肝病

肝脏疾病是肝炎、破坏和再生的连续过程，可能导致纤维化和肝硬化。其特点是肝功能逐渐恶化，包括凝血因子的合成、其他蛋白质的合成、代谢有害产物的排毒和胆汁的排泄。

慢性肝病的病因范围很广，包括毒素、长时间酗酒、感染、自身免疫性疾病、遗传和代谢紊乱。肝硬化是导致肝结构紊乱的慢性肝病的最后阶段，目前是全球第11个最常见的死因，肝癌是第16个主要死因：综合起来，它们占全世界死亡总数的3.5%。

它们每年造成全世界约200万人死亡，100万人死于肝硬化并发症，100万人死于病毒性肝炎和肝细胞癌。

肝移植是第二常见的固体器官移植，但目前全球移植需求中只有不到10%得到满足。

肝病流行病学

慢性肝病是导致死亡的常见原因之一，特别是在发展中国家。近年来，慢性肝病的发病频率有所上升。工业化世界中的大多数肝脏疾病包括酒精性肝病、慢性病毒性肝炎，包括乙型和丙型肝炎、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）和血色体病。在美国，约有450万人（占成年人口的1.8%）患有慢性肝病和肝硬化。

慢性肝病和肝硬化导致41 473人死亡（每10万人中有12.8人死亡）。肝硬化是残疾调整寿命和失去生命年的20大原因之一。全世界约有20亿人饮酒，多达7500万人患有酒精使用障碍，并面临与酒精相关的肝损伤风险。

超过20亿人肥胖或超重，超过4亿人患有糖尿病：两者都是非酒精性脂肪肝疾病和肝细胞癌的危险因素。在全球范围内，病毒性肝炎的流行率仍然很高，尽管药物引起的肝损伤正在成为急性肝炎的更常见原因。

肝病病理生理学

肝病的特点是肝纤维化、肝组织结构变形和肝细胞坏死等持续不断的过程。虽然纤维化通常是不可逆转的，但在早期阶段可能是可逆的。如果不治疗，慢性肝病通常会导致永久性纤维化、再生结核的形成和肝硬化肝的发展。

纤维化发展速度由基础病因、环境变量和宿主因素决定。艾滋病毒-HCV感染率最高，而原发性胆汁肝硬化发生速度最慢。纤维化进展的速度随着年龄的增长而增加，而女性在除酒精性肝病之外的所有疾病中都显示出肝纤维化的渐进性进展。同样，基因多态性被确定为纤维化率升高和某些人与具有相同基础病因的其他人相比更严重疾病发展差异的根本原因。

肝纤维化被定义为细胞外基质的沉积，以响应任何原因造成的持续性肝损伤。肝固酸盐细胞（HSC），这是维生素A存储潜伏细胞位于鼻窦和肝细胞之间的区域，开始共同的路线。

为了应对慢性肝损伤，HSC 将炎症性纤维细胞分化为增殖性肌纤维细胞，通过分泌化疗仪和其他白细胞化疗剂来调节炎症受体（如化疗受体、ICAM-1）和其他炎症调解人的表达。这种亲炎或启动阶段也影响肝细胞的基因和表型表达，使他们更容易受到这些炎症细胞因子的影响，激活的HSC细胞的持久性最终导致细胞外基质的建立和渐进性纤维化。

组织病理学

在病理学情况下，凝血细胞被认为是胶原蛋白的来源。慢性肝损伤刺激肝干细胞，这些细胞被激活并转化为肌纤维细胞样细胞。然后布局细胞外矩阵。慢性炎症、受伤的细胞释放细胞因子和细胞外基质紊乱都是众所周知的固酸盐细胞的诱因。

胆汁系统的肝硬化的特点是近膜肝细胞的羽毛退化，导致形成突出的"光环"和不规则形状的结节（"拼图"微鼻纹）。纤维化逐渐连接邻近的中央静脉和入口，导致静脉外流堵塞和静脉门户或静脉中心（"反向凸起"）肝硬化。

病因对肝纤维化的模式有影响。慢性肝炎病毒感染导致门户扩张、近门纤维化、隔膜（桥接）纤维化和肝硬化。成人非酒精性脂肪肝疾病和酒精性肝病都诱发纤维化，纤维化始于心皮腹膜分布，并发展到鼻窦纤维化。

肝病类型

急性肝病

症状的发作不超过六个月，然后病人被视为有急性肝病。大多数病例是肝细胞炎症或损伤的自我限制发作，无需引起进一步并发症即可解决。

慢性肝病

肝病症状持续六个月以上的患者患有慢性肝病。当肝脏内的永久性结构变化与长期肝细胞损伤相二时，就会发生。

肝病病因

酒精性肝病-肝病从饮酒。

饮酒是肝病发展的主要危险因素。酒精性肝病是一种疾病，包括酒精脂肪肝有或没有肝炎，酒精肝炎（可逆的急性摄入）肝硬化（不可逆转）。严重饮酒障碍患者大多发展为慢性肝病：这是肝病最常见的病因。

非酒精性肝病（非酒精性肝病/ NASH）

代谢综合征（肥胖症、高脂血症和糖尿病）与非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）有关。非酒精性肌热炎在这些人中发展，导致肝纤维化。所有代谢综合征危险因素都有可能加剧疾病过程。

慢性病毒性肝炎

慢性乙型肝炎、丙型肝炎和D型肝炎是东亚和撒哈拉以南非洲慢性肝病的最常见病因。

有几个病毒可能导致肝炎：

• 甲型肝炎： 通过粪便-口腔途径传播，在卫生和卫生条件不全的地区更为常见。慢性肝病或携带者状态的感染没有进展。
• 乙型肝炎： 可引起急性疾病或慢性感染，尽管有高效的疫苗接种和抗病毒药物的进步，但它仍然是全世界严重的公共卫生问题。接触受污染的血液或体液会导致传播，通常在分娩时从受感染的母亲转移到婴儿身上。

儿童接触病毒时，慢性感染的几率相当大（90%），而获得该病毒的成年人感染的几率不到5%+10%。

• 丙型肝炎： 一种血液传播的病毒，通常通过共享注射药物使用设备传播。纹身、电解、耳穿孔、针灸和从母亲转移到婴儿可能会带来丙型肝炎感染的风险。

患者在接触丙型肝炎病毒后通常无症状，而大约 20% 的患者会患上急性肝炎，并可能经历嗜睡、虚弱和厌食。大约85%的病毒感染者患有慢性疾病。在20年内，20%至30%的慢性丙型肝炎感染者进入末期肝病，少数人发展为肝细胞癌。

• D型肝炎： 又称三角洲病毒，只能在乙型肝炎病毒存在时复制。两者的结合增加了慢性肝炎和肝硬化的风险。
• E型肝炎： 通过粪便-口腔途径传播。除非患者有预先存在的肝脏疾病，否则感染通常较轻，仅持续数周。E型肝炎不会引起慢性感染。

肝病遗传：

• 阿尔法-1抗肌素缺乏症： 这是儿童慢性肝病最常见的遗传原因。
• 遗传性血色素病： 一种自体隐性吸铁障碍，由于涉及HFE基因的突变，调节肠道的铁吸收，过量的铁被从胃肠道吸收。因此，全身铁（如铁蛋白和西德林）的病理增加。这个过程导致羟基自由基的产生，这反过来又导致器官纤维化。
• 威尔逊病： 导致体内铜积聚的自体隐性疾病（主要是肝脏和大脑），可导致肝炎、纤维化和肝硬化。

自身免疫原因

自身免疫性肝病是一种罕见的自身抗体破坏肝脏组织的情况。出现此情况的大多数人有肝硬化。女性比男性更容易受到影响。

• 原发性胆汁肝硬化（PBC）： 其特征是破坏肝内胆道，以及门户炎症和疤痕。它会导致胆汁黄斑和肝帕伦奇马纤维化。PBC在中年妇女中更为常见。PBC 的碱性磷酸盐水平上升。
• 原发性硬化性胆囊炎（PSC）： 通常与溃疡性结肠炎有关。这种情况的特点是，由于炎症和纤维化，肝内和肝外胆管的大小减少。
• 自身免疫性肝炎： 这是一种慢性炎症性肝炎，在女性中比男性更常见，其特征是抗核抗体、抗平滑肌抗体和高血红蛋白血症等自身抗体升高。

药物引起的肝损伤：

许多药物都与肝功能障碍有关。这可能是由于直接药物毒性或毒性代谢物。先前存在的肝病患者一般不会面临药物引起的肝毒性（甲氨蝶酯和丙丙酸钠除外）的风险较高。几乎所有类型的急性或慢性肝病都可能由药物引起。在大多数情况下，停止服药会导致肝损伤的解决。

特发性/隐性，约15%。

肝病的体征和症状

体征和症状可能是非特异性的，如嗜睡、厌食或体重减轻，或者它们可能特定于患者发展的情况。门户高血压、肝细胞功能不全和肝细胞癌是三大后果。已补偿的慢性肝病可能表现为以下并发症之一：

门户高血压

门户高血压是由心律失常和非血红素引起的，对门户血流的抵抗力。门户高血压被定义为超过7毫米汞（mmHg）的门户静脉压力：然而，临床特征或问题不会出现，直到门户压力超过12毫米汞压。

门户高血压的原因分为肝前（如门户静脉血栓）、肝病（如肝硬化）和肝后（如巴德·基亚里综合征）。门户高血压的最常见病因是肝硬化和肝血吸虫病，肝硬化在工业化国家更为常见。以下是长期门户高血压的影响：

• 食管变异：表现为梅莱娜或上GI出血。肝脏肝硬化会导致门户压力增加，这可能导致食管或胃变。慢性肝病最普遍的生命威胁后果是食管静脉出血。
• 水母卡布特
• 直肠出血
• 腹腔：由于门户压力升高、白蛋白减少和浮游附血管（由于一氧化氮的释放），它是腹腔中液体的积累。大多数患者在肝硬化的后期发展腹化物。这些患者的临床发现是腹部消散、变暗和流体波。

肝脑病

肝损伤导致这种神经精神病。在肝脏中，有毒代谢产品，如氨被排毒。肝硬化患者从体内清除这些化学物质的效果不佳，导致氨含量升高。超过一定阈值的氨水平会影响意识。近一半的慢性肝病患者可能患有肝病。

患者可能会表现出可变的症状，如嗜睡、冷漠、对时间的迷失方向、性格变化、行为不当、半昏迷或昏迷。感染、GI出血、高血症、TIPS、服用安乐药和碱病都会加剧肝病。

黄疸

黄斑是一种黄色的变色的眼睛，皮肤和粘膜造成的胆红素生产过剩或不足。当胆汁素总量超过2毫克/分升时，黄斑在临床上是明显的。与慢性肝病一样，肝皮瘤被破坏，胆管素不结合，导致它在全身的众多组织中宿生。由于胆汁盐的积累，有修剪。

自发性细菌性腹膜炎

它是慢性肝病最严重和最痛苦的影响之一。细菌（大肠杆菌、克勒布西拉、链球菌肺炎）通过胃肠道系统后感染腹水。炎症是由感染通过液体扩散到腹膜引起的。SBP 的特点是发烧、腹部普遍不适、疼痛和没有肠道声音。

超斯特里尼主义

雌激素的催化在慢性肝病中受到阻碍，导致体内雌激素的积累。帕尔马红斑、蜘蛛血管瘤、妇科（扩大的敏感亚区域组织）和睾丸萎缩都是高血小症的表现。

肝病综合症

肝综合征是一种功能性肾衰竭，肾脏保持正常，但肾功能逐渐下降。这是一个排他性的诊断。慢性肝病导致血管收缩器的产生，导致肾动脉收缩。已描述以下标准：

• 慢性肝病与门户高血压或晚期肝衰竭
• 肌氨酸持续上升，通常在 48 小时内超过 0.3 毫克/分升，或在 7 天内从基线翻倍。
• 缺乏或最小蛋白质的奥利古里亚
• 尿钠小于10meq/L
• 未能改善与体积膨胀和停止利尿剂。
• 没有冲击
• 最近没有使用肾毒性药物
• 缺乏肾上腺疾病

科古洛帕蒂

肝脏产生凝血因子，因此患者有结肠病变，并表现或有助于每个胃肠道容易淤青和出血。

肝病诊断

慢性肝病的诊断取决于疾病的病体和并发症。

病毒性乙型和丙型肝炎： 血清学、肝功能测试 （AST、ALT） 和带有基因型的 PCR

酒精性肝病： 具有慢性酒精摄入史的 AST >ALT （3：1） 水平升高。上内窥镜可以诊断和治疗食管静脉曲张。在内窥镜检查中，我们可以测量变种的大小。小品种小于5毫米，大品种大于5毫米。

血色体病： 提高血清铁，铁蛋白，减少TIBC，和肝脏活检。基因测试可以检测HFE基因的突变。

威尔逊病： 提高尿铜，减少血清脑质疏华素，和肝脏活检。ATP7B基因的基因测试。

非酒精性脂肪肝病： 排除诊断和 ALT >AST。肝脏的超声波检查内容丰富。

自身免疫性肝炎： 提高自身免疫标志物抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗作用素抗体和ANCA。

阿尔法1抗肌素缺乏症： 阿尔法-1抗肌素水平降低

原发性胆汁肝硬化： 具有抗线粒体抗体的碱性磷酸酶水平显著提高

巴德-基亚里和静脉闭塞性疾病： CBC、凝血轮廓和成像研究，如超声波多普勒或计算机断层扫描与对比研究可以评估血块在肝静脉（Budd-Chari）和门户静脉在门户静脉血栓形成的存在。

治疗肝病

慢性肝病患者大多存在并发症之一：

食管变种： 最致命的后果之一是与变异相关的出血，治疗涉及侵略性液体复苏、血管压榨剂（八氯肽、三叶草素）和内窥镜检查。在紧急情况下，内窥镜带结和注射性硬化疗法是治疗静脉出血最常用的治疗方法。

丙丙诺洛尔用于预防初级和二级食管变异。腹化物需要使用利尿剂（富罗赛德、螺旋藻酮）和钠限制。

肝病： 主要治疗原则是解决触发因素。肝脑病患者通常改善与去除沉淀因子，以及利法西明和乳糖。

乳糖通过将氨转化为铵离子来起作用，从而减少胃肠道系统的吸收。利法西明是一种用于减少肠道细菌产生氨的药物。在肝病综合征患者中，肝脏移植是一种治疗疗法。

肝病综合征： 主要目标是纠正根本原因。治疗方式取决于患者的严重程度和位置，包括白蛋白输液或中丁类白化病的去甲肾上腺素或三叶草素，白蛋白输液的八氯丁胺。在一些患者中，TIPS 程序可以提供帮助，肝脏移植是患者中唯一对所有其他治疗没有反应的明确治疗方法。

肝细胞癌（HCC）： 治疗基于巴塞罗那诊所肝癌分期系统在HCC的管理：

• 初始阶段（单个HCC病变）：切除和消融。
• 中间阶段：跨动脉化疗和无线电栓塞。
• 转移性疾病：索拉菲尼布

最常见的肝病管理大纲：

病毒性肝炎： 直接作用的抗病毒药物，实现丙肝病毒根除和干扰素α。

酒精性肝病： 酒精禁欲。

非酒精性脂肪肝病： 治疗代谢综合征成分，如糖尿病和血脂异常的管理。

自身免疫性肝炎： 皮质类固醇和其他免疫抑制药物。

遗传性血色病： 切除术和铁切合器。

威尔逊病： 铜夹层。

阿尔法-1-抗肌素缺乏症： 肝移植。

药物引起的肝炎： 识别并停止违规药物。

原性胆汁胆管炎（PBC）： 尿氧胆酸（UDCA）。

原发性硬化性胆管炎（PSC）： 肝移植。

巴德-基亚里综合征： 无论有没有压板、TIPS 或肝脏移植，都可进行抗凝血、血栓溶解或血管成形术。

结论

肝脏疾病被定义为肝脏帕伦奇马的炎症、破坏和再生过程，这可能导致肝脏功能恶化，包括凝血因子的合成、其他蛋白质、代谢有害产物的排毒和胆汁的排泄。病因范围广泛，包括毒素、酗酒、感染、自身免疫性疾病、遗传和代谢紊乱。肝硬化是慢性肝病的最后阶段，导致肝脏结构紊乱。体征和症状可能是非特异性的，如嗜睡、厌食或体重减轻，或者它们可能特定于患者发展的情况，如门户高血压、肝细胞功能不全和肝细胞癌。肝功能测试、成像技术和组织病理学发现可用于诊断大多数肝病患者。治疗根本原因、并发症管理和症状治疗是治疗过程中的主要组成部分。