Tạo hình tai giữa

Viêm tai giữa siêu âm mãn tính (CSOM), được định nghĩa là một loạt các đợt viêm tai giữa cấp tính kéo dài hơn 12 tuần, có thể phá vỡ màng nhĩ (TM), dẫn đến thủng không lành. CSOM là bệnh truyền nhiễm thường gặp nhất ở trẻ em trên toàn thế giới. Nhiễm trùng đường hô hấp trên, suy dinh dưỡng và vệ sinh kém đều là những yếu tố nguy cơ. Chảy máu tai chảy vào ống tai ngoài thông qua thủng TM là dấu hiệu của CSOM, cũng như khiếm thính. Mất thính lực thường là một mất dẫn điện khiêm tốn; tuy nhiên, xói mòn chuỗi thẩm thấu có thể phát triển trong một số trường hợp, dẫn đến một sự thay đổi thính học đáng kể hơn. Thủng trong màng nhĩ có thể xảy ra ở màng căng hoặc màng chùng (mặc dù trước đây là phổ biến hơn); thủng cũng có thể được phân loại là cận biên hoặc trung tâm, cũng như ướt hoặc khô (Chảy máu tai dai dẳng hoặc không có Chảy máu tai hoạt động tương ứng), dựa trên vị trí của nó so với annulus.

CSOM với u cholesterol là một biến thể của CSOM. U cholesterols là một dạng phổ biến của bệnh mắc phải ảnh hưởng đến tai giữa. Chúng được tạo thành từ một túi biểu mô vảy phát triển trên gác mái và có thể lan ra ngoài TM, làm xói mòn xương và phá hủy chuỗi thẩm thấu. U cholesterol có các dấu hiệu và triệu chứng tương đương như CSOM, chẳng hạn như Chảy máu tai có mùi hôi, khiếm thính, thủng TM và rút lại gác mái.

Tạo hình tai giữa là một phương pháp điều trị phẫu thuật liên quan đến việc sửa chữa TM đục lỗ, có hoặc không có phẫu thuật tạo hình, với mục tiêu ngăn ngừa tái nhiễm và phục hồi chức năng thính giác. Dấu hiệu phổ biến nhất là CSOM; u cholesterols xâm lấn lớn có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ vú và tái tạo TM. Lịch sử của phẫu thuật tạo hình nhĩ bắt đầu từ những năm 1950 khi Wullstein và Zollner đi tiên phong trong kỹ thuật tái tạo TM đục lỗ và khôi phục cơ chế truyền âm thanh của tai giữa bằng cách ghép lớp phủ. Kỹ thuật phẫu thuật của Tạo hình tai giữa đã phát triển kể từ đó.

Giải phẫu và Sinh lý học liên quan

Khoang nhĩ, thường được gọi là khe hở tai giữa, nằm trong xương thái dương xương đá. Lớp trong cùng của TM, lỗ mở ống Eustachian và chuỗi xương nhỏ (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) là tất cả các đặc điểm giải phẫu của tai giữa. Màng nhĩ và lỗ liên kết khe hở tai giữa với các tế bào khí mastoid sau, trong khi ống Eustachian liên kết vòm họng trước, cho phép tai giữa cân bằng áp lực với môi trường xung quanh.

TM chiếm phần lớn thành bên của khe hở tai giữa. Nó được tạo thành từ ba lớp: một lớp biểu mô vảy phân tầng bên ngoài chạy song song với ống tai ngoài, một lớp giữa tầng xơ (lamina propria) là thành phần chiếm ưu thế nhất và mang lại sự ổn định cho TM, và một lớp bên trong chạy song song với niêm mạc hình khối của tai giữa. Các sợi collagen rắn chạy qua tầng xơ và khả năng kéo dài hạn chế của chúng cho phép tuân thủ cao với sự dịch chuyển áp suất âm thanh rất nhỏ nhưng khả năng chống lại sự kéo dài bổ sung ở áp suất cao.

Về mặt giải phẫu, TM được chia thành màng chùn vượt trội và màng căng kém hơn. Màng chùn nằm ở phía trước và phía sau dây chằng và mỏng hơn màng căng vì nó thiếu một lớp xơ lõi. Màng căng, bao phủ khu vực bên dưới cổ của xương búa, chiếm phần lớn TM. TM được chia thành bốn góc phần tư bởi hai đường tưởng tượng, một chạy theo chiều ngang qua umbo và góc kia vuông góc qua tay cầm xương búa. Các mối quan hệ không gian phức tạp giữa các thành phần của tai giữa là rất quan trọng đối với các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng , và phẫu thuật thường bị ảnh hưởng bởi cả khía cạnh chức năng và giải phẫu của tai giữa.

TM là trình điều khiển rung của bộ máy tai giữa về chức năng. Năng lượng âm thanh, dưới dạng sóng áp suất không khí, được truyền từ TM đến chất lỏng bên trong tai trong thông qua chuỗi thẩm thấu, dẫn đến sóng lỏng. Chức năng của TM và chuỗi thẩm thấu là phóng đại năng lượng âm thanh và chuyển nó đến ốc tai, giúp chuyển đổi năng lượng cơ học thành tín hiệu thần kinh điện.

Các loại Tạo hình tai giữa

Theo phân loại của Wullstein, có năm hình thức tạo hình Tạo hình tai giữa:

Tạo hình tai giữa loại I. Trong trường hợp chuỗi xương con là bình thường, cần phải sửa chữa màng nhĩ mới; không gian tai giữa gần như được khôi phục lại kích thước và hình dạng ban đầu.
Tạo hình tai giữa loại II. Trong trường hợp xương búa bị xói mòn một phần, cần phải sửa chữa màng nhĩ mới; màng nhĩ mới được kết nối với xương đe ban đầu có hoặc không có dư lượng xương búa.
Tạo hình tai giữa loại III. Trong các trường hợp liên quan đến tổn thương xương búa và xương đe, cần phải sửa chữa màng nhĩ mới; màng nhĩ mới được gắn vào mõm của xương bàn đạp.
Tạo hình tai giữa loại IV. Thủ thuật đòi hỏi phải tạo ra một màng nhĩ mới và thiết lập một kết nối thẩm thấu với một tấm lót chân xương bàn đạp có thể di chuyển mà không có crura; màng nhĩ mới được kết nối với tấm lót chân xương bàn đạp.
Tạo hình tai giữa loại V. Trong các trường hợp liên quan đến một tấm lót chân xương bàn đạp cố định, sửa chữa một màng nhĩ mới và hình thành các đính kèm thẩm thấu với tiền đình là bắt buộc; một cũng được yêu cầu;

Chỉ định Tạo hình tai giữa

Mục đích của Tạo hình tai giữa là xây dựng lại TM, có hoặc không có phục hồi chuỗi thẩm thấu, để ngăn ngừa nhiễm trùng tái phát (chảy máu tai) và phục hồi thính giác. Các chỉ định phổ biến nhất là CSOM hoặc CSOM với u cholesterol. Thủng không rõ nguyên nhân cũng đã được ghi nhận trong tài liệu là một lý do cho phẫu thuật tạo hình nhĩ ở những bệnh nhân nhi khoa được đặt ống thông khí cho viêm tai giữa với tràn dịch. Thủng TM do chấn thương do căng thẳng cơ học không lành (thủng cấp tính thường lành mà không cần điều trị ở khoảng 82% bệnh nhân) có thể cần phải sửa chữa.

Chống chỉ định Tạo hình tai giữa

Chống chỉ định Tạo hình tai giữa có thể được phân loại là tương đối hoặc tuyệt đối. Tuổi của bệnh nhân (cực đoan của tuổi tác), ống Eustachian không hoạt động, tai chết hoặc xem xét phẫu thuật tạo hình nhĩ trong tai nghe tốt hơn của bệnh nhân đều là những chống chỉ định tương đối. U cholesterol không kiểm soát được, hậu quả hoặc biến chứng viêm tai giữa như áp-xe não , viêm màng não hoặc huyết khối xoang bên, ung thư hoặc chống chỉ định gây mê đặc hiệu cho bệnh nhân đều là những chống chỉ định tuyệt đối.

Chuẩn bị bệnh nhân

Một cuộc điều tra đầy đủ về chức năng tai giữa được thực hiện trước khi phẫu thuật và kết quả có thể ảnh hưởng đến cả kỹ thuật tạo hình nhĩ được sử dụng và kết quả sau phẫu thuật.

Bất kỳ bệnh nhân nào bị chảy tai và mất thính lực cần có tiền sử và kiểm tra kỹ lưỡng, bao gồm đánh giá đầu và cổ tập trung cũng như đánh giá ống soi tai / kính hiển vi của tai. Điều này sẽ tiết lộ thông tin quan trọng về kích thước của lỗ TM, vị trí của nó (như đã lưu ý trước đây, nó được phân loại thành các góc phần tư), loại Chảy máu tai ('ướt' hoặc 'khô'), và liệu có viêm hoạt động hay không. Để kiểm tra so sánh sự khác biệt giữa ngưỡng dẫn truyền không khí và xương, đánh giá ngã ba điều chỉnh (của Rinne và Weber), đo thính lực giai điệu thuần túy (PTA) với phân biệt giọng nói và chụp kiểu chữ nên được tiến hành trước và sau khi phẫu thuật.

Thủng màng nhĩ đơn giản hiếm khi cần chẩn đoán hình ảnh, nhưng nếu có, chụp cắt lớp vi tính (CT) là kỹ thuật hình ảnh lý tưởng. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương thường được sử dụng để lên kế hoạch điều trị u ứ mật phẫu thuật.

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật tạo hình nhĩ đang ngày càng sử dụng bảng câu hỏi để đo lường kết quả chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bên cạnh các đánh giá lâm sàng về tai giữa. Các triệu chứng sinh lý, hoạt động tâm lý, khuyết tật chức năng và ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày và tương tác giữa các cá nhân là bốn khía cạnh mà các cuộc khảo sát được xác nhận nhiều nhất đo lường. Bây giờ chúng không được yêu cầu như một phần của quá trình phẫu thuật trước phẫu thuật để phẫu thuật tạo hình nhĩ, nhưng khi các kỹ thuật đo lường tâm lý tiến bộ, chúng có thể sẽ tạo ra kết quả khoa học hiệu quả và đáng tin cậy trong tương lai.

Bệnh nhân sẽ đồng ý với phẫu thuật tạo hình Tạo hình tai giữa trước khi phẫu thuật. Đau, xuất huyết, nhiễm trùng, suy ghép, tái phát, phẫu thuật sau đó, mất thính lực tiến triển hoặc điếc, mất phương hướng và tổn thương dây thần kinh mặt dẫn đến liệt mặt hoặc tổn thương dây thần kinh chorda tympani dẫn đến bất thường về vị giác đều là những tác dụng phụ có thể xảy ra. Các hoạt động thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân, và bệnh nhân sẽ có cơ hội nói chuyện với bác sĩ gây mê trước khi làm thủ thuật.

Phẫu thuật Tạo hình tai giữa

Một kỹ thuật sau tai được sử dụng cho phần lớn các phẫu thuật tai giữa liên quan đến Transcendental Meditation® (Thiền Siêu Việt); các thủ thuật nội soi (thông qua ống tai) và xuyên kênh cũng được sử dụng. Mỗi thủ thuật đều có ưu điểm và nhược điểm, và kích thước của lỗ TM, kích thước của ống tai và sự lựa chọn của bác sĩ là tất cả các yếu tố cần xem xét khi xác định chiến lược nào sẽ sử dụng. Phẫu thuật tai xuyên ống hoặc nội soi đã trở nên phổ biến hơn, như trong các chuyên ngành phụ khác, do xu hướng các thủ thuật ít xâm lấn hơn.

Bất kể quy trình Tạo hình tai giữa được sử dụng, các chế phẩm sân khấu tương tự được thực hiện. Thuốc kháng sinh thường được sử dụng như một biện pháp phòng ngừa (mặc dù ít hơn trong phẫu thuật nội soi). Vòng đầu được sử dụng để giữ cho bệnh nhân ổn định trong khi họ nằm ngửa trên bàn mổ. Tóc của bệnh nhân sẽ được loại bỏ ở khu vực sau phẫu thuật nếu cần thiết. Thâm nhiễm cục bộ (lidocaine với adrenaline) là cần thiết, cũng như cầm máu cục bộ. Trước khi bắt đầu phẫu thuật, ống tai được kiểm tra và làm sạch khi cần thiết, và thủng TM và các lỗ được đánh giá dưới tầm nhìn bằng kính hiển vi hoặc nội soi.

Các loại ghép

Bởi vì vật liệu ghép tự thân có sẵn, tương thích sinh học và giá cả phải chăng, có rất ít lý do để sử dụng các chất thay thế tổng hợp. Ghép tự thân thường được tạo ra từ dây chằng thái dương , tuy nhiên, dải chậu chày, da kênh và màng ngoài tim cũng đã được sử dụng trong các thí nghiệm. Tỷ lệ mắc bệnh giảm liên quan đến việc thu hoạch các mảnh ghép tự thân, cụ thể là ít khó chịu hơn và tăng cường kết quả thẩm mỹ mà không để lại sẹo, là một trong những lợi ích chính của việc sử dụng các mảnh ghép dị ứng như vật liệu da tế bào và bọt biển gelatin. Tuy nhiên, chi phí sử dụng các mảnh ghép này, cũng như mối đe dọa lây truyền bệnh truyền nhiễm, thường lớn hơn lợi ích. Phần lớn các bác sĩ tai mũi họng chọn sử dụng cấy ghép tự thân trong thực tế.

Mạc thái dương được sử dụng thường xuyên hơn trong thực tế so với sụn, với tỷ lệ thành công từ 94 phần trăm đến 98 phần trăm trong Tạo hình tai giữa; tuy nhiên, sụn và quanh sụn có thể được thu thập để ổn định hơn bằng cách rạch qua khía cạnh trung gian của da trượng, quanh sụn và sụn. Trong khi sụn đã được nhận thấy là có năng suất cao hơn mạc thời gian về mặt dẫn truyền âm thanh do độ bền kéo và khả năng chống co lại. Do khả năng được xác định nhầm là u cholesterol sau phẫu thuật và tính nhất quán cứng nhắc của nó, những lo ngại đã được đưa ra về các đặc tính dẫn truyền âm thanh của nó.

Phương pháp tiếp cận bằng kính hiển vi

Khi Tạo hình tai giữa được thực hiện dưới kính hiển vi, các phương pháp tiếp cận sau phẫu thuật và xuyên kênh thường được sử dụng. Trong phẫu thuật tạo hình Tạo hình tai giữa hiện nay, phương pháp nội soi Lempert ít phổ biến hơn đáng kể. Bác sĩ phẫu thuật thực hiện một vết cắt hình bán nguyệt khoảng 1 cm lưng vào nếp gấp da tai ngoài, và tai được gấp trước. Vết cắt này được đưa xuống qua cơ quanh xương, tạo thành một vạt cơ tim được nâng lên về phía ống tai màng, cho phép truy cập vào ống tai xương. Cho đến khi bác sĩ đạt đến vết mổ nắp nhĩ, da dọc theo phần sau của ống xương được nâng lên. Vạt nắp sau đó có thể được nâng lên, cho phép truy cập vào tai giữa. Nếu cần thiết, một tạo hình xươn con có thể được thực hiện tại thời điểm này để khôi phục chuỗi xương con. Với kéo hoặc kẹp cốc, cạnh thủng TM được trẻ hóa. Để sửa chữa Transcendental Meditation® (Thiền Siêu Việt), một kỹ thuật lót được sử dụng, trong đó rìa bị cắt xén, TM được nâng lên và lỗ thủng được lấp đầy bằng một mảnh ghép một cách thiền định. Ghép tự thân nên lấp đầy cả lỗ TM và được gắn vào ống tai để ổn định cho kết quả tốt nhất. Khi nâng rìa đến đường rãnh xương của nó, hãy cẩn thận để không làm hỏng thừng nhĩ ở phần sau.

Phương pháp tiếp cận nội soi

Các kỹ thuật sau phẫu thuật và nội soi truyền thống để sửa chữa thủng TM xâm lấn nhiều hơn điều trị nội soi. Nó có thể cung cấp cho các bác sĩ một cái nhìn tốt hơn về cấu trúc tai giữa mà không cần phải thực hiện bất kỳ vết mổ bên ngoài nào, giúp cắt giảm thời gian phẫu thuật và hồi phục. Khi so sánh với phẫu thuật tạo hình Tạo hình tai giữa bằng kính hiển vi, các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ chữa lành thủng bằng nhau và phục hồi thính học. Thao tác phẫu thuật bao gồm một tay là một nhược điểm của phẫu thuật tai giữa nội soi, cũng như khả năng sinh nhiệt từ nguồn sáng của máy nội soi để làm tổn thương các cấu trúc lân cận.

Một kỹ thuật xuyên khí được sử dụng để phẫu thuật nội soi Tạo hình tai giữa. Như trước đây, các cạnh của lỗ thủng được khử biểu mô khi cần thiết. Vạt nắp được nâng lên, cho phép tiếp cận tai giữa thông qua một vết cắt ở ống tai (cửa nội mạc, chu vi bên hoặc cửa xoay). Xương búa được bóc ra khỏi TM, và chuỗi thẩm thấu được tái tạo nếu cần thiết (tạo hình xương con). Mảnh ghép được đưa vào bên vào xương búa và thiền định vào tàn dư TM. Ở ống tai giữa và bên ngoài, bọt biển bọt gel được giới thiệu. Một quy trình phẫu thuật Tạo hình tai giữa sụn bướm gần đây đã được công bố trong tài liệu, không liên quan đến việc nâng cao vạt nắp nhĩ. Một mảnh ghép được đặt xuyên sọ, trung gian với TM và bọt biển bọt gel được đặt xung quanh biên giới của mảnh ghép một khi nó đã đạt đến một vị trí thích hợp.

Theo dõi sau phẫu thuật

Người lớn và hầu hết trẻ em có thể được phẫu thuật tạo hình Tạo hình tai giữa như một hoạt động ngoại trú. Một ngã ba điều chỉnh nên được sử dụng để kiểm tra thính giác sau phẫu thuật trong khu vực phục hồi. Tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ phẫu thuật, nên rút băng áp lực vào ngày đầu tiên hoặc thứ hai sau phẫu thuật.

Bệnh nhân sẽ có thể gội đầu trong khi duy trì một quả bóng bông với Vaseline trong ống để phòng ngừa khô tai, mặc dù tai phải được duy trì khô nói chung. Acetaminophen và/hoặc ibuprofen thường được sử dụng để điều trị đau. Khi một phương pháp sau phẫu thuật được sử dụng, các chất gây nghiện như hydrocodone thường được sử dụng. Thuốc kháng sinh đường uống có thể được dùng trong 6-7 ngày, tùy thuộc vào ý kiến của bác sĩ phẫu thuật Đối với xuất huyết hoặc dẫn lưu, một quả bóng bông được thay đổi trong thịt thính giác bên ngoài khi thích hợp. Sau phẫu thuật, thuốc nhỏ tai mũi họng thường được dùng trong 9-21 ngày sau phẫu thuật và sau đó lặp lại cho đến cuộc hẹn hậu phẫu đầu tiên. Một số nhà cung cấp có thể trì hoãn việc bắt đầu giảm một vài ngày hoặc vài tuần.

Tai được kiểm tra dưới kính hiển vi trong lần khám hậu phẫu đầu tiên. Thuốc mỡ kháng sinh còn lại và đóng gói kênh bên được rút ra. Tất cả các bao bì có thể được gỡ bỏ khoảng 4 tuần sau khi phẫu thuật, và một đánh giá tốt về sự chữa lành và tân mạch của mảnh ghép có thể được thực hiện. Mô tạo hạt của nắp nắp nhĩ được quản lý. Khi mảnh ghép lành lại, các giọt tai mũi họng được tiếp tục. Xét nghiệm đo thính lực sau phẫu thuật được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn (thường là 7-12 tuần). Các cuộc hẹn theo dõi được lên kế hoạch để xác nhận sự chữa lành hoàn toàn và phục hồi thính giác.

Biến chứng Tạo hình tai giữa

Tạo hình tai giữa đã được chứng minh là thành công ở khoảng 95 phần trăm bệnh nhân trong các nghiên cứu (ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tạo hình Tạo hình tai giữa nguyên phát bằng cách sử dụng ghép mạc thái dương). Tuy nhiên, vấn đề có thể phát sinh với bất kỳ thủ thuật. Tái phát (bao gồm suy ghép), suy giảm thính lực dẫn truyền , thủng TM và đặt ống thông khí trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật là những vấn đề phẫu thuật tạo hình nhĩ thường gặp nhất.

Tái phát thủng TM ở 3,8 % đến 4,5 % bệnh nhân (bệnh nhân bị u ứ mật và thủng có nguy cơ cao, tương ứng) và các vấn đề về thính giác dẫn điện bắt buộc phải sửa đổi ở 2 % (thủng có nguy cơ cao có / không có u cholesterol) đến 12 % bệnh nhân đã được ghi nhận trong một loạt trường hợp lớn phân tích hơn 1000 bệnh nhân bị phẫu thuật tạo hình sụn (bệnh nhân trải qua tái tạo TM để cải thiện thính giác). loại, các bệnh đi kèm của bệnh nhân như tiểu đường, thuốc lá và ức chế miễn dịch là những yếu tố góp phần quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật.

Dây thần kinh mặt và hợp âm là hai cấu trúc thần kinh quan trọng đi qua tai giữa. Dây thần kinh mặt bắt nguồn từ xương thái dương và tiếp tục vượt trội so với cửa sổ hình bầu dục dọc theo phía sau của khoang nhĩ. Do sự đào tạo đáng kể của các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng làm phẫu thuật tạo hình nhĩ, nguy cơ chấn thương không rõ đối với dây thần kinh mặt là tương đối thấp. Trong quá trình phẫu thuật tai giữa, tympani hợp âm sẽ luôn có mặt, và trong CSOM với u cholesterol, nó có thể phải bị phá hủy để đạt được sự thanh thải bệnh hoàn toàn.

Kết luận

Tạo hình tai giữa là một phương pháp điều trị phẫu thuật chữa lành các lỗ thủng mãn tính trong màng nhĩ. Màng nhĩ còn lại được nâng lên thông qua một vết mổ phẫu thuật phía sau tai hoặc qua da EAC. Một mảnh ghép sau đó được đặt bên vào đầu của xương búa và trung gian hoặc bên màng nhĩ tự nhiên, điển hình nhất là fascia sau phẫu thuật. EAC được đóng gói với ít bọt biển gelatin để giữ cho mảnh ghép tại chỗ. Nếu lỗ màng nhĩ là do nguyên nhân truyền nhiễm, phẫu thuật tạo hình nhĩ thường được kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ xương chũm, giúp loại bỏ mô bị nhiễm trùng khỏi các tế bào khí mastoid và cải thiện sục khí của khoang tai giữa. Khoảng 90-97 % bệnh nhân bị phẫu thuật tạo hình nhĩ sẽ bị thủng hoàn toàn khép lại với việc giảm khoảng cách không khí-xương. Nếu thao tác đầu tiên không chữa khỏi hoàn toàn thủng, bạn có thể thử lại với cách tiếp cận tương tự.