Phẫu thuật ghép phổi

Tổng quan

Ghép phổi là một lựa chọn trị liệu được chấp nhận tốt cho bệnh phổi tiến triển. Hơn 46,000 ca ghép phổi và hơn 1400 ca ghép tim / phổi đã được thực hiện ở Hoa Kỳ kể từ năm 1988, chiếm khoảng 5% tổng số ca cấy ghép nội tạng.

 

Định nghĩa phẫu thuật ghép phổi

Ghép phổi là một thủ thuật phẫu thuật thay thế phổi bị tổn thương bằng phổi khỏe mạnh. Đây là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân bị rối loạn phổi mạn tính nặng hoặc tiến triển, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), xơ nang và xơ phổi, có thể nâng cao chất lượng cuộc sống — ví dụ, khả năng thở và hoạt động của bạn. Các người thích hợp tiềm năng phải trải qua một quy trình kiểm tra và chấm điểm trước khi được ghép phổi.

Sau khi được chấp thuận, họ được đưa vào danh sách chờ phẫu thuật ghép và hy vọng là cuộc sống sau phẫu thuật. Đó là một thủ thuật lớn với những nguy hiểm lớn, và có một số điều cần suy nghĩ trước và sau đó bạn có thể không nghĩ đến.

 

Quá trình ghép phổi trước đây

Lịch sử ghép nội tạng bắt đầu với nhiều nỗ lực thất bại do đào thải ghép. Năm 1963, James Hardy từ Đại học Mississippi đã thực hiện ghép phổi đầu tiên ở người. Bệnh nhân, cuối cùng được xác định là kẻ giết người bị kết án John Richard Russell, đã sống được 18 ngày sau khi được ghép một phổi. Nhiều nỗ lực ghép phổi đã thất bại từ năm 1963 đến năm 1978 do các vấn đề đào thải và chữa lành thông phế quản.

 Chỉ với việc phát hiện ra máy phổi tim, cũng như sự ra đời của các loại thuốc ức chế miễn dịch như ciclosporin, các cơ quan như phổi có thể ghép với triển vọng phục hồi bệnh nhân công bằng.

Tiến sĩ Bruce Reitz của Đại học Stanford đã thực hiện ca phẫu thuật ghép phổi thành công đầu tiên vào năm 1981 đối với một phụ nữ bị tăng huyết áp phổi vô căn.

• 1983: Ca ghép một phổi dài hạn thành công đầu tiên của Joel Cooper (Toronto) 
• 1986: Hai phổi dài hạn thành công đầu tiên của Joel D. Cooper (Toronto) 
• 1988: Ca ghép hai phổi dài hạn thành công đầu tiên cho bệnh xơ nang của Joel Cooper (Toronto).

Vera Dwyer, một phụ nữ Ireland đến từ County Sligo, được chẩn đoán mắc bệnh phổi không thể đảo ngược, mạn tính và xơ hóa vào năm 1988. Cuối năm đó, tại Vương quốc Anh, cô được ghép phổi một lần. Cô Dwyer được vinh danh là bệnh nhân ghép phổi đơn sống sót lâu nhất thế giới vào tháng 11 năm 2018 năm trong một buổi lễ được tổ chức tại Bệnh viện Mater ở Dublin.

 

Tôi có cần ghép phổi không?

Những người bị rối loạn phổi 'giai đoạn cuối' như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), xơ hóa phổi, xơ nang (CF), tăng huyết áp động mạch phổi (PAH), sarcoidosis và các bệnh phổi hiếm gặp khác có thể là người thích hợp cho ghép phổi. Ghép phổi chỉ nên được xem xét sau khi bạn và bác sĩ đã sử dụng hết tất cả các lựa chọn điều trị khác.

Tuy nhiên, bạn nên ghép phổi trước khi trở nên quá không khỏe để chịu được thủ thuật. Do đó, thời gian kiểm tra và hoạt động là rất quan trọng. Để được xem xét phẫu thuật, bạn phải được kiểm tra tại một phòng khám ghép phổi. Bạn sẽ gặp bác sĩ phẫu thuật cấy ghép, bác sĩ phổi cấy ghép (chuyên gia phổi) và các chuyên gia khác trong suốt quá trình kiểm tra của bạn. Họ sẽ đặt câu hỏi về bất kỳ vấn đề y tế nào khác mà bạn có thể gặp phải, chẳng hạn như bệnh tim hoặc thận.

Họ sẽ đảm bảo rằng bạn đã được kiểm tra các khối u ác tính cụ thể theo độ tuổi của bạn, chẳng hạn như ung thư ruột kết, tuyến tiền liệt (ở nam giới), vú và cổ tử cung. Một cuộc kiểm tra hoàn chỉnh sẽ được thực hiện, có thể bao gồm chụp CT ngực, xét nghiệm chức năng phổi, siêu âm tim và có thể là đặt ống thông tim.

Bạn có thể được xét nghiệm để kiểm tra xem bạn có bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản hay không. Cuối cùng, họ sẽ đảm bảo rằng bạn có đủ sự hỗ trợ xã hội từ những người sẽ chăm sóc bạn sau khi ghép. Sau khi kiểm tra, nhóm ghép sẽ quyết định xem phẫu thuật có phải là lựa chọn tốt nhất cho bạn hay không và liệu bạn có nên được đưa vào danh sách chờ ghép phổi hay không.

 

Chỉ định ghép phổi

Ghép phổi là một lựa chọn trị liệu cuối cùng cho những người mắc bệnh phổi giai đoạn cuối, những người đã sử dụng hết tất cả các lựa chọn khác mà không cải thiện. Vô số vấn đề có thể đòi hỏi phải phẫu thuật như vậy. Các nguyên nhân phổ biến nhất để ghép phổi ở Hoa Kỳ vào năm 2005 là: 

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bao gồm khí phế thũng (27%)
• Xơ phổi vô căn; (16%)
• Xơ nang; (14%)
• Tăng huyết áp phổi vô căn (trước đây gọi là "nguyên phát);; (12%)
• Thiếu Alpha 1-antitrypsin;  (5%)
• Các nguyên nhân khác, bao gồm giãn phế quản và sarcoidosis. (24%)

 

Chống chỉ định ghép phổi

Chống chỉ định tuyệt đối

Theo Hiệp hội Ghép tim và Phổi Quốc tế, các chống chỉ định tuyệt đối như sau:

• Bệnh ác tính trong hai năm trước, ngoại trừ ung thư da khu trú không phải khối u ác tính đã được điều trị đầy đủ (khoảng thời gian 5 năm không có bệnh là thận trọng)
• Trừ khi kết hợp nội tạng, cấy ghép là có thể, trục trặc tiên tiến không thể điều trị được của một hệ thống cơ quan chính khác.
• Bệnh xơ vữa động mạch với nghi ngờ hoặc xác minh thiếu máu cục bộ cuối hoặc rối loạn chức năng, cũng như bệnh động mạch vành không thể tái tưới máu
• Bất ổn y tế cấp tính, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết, đau tim hoặc suy gan 
• Chẩn đoán xuất huyết không thể điều trị
• Nhiễm trùng trước khi ghép với các vi sinh vật rất độc hại và / hoặc kháng thuốc được quản lý kém
• Nhiễm mycobacterium tuberculosis đang hoạt động
• Thành ngực đáng kể hoặc biến dạng cột sống có khả năng dẫn đến hạn chế đáng kể sau khi cấy ghép.
• Béo phì (chỉ số khối cơ thể 35,0 kg / m2) là tình trạng một người thừa cân.
• Tiền sử thường xuyên hoặc kéo dài thời gian không tuân thủ chăm sóc y tế được cho là giúp tăng cường khả năng không tuân thủ sau khi ghép
• Các vấn đề tâm thần được đặc trưng bởi khó khăn trong việc cộng tác với nhóm chăm sóc sức khỏe y tế / đồng minh và / hoặc tuân thủ liệu pháp y tế phức tạp
• Hệ thống hỗ trợ xã hội không đầy đủ hoặc không đáng tin cậy
• Tình trạng chức năng giảm nghiêm trọng với ít triển vọng cải thiện
• Nghiện hoặc phụ thuộc vào chất gây nghiện; tham gia đáng kể và / hoặc lâu dài trong trị liệu; xét nghiệm máu và nước tiểu lặp đi lặp lại có thể được thực hiện để chứng nhận việc kiêng khem các chất đáng lo ngại;

 

Chống chỉ định tương đối

Trong hầu hết các trường hợp, người lớn trên 75 tuổi không có khả năng là người thích hợp để ghép phổi. Mặc dù tuổi tác không nên được coi là một chống chỉ định với cấy ghép trong và của chính nó, tuổi tăng thường được kết hợp với các bệnh đồng thời là chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối.

Chống chỉ định tương đối bao gồm:

• Tuổi già
• Béo phì loại I (BMI 30,0–34,9 kg / m 2)
• Suy dinh dưỡng tiến triển hoặc nặng
• Loãng xương nặng, có triệu chứng 
• Phẫu thuật ngực trước đó với cắt bỏ phổi
• Nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc gây bệnh cao, nấm và một số chủng mycobacteria (ví dụ:, nhiễm trùng ngoài phổi mạn tính dự kiến sẽ trở nên tồi tệ hơn sau khi cấy ghép)

 

Các loại ghép phổi

• Thuỳ phổi

Ghép thùy là một thủ thuật phẫu thuật trong đó một phần phổi còn sống hoặc đã chết của người hiến tặng được cắt bỏ và sử dụng để thay thế phổi bị tổn thương của người nhận. Kỹ thuật này yêu cầu hiến thùy từ hai người khác nhau để thay thế phổi ở hai bên của người nhận. Mặc dù dung tích phổi giảm, những người hiến tặng đã được sàng lọc cẩn thận sẽ có thể duy trì chất lượng cuộc sống bình thường. Một người hiến tặng có thể cung cấp cả hai thùy trong cấy ghép thùy chết.

• Một phổi

Nhiều người có thể được hưởng lợi từ một ca ghép phổi khỏe mạnh duy nhất. Lá phổi được hiến tặng thường là của một người hiến tặng đã được tuyên bố là đã chết não.

• Hai phổi

Một số cá nhân có thể yêu cầu thay thế cả hai phổi. Điều này đặc biệt đúng đối với những người bị xơ nang vì vi khuẩn thường xâm chiếm phổi của những bệnh nhân như vậy; nếu chỉ một lá phổi được cấy ghép, vi trùng trong phổi ban đầu có thể lây nhiễm sang cơ quan mới được hiến tặng.

• Tim phổi 

Một số bệnh nhân hô hấp có thể đồng thời bị bệnh tim nghiêm trọng, cần phải ghép tim. Những cá nhân này có thể được điều trị bằng một thủ thuật thay thế cả phổi và tim bằng các cơ quan từ người hiến hoặc những người hiến tặng.

Trên các phương tiện truyền thông, một phiên bản đặc biệt phức tạp của điều này đã được mệnh danh là "ghép domino". Loại cấy ghép này, được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987, thường đòi hỏi phải ghép tim và phổi vào người nhận A, người sau đó đã cắt bỏ trái tim khỏe mạnh của chính mình và đưa vào người nhận B.

 

Phẫu thuật như thế nào?

Phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào người và trung tâm. Nhóm của bạn sẽ quyết định xem ghép phổi đơn hay hai là tốt nhất cho bạn và sẽ mô tả quy trình cho bạn. Ở những người ốm yếu và lớn tuổi, một ca ghép phổi có thể được dung nạp tốt hơn. Bản thân quy trình này thường kéo dài từ sáu đến tám giờ, mặc dù bệnh nhân thường xuyên ở trong phòng phẫu thuật lâu hơn đáng kể.

Một số bệnh nhân có thể cần bắc cầu tim phổi tạm thời và các phương pháp điều trị xâm lấn khác để vượt qua phẫu thuật. Một bác sĩ gây mê sẽ giữ cho bạn an thần trong suốt thời gian của thủ thuật. Vết mổ thường được thực hiện bên dưới vú của bạn. Bạn sẽ tỉnh táo với các ống ngực ở hai bên và một ống thở trong miệng. Bạn sẽ được giảm đau để giúp bạn vượt qua giai đoạn phục hồi.

Mặc dù các chi tiết cụ thể của phẫu thuật sẽ khác nhau tùy thuộc vào loại ghép, một số quy trình được chia sẻ bởi tất cả các hoạt động này. Bác sĩ phẫu thuật ghép kiểm tra (các) phổi của người hiến tặng để tìm bằng chứng về thương tích hoặc bệnh tật trước khi phẫu thuật cho người nhận. Nếu phổi hoặc phổi được chấp nhận, người nhận được cung cấp một đường IV và một số thiết bị theo dõi, bao gồm cả đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy. Bệnh nhân sẽ được gây mê, và một chiếc máy sẽ thở cho anh ta hoặc cô ta.

Quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật của bệnh nhân mất khoảng một giờ. Một ca ghép phổi duy nhất mất bốn đến tám giờ để hoàn thành, trong khi một ca ghép phổi kép mất từ sáu đến mười hai giờ. Tiền sử phẫu thuật ngực trước đó có thể làm phức tạp quá trình và cần nhiều thời gian hơn.

 

Một phổi

Trong ghép một phổi, phổi có chức năng phổi kém hơn được chọn để thay thế Nếu cả hai phổi hoạt động tương tự nhau, phổi phải thường được ưu tiên để loại bỏ vì nó tránh phải di chuyển quanh tim, cũng như phổi trái.

Thủ thuật ghép một phổi bắt đầu khi phổi của người hiến tặng đã được đánh giá và quyết định chấp nhận phổi của người hiến tặng cho bệnh nhân đã được đưa ra. Trong hầu hết các trường hợp, một vết mổ được thực hiện từ bên dưới xương bả vai quanh ngực, kết thúc gần xương ức. Một thủ thuật thay thế bao gồm rạch một bên dưới xương ức. Phổi bị xẹp xuống, các động mạch máu trong phổi bị cắt đứt  và phổi được cắt bỏ tại ống phế quản trong trường hợp ghép phổi duy nhất. 

Phổi của người hiến tặng được cấy ghép, các mạch máu và ống phế quản được kết nối lại, và phổi được bơm lại. Nội soi phế quản sẽ được tiến hành để đảm bảo rằng phổi là đầy đủ và để loại bỏ bất kỳ máu và chất nhầy kéo dài trong phổi mới. Vết mổ ngực sẽ được đóng lại nếu các bác sĩ phẫu thuật hài lòng với chức năng của phổi.

 

Hai phổi

Cấy ghép hai bên, thường được gọi là ghép hai phổi, có thể được thực hiện tuần tự, theo khối hoặc đồng thời. Phẫu thuật một khối ít phổ biến hơn tuần tự. Điều này cũng giống như việc thực hiện hai ca ghép phổi đơn riêng biệt.

Sau khi phổi của người hiến tặng đã được đánh giá và quyết định ghép đã được đưa ra, quá trình ghép bắt đầu. Một vết rạch vỏ sò sau đó được tạo ra từ dưới nách của bệnh nhân, xung quanh xương ức và trở lại về phía nách đối diện. Trong một ca cấy ghép tuần tự, phổi của người nhận có chức năng phổi kém nhất bị nén, các động mạch máu bị thắt lại và phế quản đi kèm bị cắt đứt.

Phổi mới sau đó được cấy ghép, và các mạch máu được kết nối lại. Nội soi phế quản được tiến hành để đảm bảo rằng phổi đầy đủ trước khi cấy ghép cái kia. Khi các bác sĩ hài lòng với chức năng của phổi mới, phẫu thuật ở phổi thứ hai sẽ bắt đầu. Trong 10% đến 20% ca ghép hai phổi, bệnh nhân được kết nối với máy tim phổi, bơm máu và cung cấp oxy mới cho cơ thể.

 

Tôi phải làm gì trong khi chờ đợi? 

Thời gian chờ đợi thông thường dao động từ vài tuần đến nhiều tháng. Tuy nhiên, bạn không nên duy trì trạng thái không hoạt động trong suốt thời gian này. Bạn nên tận dụng thời gian này để tập thể dục như dung nạp nhằm chuẩn bị cho cơ thể phẫu thuật.

Nhóm cấy ghép của bạn có thể khuyên bạn nên tham gia vào một chương trình phục hồi chức năng phổi. Nói chung, tình trạng thể chất của bạn càng tốt trước khi phẫu thuật, sự phục hồi của bạn sẽ càng đơn giản và nhanh hơn. Nhóm của bạn cũng có thể yêu cầu bạn di chuyển đến gần trung tâm ghép phổi hơn để họ có thể theo dõi cẩn thận sự phát triển của bạn và giảm thời gian di chuyển của bạn đến trung tâm khi có sẵn các cơ quan. Điều quan trọng tại thời điểm này là phải thông báo cho nhóm của bạn nếu sức khỏe của bạn thay đổi.

Khi có một cơ quan phù hợp, bạn sẽ được liên lạc qua điện thoại và yêu cầu vào bệnh viện. Bởi vì cuộc gọi này có thể đến bất cứ lúc nào, bạn nên chuẩn bị một chiếc vali và chuẩn bị sẵn sàng để nhanh chóng đến bệnh viện. Cuộc gọi đôi khi có thể dẫn đến một cuộc "cạn kiệt", trong đó cơ quan hiến tặng được phát hiện là không phù hợp để cấy ghép sau cuộc điều tra bổ sung.

 

Chăm sóc sau phẫu thuật

Ngay sau khi phẫu thuật, bệnh nhân phải nhập viện trong phòng chăm sóc đặc biệt để theo dõi, thường là trong vài ngày. Một máy thở được sử dụng để giúp bệnh nhân thở. Nhu cầu dinh dưỡng thường được đáp ứng bằng cách nuôi dưỡng toàn bộ đường tiêm, tuy nhiên, một ống thông mũi dạ dày có thể đủ trong những trường hợp hiếm hoi. Các ống ngực được đưa vào để cho phép chất lỏng dư thừa được hút hết.

Một ống thông tiểu được sử dụng vì bệnh nhân bị hạn chế nằm trên giường. Các đường IV được đặt ở cổ và cánh tay để theo dõi và cung cấp thuốc. Nếu không có khó khăn gì, bệnh nhân có thể được chuyển đến đơn vị nội trú đa khoa để tiếp tục hồi phục trong vòng vài ngày. Thời gian nằm viện bình thường sau khi ghép phổi là một đến ba tuần, tuy nhiên, các vấn đề có thể đòi hỏi phải ở lại lâu hơn.

Sau giai đoạn này, bệnh nhân thường cần đến phòng tập thể dục phục hồi chức năng trong 3 tháng để khôi phục thể lực. Chế độ phục hồi chức năng bao gồm tạ nhẹ, xe đạp tập thể dục, máy chạy bộ, kéo giãn cơ và các hoạt động khác.

Theo quy trình, có thể có một số tác dụng phụ. Bởi vì các kết nối thần kinh quan trọng với phổi bị cắt đứt trong quá trình này, bệnh nhân cấy ghép không thể cảm thấy cần phải ho hoặc phát hiện khi phổi mới của họ bị tắc nghẽn. Để loại bỏ dịch tiết ra khỏi phổi, họ phải cố gắng cố ý hít thở sâu và ho. Bởi vì dây thần kinh phế vị, thường điều chỉnh nhịp tim, đã bị cắt đứt, nhịp tim của họ phản ứng với nỗ lực chậm hơn. Họ cũng có thể nhận thấy sự thay đổi trong giọng nói của họ do chấn thương thần kinh đối với các dây thần kinh điều khiển dây thanh âm.

Tập thể dục có thể giúp tăng tốc độ phục hồi thể chất ở những người sau khi ghép phổi, giảm suy giảm do không hoạt động thể chất cả trước và sau khi cấy ghép. Tuy nhiên, không có quy tắc cụ thể về cách tập thể dục nên được thực hiện trong nhân khẩu học này.

 

Phục hồi trong bao lâu?

Nếu không có khó khăn trong quá trình phẫu thuật, bạn có thể ở lại ICU trong 3-5 ngày. Trong tình huống đó, bạn nên được xuất viện trong vòng 2-3 tuần. Tuy nhiên, nếu các biến chứng phát sinh trong quá trình phục hồi chức năng, thời gian nằm viện có thể kéo dài nhiều tháng. Phần lớn thời gian nằm viện của bạn sẽ được dành để đảm bảo rằng bạn nhận được liều lượng chính xác của các loại thuốc ức chế miễn dịch để ngăn cơ thể bạn từ chối ghép phổi.

Tacrolimus (hoặc cyclosporine), mycophenolate mofetil (hoặc azathioprine) và prednisone là những loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất để ức chế hệ thống miễn dịch của bạn. Phục hồi chức năng là một khía cạnh quan trọng khác trong thời gian nằm viện của bạn. Một nhà trị liệu vật lý sẽ bắt đầu làm việc với bạn càng sớm càng tốt về mặt y tế để đưa bạn ra khỏi giường và đi bộ. Phục hồi chức năng phổi này có thể được duy trì trong môi trường giám sát ngoại trú sau khi bạn xuất viện. Sau khi cấy ghép, bạn sẽ được xét nghiệm máu thường xuyên, chụp X-quang ngực và đo phế dung kế.

Nội soi phế quản cũng có thể được yêu cầu theo thời gian. Miễn là phổi mới của bạn vẫn khỏe mạnh, các xét nghiệm chức năng phổi ban đầu của bạn sẽ tiếp tục được cải thiện trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép. Bạn cũng sẽ được yêu cầu sử dụng máy đo hô hấp ký cầm tay để theo dõi chức năng phổi của mình một cách thường xuyên. Điều này có thể giúp bạn phát hiện ra các vấn đề trước khi chúng trở thành triệu chứng.

Xét nghiệm máu sẽ được thực hiện để đảm bảo rằng hệ thống miễn dịch của bạn bị ức chế đủ và các loại thuốc mới của bạn không ảnh hưởng đến các cơ quan khác (chẳng hạn như thận và gan của bạn). Mặc dù ghép phổi thường là một thủ thuật cứu sống, nhưng bệnh nhân có thể có một số biến chứng nhất định. Nhiễm trùng và đào thải phổi được cấy ghép là hai vấn đề quan trọng.

Bạn dễ bị nhiễm trùng hơn vì bạn đang dùng thuốc làm suy yếu hệ thống miễn dịch của bạn. Thuốc kháng sinh sẽ được kê toa như một biện pháp dự phòng cho một số bệnh thông thường bởi nhóm của bạn. Thật không may, không phải tất cả các bệnh đều hoàn toàn có thể tránh được. Bạn nên tránh tiếp xúc với người bệnh càng nhiều càng tốt và rửa tay kỹ lưỡng và thường xuyên. 

Nhóm của bạn sẽ tư vấn cho bạn về việc nên tiêm vắc-xin nào và cách tránh bệnh tật theo những cách khác. Sự đào thải cấp tính, ngoài nhiễm trùng, có thể phát triển ngay sau khi ghép phổi. Khi hệ thống miễn dịch của bạn phát hiện phổi mới của bạn là từ người ngoài cung cấp và bắt đầu tấn công chúng, điều này được gọi là sự đào thải cấp tính. Sự đào thải cấp tính cần được điều trị ngay lập tức và có thể cần phải thay đổi các loại thuốc ức chế miễn dịch của bạn.

 

Kết luận

Ghép phổi là một phương pháp điều trị thành công cho một căn bệnh đã làm hỏng phần lớn chức năng của phổi bằng cách loại bỏ lá phổi bị bệnh và thay thế nó bằng một lá phổi khỏe mạnh từ người khác. Để đảm bảo rằng một bệnh nhân là một người thích hợp tốt cho việc ghép phổi, mỗi bệnh nhân phải trải qua một quá trình sàng lọc kỹ lưỡng. Tuy nhiên, thủ thuật ghép phổi đầy nguy hiểm và các biến chứng rất phổ biến.