Ung thư amiđan

Tổng quan

Ung thư amiđan là loại ung thư hầu họng thường gặp nhất và tỷ lệ mắc bệnh của nó đang tăng lên nhanh chóng khi tần suất của các khối u do papillomavirus ở người (HPV) gây ra tăng lên.

Amiđan là một thành phần của hệ thống miễn dịch. Chúng bảo vệ cơ thể khỏi vi trùng và virus xâm nhập vào miệng và cổ họng. Ung thư amiđan, giống như các bệnh ung thư khác, có nhiều khả năng đáp ứng với điều trị sớm. Chẩn đoán sớm giúp tăng cường khả năng điều trị và phục hồi hiệu quả.

Định nghĩa ung thư amiđan

Ung thư amiđan là một loại ung thư hầu họng, đôi khi được gọi là ung thư miệng. Ung thư amiđan phát triển khi các tế bào ác tính sinh sôi nảy nở trong amidan. Nó có thể xảy ra với những người đã cắt amidan vì một số mô amidan thường bị bỏ lại sau phẫu thuật.

Ung thư amiđan được phân thành hai loại: ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư hạch. Nhiều người bị ung thư amiđan có thể có kết quả thuận lợi nếu họ được phát hiện sớm. Vi khuẩn và vi rút bị bắt và tiêu diệt bởi amiđan. Chúng có thể thay đổi kích thước và thường xuyên sưng lên theo máu để bắt virus, chẳng hạn như khi một người bị cảm lạnh.

Dịch tễ học

Amiđan là vị trí phổ biến nhất của ung thư hầu họng, chiếm 23,1% tổng số bệnh ác tính trong khu vực giải phẫu này, với tỷ lệ mắc mới tổng thể là 8,4 trường hợp trên 100000 người, theo các nghiên cứu dịch tễ học lớn. Đáng lo ngại, tỷ lệ mắc bệnh ung thư amidan và hầu họng đã tăng đáng kể trong 40 năm trước đó. Sự gia tăng đáng kể này đã được gán cho "đại dịch virus" HPV, với các quốc gia phương Tây trải qua sự gia tăng tỷ lệ các khối u ác tính liên quan đến HPV từ 42,5% trước năm 2000 lên 72,2% từ năm 2005 đến năm 2009. Ngược lại, không có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ ác tính hầu họng không phải HPV trong cùng một khoảng thời gian.

Ung thư amidan HPV

Các khối u ác tính về hầu họng và amiđan theo cách lâu nay có liên quan đến việc hút thuốc và lạm dụng rượu, với trước đây duy trì một yếu tố dự đoán độc lập về tiên lượng xấu. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, đã có sự gia tăng đáng kể số lượng các trường hợp do HPV gây ra, với tới 93% các khối u ác tính hầu họng mới ở Tây Âu có biểu hiện dương tính với HPV. Hơn nữa, ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy việc có bạn tình mắc bệnh ung thư liên quan đến HPV làm tăng nguy cơ mắc phải các khối u ác tính ở hầu họng và sinh dục.

Triệu chứng ung thư amiđan

Amiđan ác tính có thể có một loạt các biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân có thể phàn nàn về đau họng, đau tai giữa một bên hoặc cảm giác khối u trong cổ họng, với dấu hiệu bệnh nhân gặp khó khăn khi mở hàm là một dấu hiệu đáng báo động về sự xâm lấn cục bộ. Những người khác có thể không có triệu chứng và được gọi là phát hiện amidan không đối xứng. Do nguồn cung cấp bạch huyết dồi dào của amidan, nhiều bệnh ung thư cho thấy như một tổn thương tiềm ẩn với các hạch cổ bị sưng, đặc biệt là ở vùng tĩnh mạch cảnh trong và cơ hàm dưới (jugulodigastric).

Điều quan trọng là phải hỏi về các triệu chứng cờ đỏ như sụt cân, nuốt nước, khó nuốt và khàn giọng mãn tính. Tiền sử bệnh kỹ lưỡng trước đây và thảo luận về các yếu tố căn nguyên như hút thuốc, sử dụng rượu ngày càng nhiều và các hành vi nguy cơ (ví dụ: sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch) có thể giúp gây ra nguyên nhân tiềm ẩn.

Ung thư dương tính với HPV thường xảy ra ở những người trẻ tuổi không hút thuốc thuộc một trong hai giới tính, nhưng các khối u âm tính với HPV thường xuất hiện ở những người hút thuốc nam lớn tuổi có nhiều bệnh đồng mắc hơn, và do đó có tiên lượng tổng thể xấu hơn.

Một bác sĩ tai mũi họng chuyên khoa nên kiểm tra kỹ lưỡng tai, mũi và họng, bao gồm sờ nắn cổ để tìm hạch to cổ và quan sát chi tiết hầu họng. Các khối u ác tính nguyên phát có thể bị bỏ qua trong các hốc amidan, do đó chú ý đến các giường amidan. Cần tiến hành nội soi mũi linh hoạt trên tất cả các bệnh nhân để tiến hành kiểm tra toàn diện vùng hầu họng, bao gồm kiểm tra amidan, đáy lưỡi, rãnh nhỏ và thành họng bên để tìm bằng chứng về sự xâm lấn tại chỗ.

Chẩn đoán

Hình ảnh

Hình ảnh cắt ngang trước khi điều trị sẽ được yêu cầu trong tất cả các trường hợp ung thư biểu mô amidan, với MRI tăng cường độ tương phản cho mô mềm chất lượng tốt nhất phân định bệnh chính và lan tỏa tại chỗ. CT cũng có thể được sử dụng để đánh giá bệnh chính, mặc dù các hiện vật từ các thủ thuật nha khoa xung quanh thường hạn chế điều này.

CT là phương thức hình ảnh được lựa chọn để phân định tất cả các khối u ác tính ở đầu và cổ, và nó nên được tiến hành từ đáy hộp sọ đến cơ hoành để tìm kiếm các hạch và phổi đồng thời.

PET-CT cũng có thể được sử dụng trong ung thư amidan để hỗ trợ chẩn đoán và xác định giai đoạn các khối u khó phát hiện, cũng như theo dõi sau điều trị. Những hạn chế của nó bao gồm kết quả dương tính giả, thường cho thấy sự phán đoán amidan đối diện, gốc lưỡi và vòng Waldeyer trong trường hợp không có ung thư.

Nội soi

Chúng tôi đặc biệt khuyên rằng tất cả các khối u ác tính amidan nghi ngờ đều phải kiểm tra gây mê và soi panendoscopy (nội soi quan sát đường hô hấp trên). Điều này cho phép kiểm tra và sinh thiết bệnh kỹ lưỡng hơn, cũng như lập kế hoạch cho các thủ thuật phẫu thuật và loại trừ các bệnh ung thư tiếp theo ở đường thở trên và thực quản. Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) đã được sử dụng ở những người không thể trải qua phẫu thuật; tuy nhiên, tính chính xác của việc phát hiện HPV trong các mẫu tế bào học đã bị nghi ngờ.

Điều trị ung thư amiđan

Phẫu thuật

Ung thư amiđan sớm được điều trị tốt nhất bằng một phương thức duy nhất, với kết quả ung thư tương đương với phẫu thuật bằng robot qua đường miệng (TORS) và vi phẫu bằng laser qua đường miệng (TLM). TOR đang trở nên phổ biến hơn vì chúng đã được chứng minh là rút ngắn thời gian hoạt động, thời gian nằm viện và tăng cường phục hồi nuốt khi so sánh với các thủ thuật mở; Tuy nhiên, chứng khó nuốt nặng mạn tính có thể phát triển sau phẫu thuật.

TLM ít được sử dụng rộng rãi hơn vì nó đòi hỏi phải loại bỏ khối u ở nhiều phần, làm cho việc đánh giá mô học về lề trở nên khó khăn. Do tỷ lệ mắc bệnh ác tính amidan đồng bộ hai bên thấp, nên cắt bỏ cả hai amidan tại thời điểm phẫu thuật, bất kể kỹ thuật can thiệp phẫu thuật.

TLM hoặc TORS vẫn có thể được dùng cho các khối u T3 sớm trong bệnh tiến triển; tuy nhiên, điều này thường không thể thực hiện được đối với các khối u ác tính T4. Thay vào đó, phần lớn các trường hợp này sẽ được điều trị bằng hóa trị liệu, vì phẫu thuật thường đòi hỏi phải phẫu thuật mở cắt xương hàm dưới và tái tạo phẫu thuật đáng kể, dẫn đến kết quả chức năng sau phẫu thuật kém.

Với khả năng cao có hạch trong cả ung thư biểu mô amidan sớm và muộn, có ý kiến cho rằng phần lớn các trường hợp tìm kiếm can thiệp phẫu thuật cũng có lựa chọn bóc tách cổ từ cấp độ II đến IV.

Do sự cần thiết phải tái tạo, việc cắt bỏ một bên có thể không được chấp nhận khi khối u có liên quan đáng kể của các vị trí gần đó như vòm miệng mềm, đáy lưỡi hoặc vòm họng. Khi hơn một nửa vòm miệng mềm hoặc đáy lưỡi được loại bỏ, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc sửa chữa vạt cơ, và một kỹ thuật phẫu thuật mở có thể được ưu tiên hơn. Phần lớn các đặc điểm này có thể được xác định đầy đủ trước khi đưa bệnh nhân đến phòng mổ để điều trị cuối cùng. Mức độ của khối u có thể được xác định một cách đáng tin cậy bằng cách kiểm tra thể chất tại phòng khám hoặc thông qua nội soi phẫu thuật. Hình ảnh trước phẫu thuật có thể được kiểm tra cẩn thận để đánh giá sự gần gũi của động mạch cảnh với khối u.

Xạ trị

Bức xạ sơ cấp đã được chứng minh là cải thiện kết quả ung thư và tỷ lệ sống sót tổng thể ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô amidan sớm. Xạ trị một bên ở cấp độ II đến IV có thể được sử dụng trong các khối u không bên với nguy cơ tái phát nốt đối diện thấp và độc tính bức xạ thấp hơn. Xạ trị hai bên được khuyến cáo cho bệnh nhân có hạch hai bên.

Hóa trị liệu trước đây được xác định là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các bệnh ung thư amiđan và hầu họng tiến triển trong một bài đánh giá Cochrane. Điều này giúp loại bỏ sự cần thiết phải phẫu thuật xâm lấn, có tỷ lệ mắc bệnh lâu dài đáng kể và thường xuyên cần phải hóa trị liệu sau phẫu thuật. Phác đồ thường được sử dụng nhất kết hợp xạ trị với hóa trị cisplatin dựa trên bạch kim đồng thời, với cetuximab kháng thể đơn dòng đóng vai trò như một lựa chọn hiệu quả không kém trong các trường hợp chống chỉ định cisplatin (suy thận và mất thính lực).

Ung thư amidan so với viêm amidan

Viêm amiđan là một bệnh nhiễm trùng viêm amidan. Amiđan là các khối u mô ở cả hai bên mặt sau của cổ họng hỗ trợ hệ thống miễn dịch trong việc bảo vệ cơ thể khỏi bị nhiễm trùng. Amidan bị viêm trở nên đỏ và sưng, gây đau họng. Amidan bị viêm xuất hiện màu đỏ và sưng, với một lớp phủ hoặc mảng màu vàng hoặc trắng. Một đứa trẻ bị viêm amidan có thể biểu hiện các triệu chứng sau:

Nếu amidan của trẻ em thường xuyên bị nhiễm trùng hoặc quá lớn đến mức khó thở vào ban đêm, một chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể kê toa phẫu thuật cắt amidan . Cắt amidan đã từng là một thủ thuật thường xuyên. Phẫu thuật cắt amidan có thể được xem xét nếu một đứa trẻ bị đau họng bảy đợt trong một năm, năm đợt trong hai năm hoặc ba đợt trong ba năm.

Giai đoạn ung thư

Theo phân loại TNM của AJCC về khối u ác tính, ung thư amidan được phân giai đoạn là ung thư biểu mô hầu họng. Để phản ánh sự hiểu biết hiện tại về tác dụng của HPV và p16 đối với tiên lượng và liệu pháp, ấn bản thứ tám năm 2016 chia ung thư hầu họng thành p16 khối u dương tính và âm tính. Đây là một sự khác biệt đáng kể so với các ấn bản trước của cuốn cẩm nang và nó có khả năng ảnh hưởng mạnh mẽ đến giai đoạn cuối của bệnh ung thư.

Phân loại T Ung thư hầu họng

T1: Khối u 2 cm trở xuống
T2: Khối u lớn hơn 2 cm nhưng dưới 4 cm
T3: Khối u lớn hơn 4 cm hoặc mở rộng vào bề mặt của nắp thanh quản
p16 khối u âm tính

T4a: Khối u xâm lấn thanh quản, các cơ lưỡi bên trong / bên ngoài, cơ chân bướm trong, vòm miệng cứng hoặc xương hàm dưới
T4b: Khối u xâm lấn cơ chân bướm bên, mảnh chân bướm, tỵ hầu thành bên, nền sọ; hoặc bao bọc động mạch cảnh

p16 khối u dương tính

T4: Thanh quản, cơ lưỡi bên trong/bên ngoài, chân bướm trong, vòm miệng cứng, xương hàm dưới, cơ chân bướm ngoài, mảnh chân bướm, tỵ hầu thành bên, nền sọ; hoặc bao bọc động mạch cảnh

Phân loại N p16 Âm tính

N0: Không có di căn hạch bạch huyết khu vực
N1: Một hạch cùng bên nhỏ hơn 3 cm

N2 ·

N2a: Một hạch cùng bên lớn hơn 3 cm nhưng nhỏ hơn 6cm
N2b: Nhiều hạch cùng bên nhỏ hơn 6 cm
N2c: Hai bên và đối diện nhỏ hơn 6cm

N3 ·

N3a: Không có hạch nào lớn hơn 6 cm
N3b: Lan rộng đến vỏ bên ngoài của một hạch hoặc nhiều hạch

Phân loại N p16 dương tính

N0: Không có di căn hạch bạch huyết khu vực
N1: Các hạch một bên đều nhỏ hơn 6 cm
N2: Các hạch hai bên hoặc đối bên đều nhỏ hơn 6 cm
N3: Di căn lớn hơn 6 cm

Phân loại M

M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa

Theo dõi hậu phẫu thuật

Bệnh nhân được phẫu thuật ung thư biểu mô amidan phải được theo dõi chặt chẽ trong thời gian hậu phẫu. Kiểm soát đường thở, khả năng chảy máu và thức ăn đều là những cân nhắc đáng kể. Phương pháp được sử dụng và mức độ cắt bỏ định trước kiểm soát đường thở. Khi sử dụng kỹ thuật cắt ngang, bệnh nhân có thể được đặt nội khí quản sau phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ cắt bỏ, khả năng chảy máu hoặc quyết định của bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân cắt bỏ qua đường ngang, trung bình, không cần phẫu thuật mở khí quản vì phù nề thấp hơn so với cắt bỏ mở.

Phù nề là phổ biến trong cắt bỏ hở, đặc biệt là với sửa chữa vạt, và hầu hết bệnh nhân sẽ cần phải mở khí quản. Trong hầu hết các trường hợp, mở khí quản chỉ là tạm thời. Chảy máu sau khi cắt bỏ ung thư amidan có thể nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. Trong hầu hết các trường hợp cắt bỏ qua da, vết thương tự lành. Do đó, các nhánh động mạch cảnh ngoài đã bị thắt trong quá trình phẫu thuật có nguy cơ bị chảy máu. Do gần đường thở, hít phải máu có thể là một mối nguy hiểm nghiêm trọng. Trong một loạt lớn các ung thư biểu mô hầu họng được điều trị bằng TLM, Rich và cộng sự đã quan sát thấy tỷ lệ chảy máu là 3.6%.

Sau khi điều trị phẫu thuật ung thư amidan, điều quan trọng là phải tiếp tục chế độ ăn uống. Hầu như tất cả các bệnh nhân sẽ có một số mức độ khó nuốt, có thể gây khó khăn cho việc tiếp tục chế độ ăn uống bình thường. Đường cắt ngang ít có khả năng gây khó nuốt hơn, mặc dù nhiều bệnh nhân sẽ cần một ống cho ăn tạm thời. Khám lâm sàng, có hoặc không kỷ thuật nuốt barium (modified barium swallow -MBS), giúp xác định thời điểm cắt bỏ ống dẫn thức ăn. Với phẫu thuật cắt bỏ qua đường ngang, nhu cầu về ống thông dạ dày qua da (PEG) lâu dài là không phổ biến. Trong cuộc điều tra sơ bộ của họ về phẫu thuật cắt amidan triệt để TORS, Weinstein và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ ống PEG là 3,7%. Điều này có thể so sánh với tỷ lệ (4%) được báo cáo bởi Moore và các đồng nghiệp trong nghiên cứu của họ về cắt bỏ ung thư amidan qua đường miệng.

Sau phẫu thuật, xạ trị bổ trợ hoặc hóa trị liệu thường là cần thiết và được xác định bởi bệnh lý cuối cùng. Xâm lấn đáy chậu hoặc mạch máu lympho, nhiều hạch dương tính, gần lề và bệnh T4 đều là những dấu hiệu cho xạ trị sau phẫu thuật. Biên độ dương tính và lan tỏa ngoài vỏ trong các hạch bạch huyết là những dấu hiệu cho hóa trị liệu sau phẫu thuật.

Tiên lượng

Tình trạng HPV của khối u ảnh hưởng đến tiên lượng của ung thư amidan, với các khối u dương tính với HPV có tỷ lệ sống sót tổng thể trong 5 năm là 71% so với 46% ở bệnh âm tính với HPV trong một nghiên cứu. Tuy nhiên, sự hiện diện của hút thuốc có thể đảo ngược lợi ích sống sót này, với tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở những người hút thuốc dương tính với HPV so với những người không hút thuốc.

Các đặc điểm khác như thể tích khối u nhỏ tốn, không có hạch, tuổi còn trẻ, tình trạng bệnh đi kèm thấp và sự hiện diện của tế bào lympho xâm nhập khối u được coi là ảnh hưởng tích cực đến tiên lượng trong ung thư hầu họng. Không có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp kết quả sống sót trong các khối u amidan được điều trị bằng một phương pháp phẫu thuật hoặc ung thư duy nhất.

Các tác giả đã phân tích 31 bệnh nhân TORS biên độ-âm (negative – margin) có bóc tách cổ chọn lọc và điều trị bổ trợ để xác định tỷ lệ tái phát khu vực và họ chỉ xác định được một lần tái phát trong khu vực. Kiểm tra bệnh lý các mẫu bệnh phẩm cổ cho thấy 33% và 43% bệnh nhân N0 và N1 lâm sàng, tương ứng, bị rối loạn bệnh lý, trong khi 4 trong số 14 bệnh nhân N1 lâm sàng có cổ bệnh lý âm tính. Các tác giả đã có thể chọn lọc điều trị bổ trợ và điều trị tăng cường ở một số bệnh nhân do giai đoạn bệnh lý của cổ.

Biến chứng

Ung thư biểu mô amidan không được điều trị sẽ phát triển và xâm lấn các cấu trúc tại chỗ dần dần. Trong các khối u âm tính p16, sự xâm lấn của cơ chân bướm ngoài, mảnh bướm, tỵ hầu thành bên, nền sọ và bao bọc xung quanh động mạch cảnh là dấu hiệu của bệnh T4b không thể cắt bỏ. Hơn nữa, sự xâm lấn của nền hộp sọ và các mô cột sống có thể cản trở sự phát triển của các dây thần kinh, dẫn đến hội chứng Horner và đám rối cánh tay và liệt dây thần kinh hoành. Sự bao bọc động mạch cảnh có thể dẫn đến một vỡ động mạch cảnh có khả năng gây tử vong.

Các lựa chọn điều trị ung thư amidan có thể có khả năng gây ra nhiều vấn đề. TORS có thể gây khó chịu nghiêm trọng sau phẫu thuật và khó nuốt, đặc biệt là trong các bệnh tiến triển. Viêm niêm mạc, khô miệng và phản ứng của da là những tác dụng phụ phổ biến của xạ trị và chúng có thể có ảnh hưởng lớn đến việc nuốt. Những tác động này có thể được nhiều lên ở những bệnh nhân được cắt bỏ TORS kết hợp với xạ trị trị liệu sau phẫu thuật, những người có kết quả nuốt và chất lượng cuộc sống kém hơn đáng kể so với những người có phương pháp phương thức điều trị đơn lẻ.

Kết luận

Ung thư amiđan đang trở nên phổ biến hơn ở Hoa Kỳ. Nó thường được gây ra bởi một nhiễm trùng trước đó với papillomavirus ở người (HPV). Tin tốt liên quan đến ung thư amiđan dương tính với HPV là nó thường có tiên lượng rất tuyệt vời.

Do tầm quan trọng căn nguyên và tiên lượng của chúng, tất cả bệnh nhân cần được tư vấn về việc cai rượu và cai thuốc lá. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hữu ích của chúng trong việc ngăn ngừa các khối u ác tính phụ khoa, nhưng có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng chúng trong các khối u amiđan.

Hơn nữa, việc thiếu giai đoạn tiền ác tính (như đã thấy ở ung thư biểu mô tại chỗ - CIS cổ tử cung) và sự khác biệt về dịch tễ học HPV giữa các bệnh ung thư có thể đặt ra những rào cản đối với hiệu quả của nó. Tuy nhiên, việc tiêm chủng cho nam giới và phụ nữ ở các quốc gia khác nhau, bao gồm Vương quốc Anh, Hoa Kỳ, Canada và Úc, được hy vọng sẽ làm giảm tỷ lệ ung thư hầu họng về lâu dài.