Dị dạng động tĩnh mạch não (Brain AVM Embolization) 

Mặc dù dị dạng mạch máu não đã được biết đến từ lâu trong các tài liệu, William McCormick được ghi nhận là người đã phát triển phương pháp phân loại bệnh lý toàn diện đầu tiên cho các tổn thương này trong những năm 1960. Giãn tĩnh mạch mao mạch, bất thường tĩnh mạch phát triển, dị dạng hang và dị tật động tĩnh mạch đều được đặt theo tên ông trong văn học hiện đại. Lỗ rò động tĩnh mạch và dị dạng mạch máu hỗn hợp cũng được bao gồm trong một số chương trình nhất định cho sự hoàn chỉnh. 

AVM não là các tổn thương phức tạp được tạo thành từ một mạng lưới các động mạch và tĩnh mạch bất thường không có hệ thống mao mạch can thiệp, dẫn đến shunting AV cao. AVM là bẩm sinh và thường xảy ra lẻ tẻ, mặc dù thực tế là các trường hợp gia đình đã được báo cáo. Các cuộc điều tra khác nhau đã phát hiện ra mối liên hệ giữa giãn tĩnh mạch xuất huyết di truyền, hội chứng Sturge-Weber và hội chứng Wyburn-Mason. Chảy máu nội sọ là triệu chứng phổ biến của AVM, nhưng co giật, đau đầu và suy giảm thần kinh khu trú cũng có thể xảy ra. Nguy cơ xuất huyết hàng năm từ 3% đến 4% thường được báo cáo, với 6 đến 25% khả năng tử vong và 10 đến 50% nguy cơ suy giảm thần kinh. Hệ thống phân loại Spetzler-Martin, cung cấp các điểm cho kích thước, vị trí và mô hình dẫn lưu tĩnh mạch AVM, ban đầu được thiết kế như một công cụ đánh giá rủi ro phẫu thuật. Bây giờ nó được sử dụng thường xuyên để xác định AVM trong môi trường lâm sàng.

Cắt bỏ vi phẫu, thuyên tắc nội mạch và xạ phẫu lập thể là một số lựa chọn trị liệu hiện tại cho AVM não. Mặc dù bất kỳ phương thức nào trong số này đều có thể được sử dụng riêng, nhưng thường xuyên cần có sự kết hợp để đạt được kết quả trị liệu tối ưu. Có thể khó quyết định hình thức can thiệp nào sẽ cung cấp hoặc liệu có nên cung cấp can thiệp hay không. Cuối cùng, cần thực hiện đánh giá rủi ro-lợi ích, có tính đến lịch sử tự nhiên của AVM cũng như các mối nguy hiểm liên quan đến các liệu pháp đã lên kế hoạch. Dữ liệu gần đây ngụ ý rằng chăm sóc y tế có thể tốt hơn liệu pháp can thiệp cho AVMs không bị gián đoạn, ít nhất là trong thời gian tới, nhấn mạnh sự cần thiết của nghiên cứu như vậy. Để quản lý AVM đúng cách, việc thành lập một nhóm đa ngành có năng lực trong điều trị y tế, phẫu thuật, nội mạch và xạ trị là rất quan trọng.

Quản lý liên ngành của tất cả các AVM nên bao gồm chuyên môn nội mạch. Ngay cả khi dự đoán sẽ được chăm sóc bảo tồn, tất cả các AVM cần được xác định bằng cách chụp động mạch não qua ống thông, với các trường hợp ngoại lệ hiếm gặp. Sự hiện diện của phình động mạch đồng thời hoặc tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch, cũng như số lượng và vị trí các mạch cấp và tĩnh mạch dẫn lưu, là tất cả các yếu tố quan trọng cần xem xét khi lựa chọn. Thuyên tắc tiền vi phẫu, thuyên tắc trước phẫu thuật phóng xạ, thuyên tắc chữa bệnh và thuyên tắc giảm nhẹ là tất cả các lựa chọn nếu chọn can thiệp nội mạch.

 

Dịch tễ học

Rất khó để đánh giá tần suất và tỷ lệ lưu hành của AVM não, dẫn đến một số ước tính sai lầm được lưu hành trong tài liệu. Các nghiên cứu dựa trên dân số đã tìm thấy tỷ lệ phát hiện AVM não từ 0,9 đến 1,3 trường hợp trên 100.000 người. Các ước tính tỷ lệ hiện mắc thay đổi dưới 0,03 phần trăm đến 0,2 phần trăm cũng đã được ghi nhận.  Nghiên cứu AVM của Quần đảo New York được tham chiếu nhiều cho thấy tỷ lệ phát hiện AVM hàng năm là 1,3 trường hợp trên 100.000 người-năm và kết luận rằng do sự hiếm gặp của bệnh, bản chất bẩm sinh và sự phát triển thầm lặng kéo dài, tỷ lệ hiện mắc thực sự có thể không bao giờ được xác định.

Bất chấp những tiến bộ gần đây hướng tới chẩn đoán thường xuyên hơn các tổn thương không vỡ, chảy máu nội sọ vẫn là biểu hiện phổ biến nhất đối với những người mắc AVM. Theo một cuộc khảo sát mười loạt AVM lớn, 45 đến 73 % bệnh nhân AVM bị chảy máu. Ondra và cộng sự. ước tính 4% nguy cơ chảy máu hàng năm, 1,8 % nguy cơ mắc bệnh hàng năm và 1% nguy cơ tử vong hàng năm ở 165 bệnh nhân AVM não có triệu chứng không hoạt động được theo dõi trung bình 24 năm ApSimon  và các đồng nghiệp phát hiện ra rằng phần lớn các AVM não sẽ trở thành triệu chứng trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, với chảy máu chiếm phần lớn các trường hợp.

Xuất huyết liên quan đến AVM có thể có ảnh hưởng kinh tế nghiêm trọng. Trong một nhóm nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số, van Beijnum và cộng sự. đã báo cáo tỷ lệ tử vong hoặc phụ thuộc là 41% một năm sau khi xuất huyết trong não liên quan đến AVM. Trong 114 bệnh nhân, Hartmann và cộng sự đã xác định được 16% nguy cơ suy nhược ít nhất là vừa phải và không có tỷ lệ tử vong sau một đợt xuất huyết AVM.  Bendok và cộng sự. đã đánh giá nguy cơ tử vong sau khi xuất huyết liên quan đến AVM là từ 12% đến 15% dựa trên đánh giá của họ về các tài liệu, trong khi tổng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong được ước tính là 17% mỗi đợt chảy máu.

 

Sinh lý bệnh dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não

Một hoặc nhiều động mạch nuôi, ổ bệnh và một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu tạo nên AVM. Thường có rất ít ống dẫn và các nguồn cấp dữ liệu lỗ thủng dưới vỏ không rõ ràng trên chụp động mạch. Bởi vì không có hệ thống mao mạch can thiệp, có thể shunting AV lưu lượng cao. AVM là các tổn thương động với sự hình thành mạch hoạt động, phản ứng viêm và thay đổi cấu trúc thích ứng theo thời gian. Động mạch nuôi giãn ra và tĩnh mạch dẫn lưu động mạch do shunting AV. Các lớp đàn hồi động mạch và cơ bắp được thay đổi về mặt mô học. Lamina đàn hồi bên trong có thể được làm lại hoặc gián đoạn, và môi trường có thể được làm dày và mỏng theo những cách khác nhau Phình động mạch nuôi  có thể hình thành trong các khu vực của môi trường mỏng, trong khi các nốt giống như u xơ cơ có thể hình thành trong các khu vực dày lên. Ngoài ra còn có sự lắng đọng collagen và hình thành huyết khối, dẫn đến dẫn đến tĩnh mạch dẫn lưu dày lên. Nhu mô não thần kinh đệm nhuộm hemosiderin thường xuyên bao quanh và xâm nhập vào ổ bệnh. Lấy cắp mạch máu cũng có liên quan đến tổn thương tế bào thần kinh ở nhu mô não xung quanh.

 

Chỉ định dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não

Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ đại diện cho tiêu chuẩn vàng để loại bỏ hầu hết các AVM não, khi được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ trước khi vi phẫu, thuyên tắc nội mạch có khả năng cải thiện sự an toàn và hiệu quả điều trị AVM. Thuyên tắc AVM trước phẫu thuật đã được phát hiện là rút ngắn thời gian phẫu thuật và mất máu trong khi không ảnh hưởng đến các biến chứng sau phẫu thuật hoặc tiên lượng thần kinh lâu dài. Khi so sánh với những bệnh nhân vừa phẫu thuật, Pasqualin và cộng sự phát hiện ra rằng những bệnh nhân được thuyên tắc trước khi phẫu thuật có ít suy giảm thần kinh sau phẫu thuật và tử vong hơn, cũng như tần suất động kinh sau phẫu thuật thấp hơn. Thuyên tắc cũng có thể chuyển đổi các tổn thương Spetzler-Martin cấp độ cao thành tổn thương cấp thấp hơn, có khả năng biến các tổn thương không thể phẫu thuật thành các tổn thương có thể hoạt động được. Thuyên tắc giúp cải thiện kết quả phẫu thuật bằng cách loại bỏ các động mạch nuôi dưỡng sâu như mạch máu xuyên trước, mạch máu màng mạch và mạch não sau, thu nhỏ ổ bệnh hoạt động và loại bỏ cuống cho ăn hoặc phình động mạch nidal đã chảy máu hoặc có nguy cơ vỡ. Thuyên tắc tiền phẫu thuật làm giảm nguy cơ xuất huyết sau phẫu thuật gây ra bởi những thay đổi về huyết động học trong não bình thường, và nó cũng có thể phục vụ như một lộ trình phẫu thuật vì các tĩnh mạch thuyên tắc có thể dễ dàng nhìn thấy. Khi so sánh với phẫu thuật đơn thuần, thuyên tắc trước phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật cũng được cho là có hiệu quả về chi phí.

 

Tác nhân dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não

Để dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não, một loạt các tác nhân đã được sử dụng. Các quả cầu silastic, bọt gel, khâu tơ tằm, ethanol khử nước, bóng bay, cục máu đông, cơ bắp và một loạt các tác nhân khác đều thú vị về mặt lịch sử. Hiện nay, việc dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não được thực hiện với n-butyl cyanoacrylate, chất đồng trùng hợp rượu ethylene-vinyl, cuộn bạch kim (platinum coils )và các hạt rượu polyvinyl.

 

N-Butyl Cyanoacrylate

N-butyl cyanoacrylate (NBCA) là một chất lỏng gây tắc mạch được sản xuất để thay thế isobutyl cyanoacrylate, được cho là gây ung thư. Khi chất này tiếp xúc với chất lỏng ion, nó trùng hợp gần như ngay lập tức, làm tăng nguy cơ microcatheter dính trong động mạch thuyên tắc. Để điều chỉnh tốc độ trùng hợp, NBCA được kết hợp với các khối lượng khác nhau của dầu ethiodized hoặc glacial acetic acid. Để tăng cường độ phóng xạ, tantali hoặc bột vonfram có thể được thêm vào hỗn hợp. Bằng cách rửa microcatheter phân  bằphối bằng dung dịch dextrose, tránh được sự trùng hợp sớm. Quá trình tái tạo có thể xảy ra mặc dù thực tế rằng NBCA là một tác nhân thuyên tắc dai dẳng gây ra phản ứng viêm mạch máu mạnh. Khi NBCA được tích lũy trong động mạch nuôi gần mà không có sự xâm nhập của ổ bệnh, khả năng tái tạo là rất đáng kể.

 

Chất đồng trùng hợp rượu Ethylene-Vinyl

Onyx (ethylene-vinyl alcohol copolymer) là một chất thuyên tắc mạch lỏng được phát hiện gần đây hơn cũng được sử dụng để thuyên tắc AVM não. Nó được tạo thành từ một chất đồng trùng hợp rượu ethylene-vinyl và tantali hòa tan trong dimethyl sulfoxide (DMSO) và có ba mức độ nhớt hỗn hợp trước. Bởi vì nó cứng lại từ từ khi dung môi DMSO khuếch tán, onyx được coi là một tác nhân dễ kiểm soát hơn NBCA, giảm thiểu nguy cơ mắc bẫy microcatheter. Có thể đạt được các Onyx lâu hơn và thường xuyên hơn trong cùng dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não, cho phép nó được đẩy ra xa hơn khỏi ổ bệnh. Onyx, giống như NBCA, được coi là một tác nhân thuyên tắc dai dẳng, mặc dù có thể tái phát.

 

Cuộn dây bạch kim và  Polyvinyl Alcohol Particles

Các tác nhân tắc mạch rắn như cuộn bạch kim và Polyvinyl Alcohol Particles (PVA) được sử dụng ít phổ biến hơn để thuyên tắc AVM. Cuộn dây thường không được sử dụng để cản trở dị dạng động tĩnh mạch (AVM) não, nhưng chúng có thể có hiệu quả để giảm lưu lượng trong các ngăn cụ thể để có thể sử dụng chất thuyên tắc mạch chất lỏng sau này. Các hạt PVA có kích thước từ 60 đến 1000 micromet. Bởi vì quá có khả năng tái thông sau khi thuyên tắc PVA, cần phải phẫu thuật cắt bỏ AVM nhanh chóng.

 

Những mong đợi từ dị dạng động tĩnh mạch (AVM)?

Thuyên tắc AVM nội mạch là một phẫu thuật dựa trên ống thông kéo dài một hoặc hai giờ. Một ống ngắn, mềm (ống thông) được đưa vào mạch máu, thường là ở háng, bởi bác sĩ phẫu thuật thần kinh liên quan đến thần kinh. Trong suốt quá trình phẫu thuật, họ sẽ sử dụng tia X để xem và hướng dẫn ống thông qua các mạch đến vị trí AVM. Sau đó, một vật liệu giống như keo hoặc một cuộn dây sẽ được đưa vào các mạch để cản trở lưu lượng máu đến AVM và làm tắc mạch. Trong quá trình làm thủ thuật, bạn sẽ được cho uống thuốc an thần để giữ cho bạn thư giãn nhưng vẫn có ý thức.

Trước khi xem xét thuyên tắc nội mạch, các chuyên gia mạch máu thần kinh sẽ cân nhắc cẩn thận các rủi ro. Hầu hết các trường hợp được điều trị tại các trung tâm chất lượng cao Bệnh nhân được hưởng lợi từ mức độ năng lực này bằng cách có các thủ thuật ngắn hơn với ít vấn đề hơn và thời gian phục hồi nhanh hơn, đặc biệt nếu thủ thuật là tự chọn.

 

Trước vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch (AVM) 

Trong chăm sóc đa phương thức toàn diện của AVM não, thuyên tắc tiền vi phẫu là ứng dụng điển hình nhất cho liệu pháp nội mạch. Thuyên tắc tiền vi phẫu đòi hỏi phải loại bỏ các cuống động mạch sâu lần đầu tiên được tìm thấy trong giai đoạn sau của phẫu thuật cắt bỏ và đảm bảo phình động mạch liên quan đến AVM, đặc biệt nếu chúng ở xa vị trí cắt bỏ. Phình động mạch không liên quan đến huyết động học có thể được điều trị một cách thận trọng. Một số chuyên gia nội mạch cố gắng thuyên tắc tất cả các cuống động mạch có thể tiếp cận, mặc dù đây là một phương pháp gây tranh cãi và đôi khi rủi ro.

Mặc dù thực tế là AVM cấp Spetzler-Martin thấp thường không nên được thuyên tắc trước phẫu thuật, điều quan trọng là phải kiểm tra chụp động mạch chẩn đoán trong từng trường hợp và đưa ra quyết định sáng suốt. Chúng tôi tin rằng cách tiếp cận theo từng giai đoạn, với mỗi vòng cách nhau một tuần trở lên, là cách an toàn nhất cho những bệnh nhân cần thuyên tắc một số cuống. Điều này cho phép bình thường hóa dần dần huyết động tại chỗ và khu vực, có khả năng ngăn ngừa xuất huyết sau thủ thuật đe dọa tính mạng do huyết khối động mạch và tĩnh mạch nhanh và lan rộng. Mặc dù phương pháp này đã được xác minh trong các tài liệu, nhưng vẫn còn tranh luận, với một số học viên thích thuyên tắc một giai đoạn.

 

Tiền phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch (AVM) 

Thuyên tắc trước phẫu thuật phóng xạ có hai mục tiêu: loại bỏ các đặc điểm chụp mạch có nguy cơ cao dẫn đến xuất huyết trong thời gian trễ sau khi điều trị phẫu thuật vô tuyến và giảm thể tích AVM xuống mức có thể được điều trị bằng xạ phẫu.

Nó là cần thiết để điều trị phình động mạch có liên quan đến huyết động học với AVM. Điều này bao gồm cả phình động mạch gần và chứng phình động mạch phát sinh dọc theo đường đi của một động mạch cung cấp AVM (pedicular aneurysms), cũng như dạng phình mạch thuộc loại phình tĩnh mạch (intranidal aneurysms), có nguy cơ chảy máu hàng năm từ 8 đến 10%. Không chắc là thuyên tắc trước phẫu thuật phóng xạ nên được sử dụng để giải quyết các bất thường kiến trúc mạch khác như phình động mạch tĩnh mạch hoặc chỉ để giảm lưu lượng.

Trên các AVMs, thuyên tắc tiền xạ trị đã được sử dụng để giảm thể tích của chúng xuống 10 cc hoặc ít hơn. Đối với các tổn thương không vượt quá tiêu chí thể tích này, tỷ lệ lọai bỏ hơn 82% đã được ghi nhận sau hai năm. Trong một nghiên cứu trên 124 bệnh nhân, Gobin và cộng sự. phát hiện ra rằng thuyên tắc trước phẫu thuật phóng xạ làm giảm kích thước AVM trung bình hơn 32% và cho phép 64 % khả năng chữa khỏi AVM ở những bệnh nhân được coi là phù hợp với phẫu thuật phóng xạ sau khi thuyên tắc. Các tổ chức khác đã báo cáo tỷ lệ loại bỏ dao động từ 65 đến 80 phần trăm. Điều đáng chú ý là một số nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa loại bỏ phẫu thuật phóng xạ AVM hiệu quả và thuyên tắc trước đó. Do đó, sử dụng kỹ thuật thuyên tắc trước phẫu thuật phóng xạ để giảm thể tích AVM là một ý tưởng hay.

 

Chữa khỏi dị dạng động tĩnh mạch (AVM) 

Chỉ một tỷ lệ nhỏ AVMs có thể được điều trị bằng thuyên tắc đơn thuần. Tất cả việc làm đầy nơi tắc(ổ bệnh)và dẫn lưu tĩnh mạch sớm phải được giảm thiểu để thiết lập một phương pháp chữa trị nội mạch như vậy. Nếu những người điều trị không được phát hiện tiếp tục đổ đầy nơi tắt được thuyên tắc một phần, bệnh nhân bị AVM được chữa khỏi bằng chụp mạch máu vẫn có thể có nguy cơ bị chảy máu nghiêm trọng. Vẫn còn phải tranh luận liệu thuyên tắc AVM chữa bệnh vĩnh viễn có khả thi hay không, do khả năng quét lại thông qua các nhánh mạch máu. Frizzle và các đồng nghiệp đã báo cáo tỷ lệ chữa khỏi AVM là 7% được điều trị bằng cách thuyên tắc sau khi xem xét toàn diện các tài liệu kéo dài 35 năm và 1,245 bệnh nhân. Bệnh nhân được chọn đặc biệt để thuyên tắc chữa bệnh có tỷ lệ chữa khỏi AVM nội mạch cao nhất. AVMs nhỏ với ít ống hẹp, lỗ rò không có ngăn và không có sự hình thành mạch quanh ổ bệnh thường gặp ở những bệnh nhân này. Hơn nữa, Onyx có liên quan đến tỷ lệ mắc AVM chữa khỏi bằng cách thuyên tắc cao hơn so với trước đây được tìm thấy với các phương pháp điều trị thuyên tắc khác.

 

Giảm nhẹ dị dạng động tĩnh mạch (AVM)

Những bệnh nhân có ít hy vọng được chữa khỏi bằng liệu pháp đa phương thức nhưng những người có thể được hưởng lợi từ việc thuyên tắc nhắm mục tiêu các đặc điểm mạch máu cụ thể có thể được hưởng lợi từ thuyên tắc AVM giảm nhẹ. Người ta đã lưu ý tầm quan trọng của việc điều trị phình động mạch có liên quan đến huyết động học với AVM. Nó cũng có thể là thuận lợi để sử dụng thuyên tắc để loại bỏ shunt cụ thể gây ra hội chứng ăn cắp mạch máu. Ngoài những trường hợp này, thuyên tắc AVM một phần không được khuyến khích vì kết quả dường như tồi tệ hơn lịch sử tự nhiên.

 

Rủi ro dị dạng động tĩnh mạch (AVM)

Thuyên tắc AVM có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể liên quan đến điều trị. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến thuyên tắc AVM đã được quan sát thấy dao động từ 6% đến 15%. Theo một phân tích tổng hợp gần đây của van Beijnum và cộng sự, các biến chứng sau khi thuyên tắc AVM dẫn đến suy giảm thần kinh không thể phục hồi hoặc tử vong ở 6,5 % bệnh nhân. Trong nhóm 202 bệnh nhân đã trải qua thuyên tắc trước phẫu thuật, Taylor và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ suy giảm thần kinh suốt đời là 9,5% và xác suất tử vong là 3% do thuyên tắc. Trong một nghiên cứu tương tự, Hartmann et al. đã xem xét 234 bệnh nhân bị thuyên tắc AVM với mục tiêu chữa khỏi nội mạch hoặc đa phương thức. Có 15% nguy cơ bất thường thần kinh liên quan đến điều trị, tỷ lệ thiếu hụt suy nhược mãn tính 3% và 1,2% khả năng tử vong, theo các nhà nghiên cứu. Sau 845 lần thuyên tắc ở 407 cá nhân, Baharvahdat và cộng sự đã quan sát thấy tỷ lệ biến chứng thủ thuật là 10 %. Sau khi thuyên tắc, lần lượt 7,5% và 1,5 % bệnh nhân tương ứng bị suy giảm dai dẳng, suy giảm mới và tử vong do xuất huyết.

 

Phục hồi sau khi điều trị dị dạng động tĩnh mạch (AVM)

Sau khi điều trị AVM, bạn sẽ dành gần một đêm trong bệnh viện. Nếu AVM của bạn bị vỡ, bạn sẽ phải trải qua một vài ngày trong trung tâm chăm sóc đặc biệt. Thời gian hồi phục của bạn và khi nào bạn có thể tiếp tục các hoạt động bình thường hàng ngày sẽ được xác định bởi tình trạng AVM của bạn (bị vỡ hoặc không bị vỡ). Trong trường hợp khó khăn, việc phục hồi hoàn toàn có thể mất đến năm tháng Sau khi thuyên tắc AVM, bạn sẽ có các buổi theo dõi để đảm bảo phục hồi suôn sẻ. Hình ảnh y tế bổ sung có thể được yêu cầu để nghiên cứu vị trí thuyên tắc và xác định liệu pháp tiếp theo, có thể bao gồm phẫu thuật AVM để loại bỏ AVM.

 

Xu hướng mới trong kỹ thuật thuyên tắc

 Bóng (balloon)-hỗ trợ thuyên tắc

Trong khi bóng được mở rộng trong động mạch nuôi, đặt microcatheter có bóng hai lumen tương thích với DMSO cho phép phun Ethanol / nước hoặc NBCA vào mạch máu. Điều này cung cấp một cấu hình giống như nêm cho microcatheter hoặc tạo thành một phích cắm tạm thời để cải thiện sự thâm nhập thuyên tắc chất lỏng với tối thiểu hoặc không có trào ngược. Điều này lý tưởng nên làm giảm thời gian nội soi huỳnh quang và liều bức xạ đồng thời làm cho việc loại bỏ microcatheter dễ dàng hơn sau khi dùng. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong các AVMvới nhánh đường kính lớn, có lỗ rò. Trong các tình huống ngừng dòng chảy,sự giãn nỡ của bóng ngăn ngừa trào ngược và cho phép quản lý được kiểm soát chặt chẽ hơn. Để tránh động mạch nuôi bị vỡ, phải cẩn thận hơn trong thời gian thực hiện. Nên thay đổi bóng không phồng nếu có khó khăn với với việc làm phồng bóng, vì chúng có thể làm tăng khả năng bít ống thông. Nếu có trào ngược dọc theo quả bóng được bơm căng, hiện tượng tăng ánh sáng bổ sung thường sẽ ngăn chặn nó. Để tránh tăng quá mức và vỡ, cần hết sức chú ý khi khi bơm căng bóng  trong động mạch nuôi.

 

Qua đường tĩnh mạch

Mặc dù thực tế là thuyên tắc tĩnh mạch gây ra tắt nghẽn đường tĩnh mạch, một trong tình huống  đáng sợ nhất đối với một chuyên gia nội mạch thần kinh trong quá trình thuyên tắc AVM, nó đang trở nên phổ biến hơn trong các tình huống hạn chế. Thuyên tắc qua đường đông mạch có thể là không thể đối với AVM xuất huyết với có ống nhỏ ngoằn nghèo hoặc ống dẫn đường đi qua cấu trúc phức tạp của chúng. Về mặt lý thuyết, thuyên tắc qua đường tĩnh mạch có ưu điểm là sự xâm nhập sâu hơn của nơi AVM  giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ do tắc nghẽn động mạch và điều hướng dễ dàng hơn qua các tĩnh mạch lớn hơn và thường thẳng hơn. Trong các tài liệu, tổng tỷ lệ loại bỏ dao động từ 85 đến 100 phần trăm đã được ghi nhận.

Để thông thuyên tắc qua đường tĩnh mạch hiệu quả và đáng tin cậy, cần có một hệ thống ba trục với hệ thống dẫn hướng mạnh mẽ với vỏ bọc 8F và ống thông tiếp cận xa. Cũng có thể sử dụng ống thông tiếp cận qua ống thông qua đường 6F với ống thông tiếp cận xa 6F. Trong giải phẫu khả thi, có thể sử dụng microcatheters đầu có thể tháo rời hoặc microcatheters bóng để ngăn ngừa trào ngược và tắc nghẽn tĩnh mạch. Sau khi tiêm kéo dài, một số trung tâm cố tình cho phép trào ngược 2,5 cm và giữ cho microcatheter bên trong hệ thống sau khi cắt đứt trục  microcatheter tại vị trí chèn da.

 

Kỹ thuật nồi áp suất (Pressure Cooker Technique)

Kỹ thuật nồi áp suất, lần đầu tiên được báo cáo bởi Chapot và cộng sự, sử dụng phích cắm cuộn dây và keo dán thay vì phích cắm ETOH truyền thống được sử dụng trong phương pháp cắm và đẩy. Để xây dựng một phích cắm, các cuộn dây được triển khai và NBCA được chỉ định dùng. Một microcatheter để tiêm ETOH được đưa vào động mạch nuôi và một microcatheter thứ hai được đưa vào giữa đầu của microcatheter đầu tiên và vị trí tách. Vị trí của microcatheter đầu tiên, thường xuyên làm cho việc điều hướng của microcatheter thứ hai an toàn dễ dàng hơn. 

Trong các mạch có đường kính nhỏ, một microcatheter Magic 1.2F được sử dụng, trong khi, trong các bộ cấp liệu động mạch kích thước lớn hơn, một microcatheter Echelon 10 được sử dụng như một microcatheter thứ hai. Cuộn dây dòng chảy có thể tiêm được sử dụng vì cuộn dây có thể tháo rời không tương thích với microcatheter Magic 1.2F. Các cuộn dây tiêm có thể vô tình chảy về phía đầu của microcatheter ban đầu trong các động mạch cỡ nòng lớn hơn với các shunts động tĩnh mạch dòng chảy cao. Các cuộn dây có thể tháo rời được triển khai bằng cách sử dụng 1.7F tiêu chuẩn như Echelon 10 để có vị trí cuộn dây và phích cắm dính chính xác. Loại phích cắm này có khả năng chống trào ngược ETOH tốt hơn và cho phép truyền ETOH mạnh hơn và nhất quán hơn. Nó tạo thành một tư thế giống như cái nêm, tương tự như những gì xảy ra khi ETOH được tiêm vào các microcatheters bóng. Khả năng điều hướng tốt hơn của các vi mạch hướng dòng chảy và tránh thủng mạch máu trong quá trình thổi phồng bóng là những lợi thế có thể có so với thuyên tắc có sự hỗ trợ của bóng.

 

Kết luận

Điều quan trọng là bệnh nhân phải hiểu cả tiền sử tự nhiên và các rủi ro và lợi ích liên quan đến điều trị trước khi bắt đầu điều trị AVM não. Một đội ngũ đa ngành lành nghề phải phối hợp điều trị an toàn và cuối cùng các tổn thương phức tạp và đe dọa này. Sống chung với AVM não chưa được điều chỉnh gây ra sự lo lắng và không chắc chắn, đây là một gánh nặng đáng kể và lan rộng cho cả bệnh nhân và gia đình của họ. Đối với nhiều bệnh nhân muốn cắt bỏ AVM vĩnh viễn, một nguy cơ phẫu thuật trả trước đáng kể có thể đáng giá. Thuyên tắc là một phần quan trọng của điều trị đa phương thức của AVM trong não. Nhiều AVM, nó được công nhận, không thể được chữa lành một cách an toàn nếu không sử dụng phương pháp này.