Sửa chữa phình động mạch

Phình động mạch chủ là sự giãn nở (mở rộng) của động mạch chủ gấp hơn 1,5 lần kích thước thông thường của nó. Ngoại trừ khi bị vỡ, chúng thường không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Khó chịu ở bụng, lưng hoặc chân đôi khi có thể xảy ra.

Tỷ lệ hiện mắc phình động mạch chủ bụng (AAA) đã được chứng minh là dao động trong khoảng từ 2 đến 12%, với khoảng 8% nam giới trên 65 tuổi bị ảnh hưởng. AAA gây ra khoảng 15,000 ca tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ và 6,000 đến 8,000 ca tử vong mỗi năm ở Vương quốc Anh và Ireland. Từ năm 2001 đến 2006, khoảng 230,000 ca phẫu thuật AAA trên bệnh nhân Medicare đã được thực hiện tại Hoa Kỳ.

Phình động mạch nội sọ, còn được gọi là phình động mạch não, là một tình trạng mạch máu não tạo ra sự giãn nở cục bộ hoặc phình to của động mạch não hoặc tĩnh mạch.

Phình động mạch trong tuần hoàn sau (động mạch liên kết húng quế, đốt sống và sau) có nhiều khả năng bị vỡ. Mặc dù phình động mạch húng quế chiếm khoảng 3–5% tổng số phình động mạch não, nhưng chúng là phình động mạch phổ biến nhất trong tuần hoàn sau.

Mặc dù chúng có thể phát sinh trong bất kỳ kênh máu nào, nhưng phình động mạch của Vòng tròn Willis trong não, phình động mạch chủ ảnh hưởng đến động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ bụng là những trường hợp đặc biệt nguy hiểm. Sau một cơn đau tim, phình động mạch có thể hình thành trong chính tim, bao gồm cả phình động mạch thông liên thất và tâm nhĩ. Phình động mạch thông liên nhĩ bẩm sinh là một bất thường thường gặp về tim.

 

Dịch tễ học phình động mạch chủ và tĩnh mạch chủ não

Phình động mạch chủ đã giết chết khoảng 152,000 người vào năm 2013, tăng từ 100,000 vào năm 1990.

Tỷ lệ hiện mắc chứng phình động mạch nội sọ là khoảng 1–5% (10 triệu đến 12 triệu người ở Hoa Kỳ), và tỷ lệ mắc mới là khoảng 1 trên 10.000 người mỗi năm (khoảng 27.000), với độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi là nhóm tuổi bị ảnh hưởng nhiều nhất. Phình động mạch nội sọ thường gặp hơn ở phụ nữ (3 đến 2 tuổi) và không thường xuyên gặp phải ở các nhóm trẻ em.

 

Phân loại phình động mạch

Phình động mạch được phân loại theo loại, hình thái hoặc vị trí:

Phình động mạch thật và giả:

Phình động mạch thực sự là một trong những ảnh hưởng đến cả ba lớp của thành động mạch (lớp trong, lớp giữa và lớp ngoài). Phình động mạch thực sự bao gồm phình động mạch, giang mai và phình động mạch bẩm sinh, cũng như phình động mạch thất do nhồi máu cơ tim xuyên màng cứng (phình động mạch liên quan đến tất cả các lớp của thành tim suy yếu cũng được coi là phình động mạch thực sự).

Phình động mạch giả, còn được gọi là giả phình động mạch, là một tập hợp máu đã rò rỉ hoàn toàn ra khỏi động mạch hoặc tĩnh mạch nhưng đã bị hạn chế gần mạch bởi các mô xung quanh. Không gian đầy máu này cuối cùng sẽ đủ huyết khối để đóng rò rỉ hoặc phát nổ ra khỏi các mô xung quanh.

Giả phình mạch có thể được gây ra bởi chấn thương làm thủng động mạch, chẳng hạn như vết thương do dao và đạn, hoặc bằng các hoạt động phẫu thuật qua da như chụp động mạch vành hoặc ghép động mạch, hoặc bằng cách sử dụng động mạch để tiêm.

 

Hình thái học: 

Phình động mạch cũng được đặc trưng dựa trên các hình thức và kích thước vĩ mô của chúng, được phân loại là dạng túi hoặc hình thoi. Hình thức phình động mạch không tương ứng với một tình trạng cụ thể. Kích thước của cơ sở hoặc cổ có thể giúp xác định khả năng cuộn nội mạch.

Phình động mạch dạng túi, còn được gọi là phình động mạch "berry", có hình cầu và chỉ bao gồm một mảnh của thành động mạch; chúng thường có đường kính khác nhau từ 5 đến 20 cm (2,0 đến 7,9 in) và thường được lấp đầy, một phần hoặc toàn bộ, bởi huyết khối.

Phình động mạch dạng túi có một "cổ" liên kết phình động mạch với động mạch chính của phình động mạch, một phần hình cầu rộng hơn được gọi là mái vòm.

Phình động mạch hình thoi (còn được gọi là phình động mạch hình trục chính) khác nhau về chiều rộng và chiều dài; đường kính của chúng có thể đạt tới 20 cm (7,9 in). Chúng thường bao gồm các phần lớn của vòm động mạch chủ tăng dần và ngang, động mạch chủ bụng, hoặc, ít phổ biến hơn, các động mạch chậu.

 

Vị trí:

Phình động mạch cũng có thể được phân loại theo vị trí của chúng:

• Động mạch và tĩnh mạch, với động mạch là phổ biến hơn.
• Tim, bao gồm phình động mạch vành, phình động mạch thất, phình động mạch xoang Valsalva và phình động mạch sau phẫu thuật tim.
• Động mạch chủ, cụ thể là phình động mạch chủ bao gồm phình động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ bụng.
• Não, bao gồm phình động mạch não, phình động mạch quả mọng và phình động mạch Charcot – Bouchard.
• Chân, bao gồm các động mạch khoeo.
• Thận, bao gồm phình động mạch thận và phình động mạch trong ổ bụng.
• Mao mạch, đặc biệt là phình động mạch mao mạch.
• Các mạch lớn như tĩnh mạch cổ bên ngoài và bên trong.
• Phình động mạch não, còn được gọi là phình động mạch nội sọ hoặc não, thường hình thành ở động mạch não trước, là một phần của vòng tròn Willis. Điều này có thể dẫn đến đột quỵ nghiêm trọng và tử vong. Động mạch cảnh trong là vị trí phổ biến thứ hai của sự xuất hiện phình động mạch não.

 

Kích thước:

Kích thước và triệu chứng của phình động mạch chủ bụng thường được sử dụng để phân loại chúng. Phình động mạch thường được định nghĩa là đường kính động mạch chủ bên ngoài hơn 3 cm (đường kính động mạch chủ bình thường khoảng 2 cm), hoặc lớn hơn 50% đường kính bình thường của một người khỏe mạnh cùng giới tính và tuổi. Phình động mạch được coi là lớn nếu đường kính ngoài của nó vượt quá 5,5 cm.

Phân loại kích thước động mạch chủ bụng:

• Giãn nở hoặc nhẹ: >2,0 cm và <3,0 cm.
• Trung bình: 3,0 đến 5,0 cm.
• Lớn hoặc nặng:  >5,0 hoặc 5,5 cm.

 

Dấu hiệu và triệu chứng của phình động mạch

Biểu hiện phình động mạch có thể bao gồm từ các biến chứng đe dọa tính mạng của sốc giảm thể tích tuần hoàn đến việc được tìm thấy tình cờ trên X-quang. Các triệu chứng sẽ khác nhau tùy theo vị trí của phình động mạch và có thể bao gồm:

Phình động mạch não:

Khi phình động mạch đẩy vào một cấu trúc trong não, các triệu chứng có thể xuất hiện. Các triệu chứng sẽ khác nhau tùy thuộc vào việc phình động mạch đã bị vỡ hay chưa. Cho đến khi vỡ phình động mạch, có thể không có triệu chứng nào cả. Các triệu chứng sau đây có thể phát sinh ở bệnh nhân có triệu chứng phình động mạch não:

• Mệt mỏi
• Mất nhận thức
• Mất thăng bằng
• Vấn đề về giọng nói
• Tầm nhìn kép
• Đau đầu dữ dội
• Mất thị lực
• Tầm nhìn kép
• Đau cổ hoặc cứng khớp
• Đau ở trên hoặc sau mắt

 

Phình động mạch chủ bụng và ngực: 

Phình động mạch bụng thường không có triệu chứng; tuy nhiên, chúng có thể gây đau lưng dưới hoặc thiếu máu cục bộ chi dưới trong những trường hợp hiếm hoi.

Phần lớn các chứng phình động mạch không có triệu chứng. Tuy nhiên, nếu động mạch chủ bụng phát triển và / hoặc vỡ, phình động mạch có thể trở nên đau đớn, gây ra cảm giác đập trong bụng cũng như khó chịu ở ngực, lưng dưới, chân hoặc bìu.

Bệnh nhân có thể có biểu hiện ban đầu với các biến chứng không thuận lợi bao gồm vỡ, thuyên tắc ngoại biên, tắc động mạch chủ cấp tính, và rò động mạch chủ hoặc lỗ rò động mạch chủ. Khám lâm sàng cho thấy khối u bụng có thể sờ thấy và rung động. Vết bầm tím có thể xảy ra do hẹp động mạch thận hoặc nội tạng.

Khó chịu nghiêm trọng ở lưng dưới, sườn, bụng hoặc háng có thể là bằng chứng của phình động mạch chủ bụng bị vỡ. Có thể cảm thấy một khối lượng đập kịp thời với nhịp tim. Chảy máu có thể gây sốc giảm thể tích, được đặc trưng bởi huyết áp thấp và nhịp tim nhanh. Điều này có thể dẫn đến việc bất tỉnh trong thời gian ngắn. Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể gây tử vong trong tối đa 90% ca bệnh. 

Từ 65 đến 75% bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện, và có tới 90% tử vong trước khi đến phòng phẫu thuật. Chảy máu có thể là sau phúc mạc hoặc bụng trong tự nhiên. Vỡ động mạch chủ cũng có thể dẫn đến mối liên hệ giữa động mạch chủ và đại tràng hoặc tĩnh mạch chủ dưới. Bệnh bầm tím sườn, thường được gọi là dấu hiệu Grey Turner, là một triệu chứng của xuất huyết sau phúc mạc.

 

Phình động mạch thận:

• Đau sườn và dịu dàng
• Tăng huyết áp
• Tiểu máu
• Dấu hiệu sốc giảm thể tích tuần hoàn

 

Nguyên nhân phình động mạch chủ là gì?

Những lý do chính xác của quá trình thoái hóa vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, có một số ý tưởng và yếu tố rủi ro nhất định có thể được xác định:

• Sử dụng thuốc lá:  Khoảng 90% những người mắc phình động mạch chủ bụng đã hút thuốc tại một số thời điểm trong đời.

 

• Rượu và tăng huyết áp:  Uống rượu kéo dài gây viêm, và hậu quả tăng huyết áp của phù bụng, dẫn đến trĩ, giãn tĩnh mạch thực quản và các rối loạn khác, cũng được cho là nguyên nhân lâu dài gây phình động mạch chủ bụng.

 

• Ảnh hưởng di truyền: Tác động của các biến di truyền là đáng kể. Phình động mạch chủ bụng phổ biến gấp bốn đến sáu lần trong số các anh chị em nam của bệnh nhân được biết đến, với nguy cơ 20–30%. Tỷ lệ mắc mới gia đình cao chủ yếu đáng chú ý ở nam giới. Có một số khả năng liên quan đến tình trạng di truyền cụ thể có thể tạo ra tỷ lệ mắc phình động mạch chủ bụng cao hơn ở các thành viên nam của các gia đình bị ảnh hưởng.                                                                      

Một số giả thuyết cho rằng thiếu alpha 1-antitrypsin là quan trọng, trong khi các nghiên cứu khác ủng hộ khái niệm đột biến liên kết X, điều này sẽ giải thích sự giảm tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ dị hợp tử. Các ý tưởng nguyên nhân di truyền khác cũng đã được đề xuất. AAA cũng có liên quan đến rối loạn mô liên kết như hội chứng Marfan và hội chứng Ehlers-Danlos. Viêm đa khoa tái phát và U vàng sợi chun đều có thể dẫn đến phình động mạch chủ bụng.

 

• Xơ vữa động mạch: Bởi vì các bức tường của phình động mạch chủ bụng thường có gánh nặng xơ vữa động mạch, AAA từ lâu đã được cho là do xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, ý tưởng này không thể được sử dụng để giải thích lỗi ban đầu và sự tiến triển của tắc nghẽn được quan sát thấy trong quá trình phẫu thuật.

 

Nguyên nhân gây phình động mạch não là gì?

Phình động mạch nội sọ có thể phát triển do hậu quả của các rối loạn mắc phải hoặc bất thường di truyền. Sự phát triển của phình động mạch não có liên quan đến tăng huyết áp, hút thuốc, rượu, nhiễm trùng và béo phì. Việc sử dụng cocaine cũng có liên quan đến sự xuất hiện của phình động mạch não.

 

Làm thế nào Chẩn đoán phình động mạch chủ hoặc động mạch chủ?

Khám lâm sàng, siêu âm bụng hoặc chụp CT thường được sử dụng để phát hiện phình động mạch chủ bụng. Khi các bức tường của phình động mạch bị vôi hóa, chụp X quang bụng trơn có thể cho thấy đường viền của phình động mạch. Tuy nhiên, trong ít hơn một nửa số phình động mạch, đường viền sẽ rõ ràng trên X-quang. 

Siêu âm được sử dụng để phát hiện phình động mạch và xác định kích thước của những người có mặt. Hơn nữa, dịch màng bụng tự do có thể được xác định. Nó không xâm lấn và nhạy cảm, mặc dù việc sử dụng nó có thể bị hạn chế bởi sự hiện diện của khí đường ruột hoặc béo phì. Chụp CT có độ nhạy gần như 100% đối với phình động mạch và cũng có giá trị trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật, phác thảo giải phẫu và triển vọng của phẫu thuật nội mạch. 

Phình động mạch nội sọ có thể được xác định bằng chụp X quang thông qua cộng hưởng từ hoặc chụp CT mạch máu nếu nghi ngờ chúng. Tuy nhiên, các phương pháp này có độ nhạy thấp để chẩn đoán phình động mạch nhỏ và thường không thể phân biệt chúng với sự giãn nở không thể phân biệt được nếu không chụp động mạch thích hợp. 

Việc đánh giá xem phình động mạch đã bị vỡ hay chưa là rất quan trọng để chẩn đoán. Chọc dò tủy sống (LP) là thủ thuật tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ phình động mạch (xuất huyết dưới nhện). Sau chọc dò tủy sống, dịch não tủy được kiểm tra số lượng RBC và sự hiện diện hay vắng mặt của xanthochromia.

 

Xử trí phình động mạch chủ

Các lựa chọn liệu pháp phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng bao gồm chăm sóc bảo tồn, quan sát với mục tiêu điều trị trong tương lai và điều trị ngay lập tức. Phình động mạch chủ bụng có thể được sửa chữa theo hai cách: sửa chữa phình động mạch hở và điều trị phình động mạch nội mạch (EVAR). Nếu phình động mạch mở rộng hơn 1 cm mỗi năm hoặc lớn hơn 5,5 cm, phẫu thuật thường được chỉ định. Sửa chữa phình động mạch cũng được khuyến cáo cho phình động mạch có triệu chứng. Tổng tỷ lệ sống sót mười năm sau khi sửa chữa AAA mở là 59%.

 

Bảo tồn:

Điều trị bảo tồn được khuyến nghị ở những người có điều trị có tỷ lệ tử vong cao và ở những bệnh nhân không có khả năng điều trị kéo dài tuổi thọ. Phương pháp điều trị bảo tồn chính là cai thuốc lá.

Khuyến cáo theo dõi đối với phình động mạch nhỏ không có triệu chứng (đường kính dưới 5,5 cm) nếu nguy cơ sửa chữa lớn hơn nguy cơ vỡ. Nguy cơ vỡ tăng lên khi đường kính của phình động mạch chủ bụng tăng lên. Giám sát cho đến khi phình động mạch đạt đường kính 5,5 cm chưa được phát hiện là nguy hiểm hơn can thiệp sớm.

 

Trị liệu y tế:

Không có liệu pháp y tế nào được chứng minh là có lợi trong việc làm chậm sự phát triển hoặc tốc độ vỡ của các AAAs không có triệu chứng. Mặt khác, huyết áp và lipid nên được kiểm soát như bình thường.

 

Phẫu thuật:

Ngưỡng sửa chữa thay đổi đáng kể ở mỗi người, tùy thuộc vào sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích khi cân nhắc sửa chữa so với tiếp tục quan sát. Kích thước của động mạch chủ bản địa của một cá nhân, cũng như sự tồn tại của các bệnh đi kèm giúp tăng cường rủi ro hoạt động hoặc giảm tuổi thọ, có thể ảnh hưởng đến điều này. Tuy nhiên, bằng chứng thường không hỗ trợ sửa chữa nếu kích thước nhỏ hơn 5,5 cm.

• Sửa chữa mở:

Phẫu thuật mở được đề xuất như một hoạt động tự chọn ở những người trẻ tuổi, cũng như trong phình động mạch đang phát triển hoặc lớn, có triệu chứng hoặc vỡ. Trong quá trình phẫu thuật, động mạch chủ phải bị chèn ép, từ chối máu đến các cơ quan bụng và các bộ phận của tủy sống; điều này có thể dẫn đến nhiều hậu quả khác nhau. 

Bởi vì cần phải hoàn thành thành phần quan trọng của thủ thuật càng nhanh càng tốt, vết mổ thường được tạo ra đủ lớn để cho phép chữa lành nhanh nhất. Phải mất một thời gian dài để phục hồi sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng mở. Một vài ngày trong phòng chăm sóc đặc biệt, một tuần trong bệnh viện nói chung, và một vài tháng trước khi hồi phục hoàn toàn là mức tối thiểu.

 

Sửa chữa nội mạch:

Sửa chữa nội mạch ban đầu trở nên khả thi vào những năm 1990, và trong khi bây giờ nó là một giải pháp thay thế được thiết lập tốt cho phẫu thuật mở, mục đích của nó vẫn chưa rõ ràng. Nó thường được sử dụng ở người cao tuổi, bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc những người không thể trải qua sửa chữa mở. Tuy nhiên, tùy thuộc vào hình thức phình động mạch, chỉ có thể sửa chữa nội mạch đối với một tập hợp con của AAAs. 

Những ưu điểm chính của thủ thuật này so với phẫu thuật mở bao gồm tỷ lệ tử vong trước phẫu thuật thấp hơn, ít thời gian chăm sóc quan trọng hơn, ít thời gian hơn trong bệnh viện nói chung và trở lại hoạt động thường xuyên nhanh hơn. Những nhược điểm của điều trị nội mạch bao gồm nhu cầu đánh giá bệnh viện liên tục thường xuyên hơn và khả năng cần phẫu thuật thêm cao hơn. 

Theo nghiên cứu gần đây nhất, điều trị can thiệp nội mạch không cải thiện tỷ lệ sống sót tổng thể hoặc chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe khi so sánh với phẫu thuật mở, mặc dù thực tế là tỷ lệ tử vong liên quan đến phình động mạch đã giảm.

 

Xử trí phình động mạch não 

Những người bị vỡ phình động mạch não nên được điều trị khẩn cấp bao gồm phục hồi hô hấp xấu đi và giảm áp lực nội sọ. Hiện tại có hai lựa chọn để đảm bảo phình động mạch nội sọ: phẫu thuật cắt hoặc cuộn nội mạch. Để làm tắc nghẽn phình động mạch vỡ và hạn chế nguy cơ xuất huyết tái phát, phẫu thuật cắt hoặc cuộn nội mạch thường được thực hiện trong vòng 24 giờ đầu sau khi chảy máu nếu khả thi.

Cắt phẫu thuật:

Phình động mạch có thể được điều trị bằng cách sử dụng một clip được xây dựng cụ thể để kẹp cơ sở của phình động mạch. Trong khi phẫu thuật cắt sọ thường được sử dụng cho việc này, một kỹ thuật nội soi nội soi mới đang được thử nghiệm. Walter Dandy của Bệnh viện Johns Hopkins đã đi tiên phong trong phẫu thuật cắt vào năm 1937. Chụp động mạch qua ống thông hoặc CTA có thể được thực hiện sau khi cắt để đảm bảo cắt hoàn toàn.

Cuộn nội mạch:

Việc chèn cuộn dây bạch kim vào phình động mạch được gọi là cuộn nội mạch. Một ống thông được đặt vào một mạch máu, thường là động mạch đùi, và sau đó được đưa qua các động mạch máu vào tuần hoàn não và phình động mạch. Cuộn dây được đưa vào túi phình động mạch hoặc thải vào máu trước khi phình động mạch. 

Khi các cuộn dây được lắng đọng vào phình động mạch, chúng mở rộng và gây ra phản ứng huyết khối. Nếu thành công, điều này ngăn chặn xuất huyết phình động mạch bổ sung. Trong trường hợp phình động mạch trên diện rộng, đặt stent có thể được đưa vào động mạch mẹ trước để hoạt động như một giàn giáo cho các cuộn dây.

Phẫu thuật bắc cầu não

Khi một bệnh nhân bị phình động mạch máu hoặc khối u ở đáy hộp sọ quấn quanh mạch máu, các bác sĩ phẫu thuật sẽ thay thế mạch máu có vấn đề bằng một động mạch từ một bộ phận khác của cơ thể.

 

Kết luận:

Phình động mạch thực sự là sự giãn nở động mạch bất thường gây ra bởi một thành mạch bị tổn thương. Mặt khác, phình động mạch giả là khối máu tụ bên ngoài với kết nối bền vững với động mạch bị rò rỉ. Các triệu chứng thường được xác định bởi vị trí và kích thước của phình động mạch. Có sẵn các lựa chọn điều trị phẫu thuật và nội mạch, với quyết định tùy thuộc vào loại phình động mạch và liệu có triệu chứng hoặc hậu quả hay không.

Phình động mạch chủ (AAA) là một sự giãn nở cục bộ của động mạch chủ bụng gấp hơn 1,5 lần đường kính thông thường của nó. AAAs được đặc trưng là phình động mạch siêu âm hoặc hồng ngoại dựa trên vị trí của chúng. Đàn ông ở độ tuổi cao có nhiều khả năng phát triển chúng hơn; hút thuốc và tăng huyết áp là những yếu tố nguy cơ chính khác.

 Nếu xảy ra bóc tách hoặc vỡ phình động mạch, tiên lượng xấu hơn đáng kể. Vỡ phình động mạch chủ bụng có đặc điểm là khởi phát nhanh chóng đau lưng hoặc đau bụng cấp tính, khối u xung đau và sốc giảm thể tích tuần hoàn, và cần được điều trị bằng phẫu thuật khẩn cấp. Để loại trừ phình động mạch chủ bụng, tất cả nam giới trong độ tuổi từ 65 đến 75 có tiền sử hút thuốc nên được kiểm tra siêu âm một lần.

AAAs thường không có triệu chứng và do đó được phát hiện một cách tình cờ. AAAs có thể gây khó chịu ở lưng dưới, khối u bụng đập và bầm tím khi nghe tim thai. Chẩn đoán ban đầu và xác nhận tốt nhất để chẩn đoán AAAs và xác định mức độ của chúng là siêu âm bụng.

Phình động mạch nhỏ cần được điều trị bằng cách quan sát, theo dõi chặt chẽ và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, nhưng phình động mạch lớn hơn (> 5,5 cm) hoặc phình động mạch phát triển nhanh cần phải phẫu thuật. Liệu pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ phình động mạch mở bằng cấy ghép hoặc, ngày càng nhiều, đặt stent nội mạch.