hơn, bao gồm chụp mật tụy cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính.

Tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ, có một số cách tiếp cận với cây mật, bao gồm hỗn hợp các thủ tục fluoroscopic và siêu âm hướng dẫn. Các xét nghiệm hình ảnh này rất quan trọng và cần thiết để sắp xếp tất cả các giai đoạn của quy trình. PC có thể bị hạn chế về mặt kỹ thuật và liên quan đến tần suất sự cố cao hơn nếu không có sự giãn nở rõ ràng của các kênh đường mật trong gan.

Vị trí và sự chuẩn bị của bệnh nhân
Bệnh nhân nên ở tư thế nằm ngửa cho phép tiếp cận đầy đủ với gan. Bụng trên lớp phủ nên được điều trị vô trùng và phủ.
Sự gây têPhẫu thuật bao gồm các biện pháp khó chịu như ống thông qua da đi qua lớp biểu bì, cơ liên sườn và viên nang gan. Do đó, phẫu thuật nên được thực hiện dưới gây tê tại chỗ và an thần nhẹ. An thần đặc biệt quan trọng khi các thủ tục tiếp theo như sinh thiết hoặc đặt stent được yêu cầu.
Điều trị dự phòng bằng kháng sinh
Hệ thống đường mật bị tắc nghẽn cần điều trị bằng vi khuẩn Gram âm và kháng sinh đường ruột.

Điều gì xảy ra trong quá trình chụp đường mật qua da xuyên gan?

Sau khi con bạn được cho uống thuốc để thư giãn hoặc ngủ, vùng phía trên bụng được rửa bằng dung dịch iốt cụ thể và phủ lên để tránh nhiễm trùng.
Da của nó được tiêm thuốc gây tê cục bộ (thuốc đông lạnh). Một khi khu vực bị tê, bác sĩ X quang can thiệp hướng dẫn kim vào một trong các ống dẫn mật bằng siêu âm hoặc hình ảnh X-quang.
Môi trường tương phản được tiêm vào ống dẫn mật khi kim ở vị trí thuận lợi. Tiêm chất cản quang cho phép bác sĩ X quang kiểm tra tất cả các ống dẫn mật trong gan và xác định ống dẫn nào bị tắc nghẽn hoặc sưng bất thường. Nó cũng chỉ ra sự hiện diện của bất kỳ sỏi mật hoặc vật liệu sai lệch nào khác trong ống dẫn mật.
Để làm nổi bật tất cả các ống dẫn mật, một loạt các hình ảnh X-quang được thu thập ở nhiều địa điểm khác nhau. Để cho phép tiêm chính xác hơn hoặc làm rỗng mật, bác sĩ X quang có thể thay thế kim bằng một ống thông nhỏ (ống).

Ba lựa chọn điều trị có thể có thể được thực hiện thông qua ống thông cùng một lúc hoặc trong các thủ tục trong tương lai bao gồm:

Bong bóng giãn nở của hẹp trong ống dẫn mật
Loại bỏ sỏi mật bằng một thiết bị giỏ đặc biệt
Đặt stent (ống lưới kim loại) trên ống mật bị tắc nghẽn

Ngoài ra, bác sĩ X quang có thể quyết định để lại một ống thông mềm đặc biệt tại chỗ để tiếp tục dẫn lưu mật.

Điều gì xảy ra sau khi chụp đường mật qua da qua da xuyên gan?

Con bạn sẽ được đưa đến Đơn vị Chăm sóc Sau Gây mê X quang Can thiệp bởi một y tá (PACU). Bạn sẽ được phép đến thăm khu vực phục hồi chức năng.
Y tá sẽ theo dõi chặt chẽ con bạn cho đến khi bé nhập viện hoặc trở lại giường bệnh.
Bác sĩ X quang can thiệp sẽ thảo luận về thủ tục với bạn.

Chụp đường mật qua da xuyên gan có an toàn không?

Khi được thực hiện bởi một bác sĩ X quang can thiệp có trình độ phù hợp và có kinh nghiệm, chụp đường mật qua da là một kỹ thuật an toàn thường được thực hiện dưới thuốc an thần hoặc gây mê. Biến chứng và tác dụng phụ là có thể với bất kỳ hoạt động xâm lấn. Những điều này sẽ được giải thích cặn kẽ cho bạn trước khi bạn đồng ý.

Trong quá trình này, con bạn sẽ tiếp xúc với bức xạ ion hóa (tia X). Chúng tôi cảm thấy rằng lợi ích cho sức khỏe của con bạn lớn hơn nguy cơ chụp đường mật qua da qua da xuyên gan. Chúng tôi đã đi đầu trong việc điều chỉnh các thiết bị và quy trình để cung cấp liều lượng khả thi thấp nhất cho bệnh nhân trẻ tuổi vì trẻ em dễ bị phơi nhiễm phóng xạ hơn người lớn.

Biến chứng

Tỷ lệ các vấn đề nghiêm trọng đối với PTC và PBD là từ 2% đến 10%. Gây nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng nghiêm trọng khác (chẳng hạn như áp-xe), rò rỉ mật/u mật, chảy máu (tụ máu dưới bao bì, giả phình động mạch), tràn khí màng phổi và tử vong đều là những hậu quả chính.

Sự vi phạm mạch máu sẽ được dự kiến trong PTC. Đông máu thường có hiệu quả, và chảy máu ngừng hoàn toàn trong vòng 2 đến 3 ngày. Nếu một lỗ bên ống thông được để lại trong giao tiếp với mạch máu gan hoặc giả phình phát triển, chảy máu qua ống thông có thể xảy ra sau đó.

Ổn định về mặt huyết động học

Nếu có thể nhìn thấy chảy máu (chẳng hạn như máu xung màu đỏ rực chảy ra khỏi ống) ở những người ổn định về mặt huyết động, bệnh nhân cần được làm thuyên tắc mạch máu khẩn cấp.

Nếu nghi ngờ chảy máu, bằng chứng là chảy máu đường mật, nồng độ hemoglobin giảm hoặc các dấu hiệu sinh tồn không ổn định, chụp CT mạch máu (CTA) là một kỹ thuật chẩn đoán đầu tay. Nếu tìm thấy bằng chứng chảy máu trên CTA, chụp mạch máu số hóa nền (DSA) thông qua chọc thủng động mạch có thể được thực hiện sau đó để điều trị thuyên tắc. Khi có nghi ngờ lâm sàng cao về chảy máu trong trường hợp không có xuất huyết trên CTA, cần thực hiện chụp huỳnh quang tiếp theo.

Nếu không có động mạch bị tắc nghẽn hoặc các lỗ bên của ống thông dẫn lưu được phát hiện nằm ngoài đường mật, ống thông nên được di dời và máy đo đường được lặp lại. Một thủ tục chụp mạch máu với thuyên tắc mạch nên được khám phá. Nếu một tĩnh mạch được làm đục, ống thông nên được mở rộng để chèn ép nó. Thời gian nên được cho phép để xem liệu can thiệp có hiệu quả hay không. Nếu một động mạch bị tắc nghẽn, ống thông nên được mở rộng để chèn ép nó. Nếu máu vẫn có thể được hút qua ống thông lớn hơn, nên thực hiện thuyên tắc mạch máu của nhánh động mạch gan bị ảnh hưởng càng sớm càng tốt.

Huyết động học không ổn định

Bác sĩ X quang và bác sĩ phẫu thuật phải đồng ý về việc liệu bệnh nhân có nên trải qua phẫu thuật, chụp động mạch hay cả hai nếu có thể thực hiện chụp động mạch trong phòng phẫu thuật.

Chảy máu

Chảy máu khối u là có thể, đặc biệt là trong các khối u rốn. Rất khó điều trị và có thể không đáp ứng với thuyên tắc hoặc cấy ghép ống thông, cần phải phẫu thuật.
Chảy máu có thể xảy ra sau khi cắt bỏ ống thông theo lịch trình trong một số ít ca bệnh. Trong trường hợp này, chảy máu hầu như luôn luôn là tĩnh mạch và không thể được điều trị bằng chụp động mạch (tức là chụp động mạch). ERCP hoặc PTC thứ hai có thể được sử dụng để cố gắng làm thuyên tắc đường đầu tiên.

Ngay cả một lượng nhỏ mật lót da, phúc mạc hoặc màng phổi cũng có thể gây khó chịu đáng kể ở một số người, mặc dù rò rỉ lớn có thể gây đau tối thiểu ở những người khác. Nếu mật thấm từ ống thông hoặc bao quanh nó vào bụng (viêm phúc mạc) hoặc ngực (viêm màng phổi), ống thông phải được di dời, tháo rời và/hoặc nâng cấp để chèn ép rò rỉ. Sản xuất u máu tụ mật và/hoặc dưới nang không cần điều trị bản thân vì cơ thể có thể tái hấp thu chất lỏng; tuy nhiên, nếu chất lỏng trở nên khó chịu hoặc nhiễm trùng, nó có thể được dẫn lưu qua da.

Nếu gặp tình trạng thiếu chất điện giải do dẫn lưu bên ngoài có công suất cao, cần bổ sung chất điện giải và ống thông cần được chuyển thành dẫn lưu bên trong càng sớm càng tốt.

PTC +/- PBD đóng vai trò như một con đường cho vi sinh vật xâm nhập vào hệ thống mật từ các nguồn bên ngoài. Các phương pháp phòng ngừa bao gồm thay ống thông cứ sau 2 đến 3 tháng và sử dụng ống thông có khả năng cao còn hiệu lực. Thuốc kháng sinh được sử dụng để điều trị ứ mật.

Mặc dù có thể sử dụng PTC để điều trị tắc nghẽn gây nhiễm trùng huyết, nhưng nó cũng có thể gây nhiễm trùng huyết. Trong trường hợp của một đơn vị chăm sóc đặc biệt, cần cân nhắc dùng kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, oxy và thuốc vận mạch.

Đánh bật ống thông

Đánh bật ống thông có thể xảy ra ngay cả sau khi bệnh nhân đã được giáo dục về cách tránh cho phép lực kéo được áp dụng trên ống thông. Thông thường, một mũi khâu an toàn ở bề mặt da và/hoặc ống thông với cơ chế tự giữ lại được sử dụng. Ống thông dẫn lưu đầu tiên mất từ 4 đến 6 tuần để tạo ra một đường hiệu quả ổn định, do đó, điều quan trọng là phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa để ngăn ngừa đánh bật ống thông trong giai đoạn này.

Nếu ống thông đã bị đánh bật một phần, nó thường có thể chỉ đơn giản là được cài đặt lại trên một dây dẫn. Nếu nó đã rút hoàn toàn khỏi gan, việc thay thế nó trở nên khó khăn hơn đáng kể. Nếu đường ống thông có thể được làm mờ bằng độ tương phản, một ống thông loại chụp mạch máu và dây dẫn hướng thường có thể được sử dụng để điều hướng tuyến đường xuyên qua trước khi lắp lại ống thông dẫn lưu mới qua đường ban đầu.

Kết Luận

Chụp đường mật qua da là một công cụ quan trọng để xác định và điều trị rối loạn đường mật. Cần khám phá ERCP và/hoặc chụp đường mật qua da cho những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng với vàng da hoặc các triệu chứng của bệnh đường mật tắc nghẽn, tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Chụp đường mật qua da có thể giúp chẩn đoán và có thể hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân trong tương lai.