Polyp tử cung

Polyp tử cung, còn được gọi là polyp nội mạc tử cung, là một sự phát triển bất thường phát sinh từ nội mạc tử cung, niêm mạc tử cung và lấp đầy những nơi nhỏ như khoang tử cung hoặc lớn nhất có thể. Nó có các mạch máu, tuyến và mô đệm. Cả hai giai đoạn sinh sản và hậu mãn kinh của cuộc sống bao gồm chúng. Phần lớn polyp được tìm thấy trong đáy, thường xuyên ở vùng giác mạc, nơi loại bỏ nạo có những thách thức kỹ thuật rõ ràng. Chúng có thể được phát hiện ở tất cả các nhóm tuổi và có kích thước từ khoảng 5 mm đến lớn như chiếm toàn bộ khoang tử cung, nhưng chúng phổ biến nhất ở những người trong độ tuổi từ 40 đến 49.

Polyp nội mạc tử cung được phân loại là cuống nếu chúng có một cuống hẹp, thon dài nối chúng với bề mặt tử cung; không cuống nếu chúng có một nền rộng, phẳng và không có cuống. Màu sắc từ nâu sang vàng, và hình thái thô có hình dạng mịn, hình cầu hoặc hình trụ. Khi có polyp tử cung, nội mạc tử cung có thể dao động từ nội mạc tử cung chu kỳ điển hình đến tăng sản đơn giản hoặc phức tạp, và ung thư nội mạc tử cung đôi khi được phát hiện. Phát hiện có vấn đề phổ biến nhất trong tử cung là polyp tử cung, thường là tổn thương lành tính.  Mặc dù tỷ lệ hiện mắc thực tế của polyp tử cung vẫn chưa được biết, Dreisler et al. phát hiện ra rằng 82% phụ nữ bị polyp đã được xác nhận về mặt mô bệnh học là không có triệu chứng. Tuy nhiên, 35% các trường hợp vô sinh và 50% chảy máu tử cung không đều có liên quan đến polyp tử cung.

 

Dịch tễ học polyp tử cung

Polyp tử cung có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ hiện mắc của chúng cao nhất ở phụ nữ trong độ tuổi từ 40 đến 49. Từ 20 đến 40% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị chảy máu tử cung bất thường được cho là có polyp tử cung. Ở khoảng 10% phụ nữ, polyp nội mạc tử cung được phát hiện sau khi khám nghiệm tử thi. So với phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ tiền mãn kinh có nguy cơ phát triển polyp tử cung ác tính thấp hơn.

 

Sinh bệnh học polyp tử cung

Sự hình thành polyp nội mạc tử cung đã được liên kết với một số quá trình phân tử khác nhau. Chúng bao gồm đột biến gen soma, tăng sản nội mạc tử cung đơn dòng và biểu hiện quá mức aromatase nội mạc tử cung. Polyp có sự sắp xếp lại tế bào học đặc biệt, giống như u xơ tử cung. Sắp xếp lại yếu tố phiên mã trong họ nhóm di động cao dường như là mầm bệnh.

Polyp nội mạc tử cung biểu hiện các thụ thể progesterone và estrogen, và những hormone này có thể góp phần gây ra sinh bệnh học, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãn kinh. Progesterone có thể có tác dụng chống tăng sinh ở một nhóm nhỏ bệnh nhân polyp (tức là những người được điều trị bằng tamoxifen), giống như trong mô nội mạc tử cung khỏe mạnh. Dữ liệu chỉ ra rằng testosterone không thay thế hoạt động mang thai cho polyp nội mạc tử cung, mặc dù androgen và progestin đều gây teo nội mạc tử cung.

 

Mô bệnh học polyp tử cung

Polyp tử cung là sự tăng sinh nội mạc tử cung được tạo thành từ các thành phần liên kết, xơ cơ, tuyến và mạch máu. Polyp nội mạc tử cung có lõi chủ yếu là mạch máu và bề ngoài chủ yếu được bao phủ bởi các mô biểu mô. Ba loại polyp là không cuống, có cuống và sa. Các khu vực biến chất vảy, nhiễm trùng hoặc loét có thể xuất hiện trong polyp bị sa tử cung. Nội mạc tử cung chiếm phần lớn polyp khác biệt với nội mạc tử cung xung quanh và không phản ứng với sự thay đổi nội tiết tố theo chu kỳ. Các phát hiện mô học khác có thể là tăng sản, teo hoặc ung thư biểu mô.

 

Nguyên nhân gây ra polyp tử cung?

Polyp tử cung là sự phát triển quá mức nhỏ của stroma và các tuyến chiếu từ nội mạc tử cung. Cơ chế bệnh sinh chính xác của polyp nội mạc tử cung là không chắc chắn. Estrogen không được phản đối được cho là một yếu tố nguy cơ vì polyp nội mạc tử cung có liên quan đến tăng sản nội mạc tử cung. Các yếu tố bổ sung như tăng hoạt động aromatase nội mạc tử cung, TGF-beta, VEGF, BCL-2 và di truyền cũng có liên quan đến sự phát triển của polyp. Thuốc tamoxifen mãn tính có liên quan đến các bất thường nội mạc tử cung, bao gồm sự phát triển của polyp, ảnh hưởng đến 20% đến 35% phụ nữ.

Phần lớn polyp là lành tính, tuy nhiên, 0 đến 12% trong số chúng có thể biến thành ung thư. Tuổi và tình trạng mãn kinh của bệnh nhân có liên quan đến bệnh ác tính của polyp tử cung. Polyp tử cung ác tính thường gặp hơn ở phụ nữ sau mãn kinh có triệu chứng (4,5%), so với phụ nữ sau mãn kinh không có triệu chứng (1,5%). Tuổi trên 60, polyp lớn, giai đoạn mãn kinh, chảy máu có triệu chứng và hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là những yếu tố nguy cơ bổ sung cho polyp tử cung ác tính.

 

Triệu chứng polyp tử cung

Dấu hiệu điển hình nhất của polyp tử cung ở bệnh nhân là chảy máu tử cung rối loạn chức năng. Bệnh nhân đôi khi có thể không có triệu chứng. Đau vùng chậu, vô sinh và đau bụng là một trong những triệu chứng bổ sung có thể xuất hiện. Polyp nội mạc tử cung sẽ xuất hiện trong khoang ở một trong bốn phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị chảy máu bất thường. Điều quan trọng là phải xác định nguyên nhân cơ bản, mức độ chảy máu tử cung bất thường, bất kỳ triệu chứng đi kèm nào và bất kỳ tình trạng nào cùng tồn tại cho mọi bệnh nhân mắc bệnh. Để loại trừ các nguyên nhân bổ sung của chảy máu tử cung không đều, điều cần thiết là phải có một lịch sử y tế và phẫu thuật kỹ lưỡng. Mặc dù polyp tử cung không có mẫu chảy máu chẩn đoán đặc hiệu, nhưng cần thu thập tiền sử kỹ lưỡng về mô hình chảy máu của bệnh nhân. Rong kinh và đốm trong thời kỳ giữa kỳ kinh nguyệt là những mô hình thường thấy nhất.

Tamoxifen, một loại thuốc thường được sử dụng để điều trị ung thư vú, có thể ảnh hưởng một cách đau đớn hoặc đối kháng với các mô có thụ thể estrogen. Trên mô vú, tamoxifen có đặc tính chống ung thư; tuy nhiên, nó gây ung thư trong mô nội mạc tử cung. Sự phát triển polyp nội mạc tử cung có liên quan đến việc sử dụng tamoxifen mạn tính, với tỷ lệ mắc mới từ 20% đến 35%. Ngoài ra, polyp tử cung có thể phát triển do liệu pháp thay thế hormone cho các triệu chứng mãn kinh, với các dấu hiệu như chảy máu bất thường và nội mạc tử cung dày hơn trên siêu âm.

Trong các chuyến thăm phòng khám, một cuộc kiểm tra lưỡng hướng và kiểm tra mỏ vịt vô trùng cũng nên được thực hiện. Để loại trừ bất kỳ nguyên nhân cấu trúc nào cho các triệu chứng của bệnh nhân, cần kiểm tra kỹ lưỡng cổ tử cung và vòm âm đạo. Từ hệ điều hành bên ngoài, có thể nhìn thấy một polyp tử cung được cắt ngắn. 

 

Chẩn đoán phân biệt polyp tử cung

Các bất thường cấu trúc khác của khoang tử cung được bao gồm trong chẩn đoán phân biệt polyp nội mạc tử cung.

• U cơ trơn.  Dựa trên hình thái siêu âm của chúng (u cơ trơn có vẻ không phản xạ với bóng so với polyp, có vẻ siêu âm và đồng nhất) và mô hình dòng chảy Doppler (u cơ trơn cho thấy dòng chảy ngoại vi so với sự xuất hiện của một mạch cung cấp duy nhất trong polyp), u cơ trơn nội sọ thường có thể được phân biệt với polyp nội mạc tử cung. Ngoài ra, khi nhìn bằng nội soi tử cung, polyp và u xơ tử cung thường có hình dạng khác nhau. Polyp thường có hình dạng màu đỏ mạnh mẽ, thường mỏng hơn và ít có khả năng bị không cuống, và mềm và giòn khi chạm vào bằng dụng cụ. Trong một số trường hợp, một tuyến giãn cũng có thể được nhìn thấy. Mặt khác, u cơ rất chắc chắn, chủ yếu có màu trắng và có các mạch máu bề mặt.  Mô học được sử dụng để đưa ra quyết định cuối cùng.
• Tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư biểu mô.  Trong khi polyp thường được định nghĩa bằng nội soi tử cung, không giống như tăng sản nội mạc tử cung hoặc tân sinh, chỉ có mô học mới có thể loại trừ ung thư.

 

Chẩn đoán polyp tử cung

 

Phương pháp phổ biến và hiệu quả nhất để chụp ảnh các mô vùng chậu là siêu âm qua âm đạo. Dày nội mạc tử cung lan rộng hoặc khu trú và gây tiếng vang có thể làm cho các phát hiện siêu âm có vẻ không đặc hiệu. Nội mạc tử cung teo có liên quan đến độ dày nội mạc tử cung dưới 4 mm ở những bệnh nhân có triệu chứng chảy máu sau mãn kinh. Tuy nhiên, bệnh nội mạc tử cung, bao gồm polyp, có liên quan đến việc tăng độ dày nội mạc tử cung cao hơn 4 mm. Số lượng, kích thước và vị trí của polyp không liên quan đến các triệu chứng đã được báo cáo.

Siêu âm truyền dịch muối (SIS) là một kỹ thuật bổ sung để đánh giá khoang nội mạc tử cung. Trong giai đoạn tăng sinh của chu kỳ kinh nguyệt, một ống thông mỏng được sử dụng để tiêm 5 đến 30 mL nước muối ấm vào khoang tử cung. Polyp dễ dàng nhìn thấy hơn khi chất lỏng được sử dụng để xác định khối lượng. Mang thai và nhiễm trùng tử cung hoặc cổ tử cung hoạt động là chống chỉ định.  SIS cung cấp đánh giá chính xác hơn về phần phụ và giác mạc so với siêu âm qua âm đạo. Ngoài ra, bằng cách nhìn thấy vị trí liên quan đến lớp nội mạc tử cung, SIS cải thiện sự khác biệt giữa u xơ dưới niêm mạc và polyp tử cung. Một u xơ dưới niêm mạc sẽ được nhìn thấy bên dưới lớp nội mạc tử cung, và một polyp sẽ được nhìn thấy nổi lên từ nó. Kiểm tra nội soi tử cung hoặc chụp tử cung vòi trứng là các phương pháp đánh giá bổ sung. 

Quan trọng hơn, những kỹ thuật này không thể chẩn đoán mô. Một mẫu mô nên được xem xét vì polyp tử cung có nguy cơ ung thư. Sinh thiết nội mạc tử cung, nong và nạo (D&C) hoặc cắt bỏ polyp nội soi tử cung phải được thực hiện để có được chẩn đoán mô. Polyp nội mạc tử cung không thể được chẩn đoán chính xác thông qua lấy mẫu mô mù với sinh thiết nội mạc tử cung hoặc D&C; do đó các thủ thuật này chỉ nên được sử dụng khi việc loại bỏ bằng kính hiển vi là không khả thi.

Điều tra chảy máu tử cung bất thường cũng có tính đến xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Để loại trừ thiếu máu và rối loạn đông máu, các xét nghiệm cần bao gồm xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu, công thức máu toàn phần (CBC) và hồ sơ đông máu.

 

Điều trị polyp tử cung

Polyp tử cung có thể được điều trị bảo tồn bằng quan sát ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, không có triệu chứng. Nếu không được điều trị, polyp tử cung ngẫu nhiên có thể thoái lui một cách tự nhiên. Trong một nghiên cứu, 29% polyp tử cung của bệnh nhân tiền mãn kinh tự biến mất sau một năm. Đánh giá tăng trưởng polyp định kỳ dựa trên siêu âm là một phần của điều trị bảo tồn. Quản lý y tế điều trị nội tiết tố nhận được sự hỗ trợ ít ỏi trong tài liệu và hiện không được khuyến cáo.

 

Loại bỏ polyp tử cung

Polyp tử cung thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ polyp tử cung. Cả polyp và niêm mạc xung quanh cần được nghiên cứu về mặt mô học vì polyp có thể liên quan đến bệnh nội mạc tử cung tiềm ẩn. 20% trường hợp được chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung cũng có polyp lành tính. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng và có nguy cơ thấp, không chắc chắn khi nào cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ polyp nội soi tử cung. Không chắc chắn khi nào nên thực hiện phẫu thuật cắt polyp thường quy ở phụ nữ không có triệu chứng, theo kết quả của một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện để xác định thời điểm thích hợp của phẫu thuật cắt bỏ polyp, không tìm thấy tỷ lệ mắc ung thư trên các mẫu mô học.  Polyp lớn hơn lớn hơn 1,5 cm ít có khả năng tự biến mất, do đó cắt bỏ polyp có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân có triệu chứng.

Một thủ thuật phẫu thuật triệt để được gọi là cắt bỏ tử cung giúp loại bỏ nguy cơ ung thư và giảm khả năng tái phát polyp. Chỉ nên cân nhắc cắt bỏ tử cung sau khi tư vấn toàn diện cho bệnh nhân vì nó có nguy cơ cao hơn nhiều cho bệnh nhân và chi phí cao hơn. Nếu một bệnh nhân bị thiếu máu do chảy máu tử cung bất thường, bổ sung sắt hàng ngày có thể là một lựa chọn.

 

Biến chứng polyp tử cung

Các mẫu vật thu được nên được gửi đến bệnh lý để phân tích sau khi cắt bỏ polyp tử cung. Khi theo dõi bệnh lý mẫu bệnh phẩm, polyp có thể có dấu hiệu ung thư và nên giới thiệu đến ung thư phụ khoa để điều trị thêm. Phẫu thuật cắt bỏ polyp nội soi tử cung hiếm khi dẫn đến các biến chứng, và có rất ít cơ hội bám dính trong tử cung.

Về mối liên quan giữa polyp tử cung và nguy cơ vô sinh, thông tin mâu thuẫn có sẵn. Phẫu thuật cắt bỏ polyp nội soi tử cung trước khi thụ tinh trong tử cung là một biện pháp hiệu quả giúp tăng tỷ lệ thụ thai, theo một thử nghiệm ngẫu nhiên, ngẫu nhiên có đối chứng. Ngoài ra, so với những bệnh nhân có ống dẫn trứng mở, bệnh nhân vô sinh bị tắc nghẽn có tỷ lệ polyp tử cung cao hơn nhiều. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu về những người đã trải qua thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) trong chu kỳ IVF mặc dù biết polyp không cho thấy bất kỳ sự khác biệt nào về thai kỳ, sảy thai hoặc tỷ lệ sinh sống.  Hiện nay, các chuyên gia khuyên rằng polyp tử cung nên được loại bỏ trước khi thụ tinh trong ống nghiệm.

 

Tiên lượng polyp tử cung

Xuất huyết giữa kỳ kinh nguyệt đã được quan sát thấy để cải thiện đáng kể sau khi cắt bỏ polyp tử cung. Những bệnh nhân ban đầu có ít polyp hơn có thể được điều trị sau khi cắt bỏ polyp nội soi tử cung với ít tái phát. Tỷ lệ tái phát ở polyp với xác nhận mô học dao động từ 2,5% đến 3,5%. Nếu cắt bỏ polyp nội soi tử cung được kết hợp với cắt bỏ nội mạc tử cung hoặc cấy dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel, tỷ lệ tái phát sẽ giảm đáng kể. Nhưng không có nhiều bằng chứng để chứng minh những đề xuất này và hiện tại chúng chỉ được sử dụng trong các giao thức nghiên cứu. Dụng cụ tử cung levonorgestrel (IUD) đã được chứng minh là làm giảm sự hình thành polyp ở bệnh nhân polyp liên quan đến tamoxifen và có thể được tính đến như một phần của chiến lược điều trị.

Theo một số nghiên cứu, phẫu thuật cắt bỏ polyp nội soi tử cung dẫn đến tỷ lệ mang thai tự phát và sinh nở có kỳ hạn cao hơn. Giữa bệnh nhân có polyp nhỏ hơn hoặc bằng 1 cm và bệnh nhân có polyp lớn hơn 1 cm hoặc nhiều polyp, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sinh sản.  Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sảy thai tự nhiên trong ba tháng đầu của thai kỳ giữa những bệnh nhân có polyp nhỏ và lớn hơn / nhiều.

 

Kết luận

Mặc dù polyp tử cung là sự phát triển thường xuyên có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng nguy cơ của bạn có thể cao nhất ở độ tuổi bốn mươi. Dấu hiệu điển hình nhất là chảy máu bất thường, trong khi một số bệnh nhân không có triệu chứng gì cả. Vì nhiều triệu chứng của polyp tử cung tương tự như các triệu chứng của các rối loạn khác, nên việc tự chẩn đoán là không thể. Đây là lý do tại sao bạn nên tham khảo ý kiến bác sĩ nếu bạn có bất kỳ chảy máu bất thường nào, chẳng hạn như thời gian nặng hơn hoặc dài hơn hoặc chảy máu âm đạo sau khi mãn kinh. Polyp trong tử cung có thể được phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, đặc biệt là trong trường hợp cực kỳ khó xảy ra là các tế bào ác tính được tìm thấy, các phương pháp điều trị bổ sung có thể là cần thiết. Những polyp này có thể quay trở lại, vì vậy bạn nên cân nhắc phát hiện liên tục, các biện pháp giảm thiểu rủi ro hoặc phòng ngừa và điều trị với bác sĩ.