Phẫu thuật nội soi tai

Tổng quan

Trái ngược với sự đơn giản mà máy nội soi đã được áp dụng để thực hành phẫu thuật xoang trong những thập kỷ gần đây, việc sử dụng ống nội soi cho phẫu thuật tai giữa đã là một chủ đề rất gây tranh cãi trong lĩnh vực tai. Hiện nay, kính hiển vi phẫu thuật chủ yếu được sử dụng để kiểm tra tai.

Tuy nhiên, trong khi thiết bị hiện đại cung cấp hình ảnh đặc biệt của lĩnh vực phẫu thuật trong khi cho phép cả thị lực hai mắt và để cả hai bàn tay của bác sĩ phẫu thuật rảnh tay việc hình dung các hốc nằm xa dưới ống tai giữa rõ ràng bị hạn chế.

Trái ngược với ống soi tai, nguồn ánh sáng của ống soi tai được đặt ở đầu xa của thiết bị, đảm bảo tầm nhìn tối ưu. Ống kính góc cạnh cung cấp một cái nhìn rộng hơn về khu vực hoạt động. Ống tai ngoài (EAC) đã được biến thành một cổng thông tin hoạt động nhờ các thủ thuật nội soi qua ống tai.

Tuy nhiên, vì dụng cụ này chiếm một phần của ống tai, chỉ có thể hoạt động bằng một tay, khiến việc bóc tách trở nên khó khăn hơn, đặc biệt là khi lĩnh vực phẫu thuật bị ngập đầy trong máu. Mặc dù một loạt những người giữ ống nội soi cho phép phẫu thuật song ngữ đã được tạo ra, các vấn đề công nghệ trong việc thiết lập một người giữ với độ chính xác đầy đủ để sử dụng trong phẫu thuật tai giữa vẫn chưa được khắc phục. Hơn nữa, do nhiệt do ống nội soi tạo ra khi hoạt động ở tai giữa, những lo ngại đã được đưa ra liên quan đến các khía cạnh an toàn lâu dài.

Ban đầu, nội soi tai cứng được sử dụng trong tai để hỗ trợ kính hiển vi chẩn đoán. Hình ảnh rõ nét được cải thiện của máy nội soi, hình ảnh góc rộng và ánh sáng lớn hơn đã làm cho hình ảnh của khoang tai giữa trở nên dễ dàng có được một cách hợp lý bằng cách sử dụng một con đường xương chủm, qua ống hoặc qua màng nhĩ hoặc hốc của tai giữa (transtympanic). Do đó, các nghiên cứu trước đây về việc sử dụng nội soi trong phẫu thuật tai giữa tập trung vào các cấu trúc trong tai giữa.

Sau các cuộc điều tra giải phẫu này, các bác sĩ phẫu thuật đã điều tra việc sử dụng máy nội soi làm trợ lý thử nghiệm trong phẫu thuật sửa đổi cholesteatoma vào những năm 1990, với mục tiêu xác định tính hữu ích của chúng trong việc xác định bệnh còn lại hoặc tái phát.

Tuy nhiên, trong 15 năm qua, ngày càng có nhiều xu hướng sử dụng máy nội soi như một thiết bị quan sát cũng như thiết bị duy nhất đủ để chụp ảnh tai giữa và phẫu thuật bóc tách, tương tự như cách tiến hành phẫu thuật xoang cạnh mũi. Nội soi được sử dụng trong phẫu thuật tai để chụp ảnh cũng như các thủ thuật phẫu thuật.

Lợi ích của thủ thuật nội soi tai

Có một số lợi thế của việc sử dụng nội soi cho phẫu thuật tai. Chúng bao gồm:

Không rạch: Nói chung là ít đau hơn và thời gian lành nhanh hơn vì không có vết cắt nào sau tai của bạn. Hơn nữa, bạn sẽ không có một vết sẹo.

Bác sĩ của bạn có cái nhìn tốt hơn: Vì ống nội soi có thể uốn cong, bác sĩ có thể xem nguyên nhân gây ra các vấn đề về tai của bạn rõ ràng hơn. Bởi vì đặc tính ống nội soi không uốn cong, các bác sĩ chỉ có thể xem những gì nằm trên một đường thẳng khi sử dụng kỹ thuật truyền thống.

Bác sĩ của bạn có thể điều trị các vấn đề khác nhau: Vì ống nội soi có thể đi vào tất cả các hốc nhỏ của tai giữa, các bác sĩ có thể thực hiện các ca phẫu thuật mà không thể thực hiện được bằng phương pháp truyền thống.

Bạn cũng có thể thấy vấn đề. Bác sĩ sẽ chụp được những bức ảnh độ nét cao của tai trong của bạn trong quá trình điều trị tai nội soi. Do đó, bác sĩ của bạn có thể sử dụng các bức ảnh để mô tả những gì họ quan sát được trong tai của bạn, liệu pháp họ đưa ra hoặc kết quả phẫu thuật.

Các khía cạnh an toàn của phẫu thuật nội soi tai

Người ta đã tuyên bố rằng, do thiếu dữ liệu đáng chú ý, việc sử dụng máy nội soi ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi đã thiết lập một hồ sơ an toàn thích hợp. Tương tự, có tiềm năng không thể phủ nhận cho nội soi được sử dụng trong việc xác định bệnh lý tai. Dựa trên thông tin thu được cho đến nay, có thể chấp nhận được khuyến nghị rằng nội soi được sử dụng thường xuyên để kiểm tra, cả trong phẫu thuật và trong phòng khám.

Cho đến nay, các đánh giá về phẫu thuật nội soi tai phẫu thuật là không đủ. Lĩnh vực nghiên cứu này vẫn đang trong giai đoạn đầu và phải có thêm thông tin trước khi máy nội soi có thể được coi là một giải pháp thay thế khả thi cho kính hiển vi. Phẫu thuật nội soi tai hiện nay được thực hiện bởi một số ít bác sĩ phẫu thuật, có lẽ là sau khi đào tạo chuyên ngành. Với những lợi ích tiềm năng trong đáng chú ý, các thử nghiệm thử nghiệm phẫu thuật tai nội soi có thể dẫn đến nhiều cách sử dụng hơn cho thủ thuật này, tốt nhất là đi kèm với một loạt các nghiên cứu được công bố.

Đầu của ống nội soi có khả năng tạo nhiệt gây hại cho mô vì năng lượng ánh sáng được truyền từ nguồn đến mô. Rất khuyến khích, theo hướng dẫn của nhà sản xuất, để giữ cường độ ánh sáng dưới 50%.

Công dụng của phẫu thuật nội soi tai

Các chuyên gia giàu kinh nghiệm sử dụng phẫu thuật tai qua nội soi (TEES) để điều trị cho trẻ em và người lớn mắc các bệnh như:

U dây thần kinh thính giác: Khối u không ung thư này, còn được gọi là schwannoma tiền đình, phát triển trên dây thần kinh tiền đình, kết nối tai trong với não. Trong một số trường hợp, TEES có thể được sử dụng để loại bỏ u thần kinh thính giác.
Rò rỉ dịch não tủy (CSF): Chất lỏng bao quanh và bảo vệ não và tủy sống có thể rò rỉ qua một lỗ trên màng não, màng não. Rò rỉ dịch não tủy tạo ra các vấn đề về tai thường thấy nhất ở xương thái dương dọc theo hai bên và đáy hộp sọ. Rò rỉ dịch não tủy có thể là những lỗ hổng bẩm sinh tồn tại từ khi sinh ra hoặc rò rỉ mắc phải xảy ra do chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng hoặc tự phát.
Cholesteatoma: Ở tai giữa, một u nang da lành tính bao gồm da và tế bào da chết có thể hình thành. Cholesteatomas có thể là bẩm sinh, hoặc chúng có thể phát triển do chấn thương tai hoặc nhiễm trùng tai dai dẳng. TEES thường được sử dụng để điều trị cholesteatomas sớm vì nó cung cấp khả năng cải thiện tầm nhìn, loại bỏ sự cần thiết phải rạch sau tai và cho phép phục hồi nhanh hơn.
U hạt cholesterol: Một u nang lành tính, hiếm gặp có thể xảy ra ở đỉnh xương đá, một phần của xương sọ gần tai giữa. Những u nang này chứa chất lỏng, cholesterol và các lipid khác.
Cố định hoặc gián đoạn chuỗi xương con bẩm sinh hoặc mắc phải: Malleus (xương búa), incus (xương đe) và xương bàn đạp (stapes) là ba xương nhỏ ở tai giữa (các ossicles thính giác). Một hoặc nhiều ossicles có thể được sửa chữa (hợp nhất với nhau), biến dạng hoặc không có khi một người được sinh ra. Chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính đều có thể dẫn đến các bệnh mắc phải. Bởi vì các ossicles mang các rung động từ màng nhĩ đến tai trong, bất kỳ vấn đề nào với chúng có thể dẫn đến mất thính lực.
Rối loạn thần kinh mặt: Những vấn đề này có thể phát triển do nhiễm trùng, tai nạn hoặc một tình trạng khác, chẳng hạn như khối u. Các khối u thần kinh mặt, chẳng hạn như u schwannoma hoặc u máu trong gan (hemangioma), một cụm mạch máu bất thường, có thể ấn vào các dây thần kinh mặt, gây ra các triệu chứng như co giật hoặc tê liệt mặt. TEES đôi khi có thể được sử dụng để điều trị các vấn đề về thần kinh mặt.
U xương lành tính (Osteoma): Một khối u lành tính, phát triển chậm có thể hình thành trong xương xung quanh ống tai. Osteomas có thể dẫn đến đau, mất thính lực và nhiễm trùng tai tái phát.
Xơ cứng tai: Trong bệnh di truyền này, xương bàn đạp trở nên cố định và không còn rung để truyền âm thanh đến tai trong.
U tế bào cận hạch thần kinh (Paraganglioma): Khối u bất thường này, còn được gọi là u cuộn cảnh đầu cổ (glomus tumor), phổ biến nhất bắt nguồn từ xương thái dương hoặc tai giữa và thường lành tính, biểu hiện bệnh nhân cảm thấy nhịp tim của họ trong tai. Nhiều khối u cuộn nhĩ (glomus tympanicum) có thể được loại bỏ bằng TEES.
Màng nhĩ bị vỡ: Một lỗ hoặc vết rách ở màng nhĩ, còn được gọi là thủng màng nhĩ, có thể xảy ra do vật lạ trong tai, chấn thương đầu, nhiễm trùng tai giữa hoặc dao động áp suất nhanh, chẳng hạn như những người gặp phải trong quá trình di chuyển bằng đường hàng không hoặc lặn biển.
Thoát vị não thùy thái dương: Một thoát vị não phát sinh khi mô não nhô ra qua một lỗ trên hộp sọ, có thể xảy ra do chấn thương, phẫu thuật hoặc nhiễm trùng tai. Một thoát vị não thùy thái dương phát triển trong xương sọ dọc theo hai bên và gốc đầu.
Xơ nhĩ (Tympanosclerosis): Nhiễm trùng tai mãn tính có thể gây ra mô sẹo, cặn canxi hoặc mô xương mới hình thành ở tai giữa. Khi tình trạng này chỉ ảnh hưởng đến màng nhĩ, nó được gọi là xơ hóa màng nhĩ (myringosclerosis).

Phẫu thuật nội soi tai có khó không?

Bác sĩ phẫu thuật có thể phải đối mặt với một số thách thức như sau:

Kiểm soát chảy máu kém: trong những trường hợp ban đầu, dành thời gian để kiểm soát chảy máu là một trong những yếu tố quan trọng nhất để cảm thấy thoải mái với các phương pháp nội soi
Chấn thương ống tai với góc ống soi và chuyển động của dụng cụ: ngay từ đầu với việc chèn góc ống soi, điều này nên được thực hiện theo cách hai tay. Từ từ tiến triển đến một tay đảm bảo xác định và điều trị bất kỳ chấn thương ống tai nào.
Hiểu được những hạn chế của thiết bị: thiết bị tai mũi họng nội soi hơi khác so với khay soi tai thông thường và cần thời gian để hiểu những hạn chế của nó, chẳng hạn như tầm với và góc của các dụng cụ Thomassin.
Vạt màng nhĩ ngắn: Do nhận thức độ sâu trong EES giảm, một bác sĩ tai mũi họng chưa được đào tạo có thể tạo ra một vạt màng nhĩ quá ngắn cho phẫu thuật mong muốn. Ví dụ, chiều dài vạt đủ là đặc biệt quan trọng khi thực hiện phẫu thuật mở rộng thượng nhĩ. Trong giai đoạn đầu EES, đường kính của dao tròn (khoảng 3 mm) có thể được sử dụng làm tham chiếu để có được chiều dài vạt da ống tai màng nhĩ (tympanomeatal) vừa đủ. Trong hầu hết các trường hợp, một vạt da ống tai màng nhĩ 5–6 mm, đường kính gần gấp đôi con dao tròn, là đủ.
Không chuyển đổi sớm hơn thành phẫu thuật cắt xương chủm: Khi lần đầu tiên bắt đầu kỹ thuật nội soi, đặc biệt là với bệnh thượng nhĩ và viêm xoang hàm trên bạn có thể dành nhiều thời gian theo dõi khối u cholesteatoma để ngăn ngừa phẫu thuật cắt bỏ xương chũm. Cân nhắc giới thiệu "quy tắc 10 phút theo đồng hồ". Nếu bác sĩ phẫu thuật đang theo dõi cùng một bệnh viêm xoang hàm trên trong hơn 10 phút như được theo dõi bởi đồng hồ của y tá chà, anh ta xem xét chuyển đổi sang phẫu thuật cắt bỏ xương chũm.
Phẫu thuật cắt bỏ thượng nhĩ quá mức: Thông thường, phẫu thuật mở thượng nhĩ kết hợp với phạm vi góc cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật nội soi một cái nhìn đầy đủ về bệnh. Sự mong muốn là tiếp tục mở rộng phẫu thuật mở thượng nhĩ theo thượng nhĩ sau và bệnh viêm xoang hàm trên. Vấn đề là việc tái tạo các biến dạng chính, rất khó khăn sau khi mở rộng thượng nhĩ. Một chút phẫu thuật cắt bỏ tầng thượng nhĩ và phẫu thuật mở khoét chũm đơn thuần (Mastoidectomy) thành trên ống tai có thể được ưu tiên hơn trong một số trường hợp.

Chống chỉ định cho phẫu thuật tai nội soi

Cholesteatoma tai giữa mở rộng liên quan đến xương chũm, sự hiện diện của tắc nghẽn và u lành xương (exostosis) trong ống tai ngoài ngăn chặn sự tiếp cận nội soi, không đủ thiết bị sẵn có.

Làm thế nào vượt qua những thách thức và hạn chế?

Một trong những nhược điểm lớn nhất của EES, đặc biệt là ở những người thích các phương pháp vi mô, là phương pháp một tay của nó. Tương tự như phẫu thuật nội soi mũi xoang (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery), bàn tay không thuận cầm ống nội soi trong khi bàn tay chi phối thực hiện phẫu thuật, dẫn đến phương pháp tiếp cận bằng một tay. Phẫu thuật nội soi được tiến hành thông qua đường ống tai, sử dụng ống tai ngoài như một đường tự nhiên đến tai giữa, làm giảm sự mất mát của các mô khỏe mạnh.

Trong phẫu thuật tai bằng kính hiển vi, bàn tay chiếm ưu thế hút vùng máu trong phẫu thuật, trong khi bàn tay không chiếm ưu thế thực hiện phần lớn các cuộc bóc tách phẫu thuật quan trọng. Do đó, cầm máu rất quan trọng trong bối cảnh phẫu thuật một tay. Phương pháp xâm lấn tối thiểu của EES thúc đẩy ít stress mô tại chỗ hơn (ít bóc tách hơn, cần ít vết mổ hơn) và do đó ít chảy máu khó chịu hơn. Để giảm thiểu rủi ro, bác sĩ phẫu thuật có thể:

Tham gia một khóa học thực hành về EES hoặc đến thăm một thành viên nhóm công tác quốc tế về phẫu thuật tai nội soi (www.iwgees.org) để tích lũy kinh nghiệm.
Bắt đầu với một cách tiếp cận được phân loại đối với sự phức tạp của trường hợp (bắt đầu với cắt lọc ráy tai, ống, phẫu thuật tạo hình niêm mạc, và tiến tới phẫu thuật tạo hình màng nhĩ và cholesteatoma theo thời gian).
Các ca bệnh ban đầu nên được lựa chọn với giải phẫu thuận lợi (tức là ống tai rộng rãi, không có nhiễm trùng / mô hạt).
Bắt đầu với máy nội soi không độ và tiến tới phạm vi góc khi kinh nghiệm tăng lên.
Định vị thao tác thích hợp với tựa tay để cung cấp hỗ trợ cho cả hai khuỷu tay trong suốt trường hợp (Hình 1) để tránh mệt mỏi và cải thiện sự khéo léo thủ công.
Đặt màn hình đúng vị trí ở vị trí "cổ trung tính" để tránh mệt mỏi.
Cắt tỉa lông ống tai có thể hạn chế việc bị lem nội soi nhiều lần.
Tiêm ống tai trước khi làm sạch để có thời gian cho epinephrine hoạt động. Để vào miếng lót phẫu thuật thần kinh là các miếng đệm thần kinh ngâm trong epinephrine tại chỗ vào xương ống tai.
Chủ động cho gây mê hạ huyết áp và hơi nâng đầu giường.
Thừa nhận rằng bước khó khăn nhất trong EES là độ cao của vạt da ống tai màng nhĩ vì điều này gây chảy máu nhiều nhất.
Nếu cần thiết khi bắt đầu với kỹ thuật lần đầu tiên nâng cao vạt da ống tai màng nhĩ bằng kính hiển vi và sau đó chuyển sang ống nội soi khi vào tai giữa.
Sử dụng miếng lót phẫu thuật thần kinh hoặc bọt gel ngâm với epinephrine tại chỗ trong suốt độ cao nắp. Tưới bằng nước muối, loại bỏ máu vùng đó trước khi sử dụng epinephrine tại chỗ, và kiên nhẫn và chờ cho epinephrine tại chỗ có hiệu lực trước khi tiếp tục.
Cân nhắc nhờ một đồng nghiệp có kinh nghiệm hỗ trợ hút khi học EES.
Cân nhắc mua một con dao tròn hút, một dụng cụ cho phép mổ xẻ và hút đồng thời.

Kết luận

Phẫu thuật nội soi tai (EES) là một giải pháp thay thế ít xâm lấn hơn cho phẫu thuật tai thông thường bao gồm sử dụng ống nội soi cứng thay vì kính hiển vi phẫu thuật để nhìn thấy tai giữa và tai trong trong khi phẫu thuật tai mũi họng. Trong quá trình phẫu thuật nội soi tai, bác sĩ phẫu thuật sử dụng một tay để giữ ống nội soi và tay kia để làm việc trong tai.

Các thiết bị phẫu thuật khác nhau phải được sử dụng để cho phép loại phẫu thuật một tay này. Trực quan hóa nội soi đã được cải thiện nhờ hình ảnh video độ nét cao và nội soi trường rộng, và vì nó ít xâm lấn hơn, EES đang trở nên phổ biến hơn như một phụ trợ cho phẫu thuật tai bằng kính hiển vi.

Nội soi cho phép hiển thị phẫu thuật tốt hơn. Phần xa của thiết bị được chiếu sáng và có các thấu kính được nghiêng để cung cấp một cái nhìn tốt hơn về khu vực hoạt động. Ống tai ngoài (EAC) đã được biến thành một cổng hoạt động nhờ các thủ thuật nội soi qua ống. EES có thể cung cấp tầm nhìn lớn hơn, khả năng chụp ảnh lớn hơn, độ phóng đại cao hơn và các kỹ thuật để nghiên cứu các khu vực thường không thể tiếp cận được của tai giữa.

EES cho phép các bác sĩ phẫu thuật sử dụng các phương pháp tai giữa ít xâm lấn hơn. Phẫu thuật tạo hình nhĩ qua nội soi đã được chứng minh là cần ít thời gian phẫu thuật hơn so với phẫu thuật hỗ trợ bằng kính hiển vi trong một số trường hợp. Tuy nhiên, có một số nhược điểm đối với EES, bao gồm thực tế rằng đó là phương pháp một tay, rằng nguồn sáng có thể gây tác hại nhiệt và tầm nhìn đó với nội soi bị hạn chế nghiêm trọng nếu chảy máu nhiều.

Phẫu thuật nội soi tai được chỉ định trong các vấn đề sau: Tai ngoài (tạo hình ống, sửa chữa u xương lành tính, cholesteatoma, cắt lọc và sinh thiết), Tai giữa (rạch màng nhĩ, tạo hình màng nhĩ ghép bên, co rút màng nhĩ, cholesteatoma mắc phải, cholesteatoma bẩm sinh), Tai trong / nền sọ (U schwannoma trong ốc tai, khối u nhỏ có triệu chứng dây thần kinh mặt ở ống tai trong), Hố sọ giữa (sửa chữa nứt ống tai trên, hố sau/tiểu não-cầu não sau (củng cố sự tồn tại của u schwannoma lâu dài trong ống tai trong, khoanh vùng và bịt kín các tế bào không khí bên ngoài trong quá trình giải nén ống tai trong để giảm nguy cơ rò rỉ dịch não tủy).

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi tai thường có thể về nhà ngay trong ngày làm thủ thuật. Bệnh nhân đang được cắt bỏ khối u thường ở lại bệnh viện trong hai đến ba ngày.