心肌炎

心肌炎是急性心力衰竭、突然死亡和持续扩张性心肌病的诊断不足原因，它是指心脏中各种致病性免疫过程的临床和组织症状。

急性和慢性心肌炎患者通常有淋巴细胞子集和巨噬细胞的数量和功能的变化，以及抗体介导损伤。心脏的免疫反应在心肌细胞中产生结构和功能异常，导致区域或全球收缩功能障碍、室僵硬或传导系统疾病。炎症会损害心脏抽血和产生快速或不规则心跳（心律失常）的能力。

在美国和其他工业化国家，病毒感染是心肌炎的最常见病因。严重的心肌炎会削弱心肌，导致身体其他部位的血液不足。心脏中的克洛特可导致中风或心脏病发作。

流行病学

确切的发生率尚不清楚。据推测，轻度或无症状的心肌炎病例可能得不到识别并自发解决。

心肌炎每年影响全球约150万例。发病率通常被认为是每10万人10至20例。总发病率尚不清楚，很可能诊断不足。

在美国，心肌炎的频率很难确定，因为许多病例是亚临床的。在社区人群中，心肌炎的发病率和后果仍然不清楚，因为流行病学研究表明，大多数的考克斯基B病毒感染，心肌炎的主要原因，是亚临床的，因此有一个良性的过程。1% 到 5% 的急性病毒感染患者可能涉及心肌梗塞。

大多数患者年轻健康。易感者包括儿童、孕妇和免疫功能低下者。在年轻人中，10%的突然死亡，心肌炎在验尸中被诊断出来。

心肌炎病理生理学

心肌炎开始于传染性剂的直接侵入及其随后在心肌内部或周围复制，导致肌梗塞。

由于传染性剂的入侵和繁殖，心脏组织被破坏。后来，冒犯性物质激活宿主免疫的细胞毒性作用，宿主细胞免疫反应。系统病原体直接对肌细胞产生外源性或内源性化学物质的毒性作用。

疾病过程的三个阶段：

• 急性： 由直病毒细胞毒性和心肌体焦点或扩散坏死定义
• 亚急性： 定义为与激活的T细胞和B细胞的自身免疫介导损伤增加，其次是抗体形成，导致心脏自身抗体以及炎症蛋白。抗b-肌素抗体浓度在心肌炎和扩张性心肌病患者中比对照组高
• 慢性： 由扩散性心肌纤维化和心脏功能障碍定义，可能导致扩张性心肌病及其后果，如 CHF、心室不快和心电图异常。

组织病理学

对心内膜活检的经典组织学检查将揭示细胞渗透，这些渗透通常是组织学和单核细胞，无论有无相关的肌细胞损伤。具体发现包括嗜酸性、粒细胞瘤和巨细胞心肌炎。渗透是高度可变的，通常与不同程度的肌坏死有关。亚急性和慢性心肌炎，间质纤维化可能是由以前对心肌细胞骨骼的侮辱造成的。

心肌炎的原因

心肌炎可由多种传染性病原体引起，包括病毒、细菌、衣原体、病菌、真菌和原生动物，以及有毒和过敏反应，可分为：

传染性原因：

病毒： 高达50%的心肌炎病例被归类为特发性。在这些情况下，病毒病因是可疑的，但无法充分证明。

病毒是急性心肌炎报告中最常涉及的传染性病原体，包括腺病毒、树干病毒、 细胞伽洛病毒、回声病毒、肠病毒（考克斯基B）、爱泼斯坦-巴尔病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、疱疹病毒（人类疱疹病毒-6）、艾滋病毒/艾滋病、甲型和乙型流感病毒、帕尔沃病毒（帕沃病毒B-19）、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、狂犬病病毒、呼吸道同步病毒、风疹病毒、风疹病毒和水痘病毒。心肌炎是人体免疫缺陷病毒（HIV）感染者尸检中最常见的心脏病理发现，患病率为50%或以上。

细菌： 白喉杆菌可导致非免疫儿童心肌炎相关心肌炎。许多其他细菌原因被识别，包括布鲁塞拉，衣原体（特别是衣原体肺炎和衣原体精神病），弗朗西斯拉图拉伦西斯， 流感嗜血杆菌、血吸虫病、梭菌、军团菌（军团病）、支核酸杆菌（结核病）、奈塞里亚脑膜炎、沙门氏菌、葡萄球菌、链球菌A（风湿热）和肺炎链球菌。

真菌：近几十年来，由于免疫功能低下者的数量增加，侵入性真菌病变得更加常见。广谱抗生素、皮质类固醇和细胞毒性药物、侵入性医疗程序和人体免疫缺陷病毒（HIV）感染都是严重真菌病的重要危险因素。真菌性心肌炎一般发生在传播真菌感染的环境中。念珠菌是真菌心肌炎的最普遍原因，以及其他真菌原因，如Actinomyce，阿斯珀吉卢斯，布拉斯托米切斯，隐球菌和组织瘤。

寄生虫： 查加斯病的病因是查加斯病的病因，是导致南美洲和中美洲农村地区心肌炎的主要原因。恩塔莫埃巴组织分析（阿米比亚西斯）、莱什马尼亚、恶性疟原虫（疟疾）、锥形瘤布鲁西（非洲昏睡病）、弓形虫（弓形虫病）都与严重心肌炎有关。

非感染原因：

自身免疫性疾病： 皮肤炎、炎症性肠病、Sjägren综合征、全身性红斑狼疮、高尾肠炎、楚格-施特劳斯综合征、胶原血管疾病、嗜酸性脑膜炎综合征、嗜酸性心内膜疾病和川崎病是心肌炎发病机制中涉及的主要自身免疫性疾病。与一般人群相比，类风湿性关节炎等全身性炎症性疾病患者的心血管死亡率有所上升。据估计，这些患者的非缺血性心肌病（如心肌炎）发病率高达39%。

药物诱发： 药物过敏反应 - 包括非特异性皮疹、不适、发烧和嗜酸性嗜酸性在大多数情况下不存在。氯扎平、磺胺抗生素、甲基多帕和某些抗癫痫药物都与过敏性心肌炎有关。

心肌炎症状

急性心肌炎通常首先被诊断为非缺血扩张性心肌病的患者，症状已经存在几个星期到几个月。然而，症状从临床前疾病到突然死亡，有新发的心房或心室心律失常、心肌梗塞或急性心肌梗塞等综合征。

患者可能出现胸痛、呼吸困难、心绞痛、疲劳、运动耐受性降低或同步。急性心肌炎的胸痛可能模仿典型的心绞痛，并与心电图变化有关，包括ST段高程。或者，急性心肌炎的胸痛可能由相关的心肌炎或偶尔由冠状动脉痉挛导致。

病毒性前列腺，包括发烧、皮疹、肌梗塞、关节炎、疲劳和呼吸或胃肠道症状，通常比心肌炎发作早几天至几周。在欧洲炎症性心脏病流行病学和治疗研究中，3055名疑似心肌炎患者中，72%报告呼吸困难，32%有胸部不适，18%有心律失常。

大多数急性心肌炎研究都报告男性患者有轻微优势，这可能是由于自然激素变异对女性免疫反应的保护作用。

儿童心肌炎的临床表现与成人不同。儿童往往有更丰富的表现，可能需要先进的循环和呼吸支持，在他们的疾病的早期阶段。在向急诊部门作初步陈述时，最常见的发现是呼吸窘迫、心动过速、嗜睡、发烧、肝异位和包括杂音在内的异常心脏声音。由于临床表现广泛，医生必须在众多心脏疾病的差别诊断中包括心肌炎。

拉什、周围嗜酸性、发烧或与最近开始的药物有时间关系，都表明可能患有过敏性心肌炎。与胸腺炎、自身免疫性疾病、心室心动过速或高档心脏阻塞相关的急性扩张性心肌病患者应评估为大细胞心肌炎。

此外，心肌炎以及儿童心肌病是导致突然死亡的主要原因。一项新的长期小儿心肌炎研究发现，心肌炎的最大影响可能要到诊断后6至12年才能显现出来，因为儿童死亡或需要心脏移植治疗慢性扩张性心肌病。

与心肌炎相关的常见临床方案：

• 可能的亚临床急性心肌炎：在急性病毒性疾病、药物不良反应或很少接种疫苗后，肌肽（心脏损伤的生物标志物）或心电图变化的瞬时升高。每10000名患者中5-5人可能患上临床心肌炎。患心力衰竭或心律失常的长期风险尚不清楚。
• 扩张性心肌病的急性心力衰竭：患者可能出现呼吸急促、疲劳、夜间呼吸困难、骨科和不能忍受运动。患者通常心室扩张，症状发生在胃肠道或上呼吸道感染后约 2 周到几个月。
• 类似于心脏病发作的心肌炎：心肌炎可以模仿急性冠心病综合征，而心脏功能在很大程度上得到保留。当炎症发生在围膜，演示可以模仿急性心肌梗死，但没有严重的冠状动脉疾病血管造影术和疼痛恶化与向后倾斜和更好地向前倾斜。
• 心室心律失常或心脏阻塞的同步器：6%的不明原因心肌梗塞患者患有心肌炎。
• 与渐进性或慢性扩张性心肌病相关的心力衰竭：多达 40% 的持续 DCM 患者，尽管有正常治疗，但有心力衰竭症状，其心肌炎由免疫病理学标准确定。

心肌炎诊断

当怀疑心肌炎时，应排除心血管疾病的更常见原因，如脑膜心脏病。

临床疑似急性心肌炎患者应进行以下诊断测试：

心电图：

虽然心电图（ECG）被广泛用作筛查工具，但心肌炎的敏感性并不高。心肌炎患者心电图显示各种变化，包括：

• 非特定 T 波更改（最常见的）。
• 鼻窦心动过速。
• 心律失常：心房或心室异位节拍、心房心动过速和复杂的心室心律失常。
• 再极化异常：非特异性ST段、T波变化和ST段高程模拟心肌梗死。
• 心脏块：右捆绑分支块和AV块。
• 低 R 波，进展不良，当涉及围膜时，进展更突出。

实验室测试：

• 炎症的非特异性血清标记，包括高ESR、高 CRP 和白细胞增多症。
• 肌肽I和T血清浓度增加比CK或CK-MB水平增加更常见。高水平的肌肽 T 是结果不佳的预后标记

胸部X光片：

可能显示心肌， 围膜气流， 或两者兼而有之。其他发现可能包括间歇性渗透和胸膜积液。

回声心动图：

心电图可用于评估心脏腔室大小、心肌厚度、收缩和舒张功能。它的主要功能是排除心力衰竭的替代原因。患者可能有以下一项或多个放射性发现：

• 心室：扩散、心室球度增加、弹射分数降低、收缩受损、心室血栓和区域壁运动异常。
• 腹腔浮流：心室周围的局部或环状液体。

心脏核磁共振成像：

心脏MRI可以检测细胞内和间歇性水肿、高血症和毛细管泄漏、心包肿和心肌坏死和纤维化。

心肌活检：

心肌炎的组织学证据，无论有没有肌细胞损伤，是诊断心肌炎的黄金标准，可以显示焦点坏死淋巴细胞渗透最常有病毒病因。

心肌炎能治好吗？

在许多人中，心肌炎自行或通过治疗而改善，导致完全康复。心肌炎治疗侧重于管理根本原因和出现的症状。

心力衰竭治疗：

标准心力衰竭药物，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，以及添加阻滞剂，对大多数患有扩张性心肌病的急性心肌炎患者有效有效。

静脉注射血管吸附剂可用于支持填充压力高的患者，而静脉注射非热带药物可用于治疗有严重症状的患者。

抗病毒治疗：

大多数急性心肌炎患者在病毒感染后数周内被确认，因此在心肌炎建立后给予的抗病毒治疗不太可能有多大用处。

另一方面，使用干扰素治疗，导致病毒基因组的消灭和改善左心室功能的人慢性扩张心肌病和持续的病毒基因组。

免疫抑制剂：

巨细胞或嗜酸性心肌炎患者的长期生存通过使用环孢素和皮质类固醇的治疗而得到增强，而该组免疫抑制的退出偶尔会导致复发性，通常是致命的结果的风险增加。

抗血病治疗：

高档AV阻滞和心动过速器可以用合适的药物治疗，如有必要，可以放置临时或永久心脏起搏器。心律失常一般几周后消失。如果心律失常在初始炎症阶段后继续发生，有症状或持续心室心动过速的患者可能需要抗出血治疗、植入心外除颤器或心脏移植。

结论

心肌炎是一种罕见的，可能是致命的疾病，导致各种症状的儿童和成人。在发达国家，病毒感染是心肌炎的最常见原因，但其他原因包括细菌和原生动物感染、毒素、药物反应、自身免疫性疾病、巨细胞心肌炎和肉瘤病。

急性损伤损害肌细胞，刺激先天和休谟免疫系统，导致急性炎症。在大多数患者中，免疫反应逐渐受到控制，心肌愈合。

症状从临床前疾病到突然死亡不等，有新发的心房或心室心律失常、心肌梗塞或急性心肌梗塞等综合征。另一方面，持续的心肌炎症导致持续的肌细胞破坏和慢性症状性心力衰竭，甚至死亡。

诊断通常根据临床表现、实验室测试（如心脏标记物）和非侵入性成像（包括心电图和心脏 MRI）来确定。

大多数患者对常规心力衰竭治疗反应良好，但在极端情况下，可能需要机械循环辅助或心脏移植。除了患有巨细胞心肌炎的个体外，急性心肌炎的预后通常有利。持续性慢性心肌炎通常会发展，但它可能对免疫抑制有反应。