Tái tạo liệt mặt

Các yếu tố nhiễm trùng, thần kinh, bẩm sinh, tân sinh, chấn thương, toàn thân và do điều trị đều có khả năng gây liệt mặt. Việc điều trị liệt mặt, bất kể nguyên nhân là gì, rất phức tạp và thường xuyên cần phải can thiệp đa ngành. Do sự không đồng nhất lớn trong khả năng tái tạo và thiếu các chỉ dấu tiên lượng tốt để phục hồi tự phát, việc đánh giá và điều trị liệt mặt là một thách thức. Hiện nay, dược liệu pháp, vật lý trị liệu để đào tạo lại thần kinh cơ mặt và can thiệp phẫu thuật bằng cách sử dụng các phương pháp tiếp cận động và tĩnh để làm sống động được sử dụng để điều trị liệt mặt.

 

Liệt mặt là gì?

Một rối loạn trong đó khuôn mặt bị liệt một phần hoặc hoàn toàn được gọi là liệt mặt. Liệt Bell là nguyên nhân thường xuyên gây liệt mặt liên quan đến yếu đột ngột và rủ xuống một bên mặt. Liệt Bell thường chỉ là nhất thời, nhưng các dạng liệt mặt hiếm gặp có thể kéo dài trong nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm, làm giảm khả năng cười, cắn hoặc nhắm mắt của bạn. Những bệnh nhân khác có thể cử động trở lại, nhưng không phải theo kiểu phối hợp. Sự hiệp vận là thuật ngữ y học cho tình trạng này.

Thực hiện điện cơ ký (EMG) hoặc xét nghiệm dẫn truyền thần kinh là bước đầu tiên trong điều trị liệt mặt. Xét nghiệm này thường được sử dụng để xác định xem bạn có bị tổn thương thần kinh hay không và nếu có, mức độ nghiêm trọng của nó. Đây là chìa khóa trong việc phát hiện và điều trị liệt mặt, đặc biệt là liệt Bell vì suy nhược đột ngột thường do viêm dây thần kinh mặt.

Tùy thuộc vào tình hình của bệnh nhân, các kỹ thuật động và/hoặc tĩnh có thể được sử dụng để giảm bớt tình trạng liệt mặt. Phẫu thuật tĩnh duy trì các mô của khuôn mặt hoặc có thể hỗ trợ thụ động một phần của khuôn mặt trong cử động, trong khi các thủ thuật động giúp khôi phục chuyển động tích cực cho khuôn mặt. Phẫu thuật tĩnh thường là các thủ thuật ngoại trú, đơn giản, trong khi các thủ thuật động thường cần một vài đêm trong bệnh viện.

 

Nguyên nhân gây liệt mặt?

Liệt dây thần kinh mặt có thể được gây ra bởi một loạt các yếu tố. Đây là một số trong số đó:

• Các khối u làm hỏng dây thần kinh hoặc phát sinh trong tuyến nước bọt gần đó. Trong một số trường hợp, việc cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi sự hy sinh có chủ ý của một dây thần kinh.
• Liệt Bell. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất và chưa biết đến của liệt dây thần kinh mặt đột ngột. Trong vài tháng, một số người hồi phục một phần, nhưng một số người vẫn bị yếu mặt.
• Một tổn thương gây ra bởi một chấn thương. Chấn thương nghiền nát hoặc cắt ngang thần kinh có thể xảy ra do tai nạn hoặc sự gây hấn giữa các cá nhân.

 

Biểu hiện liệt mặt

Mức độ và mức độ nghiêm trọng của liệt mặt được xác định bởi các nhánh hoặc thân cây bị ảnh hưởng.

• Nhánh thái dương chịu trách nhiệm nâng cao lông mày bằng cách truyền thần kinh cơ trán. Lông mày rủ xuống là do liệt mặt ảnh hưởng đến nhánh thái dương.
• Chớp mắt, nhắm mắt mạnh và hỗ trợ mí mắt dưới đều được điều khiển bởi nhánh xương gò má, làm sinh động một phần của cơ mắt. Mất chức năng nhánh xương gò má gây ra sự rủ xuống hoặc xoay ra ngoài của mí mắt dưới, cũng như khó khăn hoặc nhắm mắt một phần. Nhánh xương gò má cũng nuôi dưỡng các cơ chịu trách nhiệm mỉm cười và nâng khóe miệng, và sự liệt của nó khiến cái sau rủ xuống. Chảy nước dãi không tự ý và các vấn đề về lời nói có thể phát sinh do hậu quả của việc này.
• Nhánh miệng rất quan trọng để nhai, huýt sáo và mỉm cười vì nó cung cấp một phần của cơ má duy trì làn da má căng mọng.
• Dây thần kinh hàm dưới ngoài làm cử động một phần của cơ ép môi, dẫn đến môi dưới cao bất thường và nụ cười không đối xứng khi chúng bị liệt.
• Nhánh thần kinh cổ duy trì trương lực cơ bằng cách cung cấp một số cơ cổ. 

 

Tái tạo liệt mặt

Để sinh động nổi lại khuôn mặt ở những bệnh nhân bị liệt thần kinh mặt, cả kỹ thuật tái tạo động và tĩnh đều được sử dụng. Trừ khi có chống chỉ định về nguy cơ sức khỏe, các kỹ thuật động nên được trình bày cho mọi bệnh nhân xem xét tái tạo vì chúng có xu hướng hiệu quả và có ích hơn.

Các phương pháp phổ biến nhất để sửa chữa bao gồm chuyển cơ, chuyển thần kinh, ghép dây thần kinh chéo mặt và sửa chữa dây thần kinh mặt trực tiếp có hoặc không có ghép (cơ khu vực hoặc chuyển cơ tự do).

 

Đánh giá bệnh nhân

Bất kỳ hình thức can thiệp nào trong việc đánh giá bệnh nhân liệt mặt phải được đi trước bằng tiền sử kỹ lưỡng và khám lâm sàng. Sự khởi phát và thời gian liệt, thông tin sức khỏe chung và tình trạng y tế tổng thể, và bất kỳ phương pháp điều trị phẫu thuật nào trong quá khứ đều là những phần quan trọng của lịch sử. Sức khỏe tổng thể và tuổi thọ của bệnh nhân phải được xem xét; ví dụ, một thủ thuật mất hai năm để cung cấp kết quả là không phù hợp với một bệnh nhân có bệnh giai đoạn cuối. Những kỳ vọng thực tế phải được thiết lập sớm trong giáo dục của bệnh nhân, và bệnh nhân phải có động lực để đầu tư thời gian và nguồn tài chính cần thiết để có kết quả tốt.

Yếu tố quyết định thiết yếu nhất trong việc lựa chọn thời gian và loại phương pháp tái tạo là nguyên sinh bệnh, do đó can thiệp nên đợi cho đến khi lý do liệt đã được xác định. Tồn tại các nguyên nhân vô căn, chấn thương, nhiễm trùng, tân sinh, thần kinh hoặc toàn thân/chuyển hóa của liệt dây thần kinh mặt.

Tiền sử khởi phát có thể cung cấp các manh mối căn nguyên quan trọng. Ví dụ, khởi phát đột ngột có thể chỉ ra liệt bell, có thể tự lành. Một phương pháp không thể hồi phục để làm sống lại khuôn mặt của một bệnh nhân như vậy không phải là lựa chọn tốt nhất. Mặt khác, khởi phát ngấm ngầm có thể chỉ ra ung thư chưa được phát hiện cần phải điều tra thêm. Sau khi nguyên nhân đã được xác định, tiềm năng phục hồi có thể được đánh giá và kế hoạch tái thiết có thể bắt đầu.

Thời gian liệt cũng là một yếu tố quan trọng trong kế hoạch trước phẫu thuật. Sự sẵn có của các đầu dây thần kinh gần và xa, cũng như cơ mặt khả thi, quyết định cách tiếp cận để hồi sinh. Sau khi mất dẫn truyền thần kinh, xơ hóa cơ mặt , và có thể không phù hợp để tái kích hoạt thần kinh ở bệnh nhân bị liệt lâu dài.

Khi nghỉ ngơi, khám lâm sàng nên xác định xem liệt này là toàn bộ hay một phần, đơn phương hoặc song phương, đối xứng hoặc không đối xứng. Cần cân nhắc sụp mí mắt, nhẽo da, độ đàn hồi của da, sự bất động mép và phơi nhiễm mắt đều cần được xem xét khi đánh giá sự bất đối xứng trên khuôn mặt. Mức độ hiệp vận, nếu có, sự hiện diện của các suy giảm thần kinh sọ não bổ sung và tình trạng của mắt đều là những mối quan tâm quan trọng. Với phần còn lại của khuôn mặt khi nghỉ ngơi, cần quan sát và ghi lại các chuyển động trên khuôn mặt theo vùng cụ thể rời rạc như nâng nhướng mày, nhắm mắt, mỉm cười, cau mày và khó chịu.

Ảnh tĩnh, bản ghi video và chụp ảnh kỹ thuật số đều có thể được sử dụng để ghi lại các biện pháp khách quan của chuyển động khuôn mặt. Phương pháp phân loại khuôn mặt House-Brackman thường được sử dụng, mặc dù không có hệ thống tiêu chuẩn hóa và được phê duyệt toàn cầu để đánh giá chuyển động trên khuôn mặt và rối loạn chức năng thần kinh mặt.

Xét nghiệm đo thính lực, chẳng hạn như đo màn nhĩ và xác định phản xạ âm thanh, có thể giúp xác định nguồn gốc của liệt mặt do bệnh ốc tai sau hoặc tổn thương khối u tai giữa. Trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có khối u của tuyến mang tai, ống thính giác bên trong, góc tiểu cầu não hoặc đáy sọ, cũng như bệnh nhân bị liệt mặt vô căn hoặc chấn thương, cần cân nhắc các xét nghiệm X-quang với chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và chụp cộng hưởng từ. Kiểm tra tính dễ bị kích thích thần kinh (NET), điện thần kinh ký (ENoG) và điện cơ ký (EMG) là các nghiên cứu điện chẩn đoán có thể cung cấp thêm chi tiết về dây thần kinh mặt và tính toàn vẹn của các cơ mà nó truyền thần kinh.

 

Tái tạo liệt mặt sớm

Tái tạo sớm sau tổn thương thần kinh mặt thường có thể bảo tồn các cơ biểu cảm ban đầu trên khuôn mặt. Nếu dây thần kinh mặt bị thiếu, các dây thần kinh khác có thể được sử dụng để cung cấp cho các cơ.

Sửa chữa thần kinh trực tiếp

Nếu dây thần kinh mặt bị cắt, có thể chữa lành nó ngay lập tức, đặc biệt nếu nó được điều trị trong vòng vài ngày sau chấn thương. Một ghép thần kinh hoặc một mảnh của một dây thần kinh khác, nói chung là dây thần kinh thần kinh từ bắp chân, đôi khi được yêu cầu để lấp đầy khoảng trống giữa hai đầu bị cắt trong những chấn thương này.

 

Ghép dây thần kinh chéo mặt

Dây thần kinh mặt bình thường, không bị hư hại ở phía bên kia của khuôn mặt có thể là nguồn gốc của các sợi thần kinh trong trường hợp liệt mặt chỉ liên quan đến một bên của khuôn mặt. Ghép thần kinh có thể được sử dụng để kết nối các nhánh thần kinh phụ trên khuôn mặt từ phía chức năng của khuôn mặt đến phía bị liệt của khuôn mặt. Các sợi thần kinh sau đó mọc lên từ dây thần kinh mặt chức năng đến dây thần kinh khiếm khuyết và các cơ bị tê liệt, đi qua ghép thần kinh. Ghép thần kinh hoạt động tương tự như một dây nối dài, nhưng phải mất hàng tháng để các sợi thần kinh phát triển trên khuôn mặt và đến đích.

Dây thần kinh thần kinh bắp chân thường được sử dụng như một mảnh ghép thần kinh. Dây thần kinh bắp chân là một dây thần kinh cảm giác có thể được sử dụng hết. Hai hoặc ba vết rạch nhỏ được sử dụng để loại bỏ nó khỏi chân. Sau khi dây thần kinh thần kinh bị cắt đứt khỏi chân, một mảng tê ở phía bên ngoài của bàn chân vẫn tồn tại. Đi bộ không cần thiết phải sử dụng dây thần kinh này.

 

Chuyển dây thần kinh

Không có dây thần kinh mặt khỏe mạnh để mượn trong các tình huống liệt liên quan đến cả hai bên mặt. Các dây thần kinh lân cận khác có thể được sử dụng để cung cấp cho các cơ mặt một nguồn thần kinh. Dây thần kinh cắn, một nhánh của dây thần kinh được sử dụng trong nhai, thường được sử dụng. Nhánh thần kinh này là không cần thiết, và sự vắng mặt của nó không gây ra vấn đề nhai. Dây thần kinh mặt bị tổn thương có thể được gắn vào nhánh dây thần kinh cắn. Việc chuyển dây thần kinh này không cần thiết phải sử dụng ghép thần kinh; do đó không cần phẫu thuật chân. Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ yêu cầu điều trị để học lại cách di chuyển khuôn mặt của mình bằng cách sử dụng dây thần kinh này.

 

Tái tạo liệt mặt động

Tái tạo động Sau đây là một số ví dụ:

Chuyển cơ khu vực

Các cơ liên quan đến nhai được dẫn truyền thần kinh bởi dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ V) đôi khi có thể được thao tác một phần để cho phép chuyển động khuôn mặt ở phía bị liệt của khuôn mặt.

 

Chuyển cơ chức năng tự do

Chuyển cơ chức năng tự do đã trở nên đáng tin cậy và đẹp hơn nhờ những tiến bộ trong các thủ thuật vi phẫu. Để tạo ra chuyển động, một phần của cơ bắp từ một phần khác của cơ thể có thể được di chuyển đến khuôn mặt. Cơ thon, bắt nguồn từ đùi trong, là một cơ có thể sử dụng được, rất phù hợp để cấy ghép vào mặt. Việc cắt bỏ cơ này khỏi đùi không ảnh hưởng đến khả năng vận động của chân vì bốn cơ khác hoàn thành chức năng tương tự. Đoạn cơ được di chuyển cùng với các mạch máu của nó (giữ cho nó sống) và dây thần kinh (để nó có thể di chuyển). Các mạch máu và dây thần kinh ở mặt sau đó được kết nối với các mạch máu và dây thần kinh. Cơ bắp được định vị theo cách mà khi nó co lại, nó làm cho khóe miệng và môi trên mỉm cười.

Phương pháp này là một thách thức về mặt kỹ thuật vì nó đòi hỏi phải sử dụng vi phẫu để nối các mạch bằng cách sử dụng chỉ khâu (khâu) mỏng hơn hàng trăm lần so với lông người. Tùy thuộc vào thần kinh sẽ được thay thế, việc sửa chữa này có thể được thực hiện trong một hoặc hai giai đoạn phẫu thuật. Kỹ thuật này thường được sử dụng kết hợp với ghép dây thần kinh chéo mặt và dây thần kinh mặt đối diện (hai giai đoạn) với CFNG / VII hoặc chuyển dây thần kinh cắn (một giai đoạn). Dây thần kinh của người hiến tặng (ghép hoặc dây thần kinh cắn) được gắn vào dây thần kinh cơ thon (dây thần kinh trám) trong mỗi trường hợp này. Các sợi thần kinh trong cơ thon được chuyển dần dần phát triển thành nó, cho phép nó co lại theo thời gian, thường là trong 4-9 tháng trở lên. Một cơ thon có thể được cấy ghép vào mỗi bên của khuôn mặt để sửa chữa hai bên. Các bác sĩ thích làm điều này trong hai thủ thuật, cách nhau ít nhất ba tháng.

 

Ghép dây thần kinh

Ghép dây thần kinh là một mảnh dây thần kinh, nói chung là một dây thần kinh cảm giác nhỏ, được sử dụng để lấp đầy khoảng trống giữa hai dây thần kinh vận động. Bởi vì các dây thần kinh đôi khi được loại bỏ cùng với các khối u, phẫu thuật này có thể có lợi sau khi khối u đã được loại bỏ. Ghép dây thần kinh có thể giúp lấp đầy khoảng trống và khôi phục chức năng cho dây thần kinh. Ghép dây thần kinh mặt chéo là một phương pháp điều trị liên quan đến việc kết nối các dây thần kinh từ phía không bị liệt của khuôn mặt với các cơ ở phía bị liệt của khuôn mặt.

 

Chuyển dây thần kinh

Chuyển thần kinh là một kỹ thuật trong đó bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ ngắt kết nối dây thần kinh vận động khỏi một cơ ít quan trọng hơn và liên kết nó với một cơ không hoạt động.

Sau khi dây thần kinh bị chấn thương, phương pháp điều trị này thường được sử dụng để giúp hồi sinh các cơ mặt bị liệt. Học cách kiểm soát các cơ bắp với kết nối thần kinh mới đòi hỏi một số thực hành. Một phương pháp điều trị được gọi là quy trình giữ trẻ sử dụng chuyển thần kinh để giảm thiểu teo cơ trong quá trình tái tạo nhiều giai đoạn.

 

Tái tạo liệt mặt tĩnh

Kỹ thuật làm lại khuôn mặt tĩnh có một số ưu điểm có thể bổ sung hoặc thay thế kết quả của việc làm lại khuôn mặt động. Các phương pháp tiếp cận tĩnh có thể được sử dụng để điều trị liệt mặt mãn tính cũng như liệt mặt thoáng qua với hy vọng phục hồi thần kinh. Đối với các khu vực trên và dưới của khuôn mặt, các thủ tục tĩnh để làm sống động lại khuôn mặt sẽ được thảo luận.

Chỉnh sửa sụp mí mắt

Sửa chữa sụp mí mắt là một yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân liệt mặt. Nâng chân mày trực tiếp (nâng vành, giữa trán hoặc cắt lông mày), nâng chân mày nội soi hoặc nâng chân mày thái dương xâm lấn tối thiểu bằng thiết bị ổn định có thể phân hủy sinh học đều đã được ghi nhận.

 

Quản lý mắt

Viêm giác mạc phơi nhiễm có thể dẫn đến mất thị lực không thể phục hồi, do đó chăm sóc ghép mắt cho mắt bị liệt là rất quan trọng. Các kỹ thuật sau đây có thể được sử dụng để điều trị mí mắt trên khi cần thiết:

• Đặt vật nặng mí mắt.  tải mí mắt với vật nặng vàng hoặc bạch kim là một cách tiếp cận rất hiệu quả để điều chỉnh hở mí. Khi so sánh với cấy ghép vàng, trọng lượng bạch kim nhỏ đang ngày càng trở nên phổ biến vì chúng cung cấp kết quả thẩm mỹ vượt trội và tỷ lệ dị ứng thấp hơn.
• Thủ thuật lò xo mí mắt.  Thủ thuật lò xo mí mắt là một thủ thuật phức tạp về mặt kỹ thuật có thể được sử dụng để điều chỉnh hở mí thay vì sử dụng vật nặng mí mắt. Lò xo kết nối màng xương của rìa hốc mắt với một túi phía trên.
• Phẫu thuật tạo hình mí mắt trên. để loại bỏ da thừa ở những bệnh nhân bị bệnh da nhẽo nặng, có thể thực hiện phẫu thuật tạo hình mí mắt trên bảo tồn.
• Thủ thuật khâu dính mí bên.  Chỉ khâu đệm có thể được sử dụng để ghép các mặt bên của các tấm mí mắt trên và dưới cho cho thuật khâu dính mí bên có thể đảo ngược vĩnh viễn. Ngoài hở mí mắt, thủ thuật khâu dính mí thường được sử dụng trong các trường hợp viêm giác mạc tiếp xúc hoặc khi mất cảm giác giác mạc.

Khi cần thiết, mí mắt dưới được điều trị bằng các thủ thuật sau:

• Thủ thuật dải mí bên. Một cách tiếp cận hiệu quả để điều trị lộn mí dưới bị liệt là thủ thuật dải mí bên. Một thủ thuật mở góc mắt bên được thực hiện đầu tiên, tiếp theo là rạch dây chằng góc mắt cuống dưới trong thủ thuật này. Mí dưới được cắt bỏ và khâu lại trực tiếp vào màng xương của rìa hốc mắt bên.
• Thủ thuật cố định giữa góc mắt.  Một thủ thuật cố định giữa góc mắt trước núm được sử dụng để điều trị lộn mí mắt liệt giữa của mí mắt dưới, trong đó sụn mi giữa được khâu vào màng xương của xương giấy.

 

Sửa đổi nếp mũi môi

Một phương pháp chỉ khâu đơn giản có thể được sử dụng để hình thành hoặc làm mờ nếp mũi môi ở những bệnh nhân bị mờ nếp mũi môi hoặc nếp mũi môi quá nổi bật.

 

Hệ thống treo khuôn mặt tĩnh

Dây treo mặt tĩnh thường được đặt từ vòm gò má/thái dương mặt đến mép miệng và nếp mũi môi để ổn định khuôn mặt. Fascia lata, Gore-Tex và AlloDerm là một số vật liệu đã được xem xét sử dụng làm vật liệu dây treo. Các phương pháp khâu đa vector để treo mặt cũng đã được mô tả.

 

Sửa chữa van ngoài mũi 

Sụp van ngoài mũi là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân liệt mặt. Để đặt stent van ngoài mũi hở, có thể sử dụng một chiếc địu fascia lata từ đáy cánh đến vòm gò má/thái dương.

 

Kết luận

Để điều trị bệnh nhân liệt mặt, bác sĩ phẫu thuật tái tạo có một loạt các lựa chọn điều trị phẫu thuật. Khi sàng lọc bệnh nhân bị liệt mặt, cần có một cách tiếp cận có tổ chức, kỹ lưỡng để đảm bảo rằng không có lựa chọn điều trị rõ ràng nào bị bỏ qua. Các phương pháp điều trị phẫu thuật chính cho liệt mặt cấp tính là giải nén dây thần kinh mặt và sửa chữa dây thần kinh mặt. Phương pháp chuyển thần kinh thích hợp cho tê liệt mặt trong thời gian trung gian. Điều trị tê liệt mặt dai dẳng thường đòi hỏi phải chuyển cơ bắp khu vực hoặc tự do. Điều quan trọng cần nhớ là các quy trình làm lại khuôn mặt tĩnh có thể được sử dụng cho tê liệt mặt cấp tính, trung gian hoặc mãn tính và các phương pháp điều trị này thường là sự bổ sung hữu ích cho chiến lược quản lý tổng thể.