Tăng huyết áp do thận

Tăng huyết áp do thận

Tổng quan

Tại Hoa Kỳ, huyết áp cao ảnh hưởng đến 75 triệu người và chiếm 8.6% tổng số lần khám bệnh ban đầu. Bệnh thận là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp có thể điều trị được, nhưng nó chỉ chiếm 2% trong tất cả các trường hợp tăng huyết áp. Nó chủ yếu được gây ra bởi co thắt động mạch máu ở thận.

 

Tăng huyết áp do thận là gì?

định nghĩa tăng huyết áp thận

Tăng huyết áp do thận, còn được gọi là tăng huyết áp mạch máu bởi các chuyên gia y tế, là một loại huyết áp cao bắt đầu ở thận. Nó được gây ra bởi sự tắc nghẽn trong các động mạch vận chuyển máu đến thận.

Hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch thận chính, động mạch thận phụ hoặc bất kỳ nhánh nào của nó có thể gây tăng huyết áp bằng cách tăng giải phóng renin từ các tế bào kết tụ của thận bị tổn thương. Trước khi hẹp dự kiến sẽ góp phần làm tăng huyết áp (HA), diện tích của lòng động mạch phải được giảm 70% và phải có độ dốc sau huyết áp đáng kể. Tăng huyết áp mạch máu ít gặp hơn ở người da đen so với người da trắng vì nguyên nhân không rõ ràng.

Khoảng 80% các trường hợp là do xơ vữa động mạch, trong khi 20% là do loạn sản cơ xơ hóa. Xơ vữa động mạch thường xuyên hơn ở nam giới trên 50 tuổi và chủ yếu ảnh hưởng đến một phần ba động mạch thận gần. Loạn sản cơ xơ hóa thường gặp hơn ở những người trẻ tuổi (chủ yếu là phụ nữ) và thường ảnh hưởng đến hai phần ba xa của động mạch thận chính và các nhánh của nó. Tắc mạch, chấn thương, thắt không chủ ý sau phẫu thuật và chèn ép bên ngoài khối u của cuống thận đều là những nguyên nhân hiếm gặp. Tăng áp lực mạch máu được phân biệt bằng cung lượng tim tăng và sức đề kháng ngoại biên.

 

Tăng huyết áp là gì, và nó ảnh hưởng đến thận như thế nào?

tăng huyết áp

Huyết áp được mô tả là sự gia tăng lực tác động của máu lên các mạch khi nó lưu thông khắp cơ thể. Huyết áp có thể gây tổn thương và làm suy yếu các động mạch máu trên khắp cơ thể, bao gồm cả những động mạch trong thận, theo thời gian. Khi các động mạch máu trong thận bị tổn thương, nó có thể có tác động đến việc thận hoạt động tốt như thế nào.

Khi thận không hoạt động chính xác, sự tích tụ chất lỏng dư thừa và chất thải trong tuần hoàn xảy ra. Điều này, đến lượt nó, có thể dẫn đến huyết áp cao, gây thêm chấn thương thận. Thận của một người có thể bị hỏng theo thời gian.

 

Triệu chứng và dấu hiệu tăng huyết áp mạch máu

Các dấu hiệu và triệu chứng của huyết áp cao

Tăng huyết áp mạch máu không triệu chứng là phổ biến. Một bruit tâm thu-tâm trương ở vùng thượng vị, thường truyền sang một hoặc cả hai góc phần tư phía trên và đôi khi đến phía sau, gần như là đặc trưng bệnh, nhưng nó chỉ xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân loạn sản cơ xơ và không phổ biến ở bệnh nhân xơ vữa động mạch thận.

Cần nghi ngờ tăng huyết áp mạch máu nếu:

  • Tăng huyết áp tâm trương xuất hiện đột ngột ở những bệnh nhân từ 30 đến 50 tuổi.
  • Trong khoảng thời gian 6 tháng, tăng huyết áp mới hoặc ổn định trước đó nhanh chóng trở nên tồi tệ hơn.
  • Tăng huyết áp ban đầu nặng, liên quan đến việc giảm chức năng thận hoặc kháng thuốc.

Tiền sử chấn thương lưng hoặc sườn, hoặc đau cấp tính ở khu vực này có hoặc không có tiểu máu, ngụ ý tăng huyết áp mạch máu (có thể liên quan đến tổn thương động mạch), tuy nhiên những kết quả này không phổ biến. Các đợt tái phát của phù phổi cấp tính không rõ nguyên nhân hoặc suy tim, cũng như kích thước thận không đối xứng (> chênh lệch 1 cm) vô tình được phát hiện trong các nghiên cứu hình ảnh, ngụ ý tăng huyết áp mạch máu.

 

Chẩn đoán tăng huyết áp mạch máu thận

Chẩn đoán tăng huyết áp mạch máu thận

Bệnh nhân tăng huyết áp mạch máu thường trải qua một đánh giá kỹ lưỡng để xác định lý do tăng huyết áp không kiểm soát được của họ.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

  1. Phân tích nước tiểu: Cần kiểm tra protein niệu, tiểu máu và phôi. Sự hiện diện của protein niệu ngụ ý một bệnh nhu mô thận, trong khi sự hiện diện của tụ máu hoặc hồng cầu (RBC) cho thấy viêm cầu thận.
  2. Nitơ urê máu và creatinine huyết thanh: Để đánh giá chức năng thận ban đầu. 
  3. Hồ sơ trao đổi chất cơ bản: Để đánh giá rối loạn điện giải và cân bằng axit-bazơ. 
  4. Mức độ bổ thể và hồ sơ tự miễn dịch: Trong các trường hợp nghi ngờ mắc các bệnh tự miễn dịch ảnh hưởng đến hệ mạch thận.
  5. Metanephrine không chứa huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn nước tiểu 24 giờ và Normetanephrine để loại trừ pheochromocytoma
  6. Tỷ lệ renin-aldosterone trong huyết tương để loại trừ cường aldosteron
  7. Để loại trừ hội chứng Cushing, xét nghiệm ức chế cortisol hoặc dexamethasone liều thấp trong 24 giờ được thực hiện.

 

Hình ảnh học

Có thể đánh giá tăng áp lực mạch máu từ bỏ bằng nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau. Bởi vì hẹp động mạch thận là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp mạch máu, chụp động mạch thận vẫn là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng. Mặt khác, chụp mạch qua ống thông gây xâm nhập, tốn kém và tốn thời gian, và nó có thể dẫn đến các vấn đề như bóc tách động mạch thận hoặc thuyên tắc cholesterol .

Siêu âm duplex, chụp cắt lớp vi tính với chụp động mạch (CTA) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) là những phương pháp hình ảnh khác có thể được sử dụng để đánh giá các mạch thận. Loại xét nghiệm hình ảnh được sử dụng thường được xác định bởi sự hiện diện của các tổn thương cấp độ cao và yêu cầu can thiệp.

Xét nghiệm hình ảnh ban đầu được lựa chọn để đánh giá các động mạch thận là siêu âm kép. Nó tương đối phải chăng, không xâm lấn và không đòi hỏi phải tiêm chất tương phản hoặc phơi nhiễm bức xạ. Mối liên quan giữa chụp hai mặt và chụp động mạch tăng cường độ tương phản đã được chứng minh. Mặc dù có nhiều tiêu chí khác nhau để xác định sự tồn tại của hẹp động mạch thận, vận tốc tâm thu đỉnh (PSV) là chỉ số thiết yếu nhất. PSV lớn hơn 180 cm/s cho thấy sự tồn tại của hẹp hơn 60%.

Chỉ số điện trở (RI) cũng có thể được đo bằng siêu âm song công. Điểm số hơn 0,7 cho thấy sự tồn tại của sức cản dòng chảy bệnh lý và các nghiên cứu chứng minh rằng giá trị lớn hơn 0,8 dự đoán đáp ứng kém với liệu pháp tái tưới máu. Những nhược điểm đáng chú ý nhất của siêu âm duplex là giảm độ nhạy cảm ở những người béo phì, sự can thiệp từ khí đường ruột chồng lên nhau và sự phụ thuộc của người vận hành.

Chụp CT mạch máu là việc tiêm chất cản quang tiêm tĩnh mạch và thu được hình ảnh chi tiết của các động mạch hoặc mô máu bằng cách di chuyển chùm tia theo kiểu xoắn ốc trên khắp khu vực đang nghiên cứu. Wittenberg et các đồng nghiệp phát hiện ra rằng độ nhạy và độ đặc hiệu đối với RAS có ý nghĩa huyết động học (>50%) của CTA lần lượt là 96 và 99%. CTA có giá trị dự đoán âm tính tương tự như MRA trong việc loại trừ hẹp động mạch thận.

Nó cũng có thể được sử dụng để xác định chèn ép động mạch thận bên ngoài, loạn sản cơ sợi (FMD), bóc tách động mạch và để đánh giá các mô lân cận. Mặt khác, CTA chỉ có thể đưa ra đánh giá giải phẫu về tổn thương và không thể đo mức độ hạn chế lưu lượng máu thận. Những nhược điểm khác của CTA bao gồm phơi nhiễm phóng xạ, dị ứng chất cản quang và tổn thương thận cấp.

MRA đánh giá các động mạch máu thận và các cấu trúc xung quanh bằng cách sử dụng từ trường mạnh, xung sóng vô tuyến và gadolini tiêm tĩnh mạch. Một số xét nghiệm đã chứng minh rằng MRA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là khoảng 97% và 92% trong việc xác định hẹp động mạch thận. MRA không sử dụng bức xạ, và chất tương phản gadolini ít có khả năng gây ra phản ứng dị ứng hơn chất tương phản iốt, được sử dụng trong CTA. Tuy nhiên, MRA đã được chứng minh là đánh giá quá cao mức độ nghiêm trọng của hẹp và thường bị ảnh hưởng bởi các bất thường chuyển động hoặc mờ đục tĩnh mạch thận, làm cho việc hình dung các động mạch thận có vấn đề.

Trong các nghiên cứu so sánh, MRA được phát hiện có giá trị dự đoán dương tính cao hơn CTA do tỷ lệ dương tính giả với CTA cao hơn. Cả CTA và MRA đều có giá trị dự đoán tiêu cực đáng kể (>98% cho cả hai). Cả hai kỹ thuật đều cung cấp độ tin cậy cao trong việc loại trừ các bất thường động mạch thận chính. Cả MRA và CTA đều đã được chứng minh là hữu ích trong chẩn đoán loạn sản cơ xơ hóa (FMD), với CTA có độ nhạy cao nhất (84,2%) khi so sánh với chụp động mạch.

Hình ảnh học

Chụp lại chất ức chế men chuyển (ACE-I) của y học hạt nhân là một phương pháp hình ảnh an toàn hợp lý, không xâm lấn khác để đánh giá tăng huyết áp mạch máu bằng cách sử dụng chất phóng xạ, một máy ảnh cụ thể và một máy tính. Nó đòi hỏi phải sử dụng thuốc ức chế men chuyển để xác định xem nguyên nhân gây tăng huyết áp là co thắt động mạch thận. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này đã được chứng minh là khác nhau, với kết quả dao động từ 74% đến 94% đối với độ nhạy và 59% đến 95% đối với độ đặc hiệu.

Đây là một quá trình tốn thời gian với nguy cơ tiếp xúc với bức xạ và sự khó chịu hoặc đau đớn do tiêm chất phóng xạ. Siêu âm đã được chứng minh là nhạy hơn chụp lại captopril, làm cho nó trở thành một lựa chọn thay thế thích hợp hơn cho xét nghiệm chẩn đoán ban đầu.

Chụp mạch máu qua ống thông là chẩn đoán tiêu chuẩn vàng để đánh giá tăng huyết áp mạch máu vì nó có độ phân giải thời gian và không gian cao nhất. Chụp động mạch qua ống thông mang lại lợi ích bổ sung là đánh giá mức độ liên quan huyết động của các tổn thương nghiêm trọng về mặt giải phẫu bằng cách theo dõi độ dốc áp lực qua ống thông. Nó đặc biệt có lợi trong các tình huống sau:

  • Bệnh nhân có sự chênh lệch giữa các phương thức chẩn đoán hình ảnh 
  • Bệnh nhân có chỉ số nghi ngờ cao và phát hiện hình ảnh âm tính
  • Bệnh nhân dự đoán cần can thiệp

Nó cũng có thể đánh giá dị tật giải phẫu của thận, động mạch thận và động mạch chủ, và có thể được theo sau bởi can thiệp nội mạch để giải quyết các tổn thương lớn. Hơn nữa, các mô và xương xung quanh có thể được loại bỏ hoặc xóa khỏi hình ảnh cuối cùng, chỉ để lại khung động mạch có thể nhìn thấy. Điều này được gọi là chụp động mạch trừ kỹ thuật số (DSA). Tuy nhiên, liều lượng bức xạ lớn hơn trong CTA, và bởi vì nó là một điều trị xâm nhập, các vấn đề như bóc tách động mạch, rách, vỡ, hoặc sự kiện huyết khối là có thể.

 

Điều trị Tăng huyết áp do thận

Điều trị Tăng huyết áp do thận

Mục tiêu của liệu pháp tăng huyết áp mạch máu là giải quyết nguyên nhân tiềm ẩn. Có một số phương pháp có sẵn, bao gồm dược phẩm và liệu pháp xâm lấn.

  • Hẹp động mạch thận xơ vữa động mạch

Nong mạch bằng đặt stent trước đây được cho là có hiệu quả đối với nhiều người bị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch. Khi so sánh với chăm sóc y tế đơn thuần, đặt stent không ảnh hưởng đến kết quả. Mặc dù đặt stent làm giảm huyết áp tâm thu phần nào, nhưng không có lợi ích điều trị có ý nghĩa cho đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, tử vong do bệnh tim mạch hoặc thận, hoặc tiến triển của bệnh thận.

 

  • Loạn sản cơ xơ hóa

Nong mạch qua da qua da (PTA) được đề xuất cho phần lớn những người bị loạn sản xơ cơ động mạch thận. Việc đặt stent làm giảm nguy cơ tái cấu trúc; thuốc kháng tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) được dùng sau đó. Chỉ khi bệnh đáng kể ở các nhánh động mạch thận khiến PTA về mặt kỹ thuật không thể thực hiện được chỉ định ghép bắc cầu tĩnh mạch rách.

Phẫu thuật tái tưới máu hoàn toàn có thể yêu cầu các thủ thuật vi mạch chỉ có thể được thực hiện ex vivo với tự động cấy ghép thận. Ở những bệnh nhân được lựa chọn đầy đủ, tỷ lệ chữa khỏi là 90%; tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 1%. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi có thận không thể tái tưới máu vì lý do kỹ thuật, liệu pháp y tế luôn được ưu tiên hơn là cắt bỏ thận.

 

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt tăng huyết áp mạch máu bao gồm các yếu tố tăng huyết áp thứ phát như:

  • U tủy thượng thận:  Một loạt các triệu chứng bao gồm đỏ bừng, đau đầu, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp định kỳ không kiểm soát được.
  • Cường aldosteron nguyên phát: được đặc trưng bởi hạ kali máu mãn tính và nhiễm kiềm chuyển hóa.
  • Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: phổ biến hơn ở những người đàn ông béo phì có chu vi cổ lớn hơn và có tiền sử ngáy. Nghiên cứu địa kỹ thuật / giấc ngủ đã được sử dụng để chẩn đoán.
  • Hẹp eo động mạch chủ: được đặc trưng bởi tiếng thổi tâm thu, chậm phát xạ-xương đùi và tăng áp lực chi trên. MRA hoặc CTA được sử dụng để chẩn đoán.
  • Hội chứng Cushing : Tình trạng này được đặc trưng bởi mặt trăng, bướu trâu, bệnh cơ gần, không dung nạp glucose, vân bụng và béo phì trung tâm.

 

Tiên lượng

Tiên lượng

Hẹp động mạch thận xơ vữa động mạch là một bệnh thoái hóa có thể dẫn đến hẹp bao quy đầu trở nên tồi tệ hơn và cuối cùng là suy thận. Nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tỷ lệ tiến triển bệnh tích lũy trong 3 năm là 18%, 28% và 49% đối với các động mạch thận được phân loại là bình thường, hẹp 60% và hẹp >60% tương ứng. Huyết áp cao (huyết áp tâm thu >160 mm hg), tiểu đường và hẹp mức độ cao (tắc nghẽn >60%) đều có liên quan đến tốc độ phát triển nhanh hơn. Tăng huyết áp mạch máu ngoài không được điều trị cũng có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, với thời gian sống sót trung bình là 25 tháng và tỷ lệ tử vong là 35% sau 4 năm.

Mục tiêu chính của điều trị tăng áp lực mạch máu toàn mạch cần là giải quyết nguyên nhân tiềm ẩn. Tăng huyết áp mạch máu do hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch nên được điều trị y tế trước hết, vì một số thử nghiệm đã không chứng minh được lợi thế của thận hoặc tim mạch với điều trị xâm lấn.

 

Biến chứng

Biến chứng tăng huyết áp mạch máu thường được gây ra bởi huyết áp không kiểm soát được và bao gồm:

  1. Suy thận
  2. Nhồi máu cơ tim
  3. Đột quỵ
  4. Phù phổi
  5. Bệnh võng mạc
  6. Phì đại thất trái
  7. Suy tim sung huyết
  8. Phình động mạch
  9. Sa sút trí tuệ mạch máu

 

Kết luận

Tăng huyết áp do thận

Tăng huyết áp mạch máu xảy ra khi lưu lượng máu đến thận bị suy yếu, dẫn đến huyết áp tăng cao thông qua phản ứng nội tiết tố của thận bị ảnh hưởng. Đây là một rối loạn nguy hiểm có thể dẫn đến đau tim, đột quỵ và thậm chí tử vong. Bệnh nhân bị huyết áp cao trong khi sử dụng một số loại thuốc huyết áp nên tham khảo ý kiến bác sĩ về khả năng tăng huyết áp mạch máu. Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng thuốc, bác sĩ lâm sàng cũng cần có chỉ số nghi ngờ cao và khám phá các phương pháp chẩn đoán phù hợp.